1、伤伤 寒寒温州医科大附属第三医院感染科温州医科大附属第三医院感染科 叶晓婷叶晓婷瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科案例案例 患者，男，36岁。因“发热7天”于2015年6月30日入院 患者7天前开始出现发热，体温高达39，为持续性发热，无畏寒，曾在诊所按“感冒”用头孢氨苄诊疗2天，症状未见好转，体温高至40，来我院就诊收入院诊疗。 体格检查：T39.4，P78次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，神志清楚，表情淡漠，皮肤巩膜无黄染，腹部可见2个淡红色斑疹，直径约3mm，压之褪色，无瘙痒。心肺未发现异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下1cm，质软，边钝，有轻压痛，脾肋下未触及，肝区
2、无扣击痛，腹水征阴性，肠鸣音正常。 实验室检查：血常规：WBC 6.9109/L,N0.658,L0.242,嗜酸性细胞计数为0.0；肝功能：ALT 206IU/L,AST 113IU/L。乙肝病毒标志物阴性。瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科问题问题该患者最可能的诊断是什么？该患者最可能的诊断是什么？该患者确定诊断需哪些辅助检查？该患者确定诊断需哪些辅助检查？该患者可能会发生哪些主要并发症？该患者可能会发生哪些主要并发症？瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科学习要点学习要点掌握伤掌握伤 寒的发病机理、临床表现、诊断和寒的发病机理、临床表现、诊断和治疗。治疗。熟悉伤寒的并发症、预防；
3、副伤寒甲、乙、熟悉伤寒的并发症、预防；副伤寒甲、乙、丙的病原学、临床表现和实验室检查。丙的病原学、临床表现和实验室检查。了解伤寒的病原学、流行病学、实验室检了解伤寒的病原学、流行病学、实验室检查和鉴别诊断。查和鉴别诊断。瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科伤寒伤寒 是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病是由伤寒杆菌引起的急性肠道传染病主要病变部位主要病变部位 回肠末段集合和孤立淋巴结回肠末段集合和孤立淋巴结主要病理变化主要病理变化 全身单核全身单核- -吞噬细胞系统增生性反应吞噬细胞系统增生性反应临床特征临床特征 持续高热、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾持续高热、相对缓脉、玫瑰疹、肝脾 肿大、特殊的中毒
4、症状、粒细胞减少。肿大、特殊的中毒症状、粒细胞减少。主要并发症主要并发症 肠出血肠出血 肠穿孔肠穿孔概述概述瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科沙门氏菌属沙门氏菌属D D群群G G- -短杆状，短杆状，2 23 3 mm 0.60.61m1m有鞭毛、无荚膜、不形成芽孢有鞭毛、无荚膜、不形成芽孢为需氧及兼性厌氧菌为需氧及兼性厌氧菌在含胆汁的培养基上生长良好在含胆汁的培养基上生长良好 病原学病原学伤寒杆菌伤寒杆菌Salmonella typhi鞭毛抗原鞭毛抗原（H H）菌体抗原菌体抗原（O O）表面抗原表面抗原（ViVi）主要致病因素为主要致病因素为 内毒内毒素素瑞安市人民医院感染科瑞安市人民
5、医院感染科流行病学流行病学病人（全程均有、病人（全程均有、2- 2- 4 4周周最强）最强）带菌者：潜伏期、恢复期、带菌者：潜伏期、恢复期、慢性带菌者（排菌慢性带菌者（排菌33个月个月 、数年或终生数年或终生） 传染源传染源传播途径传播途径易感人群易感人群粪粪-口途径（主要）口途径（主要）尿尿-口途径（罕见）口途径（罕见）水和食物污染水和食物污染-暴发流行暴发流行日常接触日常接触散发流行散发流行普遍易感普遍易感 病后有持久免疫力病后有持久免疫力 终年均有，夏秋季多见终年均有，夏秋季多见 遍布于全世界，以亚热带和热带遍布于全世界，以亚热带和热带地区多见地区多见 儿童及青壮年多见儿童及青壮年多见
