1、同济医院儿科同济医院儿科胡秀芬胡秀芬定义定义 心力衰竭是指心脏工作能力（心心力衰竭是指心脏工作能力（心肌收缩或舒张功能）下降，即心排肌收缩或舒张功能）下降，即心排血量绝对或相对不足，不能满足全血量绝对或相对不足，不能满足全身组织代谢的需要的病理状态。身组织代谢的需要的病理状态。病因病因婴儿期婴儿期 慢性心衰慢性心衰 先天性心血管畸形。先天性心血管畸形。 急性心衰急性心衰 心肌炎、重症肺心肌炎、重症肺 炎、心内膜弹力纤维增生症及阵发性室上炎、心内膜弹力纤维增生症及阵发性室上性心动过速、川崎病。性心动过速、川崎病。儿童期儿童期 风湿热、心肌病、急性肾炎为主风湿热、心肌病、急性肾炎为主要病因要病因
2、诱因诱因感染感染过度劳累及情绪激动过度劳累及情绪激动贫血及营养不良贫血及营养不良心律失常心律失常钠摄入量过多钠摄入量过多停用洋地黄过早或洋地黄过量停用洋地黄过早或洋地黄过量应用抑制心脏药物应用抑制心脏药物血液动力学的变化血液动力学的变化 心脏指数：心脏指数：即心输出量按体表面积计算。小儿正常即心输出量按体表面积计算。小儿正常值为值为3.53.55.5L/(min5.5L/(minm2)m2)，心衰时降低。，心衰时降低。血压：血压：心衰时心搏量降低，反射性兴奋交感神经使心衰时心搏量降低，反射性兴奋交感神经使外周阻力增加，血压可维持正常。外周阻力增加，血压可维持正常。中心静脉压：中心静脉压：正常值
3、正常值0.590.591.18kPa(61.18kPa(612cmH2O)12cmH2O)。反映右室舒张末期压，右心衰竭时超过反映右室舒张末期压，右心衰竭时超过1.18kPa1.18kPa，出，出现体循环瘀血。现体循环瘀血。肺毛细血管楔压：肺毛细血管楔压：正常值为正常值为0.80.81.6kPa(61.6kPa(612mmHg)12mmHg)。反映左室舒张末期压，是左心衰竭的最早。反映左室舒张末期压，是左心衰竭的最早血液动力学改变。达血液动力学改变。达2 2。0 02.67kPa(152.67kPa(1520mmHg)20mmHg)时，时，心脏处于最佳充盈状态，心输出量增加到最大限度；心脏处于
4、最佳充盈状态，心输出量增加到最大限度；超过超过2.67kPa(20mmHg)2.67kPa(20mmHg)，出现肺瘀血和左心衰竭，出现肺瘀血和左心衰竭 充血性心力衰竭的代偿机理充血性心力衰竭的代偿机理 心力衰竭的各种代偿机理是通过直接或间接地改变心脏心力衰竭的各种代偿机理是通过直接或间接地改变心脏前、后负荷及心肌收缩力，以调节心输出量，其最终目的是前、后负荷及心肌收缩力，以调节心输出量，其最终目的是使心输出量在静息状态下能维持或接近正常水平。在一定程使心输出量在静息状态下能维持或接近正常水平。在一定程度上可能对心衰血液动力学有益，但过度代偿则有害。度上可能对心衰血液动力学有益，但过度代偿则有害
5、。(1)(1)心室扩大心室扩大(2)(2)心室肥厚心室肥厚(3)(3)神经体液的调节：是心力衰竭的主要代偿过程。可出现交神经体液的调节：是心力衰竭的主要代偿过程。可出现交感神经系统、肾素感神经系统、肾素- -血管紧张素血管紧张素- -醛固酮系统、心纳素及血管醛固酮系统、心纳素及血管加压素的激活。加压素的激活。(4)(4)红细胞的改变：心力衰竭患儿红细胞中红细胞的改变：心力衰竭患儿红细胞中2 2，3-3-二磷酸甘油二磷酸甘油酸浓度增加，有助于红细胞经组织时释放更多的氧到组织中酸浓度增加，有助于红细胞经组织时释放更多的氧到组织中去。去。 临床表现临床表现婴幼儿期婴幼儿期突然发生呼吸困难，呼吸超过每
