1、内科心血管病串讲内科心血管病串讲同济医院心内科同济医院心内科林立林立2013年年1月月 掌握掌握内科常见病、多发病内科常见病、多发病的的： 病因、发病机制、临床表现、诊断和防治病因、发病机制、临床表现、诊断和防治的的 基础理论、基础知识和基本技能，基础理论、基础知识和基本技能，从网络上了解的两个医疗纠纷的案例：从网络上了解的两个医疗纠纷的案例： 成年男性，因为大量蛋白尿收入肾病科。住院期成年男性，因为大量蛋白尿收入肾病科。住院期间发现心肌肥厚。其后患者在病房突然死亡。医间发现心肌肥厚。其后患者在病房突然死亡。医生解释其因突发心跳骤停而猝死。家属不能理解。生解释其因突发心跳骤停而猝死。家属不能理
2、解。 婴儿，因呼吸急促、面色异常入急诊室。医生行婴儿，因呼吸急促、面色异常入急诊室。医生行体检发现病人呼吸困难严重，缺氧。心电图提示体检发现病人呼吸困难严重，缺氧。心电图提示心率非常快，心动过速。值班医生给予药物（心心率非常快，心动过速。值班医生给予药物（心律平律平)注射后患者死亡。家属不能理解。注射后患者死亡。家属不能理解。病因、发病机制病因、发病机制病理解剖病理解剖病理生理病理生理临床表现：症状和体征临床表现：症状和体征实验室和辅助检查实验室和辅助检查诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断治疗：原则、代表药物治疗：原则、代表药物预防和预后预防和预后1、心传导系统、心传导系统2、心脏、心脏 心脏血管心
3、脏血管 心瓣膜心瓣膜 心内膜心内膜 心肌心肌 心包膜心包膜3、 血管（血液循环）血管（血液循环） 心律失常心律失常 冠心病冠心病 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 感染性心内膜炎感染性心内膜炎 心肌疾病心肌疾病 心包疾病心包疾病 原发性高血压原发性高血压心血管系统的组成心血管系统的组成 心传导系统心传导系统 心脏心脏 心的血管心的血管 心瓣膜心瓣膜 心内膜心内膜 心肌心肌 心包膜心包膜 血管（血液循环）血管（血液循环） 心律失常心律失常 心力衰竭心力衰竭心心肌肌病病变变心血管疾病的分类心血管疾病的分类心脏的横切心脏的横切心脏四个腔，心脏四个腔，左心房左心房, ,右心房右心房左心室左心室, ,右心室右心室房
4、与心室之间有房室瓣，房与心室之间有房室瓣， 心室与动脉间有动脉瓣，心室与动脉间有动脉瓣，这些瓣膜只向一个方向开这些瓣膜只向一个方向开. .7心脏的规律性的心脏的规律性的 收缩、收缩、 舒张舒张泵血功能泵血功能8心脏泵血功能？心脏泵血功能？心脏最基本的单位是心脏最基本的单位是心肌细胞，心肌细胞，心肌细胞的电生理特性：心肌细胞的电生理特性： 自律性自律性 兴奋性兴奋性 传导性传导性 收缩性收缩性9快反应细胞快反应细胞动作电位及离子转运动作电位及离子转运慢反应细胞慢反应细胞（窦房结、房室结细胞）（窦房结、房室结细胞）AP 快反应细胞快反应细胞其动作电位0相去极化由Na+介导，速度快、振幅大，传导快。
5、包括：非自律细胞：心房肌细胞、心室肌细胞自律细胞（起搏细胞）：心房传导组织、房室束、和希浦氏纤维（If 电流：Na+内流超过K+外流，膜电位逐渐）。慢反应细胞慢反应细胞其动作电位0相去极化由L-型Ca+介导，速度慢、振幅小。为自律细胞。包括窦房结和房室结细胞。有较高的自律性，但传导性差 组成心脏的细胞组成心脏的细胞按动作电位特征按动作电位特征可分为两大类可分为两大类： 心脏有心脏有100100亿个细胞，其中的起搏细胞不亿个细胞，其中的起搏细胞不到到1 1万个，这些细胞产生的电活动扩散到万个，这些细胞产生的电活动扩散到其他心脏细胞，让心脏产生有节奏的收缩，其他心脏细胞，让心脏产生有节奏的收缩，从
6、而实现泵血功能。从而实现泵血功能。11类型类型代表药物代表药物适应证适应证禁忌证禁忌证 I类抗心律失常药物类抗心律失常药物 Na通道阻滞剂通道阻滞剂1. IA类：奎尼丁因导致尖端扭转性室速，目前已经少用2.IB类：美西律，苯妥英钠，利多卡因各种原因引起的室早和室速心源性休克II或III度房室传导阻滞病窦综合征3.IC类：普罗帕酮 严重房早，房颤室上速预激综合征伴室上速心室收缩功能正常的室早血流动力学稳定的室速有器质性心脏病者 III类抗心律失常药物类抗心律失常药物 k通道阻滞剂通道阻滞剂3.III类：胺碘酮索他洛尔各种室上性和室性心律失常：房早、房扑、房颤、预激、室速尖端扭转型室速重度传导阻滞
7、，病态窦房结综合征 II类抗心律失常药物类抗心律失常药物 受体阻滞剂受体阻滞剂 还可用于高血压 冠心病 心梗， 慢性心衰稳定期 甲亢普萘洛尔比索洛尔卡维地洛美托洛尔各种与交感神经兴奋有关的：房颤、房扑（快速心室率者），室上速心梗后各种室早，室速长QT、二尖瓣脱垂绝对禁忌症：急性心力衰竭，支气管哮喘，SSS,度房室阻滞，变异型心绞痛相对：COPD，周围血管病，高血脂，糖尿病，心动过缓 IV类抗心律失常药物类抗心律失常药物 钙钙通道阻滞剂通道阻滞剂 还可用于用于高血压 变异型心绞痛 收缩期高血压1.二氢吡啶类：硝苯地平，尼卡地平用于老年收缩期高血压 高血压危象伴急性脑血管病 变异型心绞痛2.非二氢
