1、温州医学院附属第三医院 娄晓辉 主任医师Weixin:laonanhai349140Mobile phone:13758766001QQ:2582696867 1.概述概述定义：定义：1.神经外科常见临床病理综合征临床病理综合征。2.是颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血、脑积水 和颅内炎症等所共有征象。3.颅腔内容物体积增加或颅腔容积变小 ，导致颅内压持续在持续在2.0kPa（200mmH2O）以上）以上，从而引起的相应的综合征。1.1 颅内压的形成：颅内压的形成：脑组织脑脊液血液正常值：正常值：成人0.72.0kPa（70200mmH2O）儿童0.51.0kPa（50100mmH2O）1.2 颅内压的
2、调节与代偿颅内压的调节与代偿: a.脑脊液分泌的增减脑脊液分泌的增减b.颅内静脉血量的调节lc.颅内脑脊液量的调节2. 2颅内压增高的原因颅内压增高的原因：1）颅腔内容物的体积增大）颅腔内容物的体积增大2）颅内占位性病变）颅内占位性病变3）先天性畸形）先天性畸形四脑室室管膜瘤 脑血管畸形出血小脑扁桃体下疝1.3 颅内压增高的病理生理颅内压增高的病理生理1)影响颅内压增高影响颅内压增高的因素的因素 （1）年龄老年人头颅CT婴儿头颅骨窗 （2）病变的扩张速度体积压力曲线达到临界点之前，颅内对容 积增加尚有代偿力。当达到临界点（压力骤增的 转折点）时，只要注入极少 量液体，就会使颅内压大幅 度的升高
3、（指数关系）。超过临界点即表示代偿力耗 尽（失代偿）。这时，颅内 容积微量的增加，就可使颅 内压剧增，加重脑移位与脑 疝，发生中枢衰竭危象。 3）病变部位：）病变部位： 4）伴发脑水肿的程度：）伴发脑水肿的程度： 5）全身系统性疾病：）全身系统性疾病： 1.4 颅内压增高的后果颅内压增高的后果 1）脑血流量降低：）脑血流量降低： 2）脑移位和脑疝）脑移位和脑疝 3）Cushing反应：一高两低反应：一高两低4）脑水肿：）脑水肿： 血管源性脑水肿血管源性脑水肿 细胞中毒性脑水肿细胞中毒性脑水肿 间质性脑水肿间质性脑水肿 渗透压性脑水肿渗透压性脑水肿 5）胃肠功能紊乱及消化道出血：）胃肠功能紊乱及
4、消化道出血： 6）神经源性肺水肿：）神经源性肺水肿： 颅内压增高的类型 根据病因不同可分为两类：（一）弥漫性颅内压增高(Diffused increased ICP) 特点：无压力差、无脑组织移位、耐受力大。（二）局灶性颅内压增高(Localized increased ICP) 特点：有压力差、有脑组织移位、耐受力小。 根据病变发展的快慢不同分为三类：（一）急性(acute)颅内压增高 见于各种类型的颅内出血（二）亚急性(subacute)颅内压增高 常见于各种恶性颅内肿瘤（三）慢性(chronic)颅内压增高 常见于良性肿瘤 引起颅内压增高的疾病1.颅脑损伤 (craniocerebral
5、 injury) ： 颅内血肿及脑挫伤伴有脑水肿是颅内压增高的常见原因。 引起颅内压增高的疾病2.颅内肿瘤(intracranial tumors)：80以上出现颅内压增高，肿瘤的大小、部位、性质和生长速度与颅内压增高的程度有关。引起颅内压增高的疾病3.颅内感染(intracranial infection) ： 脑脓肿（intracerebral abscess）、结核性脑膜炎 (tuberculous meningitis)、脑结核瘤（tuberculoma of brain）。引起颅内压增高的疾病4.脑血管疾病(cerebrovascular disease)： 脑出血(cerebral
6、 hemorrhage)、 蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage)。引起颅内压增高的疾病5.脑寄生虫病(cerebral parasitosis)： 脑囊虫病、肺吸虫、包虫。6.颅脑先天性疾病(congenital disease of brain)：先天性脑积水、颅底凹陷和先天性小脑扁桃体下疝畸形、狭颅症等。7.良性颅内压增高(benign increased ICP)：又称假脑瘤综合征，以脑蛛网膜炎多见。8.脑缺氧(cerebral anoxia): 心跳骤停、呼吸道梗阻引起脑缺氧和继发脑水肿。 临床表现（一）(Clinical manifestations) 1
7、. 头痛(headache )：是颅内压增高最常见的症状。2. 呕吐(vomit )：典型表现为喷射性呕吐。3. 视神经乳头水肿(papilloedema)：是重要的观体征。v以上三者是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增高的“三主征” 。 临床表现（二）(Clinical manifestations) 4.意识障碍及生命体症变化 ( disturbance of consciousness and changes of physical signs)：嗜睡、反应迟钝，昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、对光反应消失、发生脑疝，去脑强直。血压升高、脉搏徐缓、呼吸不规则、体温升高甚至呼吸停止。5.其他症
