1、胃食管反流病胃食管反流病温州医科大学附属第三医院消化内科温州医科大学附属第三医院消化内科金晓昇金晓昇13868411133教学大纲要求教学大纲要求 （一）掌握：胃食管反流病的定义、临床表现、并发症、诊断及治疗。 （二）熟悉：胃食管反流病的病因和发病机制、实验室检查、鉴别诊断。 （三）了解：胃食管反流病的流行病学、病理。 胃胃- -十二指肠内容物反流入食管引起烧十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可引起反流性食管炎心等症状，可引起反流性食管炎, ,以及以及咽喉、气道等食管以外组织的化学性咽喉、气道等食管以外组织的化学性炎症性损害炎症性损害. .根据是否导致食管粘膜糜根据是否导致食管粘膜糜烂、
2、溃疡，分为反流性食管炎及非糜烂、溃疡，分为反流性食管炎及非糜烂性反流病。烂性反流病。 定义定义 西方国家西方国家 胃食管反流症状：胃食管反流症状：7-15 GERD：患病率：患病率 5 年龄：年龄：发病率随年龄增长而发病率随年龄增长而增加，以增加，以 4060岁为高峰岁为高峰 性别：性别：男女发病大致相当，男女发病大致相当，但但RE以男性为多（以男性为多（23：1） 流行病学流行病学non-white menwhite menwhite womennon-white women19681972197319771978198219831987198819921970197419751979198
3、019841985198919901992Death rateper millionProportional rateper 10,000 hospitalisations0.00.51.01.52.02.5010020025035040050150300Esophagitis (year)Reflux disease (year)El-Serag & Sonnenberg 1998 The prevalence of GERD is increasing 流行病学流行病学国内：国内：患病率较西方国家者为低，且病情较轻。患病率较西方国家者为低，且病情较轻。北京与上海：北京与上海： GERD患病
4、率：患病率：5.77RE发生率：发生率：1.92 抗反流防御抗反流防御反流物的攻击反流物的攻击病因和发病机制病因和发病机制抗反流屏障抗反流屏障食管清除作用食管清除作用食管粘膜屏障食管粘膜屏障胃酸胃酸胃蛋白酶胃蛋白酶非结合胆盐非结合胆盐胰酶胰酶 发病机制发病机制抗反流屏障抗反流屏障l下食管括约肌下食管括约肌 ( (LES) LES) TLESRTLESR低张低张LESLESl膈膈肌角肌角l膈食管韧带膈食管韧带lHisHis角角 食管清除食管清除l 蠕动蠕动l 重力重力l 唾液唾液食食粘膜屏障粘膜屏障胃排空胃排空下食管括约肌下食管括约肌（LES）食管清除作用食管清除作用膈脚作用膈脚作用食管粘膜屏障
5、食管粘膜屏障食管裂孔疝食管裂孔疝反流物的攻击作用反流物的攻击作用胃运动功能胃运动功能反流性食管炎反流性食管炎 发病机制发病机制The role of H. pylori in GERD is questionable In general, infection with H. pylori causesgastric disease. But is H. pylori infection protectiveagainst GERD? 复层鳞状上皮细胞层增生复层鳞状上皮细胞层增生 粘膜固有层乳头向上皮腔面延长粘膜固有层乳头向上皮腔面延长 固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润固有层内炎症细胞主要
