1、化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎Suppurative osteomyelitis 温医大附一院温医大附一院 关节外科关节外科定义n细菌性感染n包括：骨膜、骨密质、骨松质、骨髓组织n不仅仅限于骨髓感染途径n血源性骨髓炎：身体其它部位的化脓性病灶(儿童)n创伤后骨髓炎：开放性骨折，骨折术后(成人)n邻近软组织感染：直接蔓延分类：n急性血源性n慢性血源性n局限性骨脓肿n硬化性骨髓炎n创伤后急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎病因1.金黄色葡萄球菌2.乙型溶血性链球菌3.其他特点n好发年龄：3-15岁n男:女发病率：4:1n好发部位：长骨干骺端：胫骨上端和长骨干骺端：胫骨上端和 股骨下端多见股骨下端多见n常见病
2、菌：金葡菌80%儿童长骨干骺端血液循环特点儿童长骨干骺端血液循环特点n血管襻形成n血流丰富、缓慢n细菌易沉积病理转归n痊愈n局限性脓肿n骨膜下脓肿n窦道、死骨、骨性包壳n穿入关节：儿童、髋关节小儿血源性骨髓炎扩散儿童骺板n儿童股骨头骺板位于髋关节内骺板干骺端骨髓炎 与 关节n小儿骺板抗感染力强，直接蔓延入关节的机会甚少n髋关节除外，可直接蔓延n成人骺板已愈合，干骺端脓肿均可直接进入关节临床表现n全身症状：寒战、呕吐、烦躁、惊厥、昏迷、休克高热：可达39以上临床表现n局部症状部位：膝关节周围、肱骨、髂骨原发灶多不明确早期：皮温高、压痛、肿胀不明显数天后：水肿、压痛加重（骨膜下脓肿）脓肿穿破后：疼
3、痛减轻，红、肿、热、压痛加重窦道形成：疼痛缓解、体温下降临床检查nWBC：10109/L，中性粒90%nESR、CRP均升高n血培养：使用抗生素之前、寒战高热期阳性率高分层穿刺n压痛最明显处刺入n边抽吸边深入n抽到异常液体做：涂片、细菌培养、药敏X线表现n起病后14天内，X线无异常n使用抗生素后，X线表现延迟至1个月左右X线表现n软组织肿胀：发病7-10天n骨质破坏：局限性骨质疏松不规则骨质破坏（骨小梁模糊、消失）同时骨增生（破坏区周围骨密度增高）极少跨过骺板n死骨形成n骨膜增生：骨膜新生骨形成，即包壳n病理性骨折CTn较X线发现早ECTn敏感性高，发病48小时可有阳性表现n特异性低，不能定性
4、MRIn早期发现、病灶范围诊断依据n全身中毒症状n局部症状、体征n血化验n分层穿刺nX线平片：发病后2周左右nMRI 早期诊断鉴别诊断n蜂窝织炎和深部脓肿全身症状、部位、体征与症状分离现象n小儿风湿病n化脓性关节炎n恶性骨肿瘤：全身症状、组织活检治疗n抗生素n手术抗生素使用原则n使用前行分层穿刺n疑似者即用足量抗生素n发病5天内使用n联合用药：针对革兰阳性菌+广谱抗生素n药敏结果后再调整抗生素治疗后结果1.X线改变前全身/局部症状消失：用药36周2.X线改变后全身/局部症状消失：用药36周3.全身消退/局部加剧：手术引流4.全身/局部均不消退：抗生素耐药骨脓肿形成迁徙性脓肿必须切开引流手术治疗
5、n目的：引流脓液，减少中毒症状阻止转变为慢性骨髓炎n时机：抗生素治疗后4872小时仍不能控制局部症状手术方法n钻孔引流 开窗减压手术原则n钻孔无发现骨内脓肿：钻数孔n发现骨内脓肿：“开窗”n不要探或刮骨髓腔伤口处理方法n闭合灌洗引流3周，或体温正常、引流液培养3次阴性n单纯闭合引流n伤口不缝，碘仿纱条填塞5-10天全身辅助治疗n降温n补液，补充热量n纠正贫血！局部辅助治疗n止痛n制动、防止关节屈曲挛缩n防止病理性骨折慢性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎病因n急性骨髓炎未彻底控制，反复发作n细菌学：多以金葡菌为主要致病菌多种细菌混合感染病理n死骨形成n周围炎性反应n新骨增生，骨壳形成n窦道形成者，经
6、年不愈n窦道口皮肤癌变临床表现n不活动期可无症状n发作期：低热疼痛局部红、肿、热、压痛n肌肉萎缩、肢体畸形、皮肤色素、病理骨折影像学表现n死骨、骨破坏、新骨形成n虫样骨蚀破坏、骨硬化n骨膜反应增厚n骨畸形nCT可显示脓腔和小死骨n死骨n死腔n破坏n硬化n骨壳n骨膜反应n增生n畸形n骨折诊断n病史n临床表现nX线表现手术治疗n指征死骨形成无效腔窦道流脓手术治疗n禁忌症急性发作时，只宜切开引流大块死骨形成而包壳未充分生成（相对禁忌）手术原则n术前细菌培养加药敏n术前2日开始应用抗生素n必须解决3个问题：1.清除病灶2.消灭死腔3.伤口闭合清除病灶n适当扩大骨壳洞口，避免骨折n非负重骨可整段切除n严
7、重者可截肢消灭死腔n碟形手术：奥尔（Orr）开放手术适用于无效腔不大者骨腔边缘碟形削骨，周围软组织填充n肌瓣填塞：适用于无效腔较大者不削骨，直接肌肉填塞n闭式灌洗：小儿生长旺盛者奥尔（Orr）开放手术消灭死腔n抗生素骨水泥珠链，二期植骨n抗生素磷酸钙人工骨伤口闭合方法n一期闭合，负压引流n开放换药，二期闭合n肌皮瓣覆盖化脓性关节炎化脓性关节炎n多见于儿童n好发于髋、膝关节n金葡菌占85%临床表现n全身中毒症状n关节疼痛、功能障碍n局部红肿热痛n髋关节屈曲外旋外展n膝关节肿胀、浮髌试验阳性临床检查n血化验n关节液：浑浊、涂片、培养nX线：早期关节周围软组织肿胀 关节间隙增宽 骨质疏松 晚期关节间隙变窄鉴别诊断n化脓性关节炎n关节结核n风湿性关节炎n骨性关节炎n类风湿性关节炎n创伤性关节炎n痛风性关节炎治疗n全身抗生素：早期、足量n关节腔内抗生素n关节镜下清创冲洗n持续灌洗引流n关节切开引流n关节被动活动n晚期关节置换术The End