8、状(others)：头晕、猝倒，头皮静脉怒张。小儿头颅增大、颅缝增宽或分裂、前囟饱满隆起，破罐音等。 诊 断（一）一、询问病史和神经系统检查症状和体征(Symptoms and physical signs)： 颅高压症状，癫痫等 神经系统定位体征，12对颅神经检查，运动感觉功能的检查，反射等诊 断（二） 二二、辅助检查辅助检查（Accessory test）腰椎穿刺：I C P增高客观体征很明显的病 人，腰椎穿刺有形成脑疝的危险，应免予 进行。头颅摄片：脑血管造影：无创成像检查：CT、MRI 处 理（一）处理原则：使颅内压控制在较低水平，保证正常的脑灌注压及能量供应减轻脑水肿，防止脑移位或脑
9、疝形成，争取时间进行病因治疗。 （一）一般处理(General treatment) ： 观察生命体征变化：五测 保持呼吸道通畅 注意水电解质平衡 给氧 保持大便通畅处 理（二）（二）去除病因(Wipe off nidus) ： 肿瘤切除；分流术； （三）降颅压治疗(Lower ICP) ： 高渗利尿剂应用原则：意识清楚，颅内压增高程度轻选用口服药，有意识障碍或颅内压增高症状较重，选用静脉和肌肉注射。口服药：氢氯噻嗪、乙酰唑胺、氨苯蝶啶、速尿等。静脉药：甘露醇、甘油果糖、速尿、血浆、白蛋白等。（四）激素应用(Hormone apply) ： 地塞米松、甲基强的松龙处 理（三）（五）冬眠低温 (
10、 Hibernation and Lowtemperature) ： 常用亚低温（2835C0）（六）脑脊液外引流：（七）巴比妥治疗(Barbital treatment)：（八) 辅助过度换气(Accessory hyperventilation ）：（九）抗生素治疗(Antibiotic treatment)：（十）症状治疗(Symptom treatment)：急急 性性 脑脑 疝疝解剖：整个颅腔被大脑镰和小脑幕分隔成三个彼此相通的分腔。小脑幕以上的为幕上腔，幕上腔又分为左右两腔，分别容纳左右大脑半球；小脑幕以下的为幕下腔，容纳小脑、桥脑及延髓小脑幕切迹解剖 中脑在小脑幕切迹中通过，颞叶
11、的海马回、沟回与中脑的外侧面相临近，动眼神经自中脑的大脑脚内侧发出，也通过小脑幕切迹在海绵窦的外侧壁上前行至眶上裂枕骨大孔区解剖 枕骨大孔是颅腔与脊髓腔相连之处，延髓的下端在此与脊髓相衔接，小脑扁桃体在小脑蚓锥体下部两侧，位于延髓下端的背面，其下缘与枕骨大孔的后缘相对脑疝形成的原因 当颅内某分腔有占位病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织, 血管及颅神经等重要结构受压和移位 ,有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中, 从而引起一系列严重临床症状和体征，称为“脑疝”。 （brain herniation）病 理移位的脑组织压迫脑干，致其实质内血管受到牵拉，严重时中
12、央支血管断裂使脑干内出血.同时同侧大脑脚受压引起对侧偏瘫，同侧动眼神经受压产生动眼神经麻痹症状。大脑后动脉受压可致枕叶皮层坏死。还可致脑脊液循环通路受阻加重颅内压增高，病情迅速恶化。 小脑幕切迹疝的临床表现(1)颅内压增高的症状：（三主征）(2)意识改变： （脑干内网状上行激动系统受累）(3)瞳孔改变：(4)运动障碍：(5)生命体征紊乱：枕骨大孔疝的临床表现 (1)颅内压增高，出现剧烈的头痛 (headache)和频繁的呕吐(vomit)。(2)出现明显的生命体征紊乱。(3)常有颈项强直、疼痛。(4)意识改变出现较晚，没有瞳孔改变，而 呼吸骤停发生较早。 与小脑幕切迹疝相比，枕骨大孔疝的特点是
13、：生命体征变化出现较早，瞳孔改变和意识障碍出现较晚脑疝的处理脑疝的处理治疗原则1. 迅速静脉输入高渗液体，降低颅内压以暂 时缓解病情。常用药物为20甘露醇125250ml快速静滴。2. 尽早明确病变性质及部位，及时去除因。3. 病因难以明确或缺乏有效治疗者，可选择 某些姑息手术以缓解增高的颅内压。如脑 积水可选择脑室外引流、脑脊液分流术； 小脑幕切迹疝可行颞肌下减压术；枕骨大 孔疝可行枕下减压术。复习思考题复习思考题：1）颅内压增高的定义及其正常值？）颅内压增高的定义及其正常值？2）引起颅内压增高的原因？）引起颅内压增高的原因？3）颅内压增高的临床表现？）颅内压增高的临床表现？4）小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝典型临）小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝典型临床表现？床表现？谢谢
