1、 偏头痛偏头痛(migraine)w w温州医学院附属第三医院温州医学院附属第三医院神经内科神经内科 w 黄雪融黄雪融病因病因定义定义w周期性发作的一侧或两侧搏动性头痛周期性发作的一侧或两侧搏动性头痛,是临是临床常见的原发性头痛床常见的原发性头痛w流行广泛，对社会和患者的工作、经济、流行广泛，对社会和患者的工作、经济、生活影响严重生活影响严重w人群患病率差异大（人群患病率差异大（5%40%）西方国）西方国家的患病率约为家的患病率约为10%w仅次于紧张性头痛。仅次于紧张性头痛。目的要求目的要求w掌握掌握偏头痛的临床偏头痛的临床表现表现w熟悉熟悉偏头痛的诊断偏头痛的诊断、分类、鉴别诊断、分类、鉴别
2、诊断和治疗和治疗w了解了解w引起头痛的常见原引起头痛的常见原因、头痛发生的机因、头痛发生的机制和诱因制和诱因病因及发病机制病因及发病机制w病因病因：未完全明了：未完全明了w遗传：遗传：约约60%家族史亲属危险性比一般人群高家族史亲属危险性比一般人群高36倍倍w内分泌与代谢：内分泌与代谢：女性较男性易患女性较男性易患 月经前期易出现，妊娠月经前期易出现，妊娠期或绝经后发作则少或停止期或绝经后发作则少或停止 偏头痛发作与偏头痛发作与5羟色胺羟色胺（5-HT）、）、去甲肾上腺素去甲肾上腺素、P物质物质等代谢异常有关等代谢异常有关 w饮食与精神因素：饮食与精神因素：部分病例摄食奶酪、红酒、巧克力、部分
3、病例摄食奶酪、红酒、巧克力、味精或服用利血平等血管扩张药后可诱发味精或服用利血平等血管扩张药后可诱发 情绪紧张、头情绪紧张、头部外伤、饥饿、气候变化、精神刺激都有一定关系部外伤、饥饿、气候变化、精神刺激都有一定关系 病因及发病机制病因及发病机制w发病机制发病机制主要学说三种主要学说三种w血管学说：偏头痛的血管学说：偏头痛的先兆症状与颅内血管的收先兆症状与颅内血管的收缩有关缩有关，随后由于，随后由于颅内、外血管的扩张导致头颅内、外血管的扩张导致头痛痛发生发生 不能解释偏头痛前驱症状不能解释偏头痛前驱症状w神经血管学说：神经血管学说：下丘脑和边缘系统的功能障下丘脑和边缘系统的功能障碍与偏头痛的前驱
4、症状有关。先兆期脑血流碍与偏头痛的前驱症状有关。先兆期脑血流（CBF）降低从枕叶皮层向前扩散，头痛开始）降低从枕叶皮层向前扩散，头痛开始后后CBF增加，持续到头痛缓解。中脑的中缝背增加，持续到头痛缓解。中脑的中缝背核可能是发生器，其发作与该区被激活和三叉核可能是发生器，其发作与该区被激活和三叉神经末梢受到刺激有关神经末梢受到刺激有关病因及发病机制病因及发病机制神经递质学说：神经递质学说：5-HT具重要作用，中脑具重要作用，中脑5-HT神神经元受到刺激时可出现经元受到刺激时可出现CBF增加增加w利血平利血平 CNS 5-HT耗竭剂耗竭剂 诱发偏头痛诱发偏头痛w睡眠可减少睡眠可减少5-HT神经元的
