1、喉乳头状瘤喉乳头状瘤 1010喉癌喉癌 3030 喉梗阻喉梗阻 2020上气道阻塞的处理上气道阻塞的处理 2020 掌握喉乳头状瘤的临床特点及治疗原则掌握喉乳头状瘤的临床特点及治疗原则 掌握喉癌的临床表现及治疗原则掌握喉癌的临床表现及治疗原则 掌握气管切开适应证、术后护理及并发症掌握气管切开适应证、术后护理及并发症 掌握喉梗阻的病因、临床表现、呼吸困难掌握喉梗阻的病因、临床表现、呼吸困难分度及相应的急救措施分度及相应的急救措施 喉部最常见的良性肿瘤喉部最常见的良性肿瘤 任何年龄均可发生，任何年龄均可发生，1010岁以下多见岁以下多见 极易复发，多数为多发性极易复发，多数为多发性 随年龄增长有自
2、限性，成人有癌变随年龄增长有自限性，成人有癌变可能可能 与乳头状瘤病毒（与乳头状瘤病毒（HPV-6HPV-6，1111）有）有关关 由复层扁平上皮聚集的上皮瘤由复层扁平上皮聚集的上皮瘤 基底膜完整，单发或多发基底膜完整，单发或多发 母亲尖锐湿疣与儿童乳头状瘤的关母亲尖锐湿疣与儿童乳头状瘤的关系系 外观：乳头状突起 -成人一般为单发儿童广基、多发 复层扁平鳞状上皮 富含血管的结缔组织 未侵及基底膜 进行性声嘶 喉喘鸣 呼吸困难 儿童易喉梗阻（腔小，生长快，多发） 重者可有吞咽困难 乳头状、淡红或暗红； 成人单发，小儿多发广基 好发：声门区多见，其次声门上及声门下、甚至气管1.手术：显微支撑喉镜，
3、喉裂开手术。注意癌变、复发倾向。2.激光、等离子切除3.免疫疗法：自体疫苗、干扰素自体疫苗、干扰素、转移因子喉乳头状瘤的发生与什喉乳头状瘤的发生与什么病毒有关么病毒有关? ?Golf Course发病特点发病特点: :1. 发病率各地不同，且有上升趋势2. 占全身恶性肿瘤的5.7-7.6%3. 占耳鼻喉科恶性肿瘤7.9-35%4. 城市高于农村5. 重工业城市高于轻工业城市6. 北方高于南方,东北发病率最高7. 男女比例：男多于女，南北差异大8. 好发年龄：50-70岁，且有年轻化趋势1. 吸烟：烟草产生的焦油含致癌物苯芘2. 饮酒：声门上区癌与饮酒有关3. 空气污染：粉尘、废气4. 病毒感染
4、：HPV-16，185. 癌前期病变：喉角化症、成人喉乳头状瘤、成人慢性喉角化症、成人喉乳头状瘤、成人慢性肥厚性喉炎肥厚性喉炎6. 性激素7. 遗传 鳞癌鳞癌常见，占93-99% 腺癌、未分化癌、淋巴肉瘤、纤维肉瘤少见 声门型：60%，声门上型30%，声门下型6% 直接扩散：直接扩散：声门上型声门上型 声门型声门型 声门下型声门下型 淋巴转移淋巴转移：声门上区声门上区颈深上颈深上 声门下区声门下区喉前、气管旁喉前、气管旁 声门区声门区少见转移少见转移 血行转移：血行转移：肺、肝、骨、肾、脑垂体 Regional Spread 直接扩散直接扩散： 声门上型声门上型会厌前间隙、会厌谷、舌会厌前间隙
5、、会厌谷、舌 根、根、梨状窝梨状窝 声门型声门型前联合、对侧声带、甲状软骨、前联合、对侧声带、甲状软骨、颈前软组织颈前软组织 声门下型声门下型气管、环甲膜、甲状腺、食道气管、环甲膜、甲状腺、食道前壁前壁 声门旁型声门旁型极易直接扩散极易直接扩散特点：特点： 声门上区：很容易早期转移，声门上区：很容易早期转移，WHY?WHY? 声门下区：较易转移到气管旁、喉声门下区：较易转移到气管旁、喉前前 声门区：很少转移声门区：很少转移1. 声音嘶哑 2. 咳嗽、血痰、疼痛、咽喉不适、咽异物感 3. 进食呛咳4. 呼吸困难, 气道受累 5. 吞咽困难6. 颈部肿块 部位：部位：会厌、室带、喉室、杓会厌襞、杓
