1、 多发病多发病( (也称为共患病也称为共患病,polymorbidity),polymorbidity)定定义为共同发生至少两种慢性病，住院患者义为共同发生至少两种慢性病，住院患者尤其普遍。然而，临床指南主要解决单个尤其普遍。然而，临床指南主要解决单个疾病，很少考虑多发病。疾病，很少考虑多发病。20172017年年7 7月月2424日，欧洲肠外肠内营养学会（欧洲日，欧洲肠外肠内营养学会（欧洲临床营养与代谢学会）在线发表临床营养与代谢学会）在线发表ESPENESPEN指南：内指南：内科多发病患者营养支持，针对内科病房多发病住科多发病患者营养支持，针对内科病房多发病住院患者的院患者的1212个营养
2、支持关键临床问题提供了个营养支持关键临床问题提供了2222条条推荐意见和推荐意见和4 4项声明。项声明。本指南对内科多发病住院患者营养支持许多重要本指南对内科多发病住院患者营养支持许多重要方面的证据进行了回顾，并总结成实用的临床推方面的证据进行了回顾，并总结成实用的临床推荐意见。使用这些指南为内科多发病住院患者提荐意见。使用这些指南为内科多发病住院患者提供循证营养方案，可改善其结局（转归）。供循证营养方案，可改善其结局（转归）。指征指征1 1、基于筛查和、基于筛查和/ /或评定的营养支持与不筛查和或评定的营养支持与不筛查和/ /或评定相比，能改善多发病住院患者的结局吗？或评定相比，能改善多发病
3、住院患者的结局吗？ 对于内科多发病住院患者，应采对于内科多发病住院患者，应采用不同的经过验证的工具进行快速而简单的营养用不同的经过验证的工具进行快速而简单的营养筛查以确定营养不良的风险。对存在风险的患者筛查以确定营养不良的风险。对存在风险的患者应进行更详细的评定，制定治疗计划，同意及早应进行更详细的评定，制定治疗计划，同意及早进行适当的营养疗法，并确定治疗成功的质量结进行适当的营养疗法，并确定治疗成功的质量结局指标。推荐等级局指标。推荐等级B B，高度共识（，高度共识（100%100%同意）同意）喂养途径喂养途径2 2、对于营养需求可经口满足的多发病住院患者，、对于营养需求可经口满足的多发病住
4、院患者，在有或无营养咨询下使用口服营养补充（在有或无营养咨询下使用口服营养补充（ONSONS）与无与无ONSONS相比，能改善结局吗？相比，能改善结局吗？ 对于可经口安全达到营养需求的对于可经口安全达到营养需求的营养不良或营养不良风险高的内科多发病住院患营养不良或营养不良风险高的内科多发病住院患者，应考虑使用高能量和蛋白质的者，应考虑使用高能量和蛋白质的ONSONS以改善其以改善其营养状况和生活质量。推荐等级营养状况和生活质量。推荐等级A A，高度共识，高度共识（95%95%同意）同意）对于营养不良或营养不良风险高对于营养不良或营养不良风险高的内科多发病住院患者，应给予特定营养素的内科多发病住
5、院患者，应给予特定营养素ONSONS，它们可维持肌肉质量，降低病死率或改善生活质它们可维持肌肉质量，降低病死率或改善生活质量。推荐等级量。推荐等级B B，共识（，共识（89%89%同意）同意） 对于营养不良或营养不良风险高对于营养不良或营养不良风险高且可经口安全达到营养需求的内科多发病住院患且可经口安全达到营养需求的内科多发病住院患者，者，ONSONS应被视为一种可改善结局的具有成本效应被视为一种可改善结局的具有成本效益的干预方法。推荐等级益的干预方法。推荐等级B B，高度共识（，高度共识（95%95%同意）同意）3 3、对于营养需求不能经口满足的患者，使用、对于营养需求不能经口满足的患者，使
