1、第四章第四章 牙体牙髓常见病牙体牙髓常见病 附属口腔医院牙体牙髓科附属口腔医院牙体牙髓科 诸建亮诸建亮 龋病龋病是牙齿在以细菌为主的多种因素影响是牙齿在以细菌为主的多种因素影响下牙硬组织发生慢性进行性破坏的疾病。下牙硬组织发生慢性进行性破坏的疾病。【病因】【病因】四联因素理论四联因素理论第一节第一节 龋龋 病病食物食物致龋菌致龋菌宿主宿主时间时间龋齿发展过程龋齿发展过程【临床表现】【临床表现】 ( (一一) ) 按进展速度分类按进展速度分类1 1急性龋急性龋 猛性龋猛性龋 2.2.慢性龋慢性龋 静止龋静止龋3.3.继发龋继发龋（二）按损害解剖部位分类（二）按损害解剖部位分类( (形态学分类形态
2、学分类) )1. 1.合面合面( (窝沟窝沟) )龋和平滑面龋龋和平滑面龋 2.2.根面龋根面龋 3.3.线形釉质龋线形釉质龋 浅龋浅龋：一般无主观症状：一般无主观症状 深龋深龋：遇冷、热和：遇冷、热和化学刺激时化学刺激时, ,产生的疼产生的疼痛较中龋时更加剧烈痛较中龋时更加剧烈 中龋中龋：对酸甜冷热食物敏感，冷：对酸甜冷热食物敏感，冷刺激尤其明显，但刺激去除后症状刺激尤其明显，但刺激去除后症状立即消失立即消失（三）按病变深度分类（三）按病变深度分类【治疗】【治疗】( (一一) )化学疗法化学疗法 1. 1.75%75%氟化钠甘油糊剂、氟化钠甘油糊剂、8%8%氟化亚锡溶液、酸氟化亚锡溶液、酸性
3、磷酸氯化钠性磷酸氯化钠( (APF)APF)溶液、含氟凝胶溶液、含氟凝胶( (如如1.5%1.5%APFAPF凝胶凝胶) )及含氟涂料等。及含氟涂料等。2.2.10%10%硝酸银和氨硝酸银。硝酸银和氨硝酸银。( (二二) )再矿化疗法再矿化疗法 ( (三三) )预防接种性树脂充填窝沟封闭预防接种性树脂充填窝沟封闭 用于可疑龋用于可疑龋 ( (四四) )修复性治疗修复性治疗1. 1.窝洞预备窝洞预备 (1)(1)窝洞的分类窝洞的分类: : G.V.BlackG.V.Black分类分类v I I类洞类洞: :为发生在所有牙面发育点隙裂沟的龋损所备成的窝洞。为发生在所有牙面发育点隙裂沟的龋损所备成的
4、窝洞。v 类洞类洞: :为发生于后牙邻面的龋损所备的窝洞。为发生于后牙邻面的龋损所备的窝洞。v 类洞类洞: :为前牙邻面未累及切角的龋损所备成的窝洞。为前牙邻面未累及切角的龋损所备成的窝洞。v IV IV类洞类洞: :为前牙邻面累及切角的龋损所备成的窝洞。为前牙邻面累及切角的龋损所备成的窝洞。v V V类洞类洞: :所有牙的颊所有牙的颊( (唇唇) )舌面颈舌面颈1/31/3处的龋损所备成的窝洞。处的龋损所备成的窝洞。v VI VI类洞类洞: :发生在前牙切嵴和后牙牙尖等自洁区的龋损所备成的窝洞。发生在前牙切嵴和后牙牙尖等自洁区的龋损所备成的窝洞。I I类洞类洞类洞类洞类洞类洞IVIV类洞类洞
5、V V类洞类洞VIVI类洞类洞(3)(3)窝洞的结构窝洞的结构 侧壁侧壁 髓壁髓壁 洞角洞角 洞缘洞缘(4)(4)窝洞预备的窝洞预备的基本原则基本原则u 去净龋坏组织去净龋坏组织u 保护牙髓组织保护牙髓组织u 尽量保留健康牙体组织尽量保留健康牙体组织u 预备抗力形和固位形预备抗力形和固位形 抗力形抗力形: : 是使修复体和余留牙结构获得足够是使修复体和余留牙结构获得足够抗力抗力, ,在承受正常咬合力时不折裂的形状。在承受正常咬合力时不折裂的形状。 固位形固位形: : 是防止修复体在侧向或垂直方向力是防止修复体在侧向或垂直方向力量作用下移位、脱落的形状。量作用下移位、脱落的形状。2.2.术区隔离
6、术区隔离(1)(1)简易隔离法简易隔离法棉卷隔离棉卷隔离: :即用消毒棉卷隔离患牙。即用消毒棉卷隔离患牙。吸唾器吸唾器: :利用水流和抽气产生的负压利用水流和抽气产生的负压, ,吸出口腔内的唾液。吸出口腔内的唾液。(2)(2)橡皮障隔离法橡皮障隔离法3.3.窝洞封闭、衬洞及垫底窝洞封闭、衬洞及垫底 (1)(1)窝洞封闭窝洞封闭: :在窝洞洞壁涂一层封闭剂在窝洞洞壁涂一层封闭剂, ,以封闭牙以封闭牙本质小管本质小管, ,阻止细菌侵入阻止细菌侵入, ,隔绝来自修复材料的化学隔绝来自修复材料的化学刺激刺激, ,增加修复材料与洞壁的密合性增加修复材料与洞壁的密合性, ,减小微渗漏减小微渗漏, ,减少银