8、吡啶类：维拉帕米，地尔硫卓用于房颤快速心率 室上速某些特殊类型室速高血压，变异型心绞痛，地尔硫卓可用于心梗后心衰，窦房结功能低下传导阻滞抗心律失常药物的分类抗心律失常药物的分类组成：心脏及血管组成：心脏及血管心脏泵出的血液分别进入心脏泵出的血液分别进入肺循环和体循环。肺循环和体循环。 体循环体循环/ /大循环大循环 肺循环肺循环/ /小循环小循环通过心血管系统通过心血管系统血液流动血液流动完成各种物质的完成各种物质的运输交换运输交换12心脏搏动推动血液循环心脏搏动推动血液循环血管壁具有一定的弹性血管壁具有一定的弹性血压稳定的意义：血压稳定的意义：保持各器官有足够的血流量保持各器官有足够的血流量
9、 全身血管阻力主要由全身血管阻力主要由小动脉舒缩状态决定。小动脉舒缩状态决定。 心肌收缩力心肌收缩力 心率心率 全身阻力血管全身阻力血管 血容量血容量 血压取决于：血压取决于：心脏搏动：心脏搏动：心肌收缩力心肌收缩力、心率心率血液循环：血液循环：血管阻力血管阻力、血容量血容量都受神经反射、都受神经反射、体液因素的调节。体液因素的调节。 交感神经、迷走神经交感神经、迷走神经 窦房结由右侧迷走神经支配窦房结由右侧迷走神经支配 房室结由左侧迷走神经支配房室结由左侧迷走神经支配 交感神经支配心房和心室交感神经支配心房和心室心脏的神经支配心脏的神经支配神经调节：神经调节：交感神经兴奋，激活肾上腺素能受体
10、，使心跳加快有力，周围血管收缩；副交感神经兴奋，通过乙酰胆碱能受体，使心跳减慢，并使周围血管扩张；在主动脉弓、颈动脉窦有丰富的压力感受器，通过反射可调节动脉压。体液调节体液调节：主要是通过激素的作用，如紧张劳动时，肾上腺髓质分泌增加，引起相应的血流动力学的改变，如血管收缩及血压增高。上述神经体液调节机理中，大脑皮层起着主导作用大脑皮层起着主导作用血容量的调节血容量的调节 血容量影响心、血管，对血压血容量影响心、血管，对血压的长期调控有着重要的意义。的长期调控有着重要的意义。 饮水和摄入食盐后，血容量的饮水和摄入食盐后，血容量的增加使心排出量随之增加；增加使心排出量随之增加； 肾脏血流量增加，滤
11、过增多，肾脏血流量增加，滤过增多，尿量也增加；尿量也增加； 肾素肾素- -血管紧张素系统在调节血血管紧张素系统在调节血容量方面也具有重要作用。容量方面也具有重要作用。血管紧张素血管紧张素转转换酶抑制换酶抑制剂剂血管紧张素血管紧张素II受受体体阻滞剂阻滞剂受体受体阻滞剂阻滞剂钙钙通道通道阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂缩写ACEIARBRCCBDiuretics助记AABCD代表药物卡托普利依那普利氯沙坦缬沙坦美托洛尔阿替洛尔硝苯地平维拉帕米氢氯噻嗪氯噻酮主要机制1.抑制周围和组织的ACE，使ATII生成减少2.抑制激肽酶，使缓激肽降解减少1.阻滞AT1，阻断ATII的水钠潴留，血管收缩与组织重建2.激
12、活AT2，拮抗AT1的效应抑制中枢和周围的ARRS，以及血流动力学自动调节机制1阻滞Ca经钙通道进入血管平滑肌内，降低阻力血管收缩反应2.减轻ATII和1受体的缩血管反应3.减少肾小管的钠吸收排钠，减少细胞外容量，降低外周血管阻力降压特点降压缓慢3周达最大作用降压缓慢68周达最大作用起效迅速，强力起效迅速，强力剂量与疗效正相关起效缓慢平稳23周达高峰代谢影响改善胰岛素抵抗减少尿蛋白对血脂无影响减少尿蛋白扩张球小动脉对血脂无影响增加胰岛素抵抗使血脂增高对血脂血糖无影响使血脂血糖，血尿酸增高适应症心衰，心梗后，左室肥厚，糖尿病同ACEI劳力性心绞痛，心梗后，快速性心率失常心绞痛，老年收缩期高血压，
13、收缩期高血压心衰，收缩期高血压，老年高血压副作用刺激性干咳血管性水肿无刺激性干咳副作用很少房室传导阻滞支气管痉挛抑制心肌收缩力心率增快面部潮红头痛，下肢水肿低钾血症影响血脂血糖，血尿酸禁忌症相对血肌酐超过3mg慎用COPD、周围血管病、糖耐量低减、运动员妊娠绝对妊娠,高血钾,双侧肾动脉狭窄妊娠,高血钾,双侧肾动脉狭窄急性心力衰竭，支气管哮喘，SSS,度房室阻滞非二氢吡啶类不宜用于心力衰竭，SSS，AVB噻嗪类禁用于痛风，保钾利尿剂禁用于高血钾,肾功能不全主要主要降压药物降压药物的特点及副作用的特点及副作用类型类型代表药物代表药物适应证适应证不良反应不良反应禁忌证禁忌证洋地黄洋地黄地高辛西地兰