6、用（完全或补充）肠内营养（完全或补充）肠内营养（ENEN）与肠外营养（）与肠外营养（PNPN）相比，能改善多发病住院患者的结局吗？相比，能改善多发病住院患者的结局吗？对于营养需求不能经口满足的内对于营养需求不能经口满足的内科多发病住院患者，可给予科多发病住院患者，可给予ENEN。这些病例使用。这些病例使用ENEN可能优于可能优于PNPN，因为感染和非感染性并发症的风险，因为感染和非感染性并发症的风险较低。推荐等级较低。推荐等级0 0，高度共识（，高度共识（100%100%同意）同意）能量需求能量需求4 4、用预测公式估计能量需求与基于体重的公式、用预测公式估计能量需求与基于体重的公式相比，能改
7、善需要营养支持的多发病住院患者的相比，能改善需要营养支持的多发病住院患者的结局吗？结局吗？内科多发病住院患者的能量需求内科多发病住院患者的能量需求可用间接能量测定法（可用间接能量测定法（ICIC）、已发表的预测公式）、已发表的预测公式或基于体重的公式估计。推荐等级或基于体重的公式估计。推荐等级0 0，高度共识，高度共识（96%96%同意）同意） 在无间接能量测定（在无间接能量测定（ICIC）时，多）时，多发病老年患者（年龄发病老年患者（年龄6565岁）的总能量消耗岁）的总能量消耗（TEETEE）可用公式每）可用公式每kgkg实际体重实际体重27kcal27kcal估计。静估计。静息能量消耗（息
8、能量消耗（REEREE）估计可用公式每）估计可用公式每kgkg体重体重181820kcal20kcal，加上活动或应激因素估计，加上活动或应激因素估计TEETEE。推荐等。推荐等级级0 0，高度共识（，高度共识（95%95%同意）同意） 在无在无ICIC时，严重体重低下患者的时，严重体重低下患者的REEREE可用公式每可用公式每kgkg体重体重30kcal30kcal估计。推荐等级估计。推荐等级0 0，共识（共识（89%89%同意）同意） ：严重体重低下患者每：严重体重低下患者每kgkg体重体重30kcal30kcal的目标量应谨慎并缓慢达到，因为这是再的目标量应谨慎并缓慢达到，因为这是再喂养
9、综合征高风险人群。推荐等级喂养综合征高风险人群。推荐等级GPPGPP，高度共，高度共识（识（100%100%同意）同意）蛋白质需求蛋白质需求5 5、蛋白质目标量高于、蛋白质目标量高于1g/kg1g/kg体重体重/d/d与较低的目标与较低的目标量相比，能改善需要营养支持的多发病住院患者量相比，能改善需要营养支持的多发病住院患者的结局吗？的结局吗？需要营养支持的内科多发病住院需要营养支持的内科多发病住院患者应接受至少每天每公斤体重患者应接受至少每天每公斤体重1g1g蛋白质，以防蛋白质，以防止体重下降、减少并发症和再住院的风险及改善止体重下降、减少并发症和再住院的风险及改善功能性结局。推荐等级功能性
10、结局。推荐等级A A，高度共识（，高度共识（95%95%同意）同意）微量营养素需求微量营养素需求6 6、对于仅经口喂养的患者，微量营养素的补充、对于仅经口喂养的患者，微量营养素的补充（维生素和微量元素）与无补充相比，能改善多（维生素和微量元素）与无补充相比，能改善多发病住院患者的结局吗？发病住院患者的结局吗？对于仅经口喂养的内科多发病患对于仅经口喂养的内科多发病患者，应确保摄入足够的微量营养素（维生素和微者，应确保摄入足够的微量营养素（维生素和微量元素）来满足估计的日常需求。推荐等级量元素）来满足估计的日常需求。推荐等级GPPGPP，高度共识（高度共识（100%100%同意）同意）仅经口喂养的
11、内科多发病住院患仅经口喂养的内科多发病住院患者被记录或怀疑微量营养素不足应补充。推荐等者被记录或怀疑微量营养素不足应补充。推荐等级级GPPGPP，高度共识（，高度共识（93%93%同意）同意）特定疾病营养素特定疾病营养素 7 7、特定疾病的营养补充剂（如纤维素、特定疾病的营养补充剂（如纤维素、-3-3脂肪酸、支脂肪酸、支链氨基酸、谷氨酰胺等）与标准配方相比，能改善多发链氨基酸、谷氨酰胺等）与标准配方相比，能改善多发病住院患者的结局？病住院患者的结局？ 对于有压疮的内科多发病住院患者，特定对于有压疮的内科多发病住院患者，特定的氨基酸（精氨酸和谷氨酰胺）和的氨基酸（精氨酸和谷氨酰胺）和-羟基羟基-
