1、前置胎盘的护理查房前置胎盘的护理查房产科产科1目录目录l定义l类型l病因l临床表现l辅助检查l对母儿影响l治疗l病史介绍l疾病经过l护理诊断和措施l健康教育l提问时间l总结2定义定义l妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一，是妊娠期的严重并发症严重并发症。多见于经产妇，尤其是多产妇。3类型类型l临床按胎盘与子宫颈内口的关系，将前置胎盘分为三种类型：l 完全性前置胎盘（中央性前完全性前置胎盘（中央性前置胎盘）置胎盘）：宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。l部分性前置胎盘部分性前置胎盘：宫颈内口部分为胎盘组织
2、覆盖。l 边缘性前置胎盘边缘性前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，达子宫颈内口边缘，不超越宫颈内口。4病因病因l目前原因尚不清楚，常与如下因素有关：l子宫内膜病变与损伤子宫内膜病变与损伤：如多次刮宫、多产、产褥期感染、剖宫产等因素所致的子宫内膜炎症或子宫内膜损伤，当受精卵着床时，子宫蜕膜血管生长不全，导致受精卵血供不足，为了能摄取足够的营养，胎盘扩大面积，延伸至子宫下段。l胎盘面积过大，多胎妊娠胎盘面积过大，多胎妊娠时前置胎盘的发生率高于单胎妊娠。有副胎盘副胎盘时，副胎盘常延伸至子宫下段而发生前置胎盘。l受精卵的滋养层发育迟缓受精卵的滋养层发育迟缓：当受精卵已达到子宫腔时，滋养层尚未发育到着床阶段，
3、故受精卵继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。5临床表现临床表现主症主症: :1.妊娠晚期或临产时,发生的无诱因的无无诱因的无 痛性反复性阴道流血痛性反复性阴道流血。 2.出血的多少及出血发生的早晚与前置 胎盘种类有关。 3.贫血程度与出血量有关。 4.胎儿缺氧窒息发生较晚。体征：体征： 1.失血体征。 2.腹部检查:子宫大小与停经周数相符。子宫下段有胎盘占据时，胎头高浮。 3.临产后宫缩有间歇。6辅助检查辅助检查l腹部检查：子宫与孕周相符，因前置胎盘影响胎先露部入盆，故胎先露高浮，甚至胎位异常。l辅助检查：B B超超检查可以诊断前置胎盘并明确分型。l产后检查胎盘胎膜，前置部分的胎盘有紫黑色
4、陈旧血块附着，若胎膜破口距离胎盘边缘7cm，则为部分性前置胎盘。7对母儿的影响对母儿的影响l产后出血：产后出血：子宫下段肌组织薄，收缩力较差，既不能使附着于此处的胎盘安全剥离，又不能有效收缩压迫血窦而止血，故常发生产后出血，量多且难于控制。l植入性胎盘：植入性胎盘：子宫下段蜕膜发育不良，胎盘绒毛可穿透蜕膜侵入子宫肌层形成植入性胎盘，使胎盘剥离不全而发生产后出血。l产褥感染：产褥感染：剥离面接近宫颈外口，细菌易经阴道上行侵入胎盘剥离面，加之多数产妇因反复失血而导致贫血、体质虚弱，于产褥期容易发生感染。l早产及围生儿死亡率高：早产及围生儿死亡率高：出血多可致胎儿窘迫，甚至缺氧死亡，为挽救孕妇或胎儿
5、生命而终止妊娠使早产率增加，早产儿生活能力低下。8治疗治疗1.1.终止妊娠终止妊娠l适于入院时大出血休克、前置胎盘期待疗法中又发生大出血休克、或近适于入院时大出血休克、前置胎盘期待疗法中又发生大出血休克、或近预产期反复出血、临产后出血较多，都需要采取积极措施终止妊娠。预产期反复出血、临产后出血较多，都需要采取积极措施终止妊娠。l终止妊娠的方式有二： l1、剖宫产术（处理前置胎盘的主要手段），术前应积极纠正休克，输液、输血补充血容量，术中注意选择子宫切口位置，尽可能避开胎盘。 l2、阴道分娩 阴道分娩是利用胎先露部压迫胎盘达到止血目的，此法仅适用于边缘性前置胎盘而胎儿为头位。在临产后发生出血，但
