1、 卵卵 巢巢 肿肿 瘤瘤 ovarian tumor 温州医科大学附属第二医院温州医科大学附属第二医院 陈文兵陈文兵 掌握卵巢肿瘤的临床诊断。（运用）掌握卵巢肿瘤的临床诊断。（运用） 掌握卵巢肿瘤的治疗原则以及并发症的处理原则。掌握卵巢肿瘤的治疗原则以及并发症的处理原则。 （运用）（运用） 熟悉卵巢肿瘤组织学分类、转移途径及鉴别诊断熟悉卵巢肿瘤组织学分类、转移途径及鉴别诊断 。（理解）。（理解） 了解卵巢肿瘤的预后、随访和监测及高危因素。了解卵巢肿瘤的预后、随访和监测及高危因素。 （记忆）（记忆） 女性生殖器常见三大恶性肿瘤之一；女性生殖器常见三大恶性肿瘤之一； 位于盆腔深部，位于盆腔深部，
2、缺乏典型的症状；缺乏典型的症状； 缺乏早期诊断方法，其死亡率居妇科恶性肿瘤之首。缺乏早期诊断方法，其死亡率居妇科恶性肿瘤之首。 一一. .上皮性肿瘤：占上皮性肿瘤：占50-70%50-70%，恶性占，恶性占85-90%85-90% 二二. .生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤: :占占20-40%20-40% 三三. .性索间质肿瘤性索间质肿瘤: :占占4.3-6%4.3-6% 四四. .转移性肿瘤转移性肿瘤: :占占5-10%5-10% 1级级 （低级别病变）（低级别病变） 高分化高分化 2 2级级 中分化中分化 3 3级级（高级别病变）（高级别病变） 低分化低分化转移特点：转移特点：外观局限的肿瘤，
3、可在腹膜、大网外观局限的肿瘤，可在腹膜、大网膜、腹膜后淋巴结、横隔等部位有亚临床转移。膜、腹膜后淋巴结、横隔等部位有亚临床转移。1.直接蔓延直接蔓延 2.腹腔种植腹腔种植 是主要途径。是主要途径。 a 子宫及附件：恶性生殖细胞肿瘤较低；子宫及附件：恶性生殖细胞肿瘤较低； b 腹膜：播散结节腹膜：播散结节 腹水的主要来源；腹水的主要来源； c大网膜：网膜饼，腹水的重要来源；大网膜：网膜饼，腹水的重要来源； d 肠道：肠梗阻是死亡的主要原因。肠道：肠梗阻是死亡的主要原因。 3.淋巴道转移淋巴道转移也是重要也是重要途径。途径。 盆腔盆腔淋巴结和腹主动脉淋巴结和腹主动脉旁淋巴结有相等的几率。旁淋巴结有
4、相等的几率。 随期别的上升、细胞分随期别的上升、细胞分化的不良化的不良转移转移率上升。率上升。 4.血行转移少见血行转移少见症状无特异性症状无特异性 早期瘤小，多无症状；早期瘤小，多无症状； 增至中等大时，常感腹胀；增至中等大时，常感腹胀； 逐渐长大，感尿频、便秘、气急、心悸等。逐渐长大，感尿频、便秘、气急、心悸等。体征：体征： 腹部或妇检发现包块，表面光滑，活动。腹部或妇检发现包块，表面光滑，活动。 症状：早期：常无症状症状：早期：常无症状 晚期：晚期：腹胀腹胀 、腹块、胃肠道症状；、腹块、胃肠道症状； 腹痛、腰痛或下肢疼痛腹痛、腰痛或下肢疼痛、下肢浮肿，、下肢浮肿， 绝经后不规则阴道出血（
5、功能性的）绝经后不规则阴道出血（功能性的） 体征：消瘦、贫血等恶液质；体征：消瘦、贫血等恶液质； 妇检示盆腔内质硬结节或肿块，多为双侧；妇检示盆腔内质硬结节或肿块，多为双侧； 常伴腹水；常伴腹水； 可及肿大的淋巴结。可及肿大的淋巴结。 1.蒂扭转蒂扭转：最常见，占最常见，占10%10%。 典型症状：突然发生一侧下腹剧痛，伴恶心、呕吐甚至休克。典型症状：突然发生一侧下腹剧痛，伴恶心、呕吐甚至休克。 体征：附件包块张力大，有压痛，以瘤蒂部明显，并有肌紧张。体征：附件包块张力大，有压痛，以瘤蒂部明显，并有肌紧张。 处理：确诊后尽快行剖腹探查手术。处理：确诊后尽快行剖腹探查手术。 2.2.破裂：破裂：