12、丁酸甲酯丁酸甲酯（HMBHMB）可被添加到经口）可被添加到经口/ /肠内营养以促进压疮的愈合。肠内营养以促进压疮的愈合。推荐等级推荐等级0 0，共识（，共识（90%90%同意）同意） 对需要肠内营养的内科多发病老年住院患对需要肠内营养的内科多发病老年住院患者，富含混合可溶性和不溶性纤维的配方可用于改善肠者，富含混合可溶性和不溶性纤维的配方可用于改善肠道功能。推荐等级道功能。推荐等级0 0，高度共识（，高度共识（95%95%同意）同意）时机时机8 8、早期营养支持（如入院后不到、早期营养支持（如入院后不到4848小时提供）小时提供）与延迟营养支持相比，能改善多发病住院患者的与延迟营养支持相比，能
13、改善多发病住院患者的结局吗？结局吗？ 相较于延迟营养支持，内科多发相较于延迟营养支持，内科多发病住院患者应进行早期营养支持（即入院后不到病住院患者应进行早期营养支持（即入院后不到4848小时提供），因为这样可减少肌肉减少症，改小时提供），因为这样可减少肌肉减少症，改善自给自足（推荐等级善自给自足（推荐等级B B，高度共识（，高度共识（95%95%同意）同意）9 9、出院后继续营养支持与仅住院期间进行营养、出院后继续营养支持与仅住院期间进行营养支持相比，会影响多发病住院患者的结局吗？支持相比，会影响多发病住院患者的结局吗？ 对于营养不良或有营养不良风险对于营养不良或有营养不良风险的内科多发病住院
14、患者，为了维持或改善体重和的内科多发病住院患者，为了维持或改善体重和营养状况，营养支持在出院后应继续进行。推荐营养状况，营养支持在出院后应继续进行。推荐等级等级A A，高度共识（，高度共识（95%95%同意）同意） 对于营养不良或有营养不良高风对于营养不良或有营养不良高风险的内科多发病住院患者，为了维持或改善功能险的内科多发病住院患者，为了维持或改善功能状态和生活质量，营养支持在出院后应继续进行。状态和生活质量，营养支持在出院后应继续进行。推荐等级推荐等级B B，高度共识（，高度共识（95%95%同意）同意） 对有营养不良高风险或年龄在对有营养不良高风险或年龄在6565岁及其以上已确定营养不良
15、的内科多发病住院患岁及其以上已确定营养不良的内科多发病住院患者，出院后应考虑用者，出院后应考虑用ONSONS或个体化营养干预继续或个体化营养干预继续进行营养支持以降低死亡率。推荐等级进行营养支持以降低死亡率。推荐等级A A，高度，高度共识（共识（95%95%同意）同意）监测监测1010、若可能，监测身体功能，与监测营养指标、若可能，监测身体功能，与监测营养指标（如体重、能量和蛋白质摄入量）相比，能改善（如体重、能量和蛋白质摄入量）相比，能改善接受营养支持的多发病住院患者的其他结局吗？接受营养支持的多发病住院患者的其他结局吗？ 营养指标应进行监测以评定对营营养指标应进行监测以评定对营养支持的反应
16、，而功能指标应被用来评估内科多养支持的反应，而功能指标应被用来评估内科多发病住院患者的其他临床结局（如生存、生活质发病住院患者的其他临床结局（如生存、生活质量）。推荐等级量）。推荐等级B B，高度共识（，高度共识（95%95%同意）同意） 1111、满足超过、满足超过75%75%的能量和蛋白质需求（作为遵循指标）的能量和蛋白质需求（作为遵循指标）与较低的比例相比，能改善接受营养支持的多发病住院与较低的比例相比，能改善接受营养支持的多发病住院患者的结局吗？患者的结局吗？对于食物摄入减少和营养状况受损的内对于食物摄入减少和营养状况受损的内科多发病住院患者，应至少达到能量和蛋白质需求计算科多发病住院