6、血量不多，产妇一般情况好，产程进展顺利，估计在短时间内可以结束分娩者。决定阴道分娩后，行手术破膜，破膜后胎头下降，压迫胎盘，达到止血，并可促进子宫收缩，加速分娩，此方法对经产妇的效果较好。 9治疗治疗 2. 2.期待疗法期待疗法l妊娠不足妊娠不足3636周，胎儿体重小于周，胎儿体重小于2300g2300g，阴道出血量不多，孕妇全，阴道出血量不多，孕妇全身情况好，胎儿存活者，可采取期待疗法。身情况好，胎儿存活者，可采取期待疗法。 l1绝对卧床休息。l2抑制宫缩，根据医嘱使用硫酸镁抑制宫缩，行三项监护。l3纠正贫血，硫酸亚铁0.3，口服3次/日，必要时输血。 l4地塞米松6mg，肌注或静推，2次/
7、日，连续2天，促进胎肺成熟。 l5严密观察病情，同时进行有关辅助检查，如B超检查、胎儿成熟度检查等，如大量出血、反复出血，酌情终止妊娠。10病史介绍病史介绍l3床，石梦杰，女，24岁，住院号1714989l主诉：孕7月余，阴道流血1小时余。l现病史：孕妇平素月经规则，LMP：2016-11-1,此胎系试管婴儿，于2016.11.18行胚胎移植术，EDC：2017-08-08。早孕反应一般，持续约2月，孕早期否认病毒感染，否认放射性物质接触史。孕妇地屈孕酮口服至3月，孕4月感胎动至今，孕期13周建卡，定期产检，孕23周四维彩超显示边缘性前置胎盘，偶有阴道出血，5.31日我院彩超显示宫内单活胎，胎
8、盘位置距离宫颈内口38mm，孕妇于2017.6.1日6:00出现阴道流血，量中，无腹痛，无阴道流水，自感胎动正常，要求入院进一步诊疗，门诊拟“G1P0孕30+2周LOA，低置胎盘”入院。孕程中，精神可，胃纳可，大小便如常，睡眠尚可，饮食未见异常，体重增长在正常范围内。l既往史：平素健康状况良好，无传染病史，无过敏史，无手术史，否认输血史。l月经史：初潮年龄15岁，经期7天/周期60-90天，末次月经2016-11-1，经量中等，否认痛经。l孕产史：胎数日期妊娠终止时间妊娠终止方式婴儿性别及死亡备注011病史介绍病史介绍l体格检查：T36.4 P80次/分 R20次/分 BP110/60mg。神
9、志清晰，发育正常，体型适中，营养良好，正常面容，表情自然，步入病区，自主体位，对答切题。头颈部及心肺未见明显异常。l本科检查：宫高28cm，腹围92cm，胎方位LOA，胎心150次/分，宫缩无，头先露固定，先露高低S-3cm，胎膜未破。骨盆外测量：25-26-19-9，宫颈长度2cm，宫颈位置：中位。宫颈扩张：未开。宫颈Bishop评分：2。估计胎儿大小：1300。l实验室及其他辅助检查：2017.5.31日我院彩超示宫内活胎，胎盘位置距离宫颈内口38mm。l初步诊断：1，G1P0孕30+2周LOAl 2，低置胎盘12疾病经过疾病经过l孕妇因“孕7月余，阴道流血1小时余”入院，孕妇平素月经规则
10、，LMP：2016-11-1,此系试管婴儿，于2016.11.18行胚胎移植术，EDC：2017-08-08。孕23周四维彩超显示边缘性前置胎盘，偶有阴道出血， 5.31日我院彩超显示宫内单活胎，胎盘位置距离宫颈内口38mm。孕妇于2017.6.1日6:00出现阴道流血，量中，无腹痛，无阴道流水，自感胎动正常，入院进一步诊疗。入院后查体T36.4，P80次/分，R20次/分，宫高28cm，腹围92cm，胎方位LOA，胎心150次/分，宫缩无，头先露固定，先露高低S-3cm，胎膜未破。骨盆外测量：25-26-19-9，宫颈长度2cm，宫颈位置：中位。宫颈扩张：未开。宫颈Bishop评分：2。估计