6、分钟突然发生呼吸困难，呼吸超过每分钟6060次次出现呕吐、烦躁、多汗，面色苍白或青紫，出现呕吐、烦躁、多汗，面色苍白或青紫，四肢发凉四肢发凉心动过速，可有奔马律心动过速，可有奔马律肺部有干罗音或哮鸣音肺部有干罗音或哮鸣音临床表现临床表现年长儿年长儿左心衰竭左心衰竭 见于风湿性二尖瓣病变及高血压性心见于风湿性二尖瓣病变及高血压性心脏病等脏病等呼吸困难咳嗽咯血青紫肺部可有喘鸣呼吸困难咳嗽咯血青紫肺部可有喘鸣音或湿性罗音急性肺水肿音或湿性罗音急性肺水肿右心衰竭右心衰竭 见于先天性心血管畸形见于先天性心血管畸形水肿肝脏肿大常伴有上腹痛颈静脉怒张水肿肝脏肿大常伴有上腹痛颈静脉怒张食欲不振、恶心、呕吐尿少
7、食欲不振、恶心、呕吐尿少临床表现临床表现心功能状态评价心功能状态评价根据患者的病史、临床表现及劳动耐力的程度将心脏根据患者的病史、临床表现及劳动耐力的程度将心脏患者心功能状态分为四级，用于成人及儿童，对婴儿患者心功能状态分为四级，用于成人及儿童，对婴儿不适用。不适用。 级：仅有心脏病体征，无症状，活动不受限，级：仅有心脏病体征，无症状，活动不受限，心功能代偿。心功能代偿。 级：活动量较大时出现症状，活动轻度受限。级：活动量较大时出现症状，活动轻度受限。 级：活动稍多即出现症状，活动明显受限。级：活动稍多即出现症状，活动明显受限。 级：安静休息即有症状，完全丧失劳动。级：安静休息即有症状，完全丧
8、失劳动。婴儿心功能评价婴儿心功能评价0 0级：级：无心衰表现。无心衰表现。级：级：即轻度心衰。其指征为每次哺乳量即轻度心衰。其指征为每次哺乳量90ml90ml，或哺乳时间需，或哺乳时间需4040分钟以上，呼吸分钟以上，呼吸6060次次/min/min，呼吸型式异常，心率，呼吸型式异常，心率160160次次/min/min，肝大肋下肝大肋下2 23cm3cm，有奔马律。，有奔马律。级：级：即重度心衰。指征每次哺乳量即重度心衰。指征每次哺乳量75ml75ml，或哺乳时间需或哺乳时间需4040分钟以上，呼吸分钟以上，呼吸6060次次/min/min，呼吸型式异常，心率呼吸型式异常，心率170170次
9、次/min/min，有奔马律，有奔马律，肝大肋下肝大肋下3cm3cm以上，并有末梢灌注不良。以上，并有末梢灌注不良。 诊诊 断断临床诊断依据临床诊断依据安静时心率增快，婴儿安静时心率增快，婴儿180180次次/min/min，幼儿，幼儿160160次次/min/min，不能用发热或缺氧解释，不能用发热或缺氧解释呼吸困难、青紫突然加重，安静时呼吸呼吸困难、青紫突然加重，安静时呼吸6060次次/min/min肝脏肋下达肝脏肋下达3cm3cm以上，或在短时间内明显增以上，或在短时间内明显增大大心音明显低钝，或出现奔马律心音明显低钝，或出现奔马律突然烦躁不安、面色苍白或发灰突然烦躁不安、面色苍白或发灰
10、尿少、下肢浮肿尿少、下肢浮肿其他检查其他检查X X线胸片线胸片 心影呈普遍性扩大，心搏动减弱。肺心影呈普遍性扩大，心搏动减弱。肺纹理增多，叶间胸膜明显，少量胸腔积液，显示纹理增多，叶间胸膜明显，少量胸腔积液，显示肺瘀血。肺瘀血。心电图检查心电图检查 可示房室肥厚、复极波及心律的可示房室肥厚、复极波及心律的变化，有助于病因诊断及应用洋地黄药物的参考。变化，有助于病因诊断及应用洋地黄药物的参考。超声心动图检查超声心动图检查血气分析血气分析血生化血生化 治治 疗疗一般治疗一般治疗休息休息镇静镇静 必要时用吗啡必要时用吗啡0.10.10.2mg/(kg0.2mg/(kg次次) )，作皮下注射，最大量不