7、汞合金中的金属离子渗入牙本质小管减少银汞合金中的金属离子渗入牙本质小管, ,防止防止牙变色。牙变色。(2)(2)垫底垫底: :在洞底在洞底( (髓壁和轴壁髓壁和轴壁) )垫一层足够厚度垫一层足够厚度(0.5(0.5mm)mm)的材料的材料, ,隔绝外界和修复材料的温度、隔绝外界和修复材料的温度、化学、电流及机械刺激化学、电流及机械刺激, ,同时有垫平洞底、形成充同时有垫平洞底、形成充填洞形、承受充填压力和咀嚼力的作用。填洞形、承受充填压力和咀嚼力的作用。4.4.充填充填 选用适当的修复材料选用适当的修复材料, ,填入预备好的窝洞填入预备好的窝洞, ,恢复恢复牙的外形和功能。牙的外形和功能。银汞
8、银汞树脂树脂第二节第二节 四环素牙四环素牙四环素牙：指四环素族药物引起着色的牙。四环素牙：指四环素族药物引起着色的牙。【病因】在牙的发育矿化期【病因】在牙的发育矿化期, ,服用的四环素族药服用的四环素族药物可被结合到牙组织内物可被结合到牙组织内, ,使牙着色。初呈黄色使牙着色。初呈黄色, ,在在阳光照射下则呈现明亮的黄色荧光阳光照射下则呈现明亮的黄色荧光, ,以后逐渐由以后逐渐由黄色变成棕褐色或深灰色。前牙比后牙着色明显黄色变成棕褐色或深灰色。前牙比后牙着色明显; ;乳牙又比恒牙着色明显。四环素还可在母体通过乳牙又比恒牙着色明显。四环素还可在母体通过胎盘引起乳牙着色。胎盘引起乳牙着色。 四环素
9、对牙的主要影响是着色四环素对牙的主要影响是着色, ,有时也合并釉质发育有时也合并釉质发育不全。不全。 四环素对牙着色和釉质发育不全的影响程度四环素对牙着色和釉质发育不全的影响程度, ,与下列与下列因素有关因素有关: : 四环素族药物本身的颜色：四环素族药物本身的颜色：盐酸去甲金霉素盐酸去甲金霉素铜黄色；土霉素铜黄色；土霉素柠檬黄色柠檬黄色 降解四环素而呈的色泽：降解四环素而呈的色泽：四环素可在紫外线或日光下变色四环素可在紫外线或日光下变色 四环素在牙本质内结合部位的深浅：四环素在牙本质内结合部位的深浅：越靠近越靠近EDJEDJ越易着色越易着色 与釉质本身的结构有关：与釉质本身的结构有关：釉质发
10、育不全、釉质完全丧失釉质发育不全、釉质完全丧失 四环素牙引起牙着色和釉质发育不全四环素牙引起牙着色和釉质发育不全, ,都只在牙发育都只在牙发育期期(67(67岁前岁前) )才能显现出来。才能显现出来。【治疗】【治疗】1. 1.复合树脂修复法复合树脂修复法 2.2.烤瓷冠修复烤瓷冠修复3.3.脱色法脱色法(1)(1)外脱色法外脱色法(2)(2)内脱色法内脱色法第三节第三节 楔状缺损楔状缺损 楔状缺损楔状缺损是牙唇、颊侧颈部硬组织发生缓慢消耗是牙唇、颊侧颈部硬组织发生缓慢消耗所致的缺损所致的缺损, ,缺损呈楔形。缺损呈楔形。【病因病因】u 刷牙刷牙尤其是尤其是横刷法刷牙横刷法刷牙u 牙颈部釉牙骨质
11、界处的结构比较薄弱牙颈部釉牙骨质界处的结构比较薄弱u 龈沟内的酸性渗出物的作用龈沟内的酸性渗出物的作用u 长期的咀嚼压力使牙体组织疲劳长期的咀嚼压力使牙体组织疲劳【临床表现】【临床表现】1. 1.典型的楔状缺损典型的楔状缺损, ,由由2 2个平面相交而成个平面相交而成, ,有的由有的由3 3个平面组成。缺损边缘整齐个平面组成。缺损边缘整齐, ,表面坚硬光滑表面坚硬光滑, ,有时可有不同程度的着色。有时可有不同程度的着色。2.2.浅型和深型缺损可无症状浅型和深型缺损可无症状, ,也可发生牙本质过敏症。穿也可发生牙本质过敏症。穿髓型可有牙髓病、根尖周病症状髓型可有牙髓病、根尖周病症状, ,甚至发生
12、牙横折。甚至发生牙横折。3.3.好发于好发于前磨牙前磨牙, ,尤其是尤其是第一前磨牙第一前磨牙, , 一般有牙龈退缩。一般有牙龈退缩。4.4.年龄愈大年龄愈大, ,楔状缺损愈严重。楔状缺损愈严重。【治疗治疗】 1. 1.应应改正刷牙方法改正刷牙方法。组织缺损少。组织缺损少, ,不需作特别处理。不需作特别处理。2.2.有牙本质过敏症者有牙本质过敏症者, ,应用脱敏疗法。应用脱敏疗法。3.3.缺损较大者可用玻璃离子粘固剂或复合树脂充填缺损较大者可用玻璃离子粘固剂或复合树脂充填, ,洞深或有敏感症状者洞深或有敏感症状者, ,充填前应先垫底。充填前应先垫底。4.4.有牙髓感染或根尖周病时有牙髓感染或根
13、尖周病时, ,可做牙髓病治疗或根管可做牙髓病治疗或根管治疗。治疗。5.5.若缺损己导致牙冠折断若缺损己导致牙冠折断, ,可根据条件可根据条件, ,进行根管治疗进行根管治疗后行桩冠修复。后行桩冠修复。第四节第四节 牙本质过敏症牙本质过敏症 【病因】【病因】凡能使釉质完整性受到破坏、牙本质暴凡能使釉质完整性受到破坏、牙本质暴露的各种牙体疾病露的各种牙体疾病, ,如磨耗、楔状缺损、牙折、龋病以如磨耗、楔状缺损、牙折、龋病以及牙周萎缩致牙颈部暴露等均可发生牙本质过敏症。及牙周萎缩致牙颈部暴露等均可发生牙本质过敏症。高发年龄：高发年龄：4040岁左右岁左右 【临床表现临床表现】主要为刺激痛主要为刺激痛,