14、慢性充血性心衰 尤其是心衰伴窦性心动过速，室上速，房颤（快速心律者） 心脏扩大者伴左室收缩功能不全者急性左心衰伴房颤（快速心律者）胃肠道反映（厌食是最早的表现）；心律失常（室性期前收缩常见）；心电图（快速房性心律失常伴传导阻滞，此外有ST-T改变）；中枢神经系统症状（黄视，绿视） 预激综合征伴房颤或室上速， 高度房室传导阻滞， 病窦综合征 肥厚型心肌病，重度二狭伴窦性心律者心包缩窄， 急性心梗24小时内， 肺心病心衰， 低血钾， 心率低于60次分， 利利尿尿剂剂(D)1.袢利尿剂：呋塞米 急性心衰伴或不伴急性心梗，慢性心功不全或高血压合并肾功不全低血压低钾 低血压低钾 右心室梗死2.噻嗪类：氢
15、氯噻嗪 轻度心衰 伴水肿的高血压， 老年收缩期高血压 心衰伴高血压低血压低钾，抑制尿酸排泄痛风 、低钾、低血压长期使用对血糖血脂有影响3.保钾利尿类：螺内脂，氨苯喋啶常与排钾利尿剂合用，用于心衰还可用于原发性醛固酮增多症（大剂量）中重度心衰（低剂量）高钾 高血钾 不能与ACEI合用4.吲达帕胺帕胺具有剂尿和血管扩张，用于高血压较少引起低血钾ACEIARB(A)卡托普利依那普利氯沙坦缬沙坦心衰， 高血压伴（心衰，左室肥厚，心梗后，糖尿病，轻中度肾功不全） 心梗（情况稳定者）高钾、低血压、肾功能恶化、ACEI致干咳 肾衰， 高血钾， 双侧肾动脉狭窄， 低血压， 妊娠 不与保钾利尿剂合用 受体阻受体
16、阻滞剂滞剂(B)比索洛尔卡维地洛美托洛尔慢性心衰稳定期高血压 冠心病 心梗，甲亢各种与交感神经兴奋有关的心律失常房室传导阻滞支气管痉挛抑制心肌收缩力绝对禁忌症：急性心力衰竭，支气管哮喘，SSS,度房室阻滞，变异型心绞痛相对：COPD，周围血管病，高血脂，糖尿病，心动过缓扩血管扩血管剂剂(C)1.硝普钠 扩张动静脉，减少前后负荷，用于 晚期心衰， 急性心衰（急性肺水肿） 高血压急症氰化物中毒低血压2.硝酸酯类：硝酸甘油硝酸异山梨酯静脉扩管剂，减少回心血量心力衰竭，心绞痛， 急性心肌梗死早期， 可与阻滞剂合用使心肌耗氧量下降低血压低血压心血管常用药物的应用与禁忌（与治疗心血管常用药物的应用与禁忌（
17、与治疗心衰心衰相关）相关）心血管常用药物的应用与禁忌（与治疗心血管常用药物的应用与禁忌（与治疗冠心病冠心病相关）相关）类型类型代表药物代表药物适应证适应证不良反应不良反应禁忌证禁忌证抗抗血小板血小板聚集聚集(A)阿司匹林冠心病（包括不稳定性心绞痛，心肌梗死急性期及缓解后无限期使用）、脑卒中、外周动脉疾病的二级预防高血压、糖尿病患者有多种危险因素的一级预防恶心、呕吐、上腹部不适或疼痛消化道出血 活动性溃疡病或其他原因引起的消化道出血；血友病或血小板减少症； 有阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏史者波立维有过近期发作的脑卒中，心梗和确诊外周动脉疾病的患者，支架植入术后至少一年出血现象，胃肠道反应活动性
18、病理性出血，如消化性溃疡或颅内出血患者ACEIARB(A)卡托普利依那普利氯沙坦缬沙坦心衰， 高血压伴（心衰，左室肥厚，心梗后，糖尿病，轻中度肾功不全） 心梗（情况稳定者）高钾、低血压、肾功能恶化、ACEI致干咳 肾衰， 高血钾， 双侧肾动脉狭窄， 低血压， 妊娠 不与保钾利尿剂合用 受体受体阻阻滞剂滞剂(B)比索洛尔卡维地洛美托洛尔 冠心病 心梗，甲亢慢性心衰稳定期高血压各种与交感神经兴奋有关的心律失常房室传导阻滞支气管痉挛抑制心肌收缩力绝对禁忌症：急性心力衰竭，支气管哮喘，SSS,度房室阻滞，变异型心绞痛相对：COPD，周围血管病，高血脂，糖尿病，心动过缓调脂调脂药药(C)他汀类：阿托伐他
19、汀 Cholesterol调脂、可用于冠心病合并血脂异常患者肝功能不良、肌溶解有活动性肝病或不明原因ALT持续升高的患者，肌病患者，孕妇和哺乳期妇女硝酸酯硝酸酯类类(C)硝酸甘油硝酸异山梨酯静脉扩管剂，减少回心血量心力衰竭，心绞痛， 急性心肌梗死早期， 可与阻滞剂合用使心肌耗氧量下降低血压低血压Diet(D)饮食控制抗凝抗凝普通肝素低分子肝素急性冠脉综合症（不稳定性心绞痛、心肌梗死）、肺栓塞的预防和治疗出血倾向、血小板减少症过敏、急性细菌性心内膜炎、血小板减少症溶栓溶栓尿激酶、rt-PA血栓栓塞性疾病的溶栓治疗(包括急性高危肺栓塞、胸痛612小时内的冠状动脉栓塞和心肌梗死)出血、过敏急性内脏出
20、血，急性颅内出血，脑梗死1年内，颅内肿瘤，动静脉畸形或动脉瘤，血液凝固异常、严重难控制的高血压患者，主动脉夹层，感染性心内膜炎，心肺复苏术超过10分钟，严重高血压，近4周内的外伤，2-4周内手术或组织穿刺，分娩后10天，活动性溃疡病，重症肝脏疾患。 高血压高血压高血压性心脏病高血压性心脏病心功能心功能3级级（或舒张功能不全）（或舒张功能不全）心房纤颤心房纤颤病因诊断病因诊断病理解剖诊断病理解剖诊断心功能诊断心功能诊断病理生理诊断病理生理诊断冠心病冠心病急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死Killip分级分级II级级频发室早频发室早心血管疾病的完整诊断心血管疾病的完整诊断风湿性心瓣膜病风湿性