6、占占3%3%，自发或外伤引起。，自发或外伤引起。 症状：腹痛，可伴恶心、呕吐甚至休克症状：腹痛，可伴恶心、呕吐甚至休克 体征：压痛、肌紧张、腹水、体征：压痛、肌紧张、腹水、包块缩小包块缩小 处理：立即手术处理：立即手术 3.3.感染：感染：较少见，较少见， 症状：发热、腹痛症状：发热、腹痛 体征：腹膜刺激征、包块体征：腹膜刺激征、包块 处理：抗感染后手术，感染严重者尽快手术。处理：抗感染后手术，感染严重者尽快手术。 4.4.恶变：恶变：迅速生长，尤其双侧性。尽早手术迅速生长，尤其双侧性。尽早手术 根据患者年龄、病史及局部体征可初步判定，根据患者年龄、病史及局部体征可初步判定，诊断困难时可做以下
7、辅助检查。诊断困难时可做以下辅助检查。 排除瘤样病变、肿瘤性质、病理类型及恶性排除瘤样病变、肿瘤性质、病理类型及恶性肿瘤期别肿瘤期别 1.1.影像学：影像学： B B超：部位、大小、形态及性质等；超：部位、大小、形态及性质等； 其他放射学检查（其他放射学检查（CTCT、MRIMRI、PET-CT)PET-CT)：显示显示肿块与周围情况，有无肝肺结节及腹膜后淋巴肿块与周围情况，有无肝肺结节及腹膜后淋巴结转移。结转移。 2. 2. 肿瘤标志物：肿瘤标志物：CA125CA125、AFPAFP、HCGHCG、HE4HE4、性、性激素激素 3. 3. 腹腔镜检查：腹腔镜检查：观察、窥视、活检、抽吸观察、
8、窥视、活检、抽吸 4.4.细胞学检查：细胞学检查：腹水或腹腔冲洗液腹水或腹腔冲洗液鉴别内容鉴别内容良性肿瘤良性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤病史病史病程长，生长缓慢病程长，生长缓慢病程短，迅速增大病程短，迅速增大包块部位及性质包块部位及性质单侧多，囊性，活动单侧多，囊性，活动双侧多，实性或囊实性，固双侧多，实性或囊实性，固定，后穹窿实性结节定，后穹窿实性结节腹水征腹水征多无多无常有，可能查到恶性细胞常有，可能查到恶性细胞一般情况一般情况良好良好恶液质恶液质B型超声型超声液性暗区，边界清晰，液性暗区，边界清晰，有间隔光带有间隔光带液性暗区，界限不清，液性暗区，界限不清，内有杂乱光团、光点内有杂乱光团、光点
9、 1.1.卵巢瘤样病变：滤泡囊肿、黄体囊肿（观察卵巢瘤样病变：滤泡囊肿、黄体囊肿（观察2-32-3月）；月）； 2.2.输卵管卵巢囊肿：有不孕或感染史；输卵管卵巢囊肿：有不孕或感染史； 3.3.子宫肌瘤：阔韧带肌瘤或浆膜下肌瘤；子宫肌瘤：阔韧带肌瘤或浆膜下肌瘤； 4.4.妊娠子宫：妊娠子宫： 5.5.腹水：有肝病及心脏病史腹水：有肝病及心脏病史 6.6.尿潴留尿潴留 1.1.内异症：内异症：粘连性肿块及陶氏凹触痛结粘连性肿块及陶氏凹触痛结节；痛经，月经多，不规则阴道出血等。节；痛经，月经多，不规则阴道出血等。 2.2.盆腔结缔组织炎：盆腔结缔组织炎：有感染史，发热，有感染史，发热，下腹痛，冰冻