14、 ,当刷牙当刷牙, ,吃硬物吃硬物, ,酸、酸、甜、冷、热等剌激时均引起酸痛甜、冷、热等剌激时均引起酸痛, ,尤其对机械刺激最为尤其对机械刺激最为敏感。发作迅速、疼痛尖锐敏感。发作迅速、疼痛尖锐, ,时间短暂。患者多能指出时间短暂。患者多能指出患牙。患牙。【治疗】治疗】1. 1. 脱敏脱敏2. 2. 修复治疗修复治疗第五节第五节 牙隐裂牙隐裂 牙隐裂牙隐裂是指牙冠表面的非生理性细小裂纹。最好是指牙冠表面的非生理性细小裂纹。最好发于上颌磨牙，其实下颌磨牙和上颌前磨牙。发于上颌磨牙，其实下颌磨牙和上颌前磨牙。【病因病因】牙结构存在薄弱环节；病理性磨耗，牙尖斜】牙结构存在薄弱环节；病理性磨耗，牙尖斜
15、度大，水平分力越大，隐裂机会大度大，水平分力越大，隐裂机会大 【临床表现临床表现】表浅：无明显症状表浅：无明显症状较深：冷热敏感，咬合不适较深：冷热敏感，咬合不适深达牙本质深层：慢性牙髓炎症状，可急性发作深达牙本质深层：慢性牙髓炎症状，可急性发作【诊断】【诊断】1. 1.慢性牙髓炎症状，定点性咀嚼剧痛，无深龋洞慢性牙髓炎症状，定点性咀嚼剧痛，无深龋洞 或牙周袋，牙面上探不到过敏点或牙周袋，牙面上探不到过敏点2.2.涂布碘酊渗入到隐裂染色涂布碘酊渗入到隐裂染色3.3.探针置于裂隙处加压或用力撬动，可有疼痛探针置于裂隙处加压或用力撬动，可有疼痛4.4.棉签置于牙的牙尖上，嘱患者咬合，出现短暂棉签置
16、于牙的牙尖上，嘱患者咬合，出现短暂 撕裂样疼痛撕裂样疼痛【治疗】【治疗】1. 1.调合调合2.2.均衡全口合力负担：均衡全口合力负担：治疗和（或）拔除患牙，修复治疗和（或）拔除患牙，修复3.3.隐裂牙的处理：隐裂牙的处理： 达达EDJEDJ且无龋且无龋粘接剂粘接剂 达牙本质浅、中层达牙本质浅、中层盖髓，安抚，充填盖髓，安抚，充填 深或牙髓病变深或牙髓病变牙髓治疗牙髓治疗+ +调合调合+ +全冠修复全冠修复第六节第六节 牙髓病和根尖周病牙髓病和根尖周病 【病因】【病因】 1. 1.细菌因素细菌因素 2.2.物理因素物理因素3.3.化学因素化学因素4.4.免疫因素免疫因素一、可复性牙髓炎一、可复性
17、牙髓炎以牙髓组织血管扩张、充血为主要病理变化，炎症以牙髓组织血管扩张、充血为主要病理变化，炎症的初期表现的初期表现牙髓充血牙髓充血【临床表现临床表现】1. 1.当患牙受到冷、热温度刺激或甜、酸化学剌激当患牙受到冷、热温度刺激或甜、酸化学剌激时时, ,立即出现立即出现瞬间的疼痛反应瞬间的疼痛反应, ,尤其对冷刺激更敏尤其对冷刺激更敏感感, ,剌激一去除剌激一去除, ,疼痛随即消失。无自发性疼痛。疼痛随即消失。无自发性疼痛。2.2.患牙常见有接近髓腔的牙体硬组织病损患牙常见有接近髓腔的牙体硬组织病损, ,有深牙有深牙周袋及咬合创伤。周袋及咬合创伤。二、不可复性牙髓炎二、不可复性牙髓炎( (一一)
18、)急性牙髓炎急性牙髓炎发病急，疼痛剧烈，多数为慢性牙髓发病急，疼痛剧烈，多数为慢性牙髓炎急性发作炎急性发作1. 1.剧烈疼痛剧烈疼痛, ,疼痛性质疼痛性质具有下列具有下列特点特点: : 自发性、阵发性痛自发性、阵发性痛 夜间痛夜间痛 温度刺激加剧疼痛温度刺激加剧疼痛 疼痛不能自行定位疼痛不能自行定位2. 2. 可查及近髓的深龋或其他牙体硬组织疾患可查及近髓的深龋或其他牙体硬组织疾患, ,或见或见牙冠有充填体存在牙冠有充填体存在, ,或有深牙周袋。或有深牙周袋。3. 3. 探诊常可引起剧烈疼痛。探诊常可引起剧烈疼痛。4. 4. 温度测验时温度测验时, ,患牙的反应极其敏感。刺激去除后患牙的反应极
19、其敏感。刺激去除后, ,疼痛症状要持续一段时间。进行牙髓活力电测验时疼痛症状要持续一段时间。进行牙髓活力电测验时, ,患牙在早期炎症阶段患牙在早期炎症阶段, ,其反应性增强其反应性增强; ;晚期炎症则表晚期炎症则表现为迟钝。现为迟钝。5. 5. 晚期患牙晚期患牙, ,可出现垂直方向的轻度叩痛。可出现垂直方向的轻度叩痛。 ( (二二) )慢性牙髓炎慢性牙髓炎 临床上最常见的牙髓炎临床上最常见的牙髓炎【临床表现临床表现】u 无剧烈的自发性痛，可有阵发性隐痛或钝痛。无剧烈的自发性痛，可有阵发性隐痛或钝痛。u 有长期温度刺激痛史。有长期温度刺激痛史。u 检查有深龋。检查有深龋。u 病牙可定位。病牙可定
