1、手外伤及断肢（指）再植温州医科大学 附属第二医院 骨科虞庆第一节 手外伤 应用解剖 手的姿势有休息位、功能位临床意义休息位：当肌腱损伤后，手的休息位将发生改变。功能位：严重手外伤术后，在此位置固定可使伤手保持最大的功能 损伤原因及特点1、刺伤 由尖、锐利物造成，其特点是伤口小，可达深部组织，并可将污染物带入造成感染，可引起神经 、血管损伤，易漏诊 ，应高度重视。2、切割伤 如刀、玻璃、电锯等所致。3、钝器伤 如锤打击、重物压砸导致。4、挤压伤 不同致伤物表现不同。5、火器伤 由雷管 、鞭炮和枪炮所致。检 查 与 诊 断 全身情况1、皮肤损伤检查 1）皮肤的颜色与温度：呈苍白、青紫、冰凉者表示活
2、力不良。 2）毛细血管回流试验：手指按压皮肤时，呈白色，放开手指皮肤由白很快转红表示活力良好。若皮肤颜色恢复慢，甚至不恢复， 则 活力不良或无活力 3） 皮肤边缘出血状况：有点状鲜红色血液渗出，表示皮肤活力良好。如不出血则活力差。2、肌腱损伤的检查 首先是手部休息位姿势改变 1）伸肌腱断裂 掌指关节不能主动伸直 锤状指畸形 2）屈肌腱断裂(1 ) 指深屈肌腱检查法( 2 ) 指浅屈肌腱检查法 ( 3 ) 指深、浅屈肌腱断裂 ( 4 ) 指深屈肌腱断裂 3）神经损伤的检查 4）血管损伤的检查 颜色、温度、毛细血管回流试验 血管搏动状况 Allen 试验 5）骨关节损伤的检查 X 线平片检查现场急
3、救1、止血 采用局部加压包扎。 禁忌采用束带类物在腕平面以上捆扎 若捆扎压力不够，只将静脉阻断而动脉未能完全阻断，出血会更加严重2、创口包扎 采用无菌敷料或清洁布护包扎伤口3、局部固定 可因地制宜、就地取材，固定于腕平面以上4、迅速转运治疗原则1、早期彻底清创与开放性创伤和开放性骨折内容基本相同。 从 浅 到 深 层 按 顺 序将各种组织清晰辨别、认真清创，以防漏诊2、组织修复 影响手部血液循环的血管损伤应立即修复，骨折关节脱位复位固定。 应争取在伤后 6 - 8 小时内进行 若受伤超过 12 小时，创口污染严重，组织损伤广泛，或者缺乏必要的条件 ， 则可 延 期 ( 3 周 左 右 ）或二期
4、修复( 12 周左右）。3、一期闭合创口 皮肤缺损时，自体游离皮肤移植修复。 若神经、肌腱、骨关节外露应采用皮瓣转移修复。 少数污染严重，受 伤时间长，感染可能性大的创口，清创后湿敷或负压闭合引流或冲洗处理，观察3 - 5 天，再次清创，延期修复。4、术后处理 在手功能位包扎创口及固定 。肌腱缝合后固定 3 - 4 周，神 经 修 复 4 周 关 节脱位 3 周骨折4 - 6 周。术后10 - 14 天拆除伤口缝线。 主动和被动功能锻炼 。5、合理药物治疗 如抗生素、破伤风抗毒血清、镇痛药消、肿药等。手部骨折与脱位治疗 复位、固定、功能锻炼肌腱损伤修复第二节断肢（指）再植 1963 年我国陈中
5、伟等首次报道断肢再植成功，1965 年断指再植 。 完全性断肢（指）：没有任何组织相连。 不完全性断肢（指）：有主要血管断裂，伤肢断面相连的软组织少于断面总量的 1/ 4 , 相连皮肤不超过周径的1/8, 不吻合血管 ，伤肢（指）远端将发生坏死。 断肢（指）急救 包括止血、包扎、固定、离断肢（指）存保，迅速转运。 干燥冷藏法保存断肢（指）再植适应证1、全身情况 若为复合伤，应抢 救 生 命 为主，将 断 肢（ 指） 置于 4C 冰箱内 ，待生命体征稳定后再植。2、肢体损伤程度 锐器切割伤，碾压伤，撕裂（脱）伤，3、断肢（指）离断平面与再植时限 一般以外伤后 6 - 8 小时 为限。断指可延长至