5、点燃，终止发作神经元的点燃，终止发作w发作期血浆中发作期血浆中5-HT降低，降低，5-HT2拮抗剂能预防拮抗剂能预防其它神经递质如儿茶酚胺，组织胺，前列环素，其它神经递质如儿茶酚胺，组织胺，前列环素，内源性阿片亦与偏头痛有关内源性阿片亦与偏头痛有关 病因及发病机制病因及发病机制三叉神经血三叉神经血管假说管假说 w 钙调素相关肽 5-HT递质紊乱w三叉神经脑血管扩张头痛二二 临床表现临床表现w大多数偏头痛多在儿童和青年期（大多数偏头痛多在儿童和青年期（1030岁）发病岁）发病w女性多于男性女性多于男性w多有家族史多有家族史w发作前有先兆症状者为发作前有先兆症状者为10%w头痛的发作频率从每周至每
6、年头痛的发作频率从每周至每年1至数次不至数次不等，偶可见持续性发作的病例等，偶可见持续性发作的病例临床表现临床表现w根据国际头痛协会（根据国际头痛协会（1988）的分类，偏）的分类，偏头痛的主要临床类型及其临床表现头痛的主要临床类型及其临床表现w有先兆的偏头痛有先兆的偏头痛w无先兆的偏头痛无先兆的偏头痛w特殊类型的偏头痛特殊类型的偏头痛w偏头痛持续状态偏头痛持续状态2004年年临床表现临床表现1 有先兆的偏头痛：有先兆的偏头痛：又称典型偏头痛，可分为三期：又称典型偏头痛，可分为三期：w前驱期前驱期 情绪改变情绪改变w先兆期先兆期 w视觉先兆视觉先兆 闪光闪光 暗点暗点 视野缺损视野缺损 变形变
7、形 颜色改变最常见颜色改变最常见 w感觉性先兆感觉性先兆 一侧一侧 麻木麻木 感觉异常感觉异常w运动障碍性先兆较少运动障碍性先兆较少w先兆持续数分钟至先兆持续数分钟至1小时小时 w头痛期头痛期 多为一侧眶后或额颞部多为一侧眶后或额颞部搏动性头痛搏动性头痛或钻痛或钻痛 扩散扩散 持续持续472小时（儿童小时（儿童28）常伴恶心）常伴恶心 呕吐呕吐 畏光畏光 畏声畏声 颞动静脉突出等颞动静脉突出等w头痛后期头痛后期临床表现临床表现2、无先兆的偏头痛、无先兆的偏头痛w即普通性偏头痛即普通性偏头痛最常见类型最常见类型 约占约占80%w前驱症状不明显，先兆可表现短暂而轻微前驱症状不明显，先兆可表现短暂而
8、轻微的视物模糊的视物模糊w头痛多呈搏动性头痛多呈搏动性 一侧一侧 可波及对侧或交替可波及对侧或交替w压迫可减轻压迫可减轻临床表现临床表现3 特殊类型的偏头痛特殊类型的偏头痛w(伴明显神经功能缺失伴明显神经功能缺失)w （1）眼肌麻痹型眼肌麻痹型w （2）偏瘫型偏瘫型w （3）基底型基底型w （4）等位症等位症w 偏瘫型偏瘫型偏头痛偏头痛w儿童期发病儿童期发病w偏瘫可为先兆偏瘫可为先兆w家族型家族型 ADw散发型散发型 交替发作交替发作基底型基底型偏头痛偏头痛w儿童青春期女性多见儿童青春期女性多见w脑干和枕叶症状提示椎基动脉缺血脑干和枕叶症状提示椎基动脉缺血w多见视觉先兆多见视觉先兆 枕部搏动性
9、头痛枕部搏动性头痛w常伴恶心呕吐常伴恶心呕吐w非良性经过非良性经过 伴血栓形成伴血栓形成偏头痛偏头痛等位症等位症w偏头痛先兆偏头痛先兆w视网膜偏头痛和单眼失明视网膜偏头痛和单眼失明w儿童周期性综合征儿童周期性综合征眼肌麻痹型眼肌麻痹型偏头痛偏头痛w常见于儿童常见于儿童w头痛侧眼肌麻痹头痛侧眼肌麻痹w动眼神经常受累动眼神经常受累wDM性、痛性眼肌麻痹性、痛性眼肌麻痹(Tolosa) 及及 动脉瘤动脉瘤鉴别鉴别 并发症偏头痛持续状态并发症偏头痛持续状态w每周每周34次次w或持续大于或持续大于72小时以上小时以上w可有短于可有短于4小时的缓解期小时的缓解期w注意混合性头痛及其他注意混合性头痛及其他并
