1、颅内动静脉畸形颅内动静脉畸形 神神经经外外科科2概概 述述 颅内动静脉畸形颅内动静脉畸形(arteriovenous malformation , AVM)是是一种脑血管的先天性发育畸形一种脑血管的先天性发育畸形, 由动脉、静脉及动脉化的静脉由动脉、静脉及动脉化的静脉（动静脉瘘组成）（动静脉瘘组成）,其间无毛细血管。其间无毛细血管。神神经经外外科科3病理特点病理特点 病变间有脑组织，其周围脑组织可因缺病变间有脑组织，其周围脑组织可因缺血而萎缩，呈胶质增生带。血而萎缩，呈胶质增生带。神神经经外外科科4临临 床床 表表 现现神经功能神经功能障碍障碍颅内出血颅内出血 癫痫癫痫 头痛头痛 由于血管壁结
2、构缺陷以及大量由于血管壁结构缺陷以及大量盗取周围正常血流盗取周围正常血流神神经经外外科科5临临 床床 表表 现现颅内出血颅内出血 常为就诊原因，是脑常为就诊原因，是脑AVMAVM最重要的致残、最重要的致残、致死原因之一，有头痛、呕吐、意识障碍致死原因之一，有头痛、呕吐、意识障碍等症状；等症状； 出血部位依次为：脑实质出血部位依次为：脑实质- -蛛网膜下腔蛛网膜下腔- -脑室；脑室； 出血的危险与脑出血的危险与脑AVMAVM大小呈反相关，与大小呈反相关，与引流静脉数的多少密切相关；引流静脉数的多少密切相关； 再出血率及出血后死亡率都低于颅内再出血率及出血后死亡率都低于颅内动脉瘤，原因是出血源多为
3、病理循环的静动脉瘤，原因是出血源多为病理循环的静脉，压力低于脑动脉压。脉，压力低于脑动脉压。神神经经外外科科6临临 床床 表表 现现癫癫 痫痫 年龄越小出现的几率越高，年龄越小出现的几率越高，1/31/3发生在发生在3030岁之前；岁之前； 体积大的脑皮层体积大的脑皮层AVMAVM比小而深在的比小而深在的AVMAVM容易引起癫痫；容易引起癫痫； 癫痫与脑缺血、病变周围胶质增生，癫痫与脑缺血、病变周围胶质增生，以及出血后的含铁血黄素刺激大脑皮层有以及出血后的含铁血黄素刺激大脑皮层有关。关。 神神经经外外科科7临临 床床 表表 现现头头 痛痛 多为颅内出血的结果，有些病人在出多为颅内出血的结果，有
4、些病人在出血前有持续性或反复发作性头痛。血前有持续性或反复发作性头痛。 可能与供血动脉、引流静脉以及窦的可能与供血动脉、引流静脉以及窦的扩张有关，或因扩张有关，或因AVMAVM出血引起。出血引起。 神神经经外外科科8临临 床床 表表 现现神经功神经功能障碍能障碍 脑内血肿可致急性偏瘫；脑内血肿可致急性偏瘫； AVMAVM增大的团块效应可出现进行性神经增大的团块效应可出现进行性神经功能缺损：运动、感觉、视野以及语言功功能缺损：运动、感觉、视野以及语言功能障碍。能障碍。 神神经经外外科科9 如何诊断如何诊断AVM？神神经经外外科科10诊诊 断断临床依据：临床依据： AVM脑出血常有头痛或癫痫史而无
5、高脑出血常有头痛或癫痫史而无高血压史；血压史； 有颅内高压但症状发展较高血压出血有颅内高压但症状发展较高血压出血慢；慢； 好发于年轻患者且部位为非典型的高好发于年轻患者且部位为非典型的高血压脑出血血压脑出血 部位。部位。 高血压好发出血部位神神经经外外科科11诊诊 断断C T： 平扫呈等密度，不易发现，可见部分病变钙化，高密度影。平扫呈等密度，不易发现，可见部分病变钙化，高密度影。神神经经外外科科12诊诊 断断CTA:可清晰显示血管畸形影像，引流血管，供血动脉以及畸形血管团可清晰显示血管畸形影像，引流血管，供血动脉以及畸形血管团CTA示：右颞顶动静脉畸形示：右颞顶动静脉畸形神神经经外外科科13