6、是中性粒细胞浸润 糜烂及溃疡糜烂及溃疡 胃食管连接处以上出现胃食管连接处以上出现Barrett食管改变食管改变 食管炎的病理食管炎的病理 临床表现典型症状临床表现典型症状烧烧 心心Heart burn胸胸 痛痛Chest pain 反酸反酸regurgitation 咽喉部症状咽喉部症状 咽部异物感、发声困难、咳嗽、癔球症、喉痛、声嘶咽部异物感、发声困难、咳嗽、癔球症、喉痛、声嘶肺部症状肺部症状 呛咳、哮喘样发作、吸入性肺炎、肺不张、肺脓肿呛咳、哮喘样发作、吸入性肺炎、肺不张、肺脓肿和肺间质纤维化和肺间质纤维化 临床表现不典型症状临床表现不典型症状食管以外的刺激症状食管以外的刺激症状 上消化道
7、出血上消化道出血 食管狭窄食管狭窄 Barrett食管和食管和Barrett溃疡溃疡 癌变癌变并发症并发症 是由英国心胸外科医生是由英国心胸外科医生Barrett 在上世纪在上世纪50年代年代首次报告提出首次报告提出 在食管黏膜修复过程中，在食管黏膜修复过程中，食管贲门交界处的齿状食管贲门交界处的齿状线线cm 以上的食管鳞状以上的食管鳞状上皮被特殊的柱状上皮上皮被特殊的柱状上皮取代称之为取代称之为 Barrett 食管，食管，是食管腺癌的主要癌前是食管腺癌的主要癌前病变病变Barrett食管食管Normal squamocolumnar junctionBarretts esophagus w
8、ith displaced squamocolumnar junctionSquamous epitheliumColumnar epithelium 诊断方法诊断方法 内镜阴性内镜阴性GERD （endoscopic negative reflux disease, ENRD）(非糜烂性非糜烂性GERD， non-erosive reflux disease, NERD) 内镜阳性内镜阳性GERD （糜烂性（糜烂性GERD）1 1、内镜检查：内镜检查： 是诊断是诊断RERE最准确的方法最准确的方法 内镜下反流性食管炎洛杉矶分类法（内镜下反流性食管炎洛杉矶分类法（19941994年）年） 正常
9、正常食管粘膜无破损食管粘膜无破损A级级病灶局限于食管粘膜皱襞病灶局限于食管粘膜皱襞,直径小于直径小于0.5cm。 诊断方法诊断方法- -内镜检查内镜检查B级：病灶仍局限与食管粘膜皱襞，级：病灶仍局限与食管粘膜皱襞，相互不融合，但直径大于相互不融合，但直径大于0.5cm。 诊断方法诊断方法-内镜检查内镜检查C级：病灶在粘膜顶部相融合，但不环绕整个食管壁。级：病灶在粘膜顶部相融合，但不环绕整个食管壁。 诊断方法诊断方法-内镜检查内镜检查 D级：病灶相融合，且范围大于级：病灶相融合，且范围大于75的食管壁。的食管壁。 诊断方法诊断方法-内镜检查内镜检查Im worriedand concerned
10、GI symptoms bother me!My whole life is affectedHeartburn disturbs my sleepI cannot eat and drink whateverI like I cannot bendover or exerciseIllustrator: Eric Werner2、24小时食管小时食管pH监测：是目前诊断监测：是目前诊断有否胃食管反流最好的定性与定有否胃食管反流最好的定性与定量的检查方法。量的检查方法。 pH4为确定反流存在的界限点。为确定反流存在的界限点。pH4的时间称为的时间称为反流时间反流时间，是临，是临床应用最广泛的反