21、心瓣膜病主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄并关闭不全并关闭不全心功能心功能3级级心房纤颤心房纤颤病因诊断病因诊断病理解剖诊断病理解剖诊断心功能诊断心功能诊断病理生理诊断病理生理诊断先天性心脏病先天性心脏病主动脉二瓣化畸形主动脉二瓣化畸形并主动脉瓣狭窄并主动脉瓣狭窄心功能心功能4级级心房纤颤心房纤颤感染性心内膜炎感染性心内膜炎主动脉瓣穿孔并主动脉瓣穿孔并主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全心功能心功能4级级心血管基础疾病心血管基础疾病血液动力学改变血液动力学改变临床症状和体征临床症状和体征实验室检查实验室检查辅助检查辅助检查病因诊断病因诊断病理解剖诊断病理解剖诊断心功能诊断心功能诊断病理生理诊断病理生理诊断风
22、湿性心瓣膜病风湿性心瓣膜病二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全心功能心功能3级级心房纤颤心房纤颤？ 急性胸痛 呼吸困难 水肿 心悸 晕厥 休克 猝死心血管疾病常见症状：心血管疾病常见症状：定义： 胸壁组织、结构和胸腔内的脏器、组织以及膈肌、膈下部分脏器 在炎症、缺血、外伤、肿瘤、机械压迫、理化刺激等因素的作用下， 都可以引起胸痛这种主观感觉。1.1.急性胸痛急性胸痛分析思路分析思路 心脏疾病心脏疾病 心血管性心血管性 血管疾病血管疾病 胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病 胸膜疾病胸膜疾病 呼吸系统及其呼吸系统及其 肺部疾病肺部疾病 他胸腔脏器性他胸腔脏器性 胸腔其他脏器疾病胸腔其他脏器疾病 胸痛胸痛 皮肤肌肉神
23、经疾病皮肤肌肉神经疾病 胸壁疾病胸壁疾病 骨骼及关节疾病骨骼及关节疾病 非胸腔脏器疾病非胸腔脏器疾病 腹部疾病腹部疾病 胸部外疾病胸部外疾病 全身性疾病全身性疾病1.1.急性胸痛急性胸痛分类分类预后不良、可能致命的疾病预后不良、可能致命的疾病急性冠脉综合症：压榨性疼痛急性冠脉综合症：压榨性疼痛主动脉夹层：撕裂样疼痛、最剧烈、持续时间长主动脉夹层：撕裂样疼痛、最剧烈、持续时间长肺栓塞：胸痛、咯血、呼吸困难等肺栓塞：胸痛、咯血、呼吸困难等急性气胸：胸痛、呼吸困难、紫绀等急性气胸：胸痛、呼吸困难、紫绀等预后良好、一般情况下不会威胁生命的疾病预后良好、一般情况下不会威胁生命的疾病反流性食管炎：饱餐后平
24、躺、胸骨后烧灼样疼痛反流性食管炎：饱餐后平躺、胸骨后烧灼样疼痛肋软骨炎：局限性压痛肋软骨炎：局限性压痛带状疱疹：沿肋间神经分布的烧灼样疼痛带状疱疹：沿肋间神经分布的烧灼样疼痛胸膜炎：随呼吸运动加重胸膜炎：随呼吸运动加重心脏神经症：一过性或持续时间较长、伴植物神经功能失调表现心脏神经症：一过性或持续时间较长、伴植物神经功能失调表现1.1.急性胸痛急性胸痛胸痛五要素胸痛五要素 疼痛的部位及放射部位 疼痛的性质 疼痛的时限 诱发和缓解因素 伴随症状1.1.急性胸痛急性胸痛急性胸痛的常见重要疾病急性胸痛的常见重要疾病、心绞痛、急性心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层1.1.急性胸痛急性胸痛、心绞痛、心绞痛 心
25、绞痛是冠状动脉粥样硬化引起血管腔狭窄，冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。 特点为阵发性前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射到心前区和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。 多见于40岁以上男性，但近年发病年龄多有提前。 心绞痛的病变基础为心肌供氧和需氧失衡所导致。 冠状动脉狭窄 心绞痛心绞痛的病理生理机制不稳定斑块的进展过程不稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程Nissen SE. Am J Cardiol. 2000;86(suppl):12H-17H不稳定斑块不稳定斑块斑块破裂斑块破裂血栓形成血栓形