6、12 - 24 小时。 而高位断肢，因肌肉丰富，在常温下缺血 6 - 7 小时后，肌细胞 变性坏死，再植后，这些有毒物质进入全身引起全身毒性反应，甚至引起死亡，即再灌注损伤，故再 植 时 间 严 格 控 制在 6 - 8 小时之内。4 、年龄 老年病人因体质差，经常合并有慢性器质性疾病 ，是否 再 植 应 予 慎 重 。断肢（指）再植禁忌证断 肢（ 指 ）再 植 手 术 原 则 1、彻底清创 2、修整重建骨支架 适当缩短骨骼 3、缝合肌（肉）腱 4、重建血液循环 尽可能多， 动脉、静脉比例以 1 : 2为宜。一般先吻合静脉 ，后吻合动脉。 5、缝合神经 6、闭合创口 7、包扎固定 无菌敷料松软
7、包扎，指端外露断肢再植术后处理 一般护理 病房应安静、舒适、空气新鲜，室 温保持在 20 - 25 C , 抬高患肢处于心脏水平。局部用- 60 W 落地灯照射 ，照 射距离 30 - 50cm, 过近有致灼伤危险，这样有利于观察血液循 环 和局 部加温，卧床 10 天左右，严禁寒冷刺激，切忌病人及他人在室内吸烟，防止血管痉挛发生。 密切观察全身反应 一般低位断肢（指）再植术后全身反应较轻。高位断肢再植，特别 是缺血 时间 较长者，除了因 血容屈不足引起休克和再植肢体血液循环不良外，还可能因心、肾、脑中毒而出现持续高热、烦躁不安甚至昏迷，心 跳加快 、脉弱、血压下降 ，血 红蛋白尿、小便减少，
8、甚 至无 尿 ，均应及时处理。若全身情况无好转，甚至危及生命时，应及 时 截除再植肢体。 定期观察再植肢（指） 体血液循环，及时发现和处理血管危象 再植肢（指）体一般于术 后 48 小时容易发生动脉供血不足或静脉回流障碍，因此应每 1 - 2 小时观察一次，与健侧对比， 作 好 记 录。正常情况下，再植肢（指）体的指腹饱满、皮肤颜色红润、皮温较健侧稍高，毛细血管回流试 验良 好 ，指 腹末端侧方切开 1 - 2 秒有鲜红色血液流出。 若皮肤苍白，皮温降低，毛细血管 回 流 消失，指腹干炟，指腹侧方切开不出血，则 反映动脉供血中断，即动脉危象，常由血管痉挛或 血 管吻合口血栓所致。一旦发现应解开
9、敷料，解除压迫因索，采用臂丛或硬膜外麻醉、应用解痉药物如罄粟碱、苯哩啾、山茛若碱 ( 654-2 ) 等，高压氧治疗，经短时间观察仍未见好转应立即手术探查，取出 血栓，切除吻合口重新吻合，以 确保 再 植肢（指）体存活。 若指腹由红润变成暗红色 ，且指 腹 张力高，毛细血管回流加快，皮温逐渐降低，指腹切开即流出暗紫色血液，则是静脉回流障碍 ，即静脉危象。长时间静脉危象可致动脉危象，影响再植肢（指）存活。首先解除压迫因素 ，指 腹切开放血，必要时 手术探查。 防止血管痉挛、抗血液凝固治疗 抗生素应用 再植肢（指）康复周围神经损伤温州医科大学 附属第二医院 骨科虞庆第一节 概 论 神经损伤的分类