11、流变量床应用最广泛的反流变量。 诊断方法诊断方法 在内镜下将特制的无导管在内镜下将特制的无导管 pH 电极送电极送达达 LES 上缘之上上缘之上 5 cm 处，并吸附于处，并吸附于管壁管壁 诊断方法诊断方法BRAVO pH胶囊胶囊3、食管吞钡食管吞钡X线检查线检查 敏感性不高敏感性不高 排除食管癌等排除食管癌等 钡餐检查，观察食管钡餐检查，观察食管的运动情况，可注意的运动情况，可注意到有无返流征象到有无返流征象 诊断方法诊断方法滴注滴注0.1N0.1N盐酸时出现类同平时的盐酸时出现类同平时的症状（胸骨后疼痛或烧心）则认症状（胸骨后疼痛或烧心）则认定本试验定本试验阳性阳性 诊断方法诊断方法Ber
12、nstein试验（酸滴注试验）试验（酸滴注试验） 从记录图形可测出从记录图形可测出LES的压力、长度，的压力、长度，以及位置以及位置 可同时检查食管的可同时检查食管的顺应性等顺应性等 LES压压6 mmHg时，易导致返流时，易导致返流 诊断方法食管压力测定诊断方法食管压力测定 食道食道LES3 cm5 cm5 cm5 cmP1P2P3P4P1P2P3P4灌注系统 压力传感器压力传感器食道导管食道导管6、治疗试验（质子泵抑制剂试验）、治疗试验（质子泵抑制剂试验） 对疑及对疑及GERD的患者，的患者，可服用奥美拉唑可服用奥美拉唑20mg，每日，每日2次，连服次，连服1周，以确定周，以确定是否为是否
13、为GERD。若症状消失或基本好转可诊断。若症状消失或基本好转可诊断GERD。对于有非典型症状患者，亦可运用此作试验性治疗。对于有非典型症状患者，亦可运用此作试验性治疗。 诊断方法诊断方法 酸与胆汁混合返酸与胆汁混合返流居多，对食管流居多，对食管损伤较大损伤较大 用用 Bilitec 2000 来测定返流物中来测定返流物中的胆红素的胆红素 诊断方法食管内胆红素测定诊断方法食管内胆红素测定50例例GERD患者反流类型患者反流类型30%6%58%6%酸反流胆汁反流混合反流正常许国铭许国铭 等等. 上海长海医院上海长海医院l证明反流证明反流食管钡餐检查食管钡餐检查24 24 小时动态小时动态PHPH试
14、验试验l确定确定GERDGERD是症状的病因是症状的病因BernsteinBernstein试验试验与症状相联系的与症状相联系的2424小时小时PHPH试验试验l食管损伤食管损伤食管钡餐检查食管钡餐检查内镜检查内镜检查GERD诊断的评估诊断的评估 有明显的反流症状有明显的反流症状 内镜下有食管炎的表现内镜下有食管炎的表现 食管过度酸反流的客观证据食管过度酸反流的客观证据 食管腔内食管腔内pHpH监测和胆红素监测监测和胆红素监测诊断诊断诊断步骤诊断步骤GerdQ诊断GERD简单有效1 3210OTC用药3210睡眠障碍0123恶心0123上腹部疼痛3210反流3210烧心4-7天2-3天1天从无
15、ABC回忆，过去的7天当中1. Jones R, et al, Aliment Pharmacol Ther. 2009; 30(10):1030-8.初诊患者：A+B+C8分，提示GERD诊断 其他原因食管炎其他原因食管炎：药物性、感染性、放射性等药物性、感染性、放射性等 胸痛胸痛：心脏疾病、胆道疾病、弥漫性食管痉挛心脏疾病、胆道疾病、弥漫性食管痉挛 泛酸泛酸：消化性溃疡、功能性消化不良等消化性溃疡、功能性消化不良等 吞咽困难吞咽困难：食管癌、贲门失弛缓症、硬皮病等食管癌、贲门失弛缓症、硬皮病等 其他其他：出现其他系统表现时，须与该系统有关出现其他系统表现时，须与该系统有关疾病进行鉴别疾病进
16、行鉴别鉴别诊断鉴别诊断 一般治疗一般治疗 药物治疗药物治疗 维持治疗维持治疗 抗反流手术治疗抗反流手术治疗 并发症的治疗并发症的治疗 治治 疗疗l 饮食：高蛋白低脂；饮食：高蛋白低脂；少食多餐；避免烟酒、少食多餐；避免烟酒、咖啡、浓茶等咖啡、浓茶等l 生活习惯：抬高床头；生活习惯：抬高床头；衣着宽松；保持大便衣着宽松；保持大便通畅通畅l 其他：咀嚼口香糖等其他：咀嚼口香糖等 一般治疗一般治疗质子泵抑制剂质子泵抑制剂 药药 物物 治治 疗疗H H2 2受体阻断剂受体阻断剂 药药 物物 治治 疗疗粘膜保护剂粘膜保护剂 药药 物物 治治 疗疗促动力剂促动力剂l 胃复安胃复安:中枢和周围多巴胺受体拮抗
