1、炎症性肠病炎症性肠病温州医学院附属第三医院温州医学院附属第三医院李荣州李荣州中华内分泌学分会继续教育项目中华内分泌学分会继续教育项目定 义炎症性肠病(IBD)是病因不明的慢性肠道炎症性疾病，包括两个独立的疾病，溃疡性结肠炎（ulcerative colitis, UC）和克罗恩病（Crohn disease, CD）中华内分泌学分会继续教育项目病因和发病机制 本病病因不明，发病机制亦不甚清楚，目前认为由多因素相互作用所致，主要包括环境、感染、遗传、免疫等因素中华内分泌学分会继续教育项目环境因素 发达国家发病率持续增高 吸烟能促进血栓形成，增加克罗恩病危险性，但能有预防UC的作用 快餐食品增加C
2、D，UC的发病率。另过敏食物可能加重肠道反应中华内分泌学分会继续教育项目感染因素 与某些感染性肠病有临床症状相似之处（症状，病理） 长期探索及可疑病原中，多种渠道检测无阳性结果发现 结核感染：Crohn病组织采用PCR检查发现结核分支杆菌DNA，CD呈慢性肉芽肿性炎症，与分支杆菌肉芽肿类似 病毒、衣原体感染：均未能作出实验动物模型（重复性差） 多数学者认为细菌感染可能为其促发因素中华内分泌学分会继续教育项目异常免疫反应（自身正常肠道菌丛）动物模型和试验证实： 无菌状态下不致病或轻微损伤 炎症病变常发生在细菌密集高的部位，该处细菌移居，阳性率达60%。肠腔其他部位正常菌群移位也增多，细菌滞留能促
3、发CD发生 因此IBD病人可能存在对正常菌群免疫耐受缺损中华内分泌学分会继续教育项目免疫因素认为IBD与免疫反应异常重要的关系（质和量）各种自身抗体病理损伤疾病发生p-ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体） UCCCA-IgG（结肠炎结合抗体） UCT淋巴细胞 Th1参与细胞介导的免疫反应 CD Th2产生体液免疫反应 UC 免疫因子、介质: 调节性细胞因子 IL-2 免疫抑制性细胞因子 IL-10 促炎症细胞因子等 IL-6参与炎症损伤修复物质： 反应性氧化产物（RCMS） 一氧化氮（NO)中华内分泌学分会继续教育项目遗传因素 大量研究资料表明： 本病在同一家族中单卵双胎高于双卵双胎 患者一级亲属
4、发病率高，其配偶发病率不高 在不同种族间也有明显差别，白种人发病高于黑种人，提示其发病可能与遗传因素有关 多数学者认为IBD病符合多基因病的遗传规律，是由许多对等位基因共同作用的结果，在一定的环境因素作用下由于遗传易感性而发病中华内分泌学分会继续教育项目精神因素 精神抑郁和焦虑，对本病的发生与复发可能有一定的影响。认为精神因素可以是本病发作的诱因，也可以是本病反复发作的继发性表现中华内分泌学分会继续教育项目IBD的发病机制 作用 肠道菌丛参与环境因子 遗传易感者 启动肠道免疫和非免疫系统 免疫反应和炎症 临床症状中华内分泌学分会继续教育项目 溃疡性结肠炎 （ulcerative colitis
5、）中华内分泌学分会继续教育项目目的要求： 1、掌握：本病的临床表现，诊断，临床分型和治疗 2、熟悉：本病的鉴别诊断（特别是和克罗恩病的鉴别）和并发症 3、了解：病因和发病原理中华内分泌学分会继续教育项目溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎：病因未明的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病，病变限于大肠黏膜与黏膜下层临床表现临床表现：反复腹泻、粘液脓血便、腹痛本病可发生在任何年龄，多见于2040岁，男女发病率无明显差别中华内分泌学分会继续教育项目病 理 病变部位：位于大肠，呈连续性非节段性分布，多数在直肠、乙状结肠。也可扩展至全结肠，如果累及回肠末端，称为倒灌性回肠炎 病变早期：黏膜弥漫性炎症，可见充血、水肿、灶