10、常用 Seddon 分类法1、 神 经 传 导 功 能 障 碍 2、神经轴索中断 病理表现为断裂的轴索远端变性或脱髓鞘。神经内膜管宪整3、神经断裂( neurotmesis )神经功能丧失，需经手术修复，方能恢复功能。 病 理 和 再 生 华勒( Waller) 变性临床表现与诊断 1. 运动功能障碍 2 . 感觉功能障碍 减退、过敏。 3. 自主神经功能障碍 汗腺 4 . 叩击试验( Tinel 征） 5. 神经电生理检查治疗原则尽可能早期恢复神经的连续性1、闭 合 性 损 伤： 观 察 3 个 月期 间可进行必要的药物和物理治疗, 不再有进展，则应手术探查。2、开 放 性 损 伤： 一期修
11、复，即伤后6 - 8 小时 内即行手术 延期修复，伤后 2 - 4 周， 二期修复为伤后 2 - 4 个月，适宜于伤口曾感染或火器伤、高速震荡 伤 神经松解术 神经缝合术 神经移植术 神经移位术 神经植入术第二节 上肢神经损伤 正中神经损伤 前臂肌麻痹，拇指和示、中指屈曲功能障碍 所支配的鱼际肌和 蚐状肌麻痹表现为拇指对掌功能障碍 手的挠侧半感觉障碍，特别是示、中指远节感觉消失。尺 神 经 损 伤 环、小指末节屈曲功能障碍骨间肌、蚓状肌、拇收肌麻痹所致环、小 指爪形手畸形手指内收、外展障碍 Froment 征手部尺侧半和尺侧一个半手指感觉障碍， 桡 神 经 损 伤桡神经在肱骨骨中、下1/ 3
12、交界处紧贴骨面，该处骨折时容易引起挠神经损伤，表现为伸腕、伸拇、伸指 、前臂旋后障碍及手背挠侧（虎口区）感觉异常。典型的畸形是垂腕。若为桡骨头脱位所致的桡神经深支损伤，因挠侧腕长伸肌功能完好，伸腕功能基本正常，而仅有伸拇、伸指障碍，无手 部 感 觉 障 碍 。 第三节第三节下肢神经损伤下肢神经损伤 腓总神经损伤 腓骨头颈部骨折易引起胖总神经损伤 小腿前外侧伸肌麻痹，出现踝背伸、外翻功能障碍，呈足内翻下垂畸形。伸拇、伸趾功能丧失，小 腿前外侧和足背前、内侧 感 觉 障 碍。第四第四节节 周围神经周围神经卡压综合征卡压综合征 一、腕管综合征一、腕管综合征 病因病因 外源性压迫 管腔本身变小 管腔内
13、容物增多、体积增大 职业因素临临 床床 表表 现现 . 中 年 女 性 多 见 ，男 性 常 有职业病史。双腕发病率可高达30% 以上，其中绝经期女性占双腕发病者的 90 % 。 桡侧三个手指端麻木或疼痛，持物无力，以中指为甚。夜间或清晨症状最重，适当 抖 动 手 腕 症 状 可以减轻。 体检 拇、示、中指有感觉过敏或迟钝。 鱼际肌萎缩 ，拇指对掌无力。 腕部正中神经Tinel征 阳 性 。 屈 腕 试 验 ( Phalen 征）：屈 肘、前臂上举，双腕同时屈曲90 ,1 分钟内患侧即会诱发出正中神经刺激症状，阳 性 率 70 % 左右。 电生理检查鱼际肌肌电图及腕指的正中神经传导速度测定有神经损害。鉴 别 诊 断 本病主要与各种原因所致腕上正中神经慢性损害鉴别 常见者为颈椎病的神经根型治疗 非手术治疗 腕关节中立位制动。 腕管内 注射醋酸泼尼松龙，禁用于肿瘤和化脓性炎症者。不应将药物注入神经内。辅以药物或物理治疗。 手术治疗 对腕管内胞鞘囊肿、慢性滑膜炎、良性肿瘤及异位的肌腹应手术切除。腕横韧带切开减压术。 正中神经已变硬或局限性膨大时，应作神经外膜切开，神经束间瘢痕切除神经松 解术。谢谢！
