1、Tuberculosis meningitis 1234 发病机制发病机制 1 1、为全身粟粒性结核病的一部分、为全身粟粒性结核病的一部分 2 2、原发结核、原发结核脑实质小结核瘤脑实质小结核瘤干干 酪灶酪灶溃破溃破炎症炎症 3 3、脊椎、中耳、乳突结核灶、脊椎、中耳、乳突结核灶直接直接 侵犯脑膜侵犯脑膜 4 4、N N系统发育不成熟，屏障功能、系统发育不成熟，屏障功能、 免疫功能不完善免疫功能不完善5病理：病理： 1.1.脑膜病变脑膜病变 2.2.颅神经损害颅神经损害 3.3.脑部血管病变脑部血管病变 4.4.脑实质病变脑实质病变 5.5.脑积水及室管炎脑积水及室管炎 6.6.脊髓病变脊髓病
2、变678910 根据病理变化分为根据病理变化分为4 4型型1、浆液型 特点：特点： 浆液渗出物仅局限于脑底浆液渗出物仅局限于脑底 脑膜刺激征、颅神经障碍不明显脑膜刺激征、颅神经障碍不明显 脑脊液变化轻微脑脊液变化轻微 为疾病早期，病情较轻为疾病早期，病情较轻112、脑底脑膜炎型 最常见 特点：特点： 浆液纤维蛋白性渗出较弥漫浆液纤维蛋白性渗出较弥漫 脑膜刺激征、颅高压、脑膜刺激征、颅高压、 颅神经障碍明显、但无局灶性脑症状颅神经障碍明显、但无局灶性脑症状 脑脊液呈典型结脑改变脑脊液呈典型结脑改变 多属中期，病情较重多属中期，病情较重123、脑膜脑炎型 特点：特点： 脑膜和脑实质均受累脑膜和脑实
3、质均受累 局灶性脑症状局灶性脑症状 颅高压或脑积水症状颅高压或脑积水症状 脑脊液改变较轻，与临床不平行脑脊液改变较轻，与临床不平行 此型病程长，预后差此型病程长，预后差134、脊髓型 特点：特点：伴有脊髓和神经根障碍伴有脊髓和神经根障碍 ( (截瘫、感觉障碍、括约肌障碍截瘫、感觉障碍、括约肌障碍) )脑脊液通路梗阻，有明显蛋白、细胞分离现象脑脊液通路梗阻，有明显蛋白、细胞分离现象病程长、恢复慢，常遗留截瘫等后遗症病程长、恢复慢，常遗留截瘫等后遗症1415161718常见脑膜炎的脑脊液比较常见脑膜炎的脑脊液比较 Pressure (Kpa)AppearanceWBC (106/L)Protein
4、 (g/L)Glucose (mmol/L)chloride (mmol/L)正正常常新生儿新生儿0.290.78儿儿 童童0.691.96清亮清亮小婴儿小婴儿020儿儿 童童0 10新生儿新生儿0.21.2儿儿 童童0.20.4婴婴 儿儿3.95.0儿儿 童童2.84.5婴儿婴儿110122儿童儿童117127化化脑脑混浊混浊脓样脓样数百数百数千数千多核为主多核为主增高或增高或明显明显增高增高明显明显减低减低多数降多数降低低结结脑脑毛玻毛玻璃样璃样数十数十数百数百淋巴为主淋巴为主增高或增高或明显增明显增高高明显减低明显减低多数降多数降低低病病脑脑正常或升高正常或升高清亮清亮微混微混正常正常数
5、百数百淋巴为主淋巴为主正常或正常或稍高稍高正常正常正常正常隐隐脑脑高不太清不太清数十数十数百数百淋巴为主淋巴为主增高或明显增高 明显减低明显减低 多数降多数降低低1920诊断步骤诊断步骤步骤一步骤一是否是脑膜炎是否是脑膜炎？21诊断步骤诊断步骤步骤二步骤二是何种脑膜炎是何种脑膜炎? ?化脓性还是结核性化脓性还是结核性? ?22l常有结核接触史常有结核接触史 l有无卡介苗接种史有无卡介苗接种史, ,既往结核史既往结核史l近期急性传染病史近期急性传染病史 l临床表现临床表现l结核菌素试验常阳性结核菌素试验常阳性 l脑脊液静置几小时可有薄膜现象脑脊液静置几小时可有薄膜现象l脑脊液脑脊液检查对本病的诊
6、断极为重要检查对本病的诊断极为重要l胸片胸片可有结核病改变可有结核病改变l其他辅助检查其他辅助检查诊断诊断23 鉴别诊断鉴别诊断 ( (一一) )化脑化脑 重点是脑脊液，外观混浊，重点是脑脊液，外观混浊， 细胞数细胞数1000100010106 6/ / 中性为主。中性为主。 ( (二二) )病脑：起病较急，病脑：起病较急，CSf CSf 50-200 50-20010106 6/L/L淋巴为主，蛋白淋巴为主，蛋白 一般一般1g/L1g/L，糖、氯化物含量正常，糖、氯化物含量正常24( (三三) )隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎： 起病更缓慢，病程更长起病更缓慢，病程更长 颅高压，头痛剧烈颅高压，头
7、痛剧烈 视力障碍和视神经乳头水肿较常见视力障碍和视神经乳头水肿较常见 症状有时可自行缓解症状有时可自行缓解 脑脊液糖显著降低，墨汁涂片可找到脑脊液糖显著降低，墨汁涂片可找到菌体菌体( (四四) )脑肿瘤：脑肿瘤：脑部脑部CTCT、MRIMRI有助于诊断有助于诊断2526272829n30抗结核治疗抗结核治疗抗结核治疗的原则：抗结核治疗的原则： 早期、联合、适量、规律、全程早期、联合、适量、规律、全程结脑的抗结核治疗的两个阶段：结脑的抗结核治疗的两个阶段： 强化治疗阶段强化治疗阶段3HRZS（E）or 4HRZS（E） 巩固治疗阶段巩固治疗阶段31 巩固治疗巩固治疗 继续用继续用INH,RFP或
8、或EMB. RFP或或EMB912个月个月. 总疗程不少于总疗程不少于12个月个月, 或待脑脊液恢复正常后继续治疗或待脑脊液恢复正常后继续治疗6个月个月 早期患者可采用短程疗法(3HRZS/6HR)323334糖皮质激素糖皮质激素 早期使用效果好。早期使用效果好。 强的松强的松1-2mg/kg1-2mg/kg，（3045mg/d） 1个月后减量，个月后减量， 疗程疗程8-12w8-12w35机理： 抑制炎症渗出抑制炎症渗出 减轻中毒症状和脑膜刺激症减轻中毒症状和脑膜刺激症 有利于有利于csfcsf循环，减少粘连循环，减少粘连36373839预后治疗早晚治疗早晚 年龄年龄 病期和病型病期和病型 结核菌耐药性结核菌耐药性 治疗方法治疗方法404142