17、中枢和周围多巴胺受体拮抗剂剂l 多潘立酮多潘立酮:多巴胺受体拮抗剂多巴胺受体拮抗剂l 西沙必利西沙必利:选择性选择性5-HT4激动剂激动剂l 莫沙必利莫沙必利:部分选择性部分选择性5-HT4激动激动l 红霉素类红霉素类:胃动素受体激动剂胃动素受体激动剂 药药 物物 治治 疗疗 目前对于胆汁返流的治疗常目前对于胆汁返流的治疗常用硫糖铝和铝碳酸镁，以吸用硫糖铝和铝碳酸镁，以吸附胆汁，以后者为佳附胆汁，以后者为佳 宜用促动力药，以减少返流宜用促动力药，以减少返流对胆汁返流的治疗对胆汁返流的治疗 中和胃酸中和胃酸 与与80%胃蛋白酶原呈可逆性结合胃蛋白酶原呈可逆性结合 能能 100% 与胆酸盐和溶血性
18、卵磷脂与胆酸盐和溶血性卵磷脂结合，在酸性环境下防止胆酸盐和结合，在酸性环境下防止胆酸盐和溶血性卵磷脂对胃黏膜的破坏作用溶血性卵磷脂对胃黏膜的破坏作用铝碳酸镁铝碳酸镁 胃黏膜保护作用，加固胃黏膜胃黏膜保护作用，加固胃黏膜屏障屏障 有一定的胆汁吸附作用有一定的胆汁吸附作用硫硫 糖糖 铝铝 内镜下贲门黏膜缝内镜下贲门黏膜缝合皱褶成型术合皱褶成型术 将贲门部黏膜和黏膜下层将贲门部黏膜和黏膜下层缝合而形成黏膜皱褶，起缝合而形成黏膜皱褶，起抗返流作用抗返流作用 内镜下氩离子凝固内镜下氩离子凝固术（术（APC） 近报道用近报道用APC治疗治疗Barrett食管取得较理想的疗效食管取得较理想的疗效内镜下治疗内
19、镜下治疗 内科治疗不能缓解食内科治疗不能缓解食管和肺部症状，或预管和肺部症状，或预防狭窄，或有严重并防狭窄，或有严重并发症者。发症者。 Nissen胃底折叠术胃底折叠术 并发食管癌，或有癌并发食管癌，或有癌疑病变，或有重度不疑病变，或有重度不典型增生者宜切除病典型增生者宜切除病变部位变部位 GERD的手术治疗的手术治疗Nissen fundoplicationToupet procedure 对于对于 GERD 的药物治疗该用多长时的药物治疗该用多长时间尚无定论，目前，大多数学者主张间尚无定论，目前，大多数学者主张down-step的策略，先用的策略，先用PPI以控制症以控制症状，随后减量或改
20、成状，随后减量或改成 H2RA， 并以小并以小剂量维持、相对长疗程为宜，不宜急剂量维持、相对长疗程为宜，不宜急速停药速停药 建议用药建议用药 1 年或更长年或更长 GERD的疗程的疗程 食管狭窄食管狭窄内镜下食管扩张术内镜下食管扩张术抗反流手术抗反流手术长程长程PPIPPI BarrettBarrett食管食管积极药物治疗积极药物治疗抗反流手术抗反流手术加强随访，及时手术治疗加强随访，及时手术治疗 并发症的治疗并发症的治疗 常有忧郁、焦虑等心理障碍常有忧郁、焦虑等心理障碍 黛安神黛安神 百忧解百忧解 GERD的心身治疗的心身治疗 P: 医生医生,我总觉得胸口这里发烫我总觉得胸口这里发烫,好象喝
21、了开水一样好象喝了开水一样. D: 还有其他什么不舒服的吗还有其他什么不舒服的吗? P: 有时还觉得喉咙象有什么东西堵住一样。有时还觉得喉咙象有什么东西堵住一样。 D: 多长时间了多长时间了? P: 有一年多了。有一年多了。 D：以前有什么疾病吗：以前有什么疾病吗? P: 平时身体蛮好的平时身体蛮好的 D: 你抽烟、喝酒吗？你抽烟、喝酒吗？ P：烟酒都不沾，喜欢喝咖啡，喝了后就不舒服。：烟酒都不沾，喜欢喝咖啡，喝了后就不舒服。 D: 哦，知道了。你。哦，知道了。你。临床病例临床病例 可能的诊断可能的诊断 需要的检查需要的检查 治疗方案及注意事项治疗方案及注意事项病例的诊治病例的诊治THANK YOU