6、间区。 症状症状：早期喉部不适感和异物感 以后肿瘤溃烂、喉痛、痰中带血 侵犯声带声嘶、呼吸困难 易向颈深上淋巴结转移 发现常为晚期 部位部位：声带，以前、中1/3处多见 症状：症状：声嘶、呼吸困难 不易不易向颈部淋巴结转移转移 发现较早发现较早 部位部位：原发于喉室，跨越两区 特点特点：广泛浸润声带旁间隙 症状症状：早期无症状 声嘶声带已固定， 检查检查：因部位隐匿，常无法看见肿瘤 常需CT平扫才能发现 喉镜检：喉镜检： 间接喉镜或纤维喉镜对三区仔细检查。 注意隐匿区-会厌喉面、前连合、声门下、喉室 三型：菜花型、溃疡型、结节型、包块型 颈部触诊：颈部触诊：了解有无扩散转移（喉体、颈淋巴结、
7、颈前、甲状腺）影像学检查：胸片或CT, 喉部CT及MRI。肝脏及腹部B超喉部活检 诊断依据诊断依据：症状+检查+活检 另：喉CT、MR（了解浸润范围） 注意：注意：年龄40以上，有声嘶、喉不适和异物感者，均须进一步检查 鉴别诊断：鉴别诊断：喉结核、喉乳头状瘤、喉梅毒 手术是主要的治疗手段目前多主张手术加放疗的综合治疗其它治疗方法：化疗，免疫治疗根据癌肿范围及扩散转移情况制订合适的治疗方案 安全范围内肿瘤整体全切除 修补喉腔组织缺损，重建上呼吸道的连续性和完整性 尽可能保全喉腔吞咽保护、发声和呼吸的功能，改善生存质量。1. 部分喉切除术：激光、喉裂开声带切除、垂直、水平、垂直+水平、SCPL-C
8、HEP（CHP）2. 全喉切除术：无法喉部分切除、累及喉咽、食道3. 全喉+喉功能重建术：气食造瘘、电子喉、人工喉4. 颈清术：根治性、分区性、功能性喉部分切除术喉部分切除术气管（环）咽吻合术（气管（环）咽吻合术（ArslanArslan）全全 喉喉 切切 除除 术术(一）一）全喉切除术（全喉切除术（2 2）全喉切除术（全喉切除术（2）全全 喉喉 切切 除除 术（术（3 3）1. 病变范围小2. 全身情况差作姑息治疗3. 范围很广而先作术前放疗，或术后一月 90% 的喉癌患者都有的喉癌患者都有 _and _ 的个人史。的个人史。 喉癌的扩散转移特点和临床表现喉癌的扩散转移特点和临床表现有哪些？
9、有哪些？喉癌的治疗原则是什么？喉癌的治疗原则是什么？Quiz 概念：概念：又称喉梗阻，系喉部或其邻近组织病变，喉部通道阻塞而引起的吸气性呼吸困难。小儿更易发生。 病因：病因：炎症、外伤、异物、水肿、肿瘤、畸形、声带瘫痪（双侧）。 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难：吸气相 ，呼气并不困难 吸气性喉喘鸣吸气性喉喘鸣：喉喘鸣声，轻重不同 吸气性软组织凹陷吸气性软组织凹陷：四凹征 声嘶声嘶 发绀发绀：发绀、烦躁不安，重者心衰致死一度一度 安静时无呼吸困难表现。活动或安静时无呼吸困难表现。活动或哭闹时有轻度吸气期呼吸困难，稍哭闹时有轻度吸气期呼吸困难，稍有吸气期喘鸣及软组织凹陷。有吸气期喘鸣及软组织凹陷。
10、静无，动有静无，动有二度二度 安静时也有轻度吸气期呼吸困安静时也有轻度吸气期呼吸困难、吸气期喉喘鸣及软组织凹难、吸气期喉喘鸣及软组织凹陷，活动加重。但不影响睡眠陷，活动加重。但不影响睡眠和进食，无烦躁不安等缺氧症和进食，无烦躁不安等缺氧症状，脉搏正常状，脉搏正常。 静有，动重，无缺氧静有，动重，无缺氧三度三度 吸气性呼吸困难明显，喉喘鸣及吸气性呼吸困难明显，喉喘鸣及 软组织凹陷明显，并出现烦燥不安软组织凹陷明显，并出现烦燥不安 缺氧症状，不易入睡，不愿进食，缺氧症状，不易入睡，不愿进食， 脉搏加快等。脉搏加快等。 静重，有缺氧静重，有缺氧 四度四度 呼吸极度困难。病人坐卧不安，呼吸极度困难。病
11、人坐卧不安， 手足乱动，出冷汗，面色苍白或手足乱动，出冷汗，面色苍白或 紫绀，定向力丧失，心律不齐，紫绀，定向力丧失，心律不齐， 脉搏细数，血压下降，昏迷，大脉搏细数，血压下降，昏迷，大 小便失禁等，不及时抢救会窒息、小便失禁等，不及时抢救会窒息、心力衰竭、死亡。心力衰竭、死亡。 奄奄一息奄奄一息 诊断诊断：病史+症状+体征 鉴别诊断：鉴别诊断：呼气性、混合性呼吸困难 1.支气管哮喘 2.气管、支气管炎 吸气性与呼气性呼吸困难的不同点吸气性与呼气性呼吸困难的不同点 吸气性吸气性 呼气性呼气性 病变部位病变部位 气管上段或咽喉，如喉部气管上段或咽喉，如喉部 小支气管阻塞疾病，如小支气管阻塞疾病，