17、患者，应至少达到能量和蛋白质需求计算值的值的75%75%以降低不良结局的风险。推荐等级以降低不良结局的风险。推荐等级B B，高度共识，高度共识（100%100%同意）同意） 为了使内科多发病住院患者达到相关能为了使内科多发病住院患者达到相关能量和蛋白质目标量，可采用能量和蛋白质强化食品。推量和蛋白质目标量，可采用能量和蛋白质强化食品。推荐等级荐等级0 0，高度共识（，高度共识（100%100%同意）同意）干预流程干预流程1212、营养支持的组织变化（如干预指导委员会、营养支持的组织变化（如干预指导委员会、保证进餐时间的实施、实行不同的预算分配）与保证进餐时间的实施、实行不同的预算分配）与无变化
18、相比，能改善多发病住院患者的结局吗？无变化相比，能改善多发病住院患者的结局吗？对于营养不良或有营养不良风对于营养不良或有营养不良风险的内科多发病住院患者，应实施提供营养支持险的内科多发病住院患者，应实施提供营养支持组织的变革。特别是，确保为高危患者提供强化组织的变革。特别是，确保为高危患者提供强化菜单、建立营养支持小组和采用多学科营养方案菜单、建立营养支持小组和采用多学科营养方案的干预措施应得到执行。推荐等级的干预措施应得到执行。推荐等级B B，高度共识，高度共识（100%100%同意）同意）非目标人群、干预、比较、结局的问题非目标人群、干预、比较、结局的问题 a a）基础疾病对营养支持的预期
19、结果有影响吗？）基础疾病对营养支持的预期结果有影响吗？急性时相反应的严重程度可能被临床医生作为急性时相反应的严重程度可能被临床医生作为选择患者进行营养筛查、随访和干预标准的一部分。证选择患者进行营养筛查、随访和干预标准的一部分。证据水平据水平1+1+，高度共识（，高度共识（100%100%同意）同意）营养摄入不足是常见的，在计划营养干预中应营养摄入不足是常见的，在计划营养干预中应考虑导致摄入不足的病人因素。大多数内科急性疾病老考虑导致摄入不足的病人因素。大多数内科急性疾病老年住院患者的能量和蛋白质摄入量往往不足以满足需求，年住院患者的能量和蛋白质摄入量往往不足以满足需求，在住院期间加剧营养不良
20、，导致不良结局。摄入不足与在住院期间加剧营养不良，导致不良结局。摄入不足与许多常见的病人许多常见的病人/ /环境特点有关，如疾病严重程度、症状、环境特点有关，如疾病严重程度、症状、摄入减少、厌食、卧床、住院常规、饮食习惯和在家采摄入减少、厌食、卧床、住院常规、饮食习惯和在家采用的可能的治疗饮食。证据水平用的可能的治疗饮食。证据水平4 4，高度共识（，高度共识（100%100%同意）同意）b b）为了对多发病患者的临床病程产生影响营养）为了对多发病患者的临床病程产生影响营养支持应给予多久？支持应给予多久？ 虽然有证据推荐营养不良或有营养不良虽然有证据推荐营养不良或有营养不良风险的内科多发病住院患
21、者出院后继续进行营养风险的内科多发病住院患者出院后继续进行营养支持，但是理想的干预持续时间尚未确定。证据支持，但是理想的干预持续时间尚未确定。证据水平水平4 4，高度共识（，高度共识（95%95%同意）同意）c c）多发病住院患者有多重用药和药物）多发病住院患者有多重用药和药物营养素营养素相互作用的风险吗？相互作用的风险吗？ 内科多发病住院患者有一个重要的可能内科多发病住院患者有一个重要的可能性，即药物性，即药物药物或药物药物或药物营养素相互作用，需营养素相互作用，需被考虑，通过为任何相互作用建立药师协助的管被考虑，通过为任何相互作用建立药师协助的管理计划。证据水平理计划。证据水平3 3，共识
