1、1医疗保险与医疗费用控制medical insurance and medical expense control同济医学院同济医学院 公共卫生学院公共卫生学院 社会医学系社会医学系 刘军安刘军安2OUTLINEo医疗保险概述医疗保险概述o我国医疗保障体系我国医疗保障体系o医疗费用控制措施医疗费用控制措施3第一节 医疗保险概述o医疗保险(medical insurance)是将多种渠道筹集的经费（保险费）集中起来形成基金（医疗保险基金），用于补偿个人(被保险人)因病或其他损伤所造成的经济损失的一种制度。4一、医疗保险的特点o 保障对象的广泛性o 补偿形式的特殊性o 运行机制的复杂性o 保险风险
2、的难控制性5三、主要医疗保险模式o（一）（一） 国家医疗保险模式国家医疗保险模式o国家医疗保险模式，指医疗保险基金由国家财政预算支出，通过各级政府将医疗保险基金有计划地拨给有关部门或直接拨给医疗服务提供方，医疗卫生机构以公有制为主，医务人员为国家公职人员。6o1.国家医疗保险模式的主要优点o资金来源稳定；o医疗保险覆盖面广，社会共济能力强；o体现了社会公平性和福利性。o2.国家医疗保险模式的缺点o医疗费用筹资渠道单一；o医疗服务效率低；o缺乏有效的费用约束机制。7案例：英国的国家卫生服务制National Health Serviceso英国于英国于1948年通过并颁布了年通过并颁布了国家卫生
3、服务法国家卫生服务法，建立起由政府提供卫生保健经费、由国家统一管建立起由政府提供卫生保健经费、由国家统一管理卫生保健事业的国家医疗保险体系，又称国家理卫生保健事业的国家医疗保险体系，又称国家卫生服务制度（卫生服务制度（NHS）。）。 8NHSNHS的主要特点的主要特点1卫生服务系统基本上为国家所有，卫生资源的筹集与分卫生服务系统基本上为国家所有，卫生资源的筹集与分配、卫生人力的管理、卫生服务的提供等均由国家统一管理。配、卫生人力的管理、卫生服务的提供等均由国家统一管理。2政府通过税收筹措卫生保健经费，然后根据各地区的人政府通过税收筹措卫生保健经费，然后根据各地区的人口数并考虑年龄、性别、健康水
4、平等因素，将资金分配到各口数并考虑年龄、性别、健康水平等因素，将资金分配到各个地区，并由各地区的卫生管理部门向卫生机构直接拨款，个地区，并由各地区的卫生管理部门向卫生机构直接拨款，为全体居民提供免费或价格低廉的卫生服务。为全体居民提供免费或价格低廉的卫生服务。3社区卫生服务是国家卫生服务体系的重要组成部分，社社区卫生服务是国家卫生服务体系的重要组成部分，社区卫生服务提供者扮演着区卫生服务提供者扮演着“守门人守门人”的角色，并为居民提供的角色，并为居民提供费用较低且较方便的综合性卫生服务。费用较低且较方便的综合性卫生服务。 9NHSNHS的优缺点：的优缺点：o 居民可以免费或以低廉价格方便地获得
5、所需要的基本卫生居民可以免费或以低廉价格方便地获得所需要的基本卫生服务服务，公平性好；公平性好；o由于以低成本高效果的社区卫生服务为核心，并建立了严格由于以低成本高效果的社区卫生服务为核心，并建立了严格的转诊制度，因此，的转诊制度，因此，对卫生费用的控制较为有效。对卫生费用的控制较为有效。 o 医疗保险经费的来源单一，医疗保险经费的来源单一，政府的财政负担过重；政府的财政负担过重；o再加上卫生资源配置的高度计划性，市场机制难以发挥作用，再加上卫生资源配置的高度计划性，市场机制难以发挥作用，整个医疗服务体系在宏观上和微观上均缺乏活力，医疗服务整个医疗服务体系在宏观上和微观上均缺乏活力，医疗服务供