12、如 炎症、异物肿瘤炎症、异物肿瘤 支气管哮喘、肺气肿支气管哮喘、肺气肿呼吸频率呼吸频率 吸气期延长，吸气增强，呼吸气期延长，吸气增强，呼 呼气延长及增强，吸气呼气延长及增强，吸气 吸频率基本不变或减慢吸频率基本不变或减慢 运动略增强运动略增强四四 凹凹 征征 吸气时明显吸气时明显 无无呼吸声音呼吸声音 吸气时喉喘鸣吸气时喉喘鸣 呼气时哮鸣呼气时哮鸣检检 查查 咽喉部病变咽喉部病变 肺部体征，充气过多肺部体征，充气过多 治疗原则治疗原则： 急性者，分秒必争先解决呼吸困难. 采用药物还是手术？ -根据病因及呼吸困难程度 具体措施具体措施：1度：明确病因，病因治疗。2度：炎症引起，抗炎、激素；异物，
13、迅速取出；肿瘤、喉外伤、双侧声带麻痹，考虑气切。3度：炎症引起，密切观察下积极药物治疗，作好气切准备。未好转，宜早行气切术；肿瘤，立即气切。4度：立即气切。十分紧急者可行环甲膜切开术，或先气管插管，再气切。上气道阻塞的处理上气道阻塞的处理new emergency airway management devicerapid airway control1.1. 环甲膜切开术环甲膜切开术 cricothyroidotomycricothyroidotomy2.2. 气管切开术气管切开术 Tracheotomy.Tracheotomy.3. 紧急气管切开术Emergent tracheotomy4
14、. 小儿气管切开术Pediatric tracheotomy5. 经皮气管切开术Percutaneous tracheotomy.incisionCricothyroidotomy1.Used in emergency situations2.a tracheotomy still should be performed urgentlyThyrocricoid membraneTechnically more difficult, bloody, and dangerousAvoided in children. Easy to perform Shorter operative time
15、Lower in cost Potential complications Time-honored exposure sacrificedDefinition: 一种切开颈段气管前壁并插入气管套管，使病人直接经套管呼吸的急救手术。 喉阻塞：喉阻塞：3-4度 下呼吸道分泌物阻塞下呼吸道分泌物阻塞：昏迷、颅脑病变、多发性神经炎、呼吸道烧伤、胸外伤 某些手术的前置手术：某些手术的前置手术：颌面、口、咽喉手术或外伤时 长时间需要呼吸机辅助呼吸者长时间需要呼吸机辅助呼吸者气气 管管 切切 开开 术术切口在体表的位置切口在体表的位置1.保持套管内管通畅。4-6小时清洗一次2.保持适宜的室内湿度（90 % ）和温度（22度）3.维持下呼吸道通畅:吸痰,气道湿化4.保持颈部切口的清洁:及时换药.5.防止套管阻塞或脱出：气切后再次呼吸困难的原因6.拔管注意：48h后。Carotid arteryJugular veinRecurrent laryngeal N. Vagus N.Innominate arterymediastinum 皮下气肿皮下气肿：分离过多；切口过紧；剧咳。纵隔气肿纵隔气肿：分离气管前筋膜过多。气胸气胸： 右胸膜顶易伤及出血出血： 原发性（直接伤及血管、止血不彻底） 继发性（套管磨损动脉）拔管困难拔管困难：切口过高；肉芽；病因未除；套管偏大。