6、瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科“伤寒玛丽”，本名叫玛丽梅伦(Mary Mallon)，1869年生于爱尔兰，15岁 时移民美国。起初，她给人当女佣。后来，她发现自己很有烹调才 于是转行当了厨师，每月能赚到比做女佣高出很多的薪水。玛丽虽然身体一直健康，却携带伤寒杆菌。后来玛丽相继传染多人，最终被隔离在纽约附近一个名为”北兄弟岛“(North Brother Island)的小岛上的传染病房。医生对隔离中的玛丽使用了可以治疗伤寒病的所有药物，但伤寒病菌却一直顽强地存在于她的体内。最终玛丽于1938年11月11日死于肺炎。瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科发病机制发病机制胃胃小小肠肠
7、肠道淋巴组织肠道淋巴组织肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结血循环血循环血循环血循环伤伤寒寒杆杆菌菌肝脾肝脾胆囊胆囊骨髓骨髓肾等肾等单核单核巨噬巨噬细胞细胞系统系统组织组织吞噬吞噬繁殖繁殖原发性菌血症原发性菌血症 第二次菌血症第二次菌血症（第（第1-2周周）大部分被消灭大部分被消灭H+OH-胸导管胸导管潜伏期潜伏期内毒素及内源性致热原内毒素及内源性致热原 （IL-1、TNF等）等）临临床床症症状状由由粪粪便便排排出出使已致敏使已致敏的肠道淋的肠道淋巴组织产巴组织产生严重的生严重的炎症反应炎症反应- 溃疡溃疡小部分小部分肠黏膜肠黏膜由由尿尿液液排排出出口口随胆汁排泄（第2-3周）髓样肿胀髓样肿胀瑞安市人民医
8、院感染科瑞安市人民医院感染科掌掌握握伤伤寒寒的的发发病病机机理、理、临临床床表表现、现、诊诊断断和和治治疗。疗。熟熟悉悉伤伤寒寒的的并并发发症、症、预预防；防；副副伤伤寒寒甲甲乙、乙、丙丙的的病病原原学、学、临临床床表表现现和和实实验验室室检检查。查。了了解解伤伤寒寒的的病病原原学、学、流流行行病病学、学、实实验验室室检检查查和和鉴鉴别别诊诊断断瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科病理解剖病理解剖 第第1周周 淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起；淋巴组织内有大量淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起；淋巴组织内有大量巨噬细胞增生巨噬细胞增生 第第2-3周周 肿大的淋巴结发生坏死肿大的淋巴结发生坏死 第第3
9、-4周周 坏死组织脱落，形成溃疡；肠出血，肠穿孔坏死组织脱落，形成溃疡；肠出血，肠穿孔 第第5周周 溃疡逐渐愈合，不留疤痕溃疡逐渐愈合，不留疤痕肠道病变与临床症状的严重程度不成正比肠道病变与临床症状的严重程度不成正比瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科 潜伏期潜伏期 3 360d 60d 一般一般101014d14d。 临床分型临床分型 临床表现临床表现n轻型轻型n典型（普通型）典型（普通型）n迁延型迁延型n逍遥型逍遥型n暴发型暴发型临床分期临床分期初期初期 极期极期 缓解期缓解期 恢复期恢复期临床表现临床表现并发症并发症肠出血、肠穿孔、中毒性心肌炎
10、、中毒性肠出血、肠穿孔、中毒性心肌炎、中毒性肝炎、溶血尿毒综合征等肝炎、溶血尿毒综合征等瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科典型病例临床分期：典型病例临床分期：临床表现临床表现初期初期相当于病程第相当于病程第1周。周。病多缓起，体温呈阶梯状上升，于病多缓起，体温呈阶梯状上升，于37日达日达39.5或以上。或以上。伴有全身不适、食欲不振、咳嗽等。伴有全身不适、食欲不振、咳嗽等。部分患者出现便秘或腹泻。部分患者出现便秘或腹泻。瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科典型病例临床分期：典型病例临床分期：临床表现临床表现极期极期 病程第病程第2 3周周发热发热 稽留热，发热持续稽留热，发热持续10