20、位。1. 1.慢性闭锁型牙髓炎慢性闭锁型牙髓炎 无明显的自发痛无明显的自发痛 有长期的冷、热刺激痛病史有长期的冷、热刺激痛病史 有深龋洞、冠部充填体、近髓的牙体硬组织疾患有深龋洞、冠部充填体、近髓的牙体硬组织疾患 探诊迟钝探诊迟钝, , 无肉眼可见的露髓孔无肉眼可见的露髓孔 温度测验和电测验的反应多为迟缓性反应温度测验和电测验的反应多为迟缓性反应 多有轻度叩痛多有轻度叩痛(+)(+)2.2.慢性溃疡型牙髓炎慢性溃疡型牙髓炎 多无自发痛多无自发痛, ,但当食物嵌入患牙洞内或冷、但当食物嵌入患牙洞内或冷、热刺激激惹患牙时即出现剧烈的疼痛。热刺激激惹患牙时即出现剧烈的疼痛。 查及深龋洞或其他近髓的牙
21、体损害及大量查及深龋洞或其他近髓的牙体损害及大量软垢、牙石堆积。软垢、牙石堆积。 可见有穿髓孔可见有穿髓孔，探查穿髓孔时，探查穿髓孔时, ,浅探不痛浅探不痛, ,深深探剧痛且见有少量暗色血液渗出探剧痛且见有少量暗色血液渗出。 温度测验表现为敏感。一般没有叩痛。温度测验表现为敏感。一般没有叩痛。 3. 3. 慢性增生型牙髓炎慢性增生型牙髓炎l 多见于青少年患者多见于青少年患者l 一般无自发痛一般无自发痛, ,有时可有进食疼痛或进食出血现象有时可有进食疼痛或进食出血现象 l 患牙大而深的龋洞中有红色的肉芽组织即牙髓息患牙大而深的龋洞中有红色的肉芽组织即牙髓息 肉肉, ,探之无痛但极易出血探之无痛但
22、极易出血l 患牙及其邻牙有大量牙石堆积患牙及其邻牙有大量牙石堆积【诊断】【诊断】1. 1.可以定位患牙可以定位患牙, ,有长期冷、热剌激痛病史和或自发有长期冷、热剌激痛病史和或自发痛史。痛史。2.2.可查到引起牙髓炎的牙体硬组织疾患或其他病因。可查到引起牙髓炎的牙体硬组织疾患或其他病因。3.3.患牙对温度测验的异常表现。患牙对温度测验的异常表现。4.4.叩诊反应。叩诊反应。（三）残髓炎（三）残髓炎 根管治疗后残留的少量根髓发炎根管治疗后残留的少量根髓发炎【临床表现】【临床表现】v 临床症状与慢性牙髓炎的疼痛特点相似临床症状与慢性牙髓炎的疼痛特点相似v 患牙牙冠有作过牙髓治疗的充填体患牙牙冠有作
23、过牙髓治疗的充填体v 温度测验反应可为迟缓性痛或稍有感觉温度测验反应可为迟缓性痛或稍有感觉v 叩诊轻度疼痛叩诊轻度疼痛(+)(+)或不适感或不适感( () )v 去除充填物去除充填物, ,探查根管深部时有感觉或疼痛探查根管深部时有感觉或疼痛【诊断】【诊断】1. 1.有牙髓治疗史。有牙髓治疗史。2.2.有牙髓炎症状表现。有牙髓炎症状表现。3.3.强温度刺激患牙有迟缓性痛以及叩诊疼痛。强温度刺激患牙有迟缓性痛以及叩诊疼痛。4.4.探查根管有疼痛感觉。探查根管有疼痛感觉。 （四）逆行性牙髓炎（四）逆行性牙髓炎 患牙的深牙周袋内的细菌及毒素患牙的深牙周袋内的细菌及毒素通过根尖也或侧、副根管逆行进入牙髓
24、，引起根部牙髓的慢性炎症通过根尖也或侧、副根管逆行进入牙髓，引起根部牙髓的慢性炎症【临床表现临床表现】1. 1.患牙可表现为典型的急性牙髓炎症状患牙可表现为典型的急性牙髓炎症状, ,也可呈现为慢性牙也可呈现为慢性牙髓炎的表现。患牙均有长时间的髓炎的表现。患牙均有长时间的牙周炎病史牙周炎病史, ,可诉有口臭、可诉有口臭、牙齿松动牙齿松动, ,咬合无力或咬合疼痛等不适症状。咬合无力或咬合疼痛等不适症状。2.2.患牙有深达根尖区的牙周袋或较为严重的根分叉病变。患牙有深达根尖区的牙周袋或较为严重的根分叉病变。牙龈水肿、充血、牙周袋溢脓。牙可有不同程度的松动。牙龈水肿、充血、牙周袋溢脓。牙可有不同程度的
25、松动。无引发牙髓炎的深龋或其他牙体硬组织疾病。无引发牙髓炎的深龋或其他牙体硬组织疾病。3.3.对多根患牙牙冠的不同部位进行温度测验对多根患牙牙冠的不同部位进行温度测验, ,其反应可为其反应可为激发痛、迟钝或无反应。激发痛、迟钝或无反应。4.4.患牙对叩诊的反应为轻度疼痛患牙对叩诊的反应为轻度疼痛(+)(+)中度疼痛中度疼痛(+)(+)。5.5.X X线片显示患牙有广泛的牙周组织破坏或根分叉病变线片显示患牙有广泛的牙周组织破坏或根分叉病变。【诊断】【诊断】1. 1.患者有长期的牙周炎病史。患者有长期的牙周炎病史。2.2.近期出现牙髓炎症状。近期出现牙髓炎症状。3.3.患牙未查及引起牙髓病变的牙体