10、发症偏头痛性脑梗死并发症偏头痛性脑梗死w卒中偏头痛卒中偏头痛w偏头痛特征的脑卒中偏头痛特征的脑卒中w偏头痛诱发的脑卒中偏头痛诱发的脑卒中诊断诊断依据国际头痛协会的诊断标准依据国际头痛协会的诊断标准w偏头痛发作临床表现偏头痛发作临床表现w家族史家族史wNS阴性阴性w不典型试验性治疗（麦角胺、曲普坦）不典型试验性治疗（麦角胺、曲普坦）w影像学正常影像学正常w排除颅内占位排除颅内占位 、 Tolosa 诊断诊断1 无先兆偏头痛诊断标准：无先兆偏头痛诊断标准：w符合下述符合下述24项，发作项，发作5次次w不不/无效治疗，每次发作持续无效治疗，每次发作持续472小时。小时。w具有以下至少具有以下至少2项
11、：项：a单侧性单侧性 b搏动性搏动性 c活动活动中重度抑制中重度抑制 d上楼等活动后头痛加重上楼等活动后头痛加重w发作期间有下列之一：发作期间有下列之一：a恶心和恶心和/或呕吐或呕吐 b畏光和畏声畏光和畏声w无其它已知的类型疾病；检查后排除；有类无其它已知的类型疾病；检查后排除；有类似疾病，但偏头痛初发与之关系不密切似疾病，但偏头痛初发与之关系不密切诊断诊断2 有先兆的偏头痛有先兆的偏头痛w符合下述符合下述2项，发作至少项，发作至少2项项w具有以下特征，至少具有以下特征，至少3项项 a一个或多个可逆先兆症状，一个或多个可逆先兆症状，有局限性大脑皮质或脑干功能障碍；有局限性大脑皮质或脑干功能障碍
12、；b11个先兆症壮，个先兆症壮，逐渐发展，持续时间逐渐发展，持续时间 4分钟；或有相继发生分钟；或有相继发生2 2个症个症状；状；c1个先兆症状持续时间个先兆症状持续时间 60分钟；分钟；d先兆与头痛先兆与头痛发作间歇期发作间歇期 60分钟分钟w具有一项以上特征具有一项以上特征 a 病史和体格检查不提示有器质病史和体格检查不提示有器质性疾病证据；性疾病证据；b 相关检查已排除；相关检查已排除；c有某种器质性疾病，有某种器质性疾病，但与偏头痛的初次发作无密切关系但与偏头痛的初次发作无密切关系 鉴别诊断鉴别诊断1丛集性头痛丛集性头痛w头痛为一侧眼眶周围剧烈钻痛，反复密集发作的特点头痛为一侧眼眶周围
13、剧烈钻痛，反复密集发作的特点w可能与下丘脑功能障碍有关可能与下丘脑功能障碍有关w2050岁男性多见，约岁男性多见，约45倍于女性倍于女性w发作期内（发作期内（316周）内出现成串发作；每次持续数分周）内出现成串发作；每次持续数分至至2小时，每日可发作一至数次，春秋季发作，常有结小时，每日可发作一至数次，春秋季发作，常有结膜充血，流泪，流涕，面部出汗异常，眶睑水肿和膜充血，流泪，流涕，面部出汗异常，眶睑水肿和Horner征等交感症状征等交感症状w吸氧，舒马普坦，麦角胺，肾上腺皮质激素最为有效，吸氧，舒马普坦，麦角胺，肾上腺皮质激素最为有效，强的松，睾丸素有效；强的松，睾丸素有效；w美西麦角，钙拮