6、给效率较低；供给效率较低；o限制了医疗服务系统的发展，限制了医疗服务系统的发展，居民日益增长的医疗服务需求居民日益增长的医疗服务需求不能够得到满足。不能够得到满足。10NHS的改革的改革 英国在英国在90年代开始了一系列改革。其中最主要的措施是年代开始了一系列改革。其中最主要的措施是在在NHSNHS中引入市场机制，在医疗服务提供系统中建立了中引入市场机制，在医疗服务提供系统中建立了“内内部市场部市场”，即医疗服务的购买者与提供者分离。，即医疗服务的购买者与提供者分离。 医疗服务的提供者包括医疗服务的提供者包括GP、医院及自我管理的医院联合、医院及自我管理的医院联合体等，购买者包括卫生行政部门和
7、部分体等，购买者包括卫生行政部门和部分GP。作为病人的代。作为病人的代理人向医院购买病人所需要的专科医疗服务。医疗服务的购理人向医院购买病人所需要的专科医疗服务。医疗服务的购买者与提供者将以合同的形式建立关系。买者与提供者将以合同的形式建立关系。11o（二） 社会医疗保险模式o社会医疗保险是国家通过立法强制建立实施的一种社会保险制度。医疗保险基金的来源主要是由雇主和雇员按一定比例缴纳，政府适当补贴。12o1.社会医疗保险模式优点o医疗保险基金的筹集可以得到法律保证；o有很广的覆盖面，互助共济能力强；o有较好的医疗费用约束机制。o2.社会医疗保险模式的缺点o不能解决医疗保险费用负担的代际转移问题
8、；o不利于预防服务的开展；o不同地区之间存在负担待遇水平的差异。13案例：德国的法定医疗保险 本模式的典型代表为德国。德国的医疗保险由三部分组成：本模式的典型代表为德国。德国的医疗保险由三部分组成：法定的社会医疗保险、私人医疗保险和其它保险中的医疗保法定的社会医疗保险、私人医疗保险和其它保险中的医疗保险。险。德国法定医疗保险的主要特点如下：德国法定医疗保险的主要特点如下： 在德国没有统一的医疗保险承办者，而是以区域和行业在德国没有统一的医疗保险承办者，而是以区域和行业划分为划分为7 7类组织：区域性医疗保险组织、企业医疗保险组织、类组织：区域性医疗保险组织、企业医疗保险组织、手工业医疗保险组织
9、、农民医疗保险组织、职工医疗保险组手工业医疗保险组织、农民医疗保险组织、职工医疗保险组织、海员医疗保险组织和矿工医疗保险组织。织、海员医疗保险组织和矿工医疗保险组织。 14o按照收入的一定比例筹集医疗保险基金，并确按照收入的一定比例筹集医疗保险基金，并确定了计缴保费的收入上限。参保人交纳保费的定了计缴保费的收入上限。参保人交纳保费的多少取决于其经济能力，而与参保人的性别、多少取决于其经济能力，而与参保人的性别、年龄及健康状况无关。年龄及健康状况无关。o为增强参保人的费用意识，减少对医疗服务的为增强参保人的费用意识，减少对医疗服务的不必要利用，社会医疗保险引进了私人医疗保不必要利用，社会医疗保险
10、引进了私人医疗保险所采取的保费返还制度，一年内没有或极少险所采取的保费返还制度，一年内没有或极少利用医疗服务者，可以从保险组织得到一个月利用医疗服务者，可以从保险组织得到一个月的返还保费。的返还保费。15o（三） 商业医疗保险模式o商业型医疗保险模式是由商业保险公司承办、以营利为目的的一种医疗保险形式，主要通过市场机制来筹集费用和提供服务。o医疗保险的资金主要来源于参保者个人或雇主通过自愿购买医疗保险项目或险种来筹集，不带有强制性。16o1.商业医疗保险模式的优点o管理形式灵活、多样化；o竞争产生更好的服务。o2.商业医疗保险模式的缺点o价格比较昂贵；o社会公平性较差；o医疗消费主要通过市场机
11、制来调节，易造成医疗o费用失控。17案例：美国的商业医疗保险 美国是开展商业性医疗保险的典型代表。美国政美国是开展商业性医疗保险的典型代表。美国政府虽然实施了几项公共保险制度，但仅覆盖了少部府虽然实施了几项公共保险制度，但仅覆盖了少部分人群，美国大部分居民都参加由各种私人或社团分人群，美国大部分居民都参加由各种私人或社团举办的商业性医疗保险组织。举办的商业性医疗保险组织。 蓝盾和蓝十字是美国最大的两家民间医疗保险公司。投保蓝盾和蓝十字是美国最大的两家民间医疗保险公司。投保人缴纳保险费后，通常患病后不需要直接支付医疗费用或仅人缴纳保险费后，通常患病后不需要直接支付医疗费用或仅支付少量的医疗费用，