26、硬组织疾病。患牙未查及引起牙髓病变的牙体硬组织疾病。4.4.患牙有严重的牙周炎表现。患牙有严重的牙周炎表现。三、牙髓坏死三、牙髓坏死1. 1.患牙一般无自觉症状。患牙一般无自觉症状。2.2.牙冠可存在深龋洞或其他牙体硬组织疾患牙冠可存在深龋洞或其他牙体硬组织疾患, ,或或是有充填体、深牙周袋等。是有充填体、深牙周袋等。3.3.牙冠变色牙冠变色, ,呈暗黄色或灰色呈暗黄色或灰色, ,失去光泽。失去光泽。4.4.牙髓活力测验牙髓活力测验无反应无反应。5.5.X X线片显示患牙根尖周影像线片显示患牙根尖周影像无无明显异常。明显异常。四、牙髓钙化四、牙髓钙化1. 1.髓石一般并不引起临床症状。髓石一般
27、并不引起临床症状。个别情况出现与体个别情况出现与体位有关的自发痛。位有关的自发痛。2.2.患牙对牙髓活力测验的反应可异常患牙对牙髓活力测验的反应可异常, ,表现为迟钝表现为迟钝或敏感。或敏感。3.3.X X线片显示髓腔内有阻射的钙化物线片显示髓腔内有阻射的钙化物( (髓石髓石) )或呈弥漫性阻射影像而致使或呈弥漫性阻射影像而致使原髓腔处的透射区消失。原髓腔处的透射区消失。五、急性根尖周炎五、急性根尖周炎( (一一) )急性浆液性根尖周炎急性浆液性根尖周炎1. 1.有有咬合痛咬合痛, ,自发性、持续性钝痛，自发性、持续性钝痛，能够指明患牙。能够指明患牙。2. 2. 可见龋坏、充填体或其他牙体硬组
28、织疾患可见龋坏、充填体或其他牙体硬组织疾患, ,有时可有时可查到深牙周袋。查到深牙周袋。3.3.牙冠变色。牙冠变色。牙髓活力测验牙髓活力测验无无反应反应, ,但乳牙或年轻恒但乳牙或年轻恒牙对活力测验可有反应牙对活力测验可有反应, ,甚至出现疼痛。甚至出现疼痛。4.4.叩诊叩诊疼痛疼痛(+)(+),(+)(+),扪压根尖部有不适或疼痛感。扪压根尖部有不适或疼痛感。5.5.患牙可有患牙可有I I 。松动。松动。【诊断】【诊断】1. 1.患牙典型的咬合疼痛症状。患牙典型的咬合疼痛症状。2.2.对叩诊和扪诊的反应。对叩诊和扪诊的反应。3.3.对牙髓活力测验的反应。对牙髓活力测验的反应。4.4.患者有牙
29、髓病史或外伤史以及牙髓治疗史等。患者有牙髓病史或外伤史以及牙髓治疗史等。（二）急性化脓性根尖周炎（二）急性化脓性根尖周炎【临床表现临床表现】 1. 1.根尖脓肿根尖脓肿 患牙出现自发性剧烈、持续的跳痛患牙出现自发性剧烈、持续的跳痛, ,伸伸长感加重长感加重, ,患者因而不敢对合。叩痛患者因而不敢对合。叩痛(+)(+),(+)(+),松动松动。根尖部牙龈潮红根尖部牙龈潮红, ,但无明显肿胀。扪诊感轻微但无明显肿胀。扪诊感轻微疼痛。相应的颌下淋巴结或旗下淋巴结可有肿大及压疼痛。相应的颌下淋巴结或旗下淋巴结可有肿大及压痛。痛。 2. 2.骨膜下脓肿骨膜下脓肿 患牙的持续性、搏动性跳痛更加剧患牙的持续
30、性、搏动性跳痛更加剧烈烈, ,患者感到极度痛苦。患牙更觉高起、松动患者感到极度痛苦。患牙更觉高起、松动, ,轻触患牙轻触患牙即感觉疼痛难忍即感觉疼痛难忍, ,叩痛叩痛(+),(+),松动松动。, ,影响睡眠和进食影响睡眠和进食, ,还可伴有体温升高、身体乏力等全身症状。严重的病还可伴有体温升高、身体乏力等全身症状。严重的病例可在相应的颌面部出现蜂窝织炎例可在相应的颌面部出现蜂窝织炎, ,牙龈红肿牙龈红肿, ,移行沟变移行沟变平平, ,有明显的压痛有明显的压痛, ,扪诊深部有波动感。扪诊深部有波动感。 3. 3.粘膜下脓肿粘膜下脓肿 根尖区粘膜的肿胀已局限根尖区粘膜的肿胀已局限, ,呈半球形呈半
31、球形隆起隆起, ,扪诊时扪诊时, ,波动感明显波动感明显, ,脓肿较表浅而易破溃。患牙脓肿较表浅而易破溃。患牙自发性胀痛及咬合痛减轻自发性胀痛及咬合痛减轻, ,叩痛叩痛(+)(+),(+)(+),松动松动I I 。全身全身症状缓解。症状缓解。六、慢性根尖周炎六、慢性根尖周炎1. 1.一般无明显的自觉症状一般无明显的自觉症状, ,有的患牙咀嚼时有不适感。有的患牙咀嚼时有不适感。患牙有牙髓病史、反复肿痛史患牙有牙髓病史、反复肿痛史, ,或牙髓治疗史。或牙髓治疗史。2.2.可查及深龋洞或充填体可查及深龋洞或充填体, ,以及其他牙体硬组织疾患。以及其他牙体硬组织疾患。3.3.牙冠变色牙冠变色, ,探诊