11、14d神经系统神经系统 与病情严重程度成正比与病情严重程度成正比 循环系统循环系统 相对缓脉或有重脉，如并发心肌相对缓脉或有重脉，如并发心肌炎，则相对缓脉不显炎，则相对缓脉不显皮疹皮疹 玫瑰疹玫瑰疹,病程病程714d,多见于胸腹部多见于胸腹部消化系统消化系统 便秘很多见，右下腹深压痛便秘很多见，右下腹深压痛肝脾肿大肝脾肿大 可并发中毒性肝炎可并发中毒性肝炎肠出血、肠穿孔肠出血、肠穿孔 并发症较多在本期出现并发症较多在本期出现瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科玫玫 瑰瑰 疹疹瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感
12、染科缓解期第4周体温下降，食欲渐好，脾脏回缩仍可出现并发症（肠出血或肠穿孔）恢复期第5周体温正常，食欲好转约1个月左右完全恢复瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科 全身毒血症状轻；病程短，12周恢复； 症状不典型，易于误诊、漏诊。 见于病前曾作伤寒菌苗注射； 病初应用过有效抗生素； 年幼儿童稍多见。临床表现临床表现轻型轻型瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科 起病急； 毒血症状重：高热或体温不升。 并发症多而重：中毒性休克、中毒性脑病、中毒性 心肌炎、 DIC； 皮疹显著 病死率高 暴发型暴发型临床表现临床表现瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科毒血症状轻，常以肠出血、肠穿孔为首发
13、症状就诊临床表现临床表现逍遥型逍遥型迁延型迁延型病程迁延5周数月，呈驰张热和间歇热，肝脾肿大显著。多见于患有慢性消化系统疾病或免疫功能低下者。瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科 年龄越小越不典型；年长儿病情轻、病程短； 急性起病，弛张热多见；婴幼儿惊厥、脉速； 胃肠道症状突出；婴幼儿呕吐、腹泻； 肝脾肿大明显；玫瑰疹和相对缓脉少见； 容易并发支气管肺炎；肠穿孔、肠出血少见； 外周血白细胞计数一般不少、甚或增多；肥达反应多阴性。、病程短、病死率低。病程短、病死率低。临床表现临床表现小儿伤寒小儿伤寒瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科 体温多不高，热程较长，热型不规则； 症状多不典型；虚
14、弱现象明显； 胃肠功能紊乱突出； 易并发支气管炎和心功能不全； 恢复慢、病情迁延； 病死率高。临床表现临床表现老年伤寒瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科 复发：热退后13周，体温再度升高，血培养阳性，称为复发；与疗程不足、抵抗力低下、网状内皮系统的病菌大量繁殖、再次侵入血流有关。 再燃：病后13周体温开始下降尚未正常，再度升高，持续57天，血培养阳性，机制与复发相似。临床表现临床表现复发与再燃复发与再燃瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科肠出血：为常见并发症,多见于第2-3周（2%8%） 肠穿孔：为最严重并发症，第24W多见（3%4%） 中毒性肝炎：第13周 中毒性心肌炎：第23周
15、支气管炎及肺炎：多为继发感染 溶血尿毒综合征：第13周。贫血、黄疸、肾衰。 其他：中毒性脑病、急性胆囊炎、骨髓炎、肾盂 肾炎、血栓性静脉炎等。并并 发发 症症临床表现临床表现瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科实验室检查实验室检查1：一般检查：一般检查血象 白细胞、粒细胞减少 嗜酸细胞减少后消失，嗜酸细胞对诊断和病情评估有价值 血小板突然下降小心HUS、DIC尿常规 轻度蛋白尿，少量管型粪常规 血便、潜血阳性骨髓涂片 伤寒细胞瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科实验室检查实验室检查2：细菌学检查：细菌学检查血培养 第1周80-90% 第3周50%骨髓培养 阳性率高80-95%粪培养 第