12、而由保险公司按服务项目向医院或医支付少量的医疗费用，而由保险公司按服务项目向医院或医生付费。因此，对医疗服务的供需双方均缺少经济上的约束生付费。因此，对医疗服务的供需双方均缺少经济上的约束机制，导致医疗费用的不断上涨。机制，导致医疗费用的不断上涨。18 七十年代以来，美国出现了一些新型的医疗保险组织，如七十年代以来，美国出现了一些新型的医疗保险组织，如健康维持组织健康维持组织 ( HMO HMO 等。等。 健康维持组织（健康维持组织（HMO）拥有医院和医生或与医生签定合）拥有医院和医生或与医生签定合同，直接向病人提供医疗服务。其特点是将健康保险筹资者与同，直接向病人提供医疗服务。其特点是将健康
13、保险筹资者与医疗服务提供者合二为一，医疗保险系统中的三角关系变为两医疗服务提供者合二为一，医疗保险系统中的三角关系变为两角关系角关系(需方需方-医疗保险机构和供方医疗保险机构和供方)。 健康维持组织建立起有力的供方约束机制，有效地控制医健康维持组织建立起有力的供方约束机制，有效地控制医疗费用的上涨，降低了医疗保险费。但缺点是病人不能够任意疗费用的上涨，降低了医疗保险费。但缺点是病人不能够任意挑选医生，只能在该组织内部就医，这对于喜欢自由选择的美挑选医生，只能在该组织内部就医，这对于喜欢自由选择的美国人来说无疑是一个致命的弱点。国人来说无疑是一个致命的弱点。 19o(四) 储蓄医疗保险模式o储蓄
14、医疗保险模式是一种通过立法，强制劳方或劳资双方缴费，以雇员或家庭的名义建立保健储蓄账户，并逐步积累，用以支付个人及家庭成员日后患病所需的医疗费用的一种医疗保险制度，是强制储蓄保险的一种形式。20o1.储蓄医疗保险模式的优点o强调个人责任，有利于费用控制；o避免了医疗费用的代际转移问题；o管理效率较高。o2.储蓄医疗保险模式的缺点o过分强调效率，忽视公平性；o缺乏共济性，承担风险能力不强。21案例：新加坡的储蓄医疗保险 储蓄医疗保险模式以新加坡为代表。新加坡的储蓄医疗保险模式以新加坡为代表。新加坡的医疗保健体制是以个人责任为基础，政府分担部分医疗保健体制是以个人责任为基础，政府分担部分费用，它强
15、调病人应该支付部分医疗费用，且享受费用，它强调病人应该支付部分医疗费用，且享受医疗服务的水平越高，支付的医疗费用也越多。医疗服务的水平越高，支付的医疗费用也越多。 这样可以避免医疗服务的费用因完全由政府、这样可以避免医疗服务的费用因完全由政府、保险机构或雇主负担而导致对医疗服务的需求难以保险机构或雇主负担而导致对医疗服务的需求难以控制及由此而带来的巨大浪费。目前，新加坡采取控制及由此而带来的巨大浪费。目前，新加坡采取的是一套以保健储蓄为主体的综合保障措施。的是一套以保健储蓄为主体的综合保障措施。 22第二节第二节 我国医疗保障体系我国医疗保障体系23一、当前我国的医疗保障体系o（一）城镇职工基
16、本医疗保险o1998年12月，国务院颁布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，明确要求在全国范围内建立覆盖全体城镇职工的基本医疗保险制度。24o1.基本医疗保险的内涵o基本医疗保险强调医疗保障水平要与我国社会主义初级阶段的生产力水平相适应，其筹资水平要根据财政、企事业单位的实际承受能力合理确定。o2.基本医疗保险的覆盖范围o基本医疗保险主要覆盖城镇所有用人单位和职工25o3. 基本医疗保险的资金筹集o基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方共同缴纳。o全国城镇职工基本医疗保险用人单位缴费率控制在工资总额的6%左右，个人缴费比例一般为本人工资的2%。o各统筹地区可根据当地实际作适当调整。26o