32、及牙髓活力测验无反应。探诊及牙髓活力测验无反应。4.4.叩诊的反应无明显异常或仅有不适感叩诊的反应无明显异常或仅有不适感, ,一般不松动。一般不松动。5.5.有窦型慢性根尖周炎者可查及位于患牙根尖部的唇、有窦型慢性根尖周炎者可查及位于患牙根尖部的唇、颊侧牙龈表面的窦管开口。颊侧牙龈表面的窦管开口。6.6.根尖周囊肿可由豌豆大到鸡蛋大。较大的囊肿根尖周囊肿可由豌豆大到鸡蛋大。较大的囊肿, ,可在可在患牙根尖部的牙龈处呈半球状隆起患牙根尖部的牙龈处呈半球状隆起, ,有乒乓感有乒乓感, ,富有弹性。富有弹性。并可造成邻牙移位或使邻牙牙根吸收。并可造成邻牙移位或使邻牙牙根吸收。7.7.X X线检查显示
33、：线检查显示：根尖周肉芽肿根尖周肉芽肿的根尖部有圆形的透射影像的根尖部有圆形的透射影像, ,边界清边界清晰晰, ,周围骨质正常或稍显致密。透影区范围较小周围骨质正常或稍显致密。透影区范围较小, ,直径直径一般不超过一般不超过1 1cmcm。慢性根尖周脓肿慢性根尖周脓肿的的透影区边界不清楚透影区边界不清楚, ,形状也不规形状也不规则则, ,周围骨质较疏松而呈云雾状。周围骨质较疏松而呈云雾状。根尖周囊肿根尖周囊肿可见有可见有较大的圆形透影区较大的圆形透影区, ,边界很清楚边界很清楚, ,并有一圈由致密骨组成的并有一圈由致密骨组成的阻射白线阻射白线围绕。围绕。根尖周致密性骨炎根尖周致密性骨炎表现为根
34、尖部局限性的骨质致表现为根尖部局限性的骨质致密阻射影像。密阻射影像。七、常用的治疗方法七、常用的治疗方法【应急处理】【应急处理】1. 1.开髓引流开髓引流急性牙髓炎：局麻下直接进行牙髓摘除，完全去除牙急性牙髓炎：局麻下直接进行牙髓摘除，完全去除牙髓后，放置无菌小棉球暂封髓后，放置无菌小棉球暂封急性根尖周炎：局麻下开髓，穿通根尖孔，使根尖渗急性根尖周炎：局麻下开髓，穿通根尖孔，使根尖渗出物及脓液通过根管得到引流出物及脓液通过根管得到引流2.2.切开排脓切开排脓3.3.安抚治疗安抚治疗 4.4.调合调合 5.5.消炎止痛消炎止痛 【治疗方法】【治疗方法】牙髓病变局限或者可逆：牙髓病变局限或者可逆：
35、 保留活髓为目的的治疗方法：保留活髓为目的的治疗方法： 直接盖髓术直接盖髓术、间接盖髓术间接盖髓术和和牙髓切断术牙髓切断术牙髓病变范围大或者不可逆：牙髓病变范围大或者不可逆： 去除牙髓、保存患牙的治疗方法：去除牙髓、保存患牙的治疗方法： 根管治疗术根管治疗术、牙髓塑化牙髓塑化 ( (一一) )盖髓术盖髓术 1. 1. 直接盖髓术直接盖髓术：是用药物覆盖牙髓暴露处是用药物覆盖牙髓暴露处, ,以保存牙髓活力以保存牙髓活力的方法。的方法。 (1) (1)适应证适应证1) 1)根尖孔尚未形成根尖孔尚未形成, ,因机械性、外伤性因素露髓的因机械性、外伤性因素露髓的年轻恒牙。年轻恒牙。2)2)根尖已完全形
36、成根尖已完全形成, ,机械性或外伤性露髓直径不超机械性或外伤性露髓直径不超过过0.50.5mmmm的恒牙。的恒牙。(2)(2)常用的盖髓剂：氢氧化钙常用的盖髓剂：氢氧化钙 (3)(3)操作步骤操作步骤1) 1)制备洞形制备洞形, ,清除龋坏组织清除龋坏组织2)2)放置盖髓剂放置盖髓剂, , 暂封窝洞暂封窝洞3)3)2 2周后无症状永久充填周后无症状永久充填直接盖髓术直接盖髓术2.2.间接盖髓术间接盖髓术：是用盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质上是用盖髓剂覆盖在接近牙髓的牙本质上, ,以保以保存牙髓活力的方法。存牙髓活力的方法。 (1) (1)适应证适应证1) 1)深龋、外伤等引起的近髓患牙。深龋、外
37、伤等引起的近髓患牙。2)2)深龋引起的可复性牙髓炎深龋引起的可复性牙髓炎, ,牙髓活力测试在正常牙髓活力测试在正常范围范围, ,X X线片显示根尖周组织正常的恒牙。线片显示根尖周组织正常的恒牙。3)3)无明显自发痛无明显自发痛, ,除去腐质未见穿髓却难以判断是除去腐质未见穿髓却难以判断是慢性牙髓炎或可复性牙髓炎时慢性牙髓炎或可复性牙髓炎时, ,可采用间接盖髓术可采用间接盖髓术作为诊断性治疗。作为诊断性治疗。(2)(2)常用的盖髓剂：氧化锌丁香油酚粘固剂常用的盖髓剂：氧化锌丁香油酚粘固剂 (3)(3)操作步骤操作步骤1) 1)去龋去龋, ,局麻下尽可能去除所有龋坏组织局麻下尽可能去除所有龋坏组织