22、（，共识（90%90%同意）同意） 是否存在营养不良？是否存在营养不良？营养状态判断：体重变化、头发颜色、营养状态判断：体重变化、头发颜色、皮下脂肪、肌肉状态、皮下脂肪、肌肉状态、 指（趾）甲指（趾）甲疾病与营养不良疾病与营养不良长时间禁食长时间禁食消化道出血消化道出血胰腺炎胰腺炎炎性肠道疾病炎性肠道疾病胃肠道吸收功能障碍胃肠道吸收功能障碍胃肠道梗阻胃肠道梗阻骨髓移植骨髓移植大剂量化疗大剂量化疗COPD严重感染严重感染住院病人营养状况评定住院病人营养状况评定体质指数体质指数( (BODY MASS INDEX): BMI = BODY MASS INDEX): BMI = 体重体重kg/kg/
23、身高身高2 2( (m m2 2) ) 等级等级 BMIBMI指数指数 正常值正常值 18= 18=BMI25BMI25 蛋白质蛋白质: : 热量营养不良热量营养不良I I级级 17.0-18.4 17.0-18.4 蛋白质蛋白质: : 热量营养不良热量营养不良IIII级级 16.0-16.9 16.0-16.9 蛋白质蛋白质: : 热量营养不良热量营养不良IIIIII级级 16 90 90 轻度营养不良轻度营养不良80-9080-90 中度营养不良中度营养不良60-7960-79 重度营养不良重度营养不良6060住院病人营养状况评定住院病人营养状况评定血浆白蛋白及总淋巴细胞计数（血浆白蛋白及
24、总淋巴细胞计数（TCLTCL） 标准标准 轻度营养不良轻度营养不良 中度中度 重度重度白蛋白白蛋白 40 40g/L 28-35g/L 21-27g/L g/L 28-35g/L 21-27g/L 20g/L20g/LTCL 1200-2000/mmTCL 1200-2000/mm3 3 800-1200/mm800-1200/mm3 3 800/mm3737，每增加，每增加11）+12%+12% 严重感染严重感染/ /脓毒血症脓毒血症+10-30%+10-30% 大范围手术（新近）大范围手术（新近）+10-30%+10-30% 骨折骨折/ /创伤创伤+10-30%+10-30% 烧伤烧伤+5
25、0-150%+50-150% ARDS ARDS+20%+20%校正系数校正系数每日需要量=基础量+校正量=30-35Kcal/Kg能量分配能量分配 碳水化合物碳水化合物: 35%-70%: 35%-70%的非蛋白质热量，每天碳水化合物摄的非蛋白质热量，每天碳水化合物摄入量不应超过入量不应超过7g/kg7g/kg 脂肪脂肪: 20%-30%: 20%-30%（应激状态可高达（应激状态可高达50%50%），每天脂肪摄入不应），每天脂肪摄入不应超过超过2g/kg2g/kg。其中亚油酸。其中亚油酸(6 )(6 )和和-亚麻酸亚麻酸(3)(3)提供能量提供能量占总能量的占总能量的1%-2%1%-2%和
26、和0.5%0.5%时，即可满足需要时，即可满足需要 一般成人丢失蛋白质约一般成人丢失蛋白质约1.2g/kgd1.2g/kgd；成人基础需要量为；成人基础需要量为 0.8-1.0g /kgd 0.8-1.0g /kgd 。在不进食蛋白质时，成人每日最低分解。在不进食蛋白质时，成人每日最低分解约约2020克蛋白质。在进行胃肠外营养时，较为安全的蛋白质摄克蛋白质。在进行胃肠外营养时，较为安全的蛋白质摄入量应为入量应为1.5-2g /kgd1.5-2g /kgd，最低不应低于，最低不应低于1g/kgd1g/kgd。但是不。但是不能直接作为能量计算！能直接作为能量计算！认识营养不良如何计算液体需要量如何
27、计算能量如何选择补充物质如何选择补充途径和监测七种营养成分七种营养成分水水碳水化合物碳水化合物氨基酸氨基酸 ( ( Vamin, Novamin & Dipeptiven )Vamin, Novamin & Dipeptiven )脂肪脂肪 ( ( Intralipid & Lipovenos )Intralipid & Lipovenos )维生素维生素 ( ( Soluvit & Vitalipid )Soluvit & Vitalipid )电解质电解质 ( ( Glycophose )Glycophose )微量元素微量元素 ( ( Addamel )Addamel )最常用的碳水化合