17、4. 基本医疗保险管理o基本医疗保险实行社会化管理。一般由劳动保障行政部门制定医疗保险政策，由政府主管的医疗保险经办机构，负责医疗保险业务，以及对医疗保险运作进行监督管理。o基本医疗保险的资金使用管理实行社会统筹和个人账户相结合的管理模式。27（二）城镇居民基本医疗保险o1.参保范围不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生（包括职业高中、中专、技校学生）、少年儿童和其他非从业城镇居民。o2. 自愿参加，保险费以家庭交费为主，政府给予适当补助（每年不低于人均40元）。o3. 重点用于参保居民住院和门诊大病医疗支出。有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。28（三）补充医疗保险o
18、1.补充医疗保险的内涵o补充医疗保险是由单位、企业或特定人群，根据自己的经济承担能力，在基本医疗保险制度基础上自愿参加的各种辅助性的医疗保险，是对基本医疗保险制度的补充。29o2.补充医疗保险的覆盖范围o补充医疗保险基本是一种自愿保险，不带强制性。o一般要求参保补充医疗保险的前提条件是参加了基本医疗保险。o补充医疗保险的保障范围主要是：超过个人账户支付额度的部分；统筹基金支付封顶线以上的部分；统筹支付起付线至封顶线以下的医疗费用，按照基本医疗保险政策个人需要承担的部分。30o3.补充医疗保险的资金筹集o以单位和个人筹集为主。o4.补充医疗保险的管理o（1）社会医疗保险经办机构单独承办；o（2）
19、企事业单位或行业单独承办；o（3）商业保险公司和单位联合承办；o（4）社会医疗保险经办机构和商业保险公司联合承办。31（四）商业医疗保险o1.商业医疗保险的内涵o商业医疗保险是由商业保险公司开办，以营利为目的，参保人员自愿参加的一种医疗保险制度。32o2.商业医疗保险的主要形式o商业医疗保险的形式根据其运作模式，可以分为与社会医疗保险经办机构合作承保的“共同保险模式”、“再保险模式”和商业化经营的“直接（独立）保险模式”。o根据商业医疗保险提供的补偿形式，可以将商业医疗保险分为疾病型、津贴型和费用型三类。33（五）社会医疗救助o1.社会医疗救助的内涵o社会医疗救助是在政府支持下，依靠社会力量建
20、立的针对特殊困难群体的医疗费用实施补助的制度，是多层次医疗保障体系中的重要组成部分。34o2.社会医疗救助的对象和形式o救助对象包括无固定收入、无生活依靠、无基本医疗保险的老龄者，失业者、残疾者以及生活在最低生活保障线以下的贫困者。35o社会医疗救助的形式主要有三种：o提供社会医疗救助金，给救助对象以经济补偿；o给医疗机构一定的经济补贴，医疗机构直接减免救助对象的部分医疗费；o由社会医疗救助机构举办专门医疗机构，免费为救助对象提供医疗服务。36 （六）新型农村合作医疗“新型农村合作医疗”是2002年10月颁布的中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定中首次提出的概念。它是由政府组织、引
21、导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。37o2.新型农村合作医疗的覆盖范围o新型农村合作医疗的覆盖对象为所有农村居民。38o3.新型农村合作医疗的资金筹集o新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。o4.新型农村合作医疗的管理o新型农村合作医疗制度一般采取以县(市)为单位进行统筹，农村合作医疗基金由农村合作医疗管理委员会及其经办机构进行管理。39（1）它是一种社区互助性质的医疗保障形式，所以必须坚持以自愿为原则，不能强迫命令；（2）政府必须履行职责，包括出资、组织、引导、规范与监督服务；（3）多方筹资，即由国家、个人