38、, ,注意避注意避免穿髓。免穿髓。2)2)放置盖髓剂，暂封窝洞。放置盖髓剂，暂封窝洞。3)3)充填充填, ,观察观察1212周周, ,可保留部分氧化锌丁香油酚可保留部分氧化锌丁香油酚粘固剂垫底粘固剂垫底, ,再进行永久充填。再进行永久充填。间接盖髓术间接盖髓术( (二二) )牙髓切断术牙髓切断术 牙髓切断术牙髓切断术是指切除炎症牙髓组织是指切除炎症牙髓组织, ,以盖髓剂覆盖于以盖髓剂覆盖于牙髓断面牙髓断面, ,保留正常牙髓组织的治疗方法。保留正常牙髓组织的治疗方法。1. 1.适应证适应证 根尖未发育完成的年轻恒牙根尖未发育完成的年轻恒牙, ,均可进行牙均可进行牙髓切断治疗以保存活髓髓切断治疗以
39、保存活髓, ,直到牙根发育完成。在牙直到牙根发育完成。在牙根发育完成以后根发育完成以后, ,再进行牙髓摘除术及根管充填。再进行牙髓摘除术及根管充填。2.2.操作步骤操作步骤: :(1)(1)无菌操作无菌操作 (2)(2)除去龋坏组织除去龋坏组织 (3)(3)揭髓室顶揭髓室顶 (4)(4)髓腔入口的部位髓腔入口的部位(5)(5)切除冠髓切除冠髓 (6)(6)放盖髓剂放盖髓剂 (7)(7)永久充填永久充填牙髓切断术牙髓切断术( (三三) )根管治疗术根管治疗术 1. 1.适应证适应证(1)(1)急、慢性牙髓病变。急、慢性牙髓病变。(2)(2)根尖周炎。根尖周炎。 (3)(3)牙髓牙周综合征。牙髓牙
40、周综合征。(4)(4)有系统性疾病不宜拔牙而又需要治疗或暂有系统性疾病不宜拔牙而又需要治疗或暂 时保留的患牙。时保留的患牙。 2.2.操作步骤操作步骤(1)(1)根管预备根管预备(2)(2)根管消毒根管消毒(3)(3)根管充填根管充填(1)(1)根管预备根管预备1) 1)开髓开髓2)2)根管工作长度测量根管工作长度测量 根管的工作长度根管的工作长度, ,是从切缘或是从切缘或牙尖到根尖止点进行测量。应该牙尖到根尖止点进行测量。应该预备到根尖部的牙本质牙骨质界预备到根尖部的牙本质牙骨质界, ,该处距根尖该处距根尖0.510.51mmmm。因此因此, ,器器械到达根尖的实际长度应比牙长械到达根尖的实
41、际长度应比牙长度短度短1 1mmmm左右。左右。测量根管工作长度有下列测量根管工作长度有下列5 5种方法种方法: :根据牙平均长度和冠根比例来计算根据牙平均长度和冠根比例来计算; ;根管器械探测法根管器械探测法; ;X X线透视或照片法线透视或照片法; ;根管长度电测法根管长度电测法; ;根管工作长度测量板。根管工作长度测量板。3)3)根管清理根管清理4)4)根管扩大根管扩大 扩大根管的目的是：扩大根管的目的是：清除感染物质清除感染物质打通根尖病灶的排脓通道打通根尖病灶的排脓通道便于根管内封药便于根管内封药, ,以保证药物的消毒杀菌作用以保证药物的消毒杀菌作用便于根管充填便于根管充填, ,并使
42、之根充严密和准确并使之根充严密和准确5)5)根管预备方法根管预备方法逐步后退法逐步后退法, ,直的或是弯曲的根管均可采用直的或是弯曲的根管均可采用, ,尤尤其可用于弯曲细小根管的预备其可用于弯曲细小根管的预备弯曲根管的扩大方法弯曲根管的扩大方法根管的化学预备根管的化学预备, ,为机械预备的辅助方法为机械预备的辅助方法超声根管预备超声根管预备(2)(2)根管消毒根管消毒1) 1)药物消毒药物消毒: :要求药物对根尖周组织无剌激性要求药物对根尖周组织无剌激性; ;有较有较强的杀菌作用强的杀菌作用; ;有渗透力有渗透力; ;有持续的消毒作用并且使有持续的消毒作用并且使用方便。用方便。2)2)电解治疗
43、电解治疗3)3)微波治疗微波治疗4)4)激光治疗激光治疗(3)(3)根管充填根管充填 根管充填的目的根管充填的目的：消灭手术：消灭手术后遗留下的死腔后遗留下的死腔, ,杜绝再感染及杜绝再感染及炎症发生的源头。炎症发生的源头。 根管充填的时机根管充填的时机：根管预备：根管预备和消毒后和消毒后, ,如无自觉症状如无自觉症状, ,无明显无明显叩痛叩痛, ,无严重气味无严重气味, ,无大量渗出液无大量渗出液和无急性根尖周炎症状和无急性根尖周炎症状, ,即可充即可充填根管。填根管。1) 1)根管充填材料根管充填材料v硬性类根管充填材料硬性类根管充填材料: : 包括牙胶尖、银尖、钻锚合金包括牙胶尖、银尖、
44、钻锚合金丝、塑料尖等丝、塑料尖等, ,均配合根管糊剂使用。均配合根管糊剂使用。v糊剂类根管充填材料糊剂类根管充填材料: : 根管糊剂、氢氧化钙及其制剂、根管糊剂、氢氧化钙及其制剂、含三聚甲醛的新三锌糊剂、碘仿糊剂、氧化锌丁香油酚粘含三聚甲醛的新三锌糊剂、碘仿糊剂、氧化锌丁香油酚粘固剂、固剂、RickertRickert根管粘固剂、根管粘固剂、GrossmanGrossman根管封闭剂、以及氯根管封闭剂、以及氯仿牙胶等。仿牙胶等。v液体类根管充填料液体类根管充填料: : 酚醛树脂酚醛树脂2)2)根管充填方法根管充填方法 糊剂加用牙胶尖侧压充填法糊剂加用牙胶尖侧压充填法: :试尖试尖将糊剂送入根管