6、性出血，黏膜面呈弥漫性细颗粒状，组织变脆、触之易出血。有浅溃疡、隐窝脓肿、杯状细胞减少等，病变主要在黏膜层与黏膜下层 病程中、晚期：大量肉芽肿组织增生，出现假性息肉，结肠变形缩短，肠腔变窄，少数可癌变中华内分泌学分会继续教育项目临床表现 起病多数缓慢，少数急性起病，偶见暴发起病 病程呈慢性经过，发作期与缓解期交替，少数持续并逐渐加重 诱因：饮食失调、劳累、精神刺激、感染等 临床表现与病变范围、病型及病期有关中华内分泌学分会继续教育项目消化系统症状 腹泻 原因：主要由于炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍及结肠运动功能失常所致 特点：黏液脓血便（活动期重要表现） 腹痛：疼痛程度不一 部位：左下腹 特点
7、：隐痛，阵痛，有疼痛便意便后缓解的规律 中毒性巨结肠，持续性剧烈腹痛 其他：常有腹胀，食欲不振、恶心、呕吐等中华内分泌学分会继续教育项目消化系统症状 体征 轻、中型者左下腹轻压痛，条状包块 重型和暴发型者：明显压痛和鼓肠 中毒性巨结肠、肠穿孔等并发症时可出现腹膜炎中华内分泌学分会继续教育项目全身表现v活动期：低热或中等发热，重症或有合并症者 高热，心率增快v病情进展与恶化患者:衰竭、消瘦、贫血、水电解质失衡、低蛋白血症、营养障碍等 中华内分泌学分会继续教育项目肠外表现 部分病人有杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔黏膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、慢性肝炎
8、等。偶见淀粉样变性或血栓栓塞性疾病中华内分泌学分会继续教育项目临床分型按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型 根据病程经过分型： 初发型、慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型 根据病情严重程度分型轻型：腹泻4次/d以下，无全身症状，血沉正常中型：介于轻、重度之间，一般指腹泻4次/d以上，仅伴有轻微全身表现重型：腹泻6次/d以上，有明显粘液血便，T37.7，P90次/min，Hb75g/L，ESR30mm/h，血清白蛋白30g/L，短期内体重明显减轻中华内分泌学分会继续教育项目根据病变范围分型： 直肠炎 直肠乙状结肠炎 左半结肠炎 广泛性或全结肠炎（倒灌性） 区域分布者称区域性结肠炎根据病期可
9、分为: 活动期 缓解期中华内分泌学分会继续教育项目并发症1.中毒性巨结肠：多发生于暴发型或重症病人，累及肌层及肠肌神经丛，肠壁张力减退，结肠蠕动消失，肠内容物和气体大量积聚，引起急性结肠扩张。毒血症明显，脱水、电解质紊乱，鼓肠，腹部压痛，肠鸣音消失，WBC X线腹部平片：结肠扩张，结肠袋消失可引起急性穿孔。常因低钾、钡灌肠、使用抗胆碱药或鸦片酊诱发2.直肠结肠癌变：20年7.2% 30年16.5%3.其他并发症： 肠大出血发生率约3%，肠穿孔、肠梗阻，偶见瘘管形成、肛门直肠周围脓肿中华内分泌学分会继续教育项目实验室检查和其他检查1. 血液检查： Hb：中、重度患者下降 WBC：活动期升高 ES
10、R及C反应蛋白：活动期之标志 血清白蛋白 水电解质失衡 PT延长中华内分泌学分会继续教育项目实验室检查和其他检查2. 粪便检查： 常规检查：常有粘液、脓血便，镜检有RBC、WBC及 巨噬细胞 病原学检查：排除感染性结肠炎 常规致病菌培养 新鲜粪便找阿米巴滋养体及包囊 血吸虫卵及孵化中华内分泌学分会继续教育项目实验室检查和其他检查3.自身抗体检测 特异性抗体 特异性 UC pANCA 1498 （抗中性粒细胞胞浆抗体） CD ASCA 5692 （抗酿酒酵母抗体）中华内分泌学分会继续教育项目实验室检查和其他检查4. 结肠镜检查, 特征性病变有：黏膜粗糙呈细颗粒状，黏膜血管模糊，质脆易出血黏膜有多
11、发性浅表溃疡，其形态、大小不一，呈弥漫性分布，附有脓血性分泌物，黏膜弥漫性充血、水肿可见假性息肉（炎性息肉）形成，结肠袋往往变钝或消失活检：见炎症表现，可有糜烂、溃疡、隐窝脓肿、腺体排列异常、杯状细胞减少及上皮变化中华内分泌学分会继续教育项目早期溃结 直肠中华内分泌学分会继续教育项目早期（轻度）溃结 直肠中华内分泌学分会继续教育项目中度溃结 直肠中华内分泌学分会继续教育项目溃结 乙状结肠，中度中华内分泌学分会继续教育项目溃结 降结肠，中重度中华内分泌学分会继续教育项目溃结 脾曲中华内分泌学分会继续教育项目溃结 横结肠中华内分泌学分会继续教育项目实验室检查和其他检查5.X线钡剂灌肠检查： 目的：