26、成稳定斑块稳定斑块斑块体积增加斑块体积增加管腔狭窄管腔狭窄稳定型心绞痛特点 胸痛部位：胸骨中、上段之后、心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。 放射部位：左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。 胸痛性质：难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。 持续时间：多为35分钟，315分钟（95%）。 诱发因素：劳累、情绪激动、饱餐、寒冷刺激等。 缓解因素：休息或含服硝酸甘油。典型稳定型心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间315分钟2.劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解l具备上述三条为典型心绞痛l有二条为不典型心绞痛不稳定型心绞痛特点 其机制是粥样斑块不稳定，破裂、血栓形成，导致冠脉流量突
27、然发生变化。但未完全堵塞。 胸痛部位与稳定型心绞痛类似，但具有以下特点： 原为稳定型心绞痛，但是近一月内发作特点改变：频率增加，持续时间延长（甚至超过20分钟），程度加重，诱发因素变化，休息或含服硝酸甘油不能缓解。 此外，其他类型心绞痛均属于：初发心绞痛、静息心绞痛、变异型心绞痛 易发展至心肌梗死、急性心肌梗死(AMI) 其机制是：冠脉完全闭塞 其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生 疼痛程度重、范围广，含服硝酸甘油效果差 持续时间长，超过30分钟 病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感 少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆 冠状动脉闭塞 心肌梗死破裂的纤维帽和闭塞的血
28、栓破裂的纤维帽和闭塞的血栓急性心肌梗死的诊断典型的临床表现心电图动态演变心肌酶异常升高三项中任何二项存在即可确诊AMI、肺栓塞l 胸痛发生率达88l 有三种不同的征候群： 胸痛、呼吸困难、咳血 1. 急性肺梗死：为较大的栓子完全阻断肺动脉。表现为胸痛、咯血。 2急性不明原因的呼吸困难 3急性肺心病l 体征：低热、发绀、心动过速、颈静脉怒张和低血压，P2亢进，胸膜摩擦音。l 螺旋CT 、磁共振、肺动脉造影可确诊、主动脉夹层 胸痛最严重，呈撕裂样剧烈疼痛 持续时间长，可达数小时 血压高（舒张压升高更明显） 部位可延伸至腹部 可伴有浆膜腔积液（血） 强化CT可确诊带状疱疹成簇水疱沿一侧肋间神经分布伴
29、剧痛，疱疹不超过过体表中线非化脓性肋软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，对称或非对称性，呈单个或多个肿胀隆起，局部皮色正常，有压痛，咳嗽、深呼吸痛。上肢大幅度活动时疼痛加重食管及纵隔病变胸痛多位于胸骨后，进食或吞咽时加重心绞痛和心肌梗塞疼痛多在心前区与肋骨后或剑突下，常放射至左肩、左臂内侧，达无名指与小指，亦可放射于左颈与面颊部，误为牙痛夹层动脉瘤位于胸背部，可放射至下腹、腰部与两侧腹股沟甚至下肢胸膜炎胸侧部肺尖部肺癌肩部、腋下痛为主，可向上肢内侧放射肝胆疾病膈下脓肿右下胸、侵犯膈肌中部时向右肩部放射 患者自觉空气不足、呼吸费力患者自觉空气不足、呼吸费力呼吸频率、深度、节律改变张口呼吸端坐呼吸紫绀辅助
30、呼吸肌参加活动2. 呼吸困难呼吸困难分析思路分析思路 上呼吸道疾病 气道障碍 气管、支气管阻塞 肺源性疾病 肺泡膨胀障碍 肺泡换气障碍 气体弥散障碍 呼吸困难 心力衰竭 心源性 非心衰性 非肺源性疾病 神经精神性 非心肺性 中毒性疾病 呼吸困难病因呼吸困难病因 呼吸运动呼吸运动组织组织呼吸呼吸中枢中枢O2肺肺-气道气道CO2心脏心脏血液血液药物、毒物药物、毒物呼吸困难分类呼吸困难分类1.肺源性呼吸困难：吸气性、呼气性、混合性。肺源性呼吸困难：吸气性、呼气性、混合性。2.心源性呼吸困难：心源性呼吸困难： 劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸，急性肺水肿。劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸，急性肺水肿。3.中毒
31、性呼吸困难中毒性呼吸困难4.精神神经性呼吸困难：神经性，精神神经性呼吸困难：神经性，精神性精神性5.血源性呼吸困难血源性呼吸困难 功能性（胸闷）心源性呼吸困难心源性呼吸困难左心衰性呼吸困难：临床多见左心衰性呼吸困难：临床多见 机制：机制： 左心射血减少，左心射血减少， 肺淤血，肺毛细血管气体交换功能障碍肺淤血，肺毛细血管气体交换功能障碍 肺泡弹性减低，肺活量下降，通气下降肺泡弹性减低，肺活量下降，通气下降 肺泡张力增高，刺激牵张感受器，迷走肺泡张力增高，刺激牵张感受器，迷走N 肺毛细血管压力增高肺毛细血管压力增高右心衰竭呼吸困难：右心衰竭呼吸困难：很轻微，以体循环淤血为主很轻微，以体循环淤血为