28、物制剂最常用的碳水化合物制剂能被所有器官直接利用能被所有器官直接利用, ,大脑优先使用葡大脑优先使用葡 萄糖供能，萄糖供能，每每1 1g g葡萄糖产热量葡萄糖产热量4 4 kcalkcal缺点是它的代谢必须依赖胰岛素，对糖尿缺点是它的代谢必须依赖胰岛素，对糖尿 病和手术创伤所致胰岛素不足状态下的病病和手术创伤所致胰岛素不足状态下的病 人必须补充外源性胰岛素人必须补充外源性胰岛素碳水化合物碳水化合物-葡萄糖葡萄糖脂肪脂肪-脂肪的分类脂肪的分类必需脂肪酸：亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸必需脂肪酸：亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸非必需脂肪酸非必需脂肪酸 亚油酸缺乏时，它既不能产生花生四烯酸，也亚油酸缺乏时，
29、它既不能产生花生四烯酸，也不能抑制油酸转变为不能抑制油酸转变为5 5、8 8、1111甘碳三烯酸。甘碳三烯酸。 正常情况下，血浆三烯酸正常情况下，血浆三烯酸/ /四烯酸的比值为四烯酸的比值为0.1-0.30.1-0.3。当甘碳三烯酸。当甘碳三烯酸/ /花生四烯酸花生四烯酸0.40.4时，即可时，即可出现必需脂肪酸缺乏的各种病症出现必需脂肪酸缺乏的各种病症。脂肪含热量高，氧化脂肪含热量高，氧化1 1g g脂肪，供热脂肪，供热9 9kcalkcal提供人体必需脂肪酸和甘油三酯，防止必需脂肪酸缺乏提供人体必需脂肪酸和甘油三酯，防止必需脂肪酸缺乏脂肪乳剂为等渗制剂，适用于外周静脉营养，极少发生高脂肪乳
30、剂为等渗制剂，适用于外周静脉营养，极少发生高渗症群和血栓性静脉炎等副反应渗症群和血栓性静脉炎等副反应作为脂容性维生素载体，有利于人体吸收脂容性维生素作为脂容性维生素载体，有利于人体吸收脂容性维生素不经肾排泄，无利尿作用，亦不从尿、粪中丢失不经肾排泄，无利尿作用，亦不从尿、粪中丢失足够的胆碱含量，以供日常所需。足够的胆碱含量，以供日常所需。脂肪乳剂的作用特点脂肪乳剂的作用特点氨基酸氨基酸-人体只能利用两种物质人体只能利用两种物质糖及脂肪供能。蛋白质，糖及脂肪供能。蛋白质，无论是摄入者还是分解而来，均需先转变成糖才能供能。无论是摄入者还是分解而来，均需先转变成糖才能供能。须强调的是氨基酸的营养价值
31、在于供给机体合成蛋白须强调的是氨基酸的营养价值在于供给机体合成蛋白质及其它生物活性物质的氮源，而不是作为供给机体能质及其它生物活性物质的氮源，而不是作为供给机体能量之热源。量之热源。 是维持正常组织功能所必需的一种低分子有机化合物是维持正常组织功能所必需的一种低分子有机化合物，均均由外源性供给。已知许多维生素参与机体代谢所需酶和辅由外源性供给。已知许多维生素参与机体代谢所需酶和辅助因子的组成助因子的组成，对物质的代谢调节有极其重要的作用。对物质的代谢调节有极其重要的作用。术前准备、创伤等造成的精神紧张增加维生素的需要量术前准备、创伤等造成的精神紧张增加维生素的需要量高分解代谢状态增加维生素需要量。高分解代谢状态增加维生素需要量。细菌生长繁殖消耗机体大量维生素。细菌生长繁殖消耗机体大量维生素。组织修复需要足够量的维生素。组织修复需要足够量的维生素。1.1. 大量补液、排尿增加、消化液丢失大量补液、排尿增加、消化液丢失( (如胃肠减压、呕吐、腹如胃肠减压、呕吐、腹泻、消化道瘘泻、消化道瘘) )使水溶性维生素大量丢失。使水溶性维生素大量丢失。维生素维生素不容忽视！不容忽视！认识营养不良如何计算液体需要量如何计算能量l如何选择补充物质如何选择补充途径和监测