12、 确定病变部位和范围 了解病变活动性和严重性 确诊并发症和鉴别诊断 表现： 黏膜粗乱或有细颗粒改变 多发性浅溃疡，表现为管壁边缘毛糙呈毛刺状或锯齿状，以及见小龛影或条状存钡区，也可见多个小的原形充盈缺损 结肠袋消失，肠壁变硬、肠管缩短、变细，可呈铅管状 息肉形成中华内分泌学分会继续教育项目诊断标准1993年全国慢性非感染性肠道疾病学术研讨会制定的太原标准（摘要）临床表现：持续性或反复发作的粘液血便、腹痛，伴有不同程度的全身症状，在排除感染性肠炎、Crohn病、缺血性肠病、放射性肠炎等基础上，具有上述结肠镜检查、病理、X线钡剂灌肠征象中之一项，可以诊断本病临床表现不典型而有典型结肠镜表现或典型X
13、线钡灌肠检查表现者可诊断有典型的临床表现或典型既往史而目前结肠镜检查或X线钡灌肠检查无典型改变，应列为“疑诊”随诊中华内分泌学分会继续教育项目诊断步骤临床有慢性腹泻、粘液便或粘液血便，疑诊本病时应作下列检查： 1多次粪便培养痢疾杆菌，涂片找阿米巴以及根据流行区特点作除外血吸虫病等的检查 2. 乙状结肠镜或结肠镜检查，兼作黏膜活检，暴发型和重症患者可以暂缓检查 3钡剂灌肠检查确定病变的性质、程度及范围，同时除外肠道其他疾病中华内分泌学分会继续教育项目鉴别诊断 慢性细菌性痢疾 阿米巴肠炎 慢性血吸虫病 大肠癌 肠易激综合征 Crohn病中华内分泌学分会继续教育项目溃疡性结肠炎与结肠Crohn病的鉴
14、别项目结肠Crohn病溃疡性结肠炎症状有腹泻但脓血便少脓血便多见病变分布呈节段性病变连续直肠受累少见绝大多数受累末段回肠受累多见少见肠腔狭窄多见、偏心性少见、中心性瘘管形成多见罕见内镜表现 纵行或匍行溃疡伴周围黏膜正常或鹅卵石样改变溃疡浅，黏膜弥漫性充血、水肿，颗粒状、脆性增加病理改变 节段性全壁炎，有裂隙状溃疡，非干酪性肉芽肿 病变主要在黏膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少中华内分泌学分会继续教育项目治 疗控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发症 一般治疗： 强调休息、饮食和营养 纠正水、电解质失衡 输血改善贫血，输白蛋白等 病情严重者禁食、静脉营养 开展心理治疗 腹痛、腹泻对症处理
15、，控制继发感染中华内分泌学分会继续教育项目治 疗 药物治疗：氨基水杨酸制剂柳氮磺胺吡啶（SASP）：4.06.0/d，分4次口服，病情缓解2.0/d，维持12年5-氨基水杨酸（5-ASA）：3.04.0/d，分4次口服，病情缓解，12g/d，维持治疗病变局限于乙状结肠以下，可考虑灌肠治疗 SASP 2g 或 5-ASA 1g 地塞米松 5mg 保留灌肠1次/d 生理盐水 100ml中华内分泌学分会继续教育项目治 疗糖皮质激素：适用于暴发型或重型患者，控制、减轻毒血症 泼尼松 4060mg/d，分次口服，病情缓解后，逐渐递减至1015mg/d，可维持数月免疫抑制剂： 硫唑嘌呤 1.5mg/(kgd)，分次口服，疗程一年中华内分泌学分会继续教育项目治 疗 手术治疗： 紧急手术指征：大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中毒性结肠扩张经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者 择期手术指征：并发癌变、腹腔内脓肿、瘘管形成，顽固性全结肠炎内科治疗效果不理想且严重影响生活质量，或虽然激素可控制病情但副作用太大不能耐受者中华内分泌学分会继续教育项目复习思考题 1.什么是炎症性肠病？ 2.溃疡性结肠炎和克罗恩病的临床表现有何不同？如何鉴别？ 3.溃疡性结肠炎的诊断依据和治疗原则。 4.世界卫生组织对溃疡性结肠炎的诊断标准。 5.溃疡性结肠炎的临床表现有哪些？