32、主 机制：机制： 右心房和上腔静脉压升高，兴奋呼吸中枢右心房和上腔静脉压升高，兴奋呼吸中枢 血氧含量低，刺激呼吸中枢血氧含量低，刺激呼吸中枢 淤血肝、胸腹水、呼吸运动受限淤血肝、胸腹水、呼吸运动受限 心源性呼吸困难特点心源性呼吸困难特点 多有心脏疾病史及其体征多有心脏疾病史及其体征; ; 表现：表现： 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难( (活动时出现，休息活动时出现，休息时减轻时减轻) ) 端坐呼吸端坐呼吸( (呼吸困难在平卧时加重呼吸困难在平卧时加重, ,坐位或立位时减轻坐位或立位时减轻) ); ; 夜间阵发性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 心源性哮喘心源性哮喘 听诊：肺底部有中、小湿性啰音听诊：肺
33、底部有中、小湿性啰音，治疗后迅速改善，治疗后迅速改善; ; X X线检查发现心影扩大线检查发现心影扩大, , 肺门及其附近充血或兼有肺肺门及其附近充血或兼有肺水肺征水肺征; ; 心电图或超声心动图上有异常改变。心电图或超声心动图上有异常改变。心力衰竭的分类、分期、分级心力衰竭的分类、分期、分级 左心衰 右心衰 全心衰 急性 慢性 收缩性心衰 舒张性心衰分类分类分期分期 根据客观的检查手段评估心脏病变的严重程度 A级：有高危因素，无心血管疾病的客观依据。 B级：客观检查示器质性心脏病变，但无心衰症状。 C级：器质性心脏病变，有心衰症状 D级：需要特殊干预的难治性心力衰竭分级分级主要是根据患者自觉
34、的活动能力划分为四级： I级：患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 级：心脏病患者体力活动明显受限，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。 级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。 级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。 慢性心力衰竭的临床症状和体征慢性心力衰竭的临床症状和体征左心功能不全左心功能不全病因：病因：高血压、冠心病、风心。病理生理：病理生理：肺循环淤血症状症状 疲劳、乏力 呼吸困难：劳力性-夜间阵发性-端坐呼吸-嗜睡、烦躁 咳嗽、咳痰、咯血 少
35、尿及肾功能损害体征体征 紫绀、端坐呼吸 左室增大， S1减弱，P2亢进 心尖区舒张期奔马律 肺部罗音：可以为肺底湿罗音，或是满肺湿罗音右心功能不全右心功能不全病因：病因：多继发于左心功能不全，也可有肺心及先心等引起。病理生理：病理生理：体循环及门静脉淤血。症状：症状： 右上腹胀痛，胃肠道症状 呼吸困难：继发于左心衰，分流性先心患者。体征：体征： 紫绀 颈静脉怒张 右心室扩大 三尖瓣区收缩期杂音：相对关闭不全 肝肿大、压痛，肝颈回流征阳性 水肿，可有胸腹水（体静脉压力增高）全心功能不全全心功能不全病因病因： 多由左心功能不全发展累及右心系统所致，也见于心肌炎、心肌病。病理生理：病理生理：肺循环及
36、体循环淤血症状及体征症状及体征： 当右心衰出现之后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。 扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者，肺淤血征往往不很严重，左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征，心尖部奔马律，脉压减少。慢性心功能不全的治疗慢性心功能不全的治疗一、治疗目的 1）提高运动耐量，改善生活质量 2）防止心肌损害进一步加重 3）降低死亡率 二、治疗方法 1.去除基本病因，消除诱因 2.减轻心脏负荷 休息，限制体力活动，防止肺栓塞静脉血栓形成。 控制钠盐摄入 利尿剂的应用 ：a.噻嗪类利尿剂、b.袢利尿剂、c.保钾利尿剂：血管扩张剂的应用(适用征和禁忌症要牢
37、记，如瓣膜返流性心脏病宜用，而阻塞性瓣膜疾病则不宜用等) 慢性心功能不全的治疗慢性心功能不全的治疗3. 增加心排血量 （1）洋地黄类药物：作用机制，选择，适应征禁忌症，中毒及处理（要牢记）（2）非洋地黄类正性肌力药 4. 抗肾素一血管紧张素系统相关药物的应用 (1)血管紧张素转换酶抑制剂的应用 (2)抗醛固酮制剂的应用 5. 受体阻滞剂的应用。 可以对抗代偿机制中交感神经兴奋性的增强。卡维地洛。 6. 舒张性心力衰竭的治疗 最典型的舒张功能不全见于肥厚型心肌病。主要措施7.“顽固性心力衰竭”及不可逆心力衰竭的治疗：应努力寻找潜在的原因，并设法纠正。对高度顽固水肿也可试用血液超滤。三腔起搏器的应