10、骨盆。下腹痛，冰冻骨盆。 3.3.结核性腹膜炎：结核性腹膜炎：常合并腹常合并腹水，盆、腹腔内粘连性肿块水，盆、腹腔内粘连性肿块形成，有结核、不孕史，全形成，有结核、不孕史，全身消瘦、乏力、低热、盗汗身消瘦、乏力、低热、盗汗等症状。等症状。 4.4.生殖道以外的肿瘤：生殖道以外的肿瘤：后腹后腹膜、直肠、乙状结肠癌鉴别。膜、直肠、乙状结肠癌鉴别。卵巢肿瘤一经发现应行手术；术中剖视肿瘤，快速病理，以初步确定良恶性；恶性以手术为主，加用化疗、放疗及其它综合治疗。 手术是治疗的主要手段手术是治疗的主要手段 化疗是有效的辅助治疗手段化疗是有效的辅助治疗手段 与临床分期、组织学分类及分级、年与临床分期、组织
11、学分类及分级、年龄龄 、 治疗方式有关。治疗方式有关。 以临床分期及残存肿瘤数量最重要。以临床分期及残存肿瘤数量最重要。 时间：一年内，每三月一次时间：一年内，每三月一次 第二年后，每第二年后，每4-64-6月一次月一次 5 5年后每年随访一次年后每年随访一次 内容：内容： a a症状；症状； b b体征、全身（包括乳腺）及盆腔检体征、全身（包括乳腺）及盆腔检查；查；c c肿瘤标志物肿瘤标志物(CA125(CA125、AFPAFP、HCGHCG、HE4) HE4) ，B B超超( (必要时作必要时作CTCT、MRIMRI、PET)PET) 。 1.1.口服避孕药；口服避孕药；2.2.普查普治：
12、普查普治：3030岁以上妇女每年妇检结合岁以上妇女每年妇检结合B B超等；超等；3.3.早发现、早处理：早发现、早处理： a a实性肿块；实性肿块； b b 卵巢囊肿卵巢囊肿8cm8cm者；者； 卵巢囊肿青春期前、绝经后；卵巢囊肿青春期前、绝经后； 生育年龄正在口服避孕药；生育年龄正在口服避孕药； 囊肿持续存在超过囊肿持续存在超过2-32-3个月。个月。 4. 4.遗传因素：遗传因素：BRCA1、2基因突变基因突变可预防性切除。可预防性切除。 正确对待附件包块危害：危害：早孕时，引起流产；早孕时，引起流产； 中孕时，易并发蒂扭转；中孕时，易并发蒂扭转； 晚孕时，导致胎位异常；晚孕时，导致胎位异
13、常； 分娩时，易梗阻、破裂。分娩时，易梗阻、破裂。处理：处理：早孕，宜等待至孕早孕，宜等待至孕1212周后手术；周后手术； 孕晚期可待至足月剖宫产时一起处理；孕晚期可待至足月剖宫产时一起处理； 恶性肿瘤同非孕期。恶性肿瘤同非孕期。 最常见，发病年龄多为最常见，发病年龄多为50-6050-60岁岁 分为良性、交界性和恶性。分为良性、交界性和恶性。 交界性肿瘤：无间质浸润，是一种低度恶性潜交界性肿瘤：无间质浸润，是一种低度恶性潜能肿瘤，能肿瘤，生长慢、转移率低、复发迟生长慢、转移率低、复发迟。 发病相关因素：发病相关因素：a卵巢持续排卵损伤与修复；卵巢持续排卵损伤与修复； b家族史或遗传史（家族史
14、或遗传史（BRCA1/2 基因突变等，）基因突变等，） 卵巢表面的生发上皮(分化为各种苗勒上皮）输卵管上皮分化-浆液性宫颈粘膜分化-粘液性子宫内膜分化-子宫内膜样浆液性肿瘤浆液性肿瘤：“卵巢上皮性癌的卵巢外起源学说卵巢上皮性癌的卵巢外起源学说” 浆液性囊腺瘤：浆液性囊腺瘤：占良性卵巢肿瘤的占良性卵巢肿瘤的25%25%，单侧，单侧， 球形，大小不一，表面光滑，囊性，壁薄，囊内充满球形，大小不一，表面光滑，囊性，壁薄，囊内充满黄色清亮液体；镜下：内衬单层柱状上皮。黄色清亮液体；镜下：内衬单层柱状上皮。 交界性浆液性囊腺瘤：交界性浆液性囊腺瘤：中等大小，多为双侧，中等大小，多为双侧，少部分少部分有有