14、抗剂预防美西麦角，钙拮抗剂预防鉴别诊断 偏头痛的特征 丛集性头痛的特征 紧张型头痛的特征 偏头痛的诊断筛分问卷 1 1、头痛对患者日常生活的影响、头痛对患者日常生活的影响程度？程度？2 2、患者每个月有多少天出现头、患者每个月有多少天出现头痛症状？痛症状？3 3、慢性头痛患者每周有几天采、慢性头痛患者每周有几天采用针对症状的治疗措施？用针对症状的治疗措施？4 4、对于偏头痛患者，伴随其头、对于偏头痛患者，伴随其头痛发作是否出现可逆性的感官痛发作是否出现可逆性的感官方面的症状？方面的症状？患有头痛患有头痛的病人的病人排除严重性器质排除严重性器质性病变（发病率性病变（发病率1%1%）偏头痛偏头痛/
15、 /慢性头痛慢性头痛HighHigh发作性紧张型发作性紧张型头痛（头痛（40%60%40%60%）偏头痛偏头痛(1012%)1515天天1515天天慢性头痛慢性头痛（5%)先兆先兆无先兆无先兆YesNo有药物有药物依赖依赖无依赖无依赖2 2天天2 2天天LowLow鉴别诊断鉴别诊断2痛性眼肌麻痹痛性眼肌麻痹w又称又称Tolosa-Hunt综合症，系海绵窦段颈综合症，系海绵窦段颈内动脉及眶周的顽固性胀痛，刺痛和撕内动脉及眶周的顽固性胀痛，刺痛和撕裂样疼痛，伴恶心呕吐裂样疼痛，伴恶心呕吐w头痛数天后出现疼痛侧动眼，滑车，外头痛数天后出现疼痛侧动眼，滑车，外展神经麻痹，病变多为单侧，持续数日展神经麻
16、痹，病变多为单侧，持续数日至数周缓解，但可复发至数周缓解，但可复发w皮质类固醇治疗有效皮质类固醇治疗有效 鉴别诊断鉴别诊断3非偏头痛性血管性头痛非偏头痛性血管性头痛w高血压，低血压，未破的动脉瘤，高血压，低血压，未破的动脉瘤，AVM，慢性硬膜下血肿等可出现类似偏头痛慢性硬膜下血肿等可出现类似偏头痛w但常无典型偏头痛发作过程但常无典型偏头痛发作过程w部分病例有局限性神经功能缺失，部分病例有局限性神经功能缺失，EP发作发作或认知功能障碍或认知功能障碍w头颅头颅CT,MRI,MRA及及DSA可显示病变可显示病变 鉴别诊断鉴别诊断4颈动脉痛颈动脉痛w为一侧面部，颈部，下额，眶周的博动为一侧面部，颈部，
17、下额，眶周的博动性，刀割样疼痛，多为钝痛；颈部活动，性，刀割样疼痛，多为钝痛；颈部活动，吞咽等可诱发或加重，颈部有触痛吞咽等可诱发或加重，颈部有触痛w每次发作持续数日至数周，慢性病例可每次发作持续数日至数周，慢性病例可持续数周至数年持续数周至数年w颈颈A壁间动脉炎或动脉粥样硬化为常见病壁间动脉炎或动脉粥样硬化为常见病因，部分病例病因不明因，部分病例病因不明 鉴别诊断鉴别诊断5紧张性头痛紧张性头痛w是慢性头痛中最常见的一种是慢性头痛中最常见的一种w20岁左右起病，女性多见岁左右起病，女性多见w表现为双侧枕颈部轻一中度发作性或持表现为双侧枕颈部轻一中度发作性或持续性疼痛，疼痛部位肌肉有触痛，头颈续