11、超过作皮下注射，最大量不超过10mg10mg。限制盐量限制盐量 一般每天饮食中的钠量应减至一般每天饮食中的钠量应减至0.50.51g1g。饮食饮食 给予容易消化及富于营养的食物。给予容易消化及富于营养的食物。氧气吸入氧气吸入洋地黄类药物洋地黄类药物作用机制作用机制 抑制心肌细胞膜上抑制心肌细胞膜上Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶，造成舒张期酶，造成舒张期Na+Na+、K+K+主动运转减弱，细主动运转减弱，细胞内胞内Na+Na+增多增多K+K+减少。细胞内减少。细胞内Na+Na+增多，可增多，可促使促使Ca+Ca+从肌浆网钙池中释放，至肌纤蛋从肌浆网钙池中释放，至肌纤蛋白的白的Ca+C
12、a+增多，从而增加心肌的收缩力。增多，从而增加心肌的收缩力。药物治疗药物治疗洋地黄类药物洋地黄类药物l常用制剂常用制剂 地高辛地高辛 西地兰西地兰l洋地黄化总量洋地黄化总量 l地高辛地高辛 2 2岁以下岁以下0.05-0.06mg/kg0.05-0.06mg/kgl 2 2岁以上岁以上0.03-0.05mg/kg0.03-0.05mg/kgl西地兰西地兰 2 2岁以下岁以下0.03-0.04mg/kg0.03-0.04mg/kgl 2 2岁以上岁以上0.02-0.03mg/kg0.02-0.03mg/kgl维持量维持量 地高辛地高辛5-10g/kg5-10g/kg洋地黄毒性反应洋地黄毒性反应洋
13、地黄的治疗量与中毒量相近，约为中毒量的洋地黄的治疗量与中毒量相近，约为中毒量的60%60%。心律失常心律失常 以以度房室传导阻滞、度房室传导阻滞、度度型房室传型房室传导阻滞（文氏现象）、室性及房性过早搏动、非阵发导阻滞（文氏现象）、室性及房性过早搏动、非阵发性交界性心动过速、严重窦性心动过缓及窦房阻滞为性交界性心动过速、严重窦性心动过缓及窦房阻滞为多见。多见。胃肠道症状胃肠道症状 恶心、呕吐。恶心、呕吐。神经系统症状神经系统症状 嗜睡、昏迷及色视等，比较少见。嗜睡、昏迷及色视等，比较少见。洋地黄类药物洋地黄类药物浓度监测浓度监测 一般治疗量地高辛有效的血清浓度儿一般治疗量地高辛有效的血清浓度儿
14、童为童为1.3ng/ml1.3ng/ml，婴儿，婴儿2.8ng/ml2.8ng/ml。如地。如地高辛血清浓度儿童高辛血清浓度儿童2ng/ml2ng/ml，婴儿，婴儿3ng/ml3ng/ml，新生儿，新生儿4ng/ml4ng/ml为洋地黄中毒。为洋地黄中毒。了解患儿在了解患儿在2 23 3周内洋地黄使用情况，所有剂型、用量周内洋地黄使用情况，所有剂型、用量及用法等及用法等掌握洋地黄的用法及用量掌握洋地黄的用法及用量洋地黄化量及维持量具体病例作具体分析洋地黄化量及维持量具体病例作具体分析了解引起洋地黄中毒的各种原因，如电解质紊乱等了解引起洋地黄中毒的各种原因，如电解质紊乱等用洋地黄前做好心电图检查