15、乳头囊乳头囊内内生长；镜下：内衬生长；镜下：内衬3 3层层 柱状上皮。柱状上皮。 浆液性囊腺癌：浆液性囊腺癌：占上皮性卵巢癌的占上皮性卵巢癌的75%75%，卵巢恶性肿瘤，卵巢恶性肿瘤的的40-50%40-50%，多为双侧，体积较大，囊实性。切面：多，多为双侧，体积较大，囊实性。切面：多房、乳头囊内生长、质脆、出血、坏死；镜下：内衬房、乳头囊内生长、质脆、出血、坏死；镜下：内衬4 4层上皮。层上皮。 粘液性囊腺瘤：粘液性囊腺瘤：占卵巢良性肿瘤的占卵巢良性肿瘤的20%20%，恶变率，恶变率5-10%5-10%，切面：，切面：多房，胶冻样粘液；镜下：内衬单层柱状上皮。多房，胶冻样粘液；镜下：内衬单层
16、柱状上皮。 “腹膜粘液瘤腹膜粘液瘤”：极似卵巢癌转移，不浸润脏器实质。极似卵巢癌转移，不浸润脏器实质。 交界性粘液性囊腺瘤：交界性粘液性囊腺瘤：囊壁增厚，有实质区和乳头状形成，囊壁增厚，有实质区和乳头状形成，乳头细小，质软；镜下：内衬乳头细小，质软；镜下：内衬3 3层层 柱状上皮。柱状上皮。 粘液性囊腺癌：粘液性囊腺癌：占卵巢上皮性癌的占卵巢上皮性癌的20%20%，切面囊实性，囊壁，切面囊实性，囊壁可见乳头或实质区，囊液混浊或血性；镜下：内衬可见乳头或实质区，囊液混浊或血性；镜下：内衬3 3层上层上皮。皮。 良性肿瘤：良性肿瘤：较少见，多为单房，表面光滑。较少见，多为单房，表面光滑。 交界性肿
17、瘤：交界性肿瘤：很少见。很少见。 卵巢子宫内膜样癌：卵巢子宫内膜样癌：单侧多见，中等大，囊性或实性，单侧多见，中等大，囊性或实性，有乳头生长，囊液多为血性。常并发子宫内膜癌。有乳头生长，囊液多为血性。常并发子宫内膜癌。 根据年龄、对生育的要求确定手术范围。根据年龄、对生育的要求确定手术范围。 年轻者，行肿瘤剔出或患侧附件切除术，保留正常卵巢。年轻者，行肿瘤剔出或患侧附件切除术，保留正常卵巢。 围绝经及绝经后者，行围绝经及绝经后者，行可可全子宫及双附件切除。全子宫及双附件切除。 冰冻快速切片。冰冻快速切片。 必须完整拿出，以防囊液外流。必须完整拿出，以防囊液外流。 巨大囊肿可穿刺放液。巨大囊肿可
18、穿刺放液。 以手术为主，加用化疗、放疗及其它综以手术为主，加用化疗、放疗及其它综合治疗。合治疗。 手术是治疗的主要手段手术是治疗的主要手段 化疗是有效的辅助治疗手段化疗是有效的辅助治疗手段 第一次手术彻底性与预后密切相关第一次手术彻底性与预后密切相关 FIGO I II FIGO I II 期全面确定的期全面确定的“分期手术分期手术”； 晚期晚期 肿瘤细胞减灭术，中间型手术肿瘤细胞减灭术，中间型手术2-32-3疗程疗程NACTNACT后手术后手术； 保留生育功能手术。保留生育功能手术。 腹部纵切口（从耻骨联合至脐上腹部纵切口（从耻骨联合至脐上4 4横指）横指）； 留取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学