18、性疼痛，疼痛部位肌肉有触痛，头颈部僵硬感，无恶心，呕吐，畏光等症状部僵硬感，无恶心，呕吐，畏光等症状w多伴有神经症及抑郁症状多伴有神经症及抑郁症状w除治疗头痛以外，还需加用改善睡眠的除治疗头痛以外，还需加用改善睡眠的药物药物 治疗治疗1头痛发作期治疗头痛发作期治疗w轻一中度头痛：安静休息，选用乙酰氨轻一中度头痛：安静休息，选用乙酰氨基酚或非类固醇类抗炎剂基酚或非类固醇类抗炎剂w无效无效-麦角制剂麦角制剂 曲普坦类曲普坦类w麦角衍生物，麦角衍生物，麦角咖啡因麦角咖啡因w麦角胺麦角胺1.0mg ；咖啡因；咖啡因100mgw2片片/天天 6片片/周周wADR：恶心呕吐：恶心呕吐 周围血管收缩周围血管
19、收缩w 心脏病心脏病w曲普坦类曲普坦类 5HT受体选择激动剂受体选择激动剂w 舒马普坦舒马普坦100mg 口服口服w6mg 皮下注射皮下注射wADR：恶心呕吐：恶心呕吐 心悸心悸 烦躁烦躁 焦虑焦虑w忌忌 高血压高血压 心脏病心脏病w合用止吐药合用止吐药镇静药镇静药w苯二氮卓类苯二氮卓类w麻醉止痛药麻醉止痛药 治疗治疗2头痛的预防治疗头痛的预防治疗w 如头痛发作频繁而持续，严重影响正常如头痛发作频繁而持续，严重影响正常生活和工作，每月达生活和工作，每月达3次以上次以上w或以往发作伴发脑梗死或以往发作伴发脑梗死w或不耐受麦角胺者或不耐受麦角胺者 宜预防性治疗宜预防性治疗 治疗治疗2头痛的预防治疗
20、头痛的预防治疗消除诱因消除诱因w避免情绪紧张避免情绪紧张w不服用血管扩张剂或利血平类药物不服用血管扩张剂或利血平类药物w不饮红酒，含奶酪食物不饮红酒，含奶酪食物w忌巧克力忌巧克力 咖啡咖啡 浓茶浓茶 治疗治疗2头痛的预防治疗头痛的预防治疗支柱产品支柱产品w心得安心得安10-20mg，bid-qid 240mg 注意心率、哮喘、心衰、低血压、抑郁注意心率、哮喘、心衰、低血压、抑郁w阿米替林阿米替林 注意注意 青光眼、前列腺病青光眼、前列腺病w丙戊酸丙戊酸 注意注意 肝功能肝功能 体重体重w抗抑郁药抗抑郁药w苯噻啶苯噻啶 青光眼 前列腺肥大 孕妇忌用w 嗜睡嗜睡其他其他抗抑郁药抗抑郁药 氟西汀氟西
21、汀抗癫痫药抗癫痫药 卡马西平卡马西平 妥泰妥泰钙阻滞剂钙阻滞剂 尼莫地平尼莫地平 氟桂利嗪氟桂利嗪偏头痛讲授要求偏头痛讲授要求w掌握掌握 临床表现临床表现 诊断诊断 反复发作头痛反复发作头痛 家族史家族史 NS阴性阴性 除外其他头痛除外其他头痛w熟悉熟悉 治疗原则治疗原则 发作时发作时 预防性预防性w了解了解鉴别诊断病因发病机制头痛的发作过程和鉴别诊断病因发病机制头痛的发作过程和特点特点w 偏头痛偏头痛w1. 典型偏头痛发作时，头痛主要是由于：典型偏头痛发作时，头痛主要是由于：A 颅外动脉收缩颅外动脉收缩 B颅外动脉扩张颅外动脉扩张 C颅内动脉收缩颅内动脉收缩 D颅内颅内、外动脉扩张、外动脉扩张 E 颅内压增高颅内压增高w2偏头痛的治疗目的是偏头痛的治疗目的是A减轻或终止头痛发作减轻或终止头痛发作B预防头痛复发预防头痛复发 C缓解伴发症状缓解伴发症状w3. 关于偏头痛哪几项正确：关于偏头痛哪几项正确：A 首先发病在青春期首先发病在青春期 B 有或无视觉先兆有或无视觉先兆 C 一般持续不一般持续不超过一周超过一周 D 头痛缓解后，有神经系统阳性体征，可排头痛缓解后，有神经系统阳性体征，可排除此病除此病 E 发作时首选咖啡因麦角胺片治疗发作时首选咖啡因麦角胺片治疗THE END