15、便于对照用洋地黄前做好心电图检查便于对照钙对洋在黄有协同作用，故用洋地黄类药量应避免给钙钙对洋在黄有协同作用，故用洋地黄类药量应避免给钙剂剂测定血清中洋地黄浓度测定血清中洋地黄浓度使用洋地黄的注意事项使用洋地黄的注意事项洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理立即停用洋地黄及利尿剂立即停用洋地黄及利尿剂补充钾盐补充钾盐 轻者可口服氯化钾轻者可口服氯化钾1 11.5mmol/(kg1.5mmol/(kgd)d)7575100mg/(kg100mg/(kgd)d)；严重心律失常者应在心电图观察下由静脉点滴氯；严重心律失常者应在心电图观察下由静脉点滴氯化钾溶液（化钾溶液（5%5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液500m
16、l500ml内含氯化钾内含氯化钾202040mmol40mmol）每小时滴）每小时滴入入0.5mmol/kg0.5mmol/kg，总量不超过，总量不超过2mmol/kg2mmol/kg。患高钾血症及肾功能衰竭者、由于洋地黄中毒引起患高钾血症及肾功能衰竭者、由于洋地黄中毒引起度房室传导阻度房室传导阻滞时或接近滞时或接近度房室传导阻滞时，禁用静滴钾剂。度房室传导阻滞时，禁用静滴钾剂。严重室性心律失常严重室性心律失常 苯妥英钠苯妥英钠 2 23mg/(kg3mg/(kg次次) )，无效时，无效时10101515分钟后可重复，最多不超过分钟后可重复，最多不超过3 3次。利多卡因每次静注次。利多卡因每次
17、静注1mg/kg1mg/kg，必要，必要时时10101515分钟重复使用，总量不超过分钟重复使用，总量不超过5mg/kg5mg/kg。度及度及度房室传导阻滞可用阿托品度房室传导阻滞可用阿托品0.010.010.03mg/(kg0.03mg/(kg次次) )，静，静脉注射。必要时采用人工心脏起搏器。脉注射。必要时采用人工心脏起搏器。地高辛特异抗体地高辛特异抗体 1mg1mg地高辛需用地高辛需用100mg100mg地高辛抗体地高辛抗体利尿剂利尿剂 使用利尿剂以减轻前负荷使用利尿剂以减轻前负荷急性左心衰竭、肺水肿选用强利尿剂急性左心衰竭、肺水肿选用强利尿剂利尿酸或速尿。利尿酸或速尿。慢性充血性心力衰
18、竭一般采用噻嗪类慢性充血性心力衰竭一般采用噻嗪类与保钾剂尿剂联合使用，采用间歇疗法与保钾剂尿剂联合使用，采用间歇疗法以维持疗效，服药以维持疗效，服药4 4天，停药天，停药3 3天，以防天，以防止电解质紊乱。止电解质紊乱。药物治疗药物治疗血管扩张剂血管扩张剂血管紧张素转移酶抑制剂血管紧张素转移酶抑制剂 通过抑制血管紧通过抑制血管紧张素转移酶的活性，使血管紧张素张素转移酶的活性，使血管紧张素生成减生成减少，从而扩张小动脉，卡托普利少，从而扩张小动脉，卡托普利（captoprilcaptopril）0.50.55mg/(kg5mg/(kgd)d)，分，分2 2次服。次服。依那普利（依那普利（enal
19、aprilenalapril）：又称乙丙脯氨酸。）：又称乙丙脯氨酸。口服开始剂量每日口服开始剂量每日0.1mg/kg0.1mg/kg，分，分2 2次，逐渐次，逐渐增至增至0.5mg/(kg0.5mg/(kgd)d)。药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗血管扩张剂血管扩张剂硝普钠硝普钠（sodium nitroprussidesodium nitroprusside）一般用）一般用量为量为0.250.258g/(kg8g/(kgmin)min)，可以，可以0.25g/(kg0.25g/(kgmin)min)开始，逐渐增加用量，开始，逐渐增加用量，至平均动脉压下降至平均动脉压下降0.6670.6671