11、胎儿大小：1300。辅助检查： 2017.5.31日我院彩超示宫内活胎，胎盘位置距离宫颈内口38mm。入院后查血常规，出凝血时间正常，生化常规，感染八项正常，尿常规示蛋白+-，红细胞1+，潜血3+，孕妇无尿频，尿急，血压正常，考虑阴道分泌物污染，心电图正常，考虑到孕妇现阴道出血稍多，若早产不可避免，早产儿存活率低，并发症多等，医嘱予硫酸镁，地塞米松应用，减少出血量，亦可降低早产儿脑瘫的发生率，促进胎儿肺成熟。密切监测胎心变化，指导卧床休息，避免做增加腹压的活动，指导饮食，避免便秘。现孕妇入院第6日，一般情况可，现偶有少量暗红色血液经阴道流出，无腹痛，考虑为陈旧性血液，胎心正常，医嘱予明日出院。
12、13护理诊断和措施护理诊断和措施P1组织灌注量改变：与前置胎盘所致出血有关I1绝对卧床休息，指导孕妇加强营养，纠正贫血，注意阴道流血量，计算卫生纸的用量并称重。 观察生命体征，严密监测血压、脉搏，尤其是大出血时，观察休克的症状和体征。测量体温，监测感染。 注意孕妇的主诉，如腰酸、下腹坠胀等，往往是宫缩引起阴道流血的征兆，应立即给予处理。O1孕妇生命体征正常，血常规正常。14护理诊断和措施护理诊断和措施P2有早产的危险：与前置胎盘出血多可能及早终止妊娠有关I2遵医嘱给予硫酸镁应用以减少出血，地塞米松促进胎儿肺成熟应用，增加围产儿存活率。 绝对卧床休息，进高蛋白高纤维素饮食，避免便秘及其他增加腹压
13、的活动，以免诱发宫缩。 密切监测胎心变化，注意孕妇的主诉，如有腰酸、下腹坠胀等，及时汇报医生。O2孕妇至出院胎心胎动正常，无早产发生。15护理诊断和措施护理诊断和措施P3有感染的危险：与机体抵抗力下降，细菌易经阴道上行感染有关I3加强会阴部护理，保持会阴清洁、干燥，防 止逆行感染 指导孕妇如厕后清洁会阴，穿纯棉的内衣裤，勤更换。 测量体温，监测感染O3孕妇体温正常，血常规正常，无感染发生16护理诊断和措施护理诊断和措施P4恐惧：与担心胎儿安危有关I4指导孕妇自数胎动，根据医嘱监测胎心。 加强疾病相关知识宣教，介绍同疾病顺利生产案例，增加产妇的信心，嘱家属加强陪护，耐心倾听主诉，给予爱和关怀的需
14、要。O4孕妇自述恐惧心理减轻。17护理诊断和措施护理诊断和措施P5舒适的改变：与硫酸镁药物反应有关I5遵医嘱严格控制硫酸镁滴注速度，对于应用硫酸镁期间可能发生的药物反应，如恶心呕吐等，提前告知孕妇及家属，使其有心理准备。 协助呕吐后温水漱口，缓解口腔的不适感，可进清淡流食，以缓解胃部不适。 指导可用听舒缓音乐等方法，转移药物带来的不适感。O5孕妇自述不适感减轻18健康教育健康教育l一，出院后继续以卧床休息为主，下床活动易缓慢，不可做增加腹压的活动。l二，饮食易高蛋白清淡易消化为主，可多食用粗纤维的蔬菜水果，避免便秘。l三，避免同房。l四，注意个人卫生，勤洗勤更换，保持会阴清洁干燥。l五，指导孕
15、妇自数胎动，每日3次，每次1小时。每次胎动次数相加乘以4为12小时胎动，不应少于10次。l六，定时产检，如有异常，及时就医。1920应用硫酸镁药物的注意事项应用硫酸镁药物的注意事项1应用硫酸镁注射液前须查肾功能，如肾功能不全应慎用，用药量应减少。2有心肌损害、心脏传导阻滞时应慎用或不用。3每次用药前和用药过程中，定时做膝腱反射检查，测定呼吸次数，观察排尿量，出现膝腱反射明显减弱或消失，或呼吸次数每分钟少于1416次，每小时尿量少于2530ml或24小时少于600ml，应及时停药。抽血查血镁浓度。4用药过程中突然出现胸闷、胸痛、呼吸急促，应及时听诊，必要时胸部X线摄片，以便及早发现肺水肿。5如出现急性镁中毒现象，可用钙剂静注解救，常用的为10%葡萄糖酸钙注射液10ml缓慢注射。6保胎治疗时，不宜与肾上腺素受体激动药，（如利托君）同时使用，否则容易引起心血管的不良反应。 2122谢谢！谢谢！23