19、检查留取腹水或腹腔冲洗液进行细胞学检查； 全面探查盆腹腔，对可疑病灶活检或易转移部全面探查盆腹腔，对可疑病灶活检或易转移部位多处盲检位多处盲检（盆腔（盆腔+ +右半膈面）右半膈面），腹膜，腹膜/ /脏器脏器； 全子宫、双附件切除（卵巢动静脉高位结扎）全子宫、双附件切除（卵巢动静脉高位结扎）； 结肠下大网膜和阑尾切除（粘液性）结肠下大网膜和阑尾切除（粘液性）； 选择性选择性盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除。年轻，渴望生育年轻，渴望生育，临床临床AA期期，肿瘤细胞高分化肿瘤细胞高分化（GIGI），），后有随访条件后有随访条件 a保留子宫和对侧附件；保留子宫和对侧附件； b其余手
20、术范围同全面分期手术；其余手术范围同全面分期手术； c完成生育后可视情况再行手术切除子宫和对完成生育后可视情况再行手术切除子宫和对侧附件。侧附件。FIGO III FIGO III IVIV期期 满意的肿瘤细胞减灭术满意的肿瘤细胞减灭术 尽最大努力切除卵巢癌之原发灶和转移灶，使尽最大努力切除卵巢癌之原发灶和转移灶，使残余肿瘤灶最大径小于残余肿瘤灶最大径小于1cm，必要时可切除部，必要时可切除部分肠管和脾脏、膀胱等。分肠管和脾脏、膀胱等。中间型手术：中间型手术： 2-3 2-3疗程疗程NACTNACT后手术后手术 为主要的为主要的辅助治疗辅助治疗 化疗的意义化疗的意义 没有一次比较彻底的手术，则
21、术后化疗就不能发挥预期没有一次比较彻底的手术，则术后化疗就不能发挥预期的效果；没有积极的化疗，则一次艰巨的细胞减灭术将的效果；没有积极的化疗，则一次艰巨的细胞减灭术将变得毫无意义。变得毫无意义。 作用：作用：a a杀灭残留癌灶，控制复发；杀灭残留癌灶，控制复发； b b复发病灶的治疗复发病灶的治疗；c c为不耐受手术者（少用）。）为不耐受手术者（少用）。） 适应症：除外适应症：除外IA和和IB G1的的 方案方案 ：紫三醇：紫三醇+卡铂卡铂/顺铂顺铂 化疗途径：静脉化疗化疗途径：静脉化疗 静脉腹腔联合化疗静脉腹腔联合化疗 疗程：早期疗程：早期3-6个；晚期个；晚期6-8个；间隔个；间隔3周。周
22、。 化疗进展：剂量密集性化疗（高剂量化疗联合外化疗进展：剂量密集性化疗（高剂量化疗联合外 周血干细胞移植）周血干细胞移植） 靶向治疗（贝伐单抗）靶向治疗（贝伐单抗） 早期：早期：临床临床 I 期期的患者经仔细探查后可不行的患者经仔细探查后可不行腹膜后淋巴结切除，全面分期手术；腹膜后淋巴结切除，全面分期手术； 晚期：肿瘤细胞减灭术；晚期：肿瘤细胞减灭术； 年轻的年轻的临床临床 I 期期患者：保留生育功能手术；患者：保留生育功能手术； 化疗只用于有残留病灶和复发患者。化疗只用于有残留病灶和复发患者。复发性癌复发性癌 1.二探手术的意义： a、解除并发症；b、再次减灭；c、孤立复发灶复发灶的切除。的
23、切除。 2.化疗是主要的治疗手段：化疗是主要的治疗手段： a、未用铂类可用铂类；、未用铂类可用铂类； b、用铂类，无瘤大于、用铂类，无瘤大于6月，可再用铂类；月，可再用铂类； c、用铂类，无瘤小于、用铂类，无瘤小于6月或未缓解者，改药。月或未缓解者，改药。 第三节 非卵巢上皮性肿瘤 生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤 性索间质肿瘤性索间质肿瘤 转移性肿瘤转移性肿瘤 1.畸胎瘤：畸胎瘤： （1）成熟型（皮样囊肿）：成熟型（皮样囊肿）：占畸胎瘤的占畸胎瘤的95%以上，恶以上，恶变率变率 2- 4%，多见于绝经后期妇女。多为单房，腔内，多见于绝经后期妇女。多为单房，腔内充满油脂和毛发，有时可见牙齿或骨质。充满