16、34周阳性率75%尿培养 第34周阳性率25%玫瑰疹刮取物培养瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科实验室检查：免疫学检查实验室检查：免疫学检查肥达肥达(Widal)反应反应 1.伤寒沙门菌“O”与“H”抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(“A”、“B”、“C”)5种抗原2.对未经免疫者，“改变，若逐渐上升，诊断价值较大3.“O”出现早，消失快，“H”可持续数年Vi用于慢性带菌者的检测O”抗体的凝集效价在1/80及“H”抗体在1/160或以上时，可确定为阳性4.每57日复检1次，观察效价动态瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科肥达氏反应结果评价肥达氏反应结果评价TO THTATBTC意义意
17、义+发病早期发病早期+不久前患过伤寒不久前患过伤寒/菌苗接种菌苗接种/非特异回忆非特异回忆+伤寒伤寒+副伤寒甲副伤寒甲+副伤寒乙副伤寒乙+副伤寒丙副伤寒丙假阴性，假阳性假阴性，假阳性注意：肥达氏反应不能作为确诊的唯一依据注意：肥达氏反应不能作为确诊的唯一依据瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科 5、少数病人抗体效价低或阴性：早期使用有效药物；患者免疫功能低。6、假阳性问题：其他沙门氏菌感染的交叉反应；少数其他病：急性血吸虫病、免疫性疾病等。瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科流行病学流行病学流行季节、地区、伤寒史、接触史流行季节、地区、伤寒史、接触史临床表现临床表现实验室检查实验室检查
18、确诊标准：确诊标准：培养到伤寒杆菌培养到伤寒杆菌辅助诊断：肥达氏反应辅助诊断：肥达氏反应O、H抗体均阳性，抗体均阳性，或在恢复期效价增高或在恢复期效价增高4倍以上倍以上诊诊 断断瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科案例案例 患者，男，36岁。因“发热7天”于2005年6月30日入院。 患者于2005年6月23日开始出现发热，体温高达39，为持续性发热，无畏寒，曾在诊所按“感冒”用头孢氨苄诊疗2天，症状未见好转，体温高至40，来我院就诊收入院诊疗。 体格检查：T39.4，P78次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，神志清楚，表情淡漠，皮肤巩膜无黄染，腹部可见2个淡红色斑疹，直径约3m
19、m，压之褪色，无瘙痒。心肺未发现异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下1cm，质软，边钝，有轻压痛，脾肋下未触及，肝区无扣击痛，腹水征阴性，肠鸣音正常。 实验室检查：血常规：WBC 6.9109/L,N0.658,L0.242,嗜酸性细胞计数为0.005109/L；肝功能：ALT 206IU/L,AST 113IU/L。乙肝病毒标志物阴性。瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科问题问题该患者最可能的诊断是什么？该患者最可能的诊断是什么？该患者确定诊断需哪些辅助检查？该患者确定诊断需哪些辅助检查？该患者可能会发生哪些主要并发症？该患者可能会发生哪些主要并发症？瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感