38、用，心脏移植。 类型类型代表药物代表药物适应证适应证不良反应不良反应禁忌证禁忌证洋地黄洋地黄地高辛西地兰 慢性充血性心衰 尤其是心衰伴窦性心动过速，室上速，房颤（快速心律者） 心脏扩大者伴左室收缩功能不全者急性左心衰伴房颤（快速心律者）胃肠道反映（厌食是最早的表现）；心律失常（室性期前收缩常见）；心电图（快速房性心律失常伴传导阻滞，此外有ST-T改变）；中枢神经系统症状（黄视，绿视） 预激综合征伴房颤或室上速， 高度房室传导阻滞， 病窦综合征 肥厚型心肌病，重度二狭伴窦性心律者心包缩窄， 急性心梗24小时内， 肺心病心衰， 低血钾， 心率低于60次分， 利利尿尿剂剂(D)1.袢利尿剂：呋塞米
39、急性心衰伴或不伴急性心梗，慢性心功不全或高血压合并肾功不全低血压低钾 低血压低钾 右心室梗死2.噻嗪类：氢氯噻嗪 轻度心衰 伴水肿的高血压， 老年收缩期高血压 心衰伴高血压低血压低钾，抑制尿酸排泄痛风 、低钾、低血压长期使用对血糖血脂有影响3.保钾利尿类：螺内脂，氨苯喋啶常与排钾利尿剂合用，用于心衰还可用于原发性醛固酮增多症（大剂量）中重度心衰（低剂量）高钾 高血钾 不能与ACEI合用4.吲达帕胺帕胺具有剂尿和血管扩张，用于高血压较少引起低血钾ACEIARB(A)卡托普利依那普利氯沙坦缬沙坦心衰， 高血压伴（心衰，左室肥厚，心梗后，糖尿病，轻中度肾功不全） 心梗（情况稳定者）高钾、低血压、肾功
40、能恶化、ACEI致干咳 肾衰， 高血钾， 双侧肾动脉狭窄， 低血压， 妊娠 不与保钾利尿剂合用 受体阻受体阻滞剂滞剂(B)比索洛尔卡维地洛美托洛尔慢性心衰稳定期高血压 冠心病 心梗，甲亢各种与交感神经兴奋有关的心律失常房室传导阻滞支气管痉挛抑制心肌收缩力绝对禁忌症：急性心力衰竭，支气管哮喘，SSS,度房室阻滞，变异型心绞痛相对：COPD，周围血管病，高血脂，糖尿病，心动过缓扩血管扩血管剂剂(C)1.硝普钠 扩张动静脉，减少前后负荷，用于 晚期心衰， 急性心衰（急性肺水肿） 高血压急症氰化物中毒低血压2.硝酸酯类：硝酸甘油硝酸异山梨酯静脉扩管剂，减少回心血量心力衰竭，心绞痛， 急性心肌梗死早期，
41、 可与阻滞剂合用使心肌耗氧量下降低血压低血压心血管常用药物的应用与禁忌（与治疗心血管常用药物的应用与禁忌（与治疗心衰心衰相关）相关）急性心力衰竭急性心力衰竭病因和机制：病因和机制： 常见于急性心肌梗死、急性瓣膜功能不全和高血压危象、慢性心脏病病情恶化。 心脏在短时间内发生心肌收缩力明显下降或心室容量负荷加重而导致的急性心排血量减少。 急性左心衰多见，急性右心衰较少见（肺栓塞、右室心梗）。 病理生理： 心脏收缩力突然严重减弱或急性反流心排量 左室舒张末压 肺静脉压 肺毛细血管压 液体渗入肺间质和肺泡内肺水肿急性左心衰竭症状和体征急性左心衰竭症状和体征 症状：症状： 急性急性肺水肿和心源性休克肺水
42、肿和心源性休克 发病发病期：期：呼吸短促、焦虑、皮肤苍白、湿冷、心率增快 间质间质内肺水肿期内肺水肿期：频繁咳嗽、呼吸极度困难、肺部哮鸣音、细湿 罗音 肺泡肺泡内水肿期：内水肿期：粉红色泡沫痰、双肺水泡音、哮鸣音 休克休克期：期：血压下降、脉搏细速、冷汗淋漓、意识模糊 临终临终期：期：呼吸、心律紊乱、濒于死亡 体征：体征：S1减弱，减弱，HR快，交替脉、室性奔马律、快，交替脉、室性奔马律、P2亢进亢进肺部肺部湿性啰音和哮鸣音湿性啰音和哮鸣音支气管哮喘和心源性哮喘的鉴别支气管哮喘和心源性哮喘的鉴别鉴别要点鉴别要点支气管哮喘支气管哮喘心源性哮喘心源性哮喘发病年龄多见于儿童或青少年多见于中老年人既往
43、病史家族史和过敏史、哮喘发作史高血压、冠心病、风心病史，一般无过敏史发作时间多见于深秋或冬春时节常于夜间或劳累后发作肺部体征双肺弥漫性干啰音双肺底湿啰音或满肺干湿啰音心脏体征多无阳性体征有心脏病体征（杂音、心律不齐等）X线检查肺野清晰或肺气肿征肺淤血、左心增大药物疗效解痉药有效利尿剂、洋地黄、吗啡有效581患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。 2吸氧立即高流量鼻管给氧，对病情特别严重者应给以面罩用呼吸机持续加压给氧或双水平正压呼吸(PEEP)。3吗啡510mg静脉缓注，必要时每间隔15分钟重复一次，共2-3次。 4快速利尿呋塞米2040mg静注，本药可以利尿、扩张静脉，有利于肺水肿缓解。 5
44、血管扩张剂：（1）硝普钠：动静脉扩管剂。根据血压调整用量，用药时间不宜连续超过24小时。（2）硝酸甘油，静脉扩管剂，可以减少回心血量。6正性肌力药物：（1）洋地黄类药物：最适用于有心房颤动伴有快心室率并已知有心室扩大伴左心室收缩功能不全者。禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者。对AMI，在急性期24小时内不宜用洋地黄类药物。（2）多巴酚丁胺。 7氨茶碱，为有效解除支气管痉挛药物，还有正性肌力作用，外周血管扩张作用，利尿作用。 8机械辅助治疗：极危重者可主动脉内气囊反搏和临时心肺辅助系统9. 待急性症状缓解后，应着手对诱因及基本病因进行治疗。 急性左心衰竭的治疗急性左心衰竭的治疗特别注意心源性与肺源