20、.333kPa(51.333kPa(510mmHg)10mmHg)或临床症状改善，一般为或临床症状改善，一般为2.5g/(kg2.5g/(kgmin)min)。药物治疗药物治疗血管扩张剂血管扩张剂 酚妥拉明（酚妥拉明（regitineregitine）：）：为为肾上腺素能受体肾上腺素能受体阻滞剂。一般可用阻滞剂。一般可用5 510mg10mg加入加入100100200ml200ml葡葡萄糖液内静脉点滴，从每分钟萄糖液内静脉点滴，从每分钟1010滴开始或用滴开始或用0.10.10.3mg/(kg0.3mg/(kg次次) )，溶于，溶于20ml20ml葡萄糖液内，葡萄糖液内，于于10101515分
21、钟缓慢静脉注射，年长儿分钟缓慢静脉注射，年长儿1 1次量不次量不应超过应超过10mg10mg，必要时可每隔，必要时可每隔0.50.51 1小时重复小时重复1 1次，或次，或1 12g/(kg2g/(kgmin)min)静滴。对重症左心衰静滴。对重症左心衰竭、肺水肿疗效好。竭、肺水肿疗效好。急性左心衰竭肺水肿的治疗急性左心衰竭肺水肿的治疗强心、利尿强心、利尿 地高辛、西地兰静脉注射，同时用地高辛、西地兰静脉注射，同时用强利尿剂如速尿、利尿酸。强利尿剂如速尿、利尿酸。给氧给氧 如病儿有泡沫状痰液，可使氧通过含有乙如病儿有泡沫状痰液，可使氧通过含有乙醇的雾化器，口罩给氧者乙醇浓度为醇的雾化器，口罩给
22、氧者乙醇浓度为30%30%40%40%。镇静镇静 用吗啡或其它镇静剂解除烦躁不安，休克、用吗啡或其它镇静剂解除烦躁不安，休克、昏迷及呼吸衰竭者忌用。昏迷及呼吸衰竭者忌用。体位体位 为减少肺循环血量，病儿取坐位或半位坐，为减少肺循环血量，病儿取坐位或半位坐，下肢下垂，以减少静脉回流。下肢下垂，以减少静脉回流。血管血管扩张剂扩张剂 静脉滴入血管扩张剂静脉滴入血管扩张剂改善心室舒张功能改善心室舒张功能 心室舒缓性及顺应性下降，舒张期心室心室舒缓性及顺应性下降，舒张期心室充盈障碍，可导致心衰。如肥厚型心肌病、充盈障碍，可导致心衰。如肥厚型心肌病、限制型心肌病均不宜用传统治疗心衰的正性限制型心肌病均不宜
23、用传统治疗心衰的正性肌力药物。肥厚性心肌病可用肌力药物。肥厚性心肌病可用受体阻滞剂受体阻滞剂或钙拮抗剂，前者如心得安或钙拮抗剂，前者如心得安2 24mg/(kg4mg/(kgd)d)，分分3 3次。后者如异搏定次。后者如异搏定3 36mg/(kg6mg/(kgd)d)，分，分3 3次，或硝苯吡啶、硫氮卓酮等。均应从小量次，或硝苯吡啶、硫氮卓酮等。均应从小量开始，逐渐增加。限制型心肌病主要用利尿开始，逐渐增加。限制型心肌病主要用利尿剂等对症治疗剂等对症治疗其他药物治疗其他药物治疗 肾上腺皮质激素：有强心、抗醛固酮的作肾上腺皮质激素：有强心、抗醛固酮的作用，直接作用于肾脏抑制钠离子回吸收，对急用，直接作用于肾脏抑制钠离子回吸收，对急性左心衰竭及顽固性心力衰竭治疗有肯定疗效。性左心衰竭及顽固性心力衰竭治疗有肯定疗效。采用静脉给药，氢化可的松采用静脉给药，氢化可的松5 510mg/(kg10mg/(kgd)d)，溶于溶于5%5%葡萄糖液缓慢静滴，短期应用，心衰控葡萄糖液缓慢静滴，短期应用，心衰控制即应停药。制即应停药。