22、和集体出资；（4）它是以大病统筹为主，兼顾受益面，与各地经济水平和群众心理承受能力相适应的医疗保障制度。 新型农村合作医疗的特点是：新型农村合作医疗的特点是：40 设计补偿方案时，可考虑为乡级、县级及以上的医疗机构设定不同的补偿比例，以调节病人流向，合理利用卫生资源。 补偿比例一般控制在20%-80%之间为宜。补偿比例过高，参合者费用意识差，费用控制作用小，存在明显的道德损害；随着补偿比例降低，医疗服务利用的价格弹性增加，费用控制力度逐渐加大。但补偿比例过低，会超越参合者心理和经济承受能力，抑制正常的医疗需求，损害低收入者和高费用病人的利益和健康，使合作医疗失去保障意义。补偿比例设置补偿比例指
23、参合者在各级定点医疗服务机构就医后所得到补偿的医疗费用占已支付医疗费用的比例。41第三节第三节 医疗费用控制措施医疗费用控制措施42一、控制医疗服务供方的措施o（一）按病种给付方式o按病种给付方式，又称疾病诊断相关组（diagnosis relative groups，DRGs）定额预付制，是根据疾病的分类方法，将住院疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别的病种分别制定不同的定额支付标准，并向医院一次性支付。43oDRGs是现今公认比较先进的支付医院费用的方法。其有利于医疗机构缩短住院天数，控制住院费用，减少诱导性医疗费用的支出。并能促使医
24、疗机构不断提高诊疗水平，促进医疗质量的提高。44o（二）总额预付制o总额预付制又称总额预算（global budget），是由政府或医疗保险机构与医疗机构协商，根据医院的实际确定医疗保险支付每个医疗机构医疗费用年度总预算额。 o使用此方法还有利于促使医院积极主动控制医疗费用、降低服务成本，提高资源的利用率，有利于卫生资源的合理配置。45o（三）按人头预付方式o按人头预付方式是指医疗保险机构按月、季、年或其他规定的时间，根据医生服务的参保人数和每个人的支付定额标准，预先支付费用的付费方式。o此付费方式有利于医疗机构强化内部管理，增强医疗费用意识，控制过度提供医疗服务的行为，并促使医院重视和开展预
25、防工作。46二、控制医疗服务需方的措施o（一）起付线o起付线（deductibles）又称扣除保险，是指医疗保险开始支付医疗费用的最低标准，低于起付线的医疗费用由被保险人自负，超过起付线以上的医疗费用由医疗保险按规定支付。47o（二）共付比例o医疗保险机构按照合同或政府的规定对被保险人的医疗费用按一定的比例进行补偿，剩余比例的费用由个人自己负担，称为共同付费(coinsurance)方式，又称按比例分担。48o（三）封顶线o封顶线也叫最高支付限额，低于封顶线的医疗费用由医疗保险支付，超出封顶线的医疗费用由被保险人自己负担，这种方式称为最高支付限额方式。49三、第三方（医疗保险管理方）管理措施o
26、（一）医疗保险需方监督o1.医疗保险费征缴监督的重点是稽查参保单位缴费基数和防止逆向选择参保。o2.医疗保险费使用主要是规范参保人员合理地利用医疗服务，防止不合理医疗需求转化为不合理医疗费用支出。50o（二）医疗服务机构监督o1.审批支付监督o2.抽查住院费用o3.设置医疗费用预警监控系统o4.重点调查o5.定点医疗机构考核51o2011年，河南叶县第三人民医院正式挂牌成立妇科微创中心，37岁的程建被任命为该中心负责人。然而有一点很多人并不知道，即该妇科微创中心属程建等人个人承包性质。承包医院妇科门诊后，聘冒牌医生给病人看病。为创收，假医生给病人看病时夸大病情，骗患者住院，并按宫颈环形电切术等5项新农合可报销治疗项目，先后给1485个病人做虚假手术，非法获利48.4万元，给国家造成210多万元损失。今年4月12日，记者从平顶山中院了解到，该科室负责人程建被以诈骗罪判刑12年，处罚金50万元；假医生马娟以同样罪名被判刑9年，处罚金30万元。（大河报4月14日）52o（三）定点零售药店监督o监督的内容包括提供购药服务监督和药品费用监督。常用监督方法包括审核支付、抽查、暗访、重点调查、定点药店考核等。53