45、呼吸困难可同时存在多见于老年人心脏疾病与合并支气管炎症与痉挛单一治疗疗效不好癔病性呼吸困难 特点： 呼吸非常频速和表浅，每分钟可达60100次，常因换气过度而发生胸痛与呼吸性碱中毒，出现手足搐搦症 处理：用纸袋或塑料袋罩住口鼻呼吸定定 义义 晕厥，俗称昏厥、晕倒， 是由于急性、一过性广泛脑供血不足而发生短暂意识丧失的一种综合症。 其特点是“来得快、去得快”3. 晕晕 厥厥 发作突然 意识丧失时间短 不能维持正常姿势或倒地 在短时间内恢复 无神经定位体征 有时可出现逆行性遗忘晕厥的诊断依据晕厥的诊断依据 注意与下列几种情况相鉴别(1)昏迷: 意识障碍通常持续时间较长。(2)休克: 早期意识清楚或
46、仅表现为精神迟钝; 有周围循环衰竭的表现, 且明显而持久。(3)眩晕: 感自身和/或周围景物旋转, 常伴有恶心、呕吐等症状, 一般无意识障碍。(4)癫痫: 发作时, 抽搐先于意识丧失, 而晕厥则恰好相反。癫痫发作时, 常有强直性抽搐伴眼球上翻, 咬舌和尿失禁。(5)发作性睡病: 无意识丧失, 随时可被唤醒。分析思路分析思路 血流梗阻或心肌无力 心源性 心律失常 心血管性疾病 血管舒缩障碍 血管性 血管反射异常 晕厥 脑器质损害 脑源性 脑功能性障碍 非心血管疾病 代谢紊乱 血源性 重度贫血 心源性晕厥特点心源性晕厥特点 可在任何体位时发作, 但平卧位发病者常提示为心源性; 用力常为发作诱因;
47、前驱症状多不明显或可有很短暂的心悸; 主要伴随症状是面色苍白、发绀和呼吸困难; 常有心脏病史和/或心脏病体征; 心电图多有异常,可表现为各种心律失常; X线心脏检查和超声心动图检查多有异常发现。 血管性晕厥血管性晕厥 包括两大类病变：包括两大类病变： 血管舒缩障碍： 单纯性晕厥、体位性低血压和仰卧位低血压综合征等 血管反射异常： 颈动脉窦综合征、吞咽性晕厥、排尿性晕厥、咳嗽性晕厥等。 仔细问诊, 常能发现晕厥发作的诱因如体位改变、咳嗽、排尿或应激状态等; 往往于站立或坐位发作; 发作时血压下降, 心率减慢或不变; 置病人于平卧位或头低位, 神志恢复较快; 无明显后遗症状。血管性晕厥特点血管性晕
48、厥特点定义：定义： 是机体受到各种致病因子的强烈侵袭导致有效循环血容量急剧减少，以致全身主支气管、微循环灌注不良，引起组织代谢紊乱和器官功能障碍为特征的临床综合症。 严重者可导致死亡，必须给予及时抢救4.4.休克休克分型：分型： 心源性休克：心源性休克：急性心肌梗死、严重心律失常等 感染性休克（中毒性休克）：感染性休克（中毒性休克）：各种病原微生物及毒素等 低血容量性休克：低血容量性休克：创伤、出血、烧伤、严重腹泻等 过敏性休克：过敏性休克：药物如青霉素、头孢菌素、磺胺药等 神经源性休克：神经源性休克：外伤、剧痛、脊髓损伤或麻醉意外等临床表现临床表现 自感头晕不适、精神紧张、过度换气 烦躁不安
49、、易激惹或神志淡漠、嗜睡、昏迷 血压降低，收缩压低于90mmHg 脉搏细弱或未扪及 肢端湿冷、皮肤苍白、口唇及指（趾）端发绀，有时伴大汗 尿量减少或无尿定义定义 是指平素身体“健康”或病情稳定，非预料中的因病突然死亡。 资料表明：1小时内发生的猝死，90%以上均因心脏原因引起，系急性冠脉综合症而致，即心源性猝死。5.5.猝死猝死心脏骤停定义心脏射血功能的忽然终止心脏性猝死的定义急性症状发作后1小时内发生的以意识骤然丧失为特征的、由心脏原因引起的自然死亡心脏猝死的直接原因 心脏骤停心脏性猝死的病因器质性心脏病冠心病及其并发症心力衰竭心肌病：肥厚梗阻型、ARVC离子通道病：先天性与获得性长QT综合
50、症其他非心脏原因溺水、电击、外伤、麻醉意外、手术意外 心脏骤停的处理心脏骤停的处理心脏骤停的生存率很低，根据不同的情况，其生存率在心脏骤停的生存率很低，根据不同的情况，其生存率在5%5%60%60%之间。之间。 4分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。 4-6分钟内进行复苏者，10%被救活。 超过6分钟存活率仅4%。 超过10分钟存活率几乎为0。抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏（）和尽早抢救成功的关键是尽早进行心肺复苏（）和尽早复律治疗。复律治疗。心肺复苏分为：初级心肺复苏和高级心肺复苏。心肺复苏分为：初级心肺复苏和高级心肺复苏。1.识别识别心脏骤停心脏骤停（1）大动脉（颈，股动脉）搏动消失（金