20、染科入院后辅助检查入院后辅助检查肥达试验：肥达试验： O抗体凝集效价抗体凝集效价1：160瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科案例案例最后诊断：最后诊断：1、伤寒；、伤寒；2、中毒性肝炎。、中毒性肝炎。诊断依据：诊断依据：1、在伤寒、在伤寒流行季节流行季节； 2、发、发热超过一周；热超过一周；3、有中毒症状相对缓脉、玫、有中毒症状相对缓脉、玫瑰疹、肝肿大、瑰疹、肝肿大、嗜酸性细胞嗜酸性细胞减少；减少；4、肥达、肥达反应：反应：O抗体凝集效价抗体凝集效价1：160，H抗体凝集抗体凝集效价效价1：320.瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科 上呼吸道感染： 病毒性肝炎 斑疹伤寒 疟疾 钩端
21、螺旋体病： 粟粒性结核： 革兰阴性杆菌败血症： 恶组：鉴别诊断鉴别诊断瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科治治 疗疗一般治疗：一般治疗：隔离隔离 、休息、饮食、护理、休息、饮食、护理对症治疗：对症治疗：高热高热、便秘、腹泻、腹胀、便秘、腹泻、腹胀、烦躁不安、严重毒血烦躁不安、严重毒血症症病原学治疗：病原学治疗：高热者不宜药物降温，高热者不宜药物降温，便秘者禁用泻药，便秘者禁用泻药，腹泻者忌用鸦片制剂，腹泻者忌用鸦片制剂，腹胀者忌用新斯地明腹胀者忌用新斯地明严重毒血症可酌情使用激素严重毒血症可酌情使用激素瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科 喹诺酮类：退热快、耐药少、分布广、复发少、 抗
22、菌力强； 儿童、孕妇慎用。 环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（第三代） 氯霉素：敏感者可选，注意骨髓抑制。 头孢菌素类：头孢哌酮、头孢他定、头孢曲松 儿童、孕妇、氯霉素耐药菌株 其他：SMZCO、氨苄西林 慢性带菌者：氨苄西林+丙磺舒；氧氟沙星抗生素的选择抗生素的选择治治 疗疗瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科 肠出血肠出血：禁食/流食/止血生命体征手术 肠穿孔肠穿孔：禁食胃肠减压补液抗生素手术 中毒性心肌炎中毒性心肌炎：保护营养心肌-皮质激素强心剂 中毒性肝炎中毒性肝炎：护肝 溶血尿毒综合征溶血尿毒综合征：输血补液-皮质激素-抗凝-透析治治 疗疗并发症的处理并发症的处理瑞安市人民医院感染
23、科瑞安市人民医院感染科治愈标准治愈标准v消化道隔离消化道隔离v体温正常体温正常15天天v每隔每隔5天便培养，连续天便培养，连续2次阴性次阴性v接触者医学观察接触者医学观察15d 体温正常体温正常15d每隔每隔5d便培养，连续便培养，连续2次阴性次阴性瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科案例案例-治疗治疗患者入院后按消化道传染病隔离，卧床休息，无渣低纤维饮食，补充B族维生素及维生素C。左氧氟沙星0.6/天治疗后第三天患者体温降至正常，住院治疗6天后病情好转带药出院继续治疗至2周。出院时复查血常规WBC 5.3109/L,N0.51,L0.46,嗜酸性细胞计数为6109/L；出院一周后复查肝功
24、能正常。瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科 控制传染源：控制传染源：隔离、消毒、便培养、重点普查隔离、消毒、便培养、重点普查 切断传播途径：切断传播途径：“三管一灭”、卫生宣教 保护易感人群：保护易感人群：预防接种预防接种 三三联菌苗联菌苗 口服口服菌苗菌苗 多糖多糖菌苗菌苗预预 防防瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科副伤寒副伤寒副伤寒甲、乙副伤寒甲、乙副伤寒丙副伤寒丙引起肠粘膜层炎症改变，溃疡少而浅但病变广泛，临床以胃肠炎或结肠炎多见 ，肠出血、肠穿孔较少。起病较急，稽留热少见，热程较短，中毒症状较轻，并发症少，但皮疹早、大、多、深。多侵犯肠外组织及器官，临床多见败血症型，其次为胃肠炎型。病情较重，起病较急，以全身化脓性迁徙病灶为特征。肠出血、肠穿孔少见，肝脾大、皮疹多见。瑞安市人民医院感染科瑞安市人民医院感染科谢谢！