24、油脂和毛发，有时可见牙齿或骨质。 （头节（头节/高度特异性畸胎瘤）高度特异性畸胎瘤） （2） 未成熟型：未成熟型：多见于年轻患者，复发及转移率高。多见于年轻患者，复发及转移率高。肿瘤多为实性，肿瘤多为实性，恶性程度逆转现象恶性程度逆转现象。 2.无性细胞瘤：无性细胞瘤：中度恶性，中度恶性，对放疗敏感对放疗敏感。 3.卵黄囊瘤（内胚窦瘤）：卵黄囊瘤（内胚窦瘤）：恶性程度高，生长恶性程度高，生长迅速，易早期转移，预后差。对化疗敏感，瘤迅速，易早期转移，预后差。对化疗敏感，瘤细胞产生细胞产生AFP。 根据年龄、对生育的要求确定手术范围。根据年龄、对生育的要求确定手术范围。 年轻者，行肿瘤剔出或患侧附
25、件切除术，保留年轻者，行肿瘤剔出或患侧附件切除术，保留正常卵巢。正常卵巢。 围绝经及绝经后者，行围绝经及绝经后者，行可可全子宫及双附件切除。全子宫及双附件切除。 冰冻快速切片。冰冻快速切片。适应症：除外适应症：除外I期的无性细胞瘤和期的无性细胞瘤和I期期G1的未成熟畸胎瘤外，均需化疗；的未成熟畸胎瘤外，均需化疗；方案：方案：PEB、 PE ；疗程：疗程：3-6个疗程。个疗程。放疗 无性细胞瘤敏感，但少用。（功能性卵巢肿瘤）（功能性卵巢肿瘤） 1.颗粒细胞颗粒细胞-间质细胞瘤间质细胞瘤 （1）颗粒细胞瘤：）颗粒细胞瘤：能分泌能分泌雌激素雌激素 成人型：占成人型：占95%，属，属低度恶性肿瘤，镜下
26、见，镜下见Call-Exner小体小体。 幼年型：仅占幼年型：仅占5%，主要发生在青少年，主要发生在青少年，恶性度极恶性度极高高。 （2）卵泡膜细胞瘤：）卵泡膜细胞瘤：能分泌能分泌雌激素雌激素，良性肿瘤良性肿瘤。1.颗粒细胞颗粒细胞-间质细胞瘤间质细胞瘤（3）纤维瘤：）纤维瘤：良性肿瘤良性肿瘤，坚硬。，坚硬。 梅格斯综合症梅格斯综合症2.支持细胞支持细胞-间质细胞瘤间质细胞瘤睾丸母细胞瘤：睾丸母细胞瘤：具有具有男性化男性化作用，作用，高分化者属良高分化者属良性，中低分化属恶性。性，中低分化属恶性。性索间质肿瘤性索间质肿瘤（ovarian sex cord stromal tumor) I期高危
27、及其他均需化疗：期高危及其他均需化疗：方案：方案：PAC、PEB疗程：疗程：6个疗程个疗程 原发部位常为胃肠道、乳腺及生殖器官原发部位常为胃肠道、乳腺及生殖器官，泌尿系，泌尿系等等。 库肯勃瘤库肯勃瘤即印戒细胞癌，原发部位在胃肠道，肿即印戒细胞癌，原发部位在胃肠道，肿瘤为双侧性，中等大，保持卵巢原状或肾形，镜瘤为双侧性，中等大，保持卵巢原状或肾形，镜下见典型的印戒细胞，预后差。下见典型的印戒细胞，预后差。治疗 缓解和控制症状！ 充分知情同意！ 对卵巢肿瘤的常见并发症如何进行诊断及处理？对卵巢肿瘤的常见并发症如何进行诊断及处理？ 恶性卵巢肿瘤的转移途径和特点？恶性卵巢肿瘤的转移途径和特点？ 恶性卵巢肿瘤的治疗原则？恶性卵巢肿瘤的治疗原则？ 恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断？恶性卵巢肿瘤的鉴别诊断？