45、内将糊剂送入根管内主牙胶尖插入根管主牙胶尖插入根管插入副牙胶尖并压紧插入副牙胶尖并压紧切去髓室内的牙胶尖末端切去髓室内的牙胶尖末端充填充填牙局部麻醉后，从牙冠磨开，进入牙髓腔。牙局部麻醉后，从牙冠磨开，进入牙髓腔。抽出患病牙髓，测定牙根管的长度。抽出患病牙髓，测定牙根管的长度。作牙根管冲洗、扩大和成形。作牙根管冲洗、扩大和成形。充填牙根管并作封闭处理，可加用金属充填牙根管并作封闭处理，可加用金属桩钉作支架结构，桩钉作支架结构， 或保留修复材料。或保留修复材料。用填充材料封闭牙齿。若需要作进一步保护，通用填充材料封闭牙齿。若需要作进一步保护，通常可在牙冠部加用金或瓷等物质。常可在牙冠部加用金或瓷
46、等物质。 液剂充填法（塑化治疗）液剂充填法（塑化治疗）将酚醛树脂液按量调匀将酚醛树脂液按量调匀, ,以扩孔钻引人根管以扩孔钻引人根管, ,用棉球吸干用棉球吸干, ,再引人根管再引人根管, ,再吸干再吸干, ,反复约反复约3 3次。次。塑化液聚合时，可将病原刺激物包埋、塑化塑化液聚合时，可将病原刺激物包埋、塑化为一体，保持根管无菌为一体，保持根管无菌以氧化锌与树脂液调成糊剂覆盖髓室底以氧化锌与树脂液调成糊剂覆盖髓室底, ,并用并用蘸有树脂液的棉球轻压蘸有树脂液的棉球轻压, ,然后充填窝洞。亦可然后充填窝洞。亦可暂封暂封, ,数日后再作永久充填。数日后再作永久充填。( (四四) )根尖诱导成形术根
47、尖诱导成形术 牙根未完全形成之前而发生牙根未完全形成之前而发生牙髓严重病变或根尖周炎症的年牙髓严重病变或根尖周炎症的年轻恒牙轻恒牙，在消除感染或治愈根尖周炎的基础上，用药物诱导，在消除感染或治愈根尖周炎的基础上，用药物诱导根尖部的牙髓和（或）根尖组织形成硬组织，使牙根继续发根尖部的牙髓和（或）根尖组织形成硬组织，使牙根继续发育和根尖孔缩小或封闭的治疗育和根尖孔缩小或封闭的治疗 ( (五五) )根尖屏障术根尖屏障术 将无机三氧化物聚合物将无机三氧化物聚合物MTAMTA置入根尖部位，待其硬固后形置入根尖部位，待其硬固后形成根尖止点，达到根尖封闭的效果成根尖止点，达到根尖封闭的效果病例讨论：病例讨论
48、：1、患者，男，、患者，男，20岁。岁。主诉：左侧后牙嵌塞食物半年。主诉：左侧后牙嵌塞食物半年。现病史：半年前患者自发现有洞，平时进食易嵌入异现病史：半年前患者自发现有洞，平时进食易嵌入异物，感到不适，无自发性痛，有时感到口臭，未作任物，感到不适，无自发性痛，有时感到口臭，未作任何处理。何处理。既往史：无特殊既往史：无特殊。检查：左下第一磨牙合面龋洞，洞内软化牙本质较多，检查：左下第一磨牙合面龋洞，洞内软化牙本质较多，探入龋洞较深，较敏感，叩（探入龋洞较深，较敏感，叩（-）松动（）松动（-）龈（）龈（-）。冷）。冷测定正常牙面同对照牙，进入龋洞时可引起疼痛，去除测定正常牙面同对照牙，进入龋洞时
49、可引起疼痛，去除刺激立即消失。刺激立即消失。 请作出该牙的诊断，说出诊断依据及治疗方法。请作出该牙的诊断，说出诊断依据及治疗方法。2、某患者，女，、某患者，女， 30岁岁 主诉：左下后牙冷热刺痛，伴夜痛加剧主诉：左下后牙冷热刺痛，伴夜痛加剧2天余。天余。 现病史：左侧下后牙平时遇冷热刺激轻微痛，咬合现病史：左侧下后牙平时遇冷热刺激轻微痛，咬合不痛，近两天来冷热刺痛加重并伴有夜痛而影响入不痛，近两天来冷热刺痛加重并伴有夜痛而影响入睡，没作过任何处理。睡，没作过任何处理。既往史：牙痛史。既往史：牙痛史。检查：检查： 6 合面龋洞较大而深，穿髓，探（合面龋洞较大而深，穿髓，探（+），叩），叩（-），
50、松动（），松动（-），牙龈（），牙龈（-），颊舌侧未发现有），颊舌侧未发现有瘘管，冷测加剧，余瘘管，冷测加剧，余 （-）。）。1、初诊是什么？、初诊是什么？2、如何处理？、如何处理？附属口腔医院口内附属口腔医院口内 诸建亮诸建亮第一节第一节 牙龈炎牙龈炎牙龈组织的炎症牙龈组织的炎症全身疾病在牙龈的变现全身疾病在牙龈的变现分类：分类：菌斑引起的牙龈病菌斑引起的牙龈病非菌斑引起的牙龈病非菌斑引起的牙龈病慢性龈缘炎慢性龈缘炎病因：病因：（始动因子）牙菌斑（始动因子）牙菌斑（促进因素）牙石、食物嵌塞、不良修复体（促进因素）牙石、食物嵌塞、不良修复体临床表现临床表现: :病损局限于游离龈和龈乳头；病损局