6、CTACTA示：左岩上窦上方区域迂曲血管影，考虑血管畸形示：左岩上窦上方区域迂曲血管影，考虑血管畸形神神经经外外科科14诊诊 断断MRI及及MRA：畸形血管团畸形血管团 呈簇状流空信呈簇状流空信号，号，MRA可显可显示供应动脉，示供应动脉，及引流静脉增及引流静脉增粗。粗。神神经经外外科科15诊诊 断断DSA：诊断诊断AVM的金标准，静脉显影早，可见畸形血管团，供应动的金标准，静脉显影早，可见畸形血管团，供应动脉增粗，引流静脉早期出现，还能反映其血流动力学特点，如高流量脉增粗，引流静脉早期出现，还能反映其血流动力学特点，如高流量动静脉瘘、脑盗血及病灶内或其他部位可能合并的动脉瘤等。动静脉瘘、脑盗
7、血及病灶内或其他部位可能合并的动脉瘤等。额叶后部额叶后部AVM右顶枕右顶枕AVM神神经经外外科科16DSA左顶叶动静脉畸形并出血左顶叶动静脉畸形并出血神神经经外外科科17治疗方法治疗方法外科手术外科手术1介入治疗介入治疗 2立体定向放射治疗立体定向放射治疗3神神经经外外科科18治疗方法治疗方法 1、开颅手术（显微手术）：、开颅手术（显微手术）：适用于表浅的非功能区病变适用于表浅的非功能区病变 ，不适用，不适用于深部的、功能区的、结构复杂的血管畸形。于深部的、功能区的、结构复杂的血管畸形。神神经经外外科科19显微手术的优点显微手术的优点 显微外科手术是动静脉畸形主要的治疗方法。显微外科手术是动静
8、脉畸形主要的治疗方法。 减少对周围脑组织的手术创伤减少对周围脑组织的手术创伤1保护重要的功能区及血管保护重要的功能区及血管2可以同时手术切除致痫灶可以同时手术切除致痫灶3神神经经外外科科20治疗方法治疗方法 2、介入治疗：、介入治疗：适应证是大型高血流量的适应证是大型高血流量的AVM，部位深，重要功能区，部位深，重要功能区，供血动脉伴有动脉瘤，引流静脉细小屈曲，引流不畅，有出血可能者，患供血动脉伴有动脉瘤，引流静脉细小屈曲，引流不畅，有出血可能者，患者不愿开颅手术者，特点：创伤小，术后恢复快。者不愿开颅手术者，特点：创伤小，术后恢复快。右枕顶动静脉畸形栓塞前后右枕顶动静脉畸形栓塞前后神神经经外
9、外科科21额叶后部脑动静脉畸形治疗前后额叶后部脑动静脉畸形治疗前后神神经经外外科科22右枕叶动静脉畸形栓塞术前后右枕叶动静脉畸形栓塞术前后神神经经外外科科23治疗方法治疗方法 3、立体定向放射治疗（、立体定向放射治疗（r刀）：刀）：放射治疗可使放射治疗可使AVM的病变区形成血的病变区形成血栓，相对风险较小，但仅适用于小于栓，相对风险较小，但仅适用于小于3cm的病变的病变 ，动静脉畸形闭塞时间相，动静脉畸形闭塞时间相对较长，其间有可能发生在出血的风险。对较长，其间有可能发生在出血的风险。神神经经外外科科24护理常规护理常规 1 病情观察病情观察 密切观察病情变化如血压、意识、瞳孔等，密切观察病情
10、变化如血压、意识、瞳孔等，观察观察72 h，稳定后，稳定后 再酌情根据医嘱观察。保持呼再酌情根据医嘱观察。保持呼吸道通畅，准备好吸痰用具，随时准备做好气管吸道通畅，准备好吸痰用具，随时准备做好气管切开的配合和护理。严密观察有无颅内压增高的切开的配合和护理。严密观察有无颅内压增高的临床表现，并注意观察低血钾征象；注意引流装临床表现，并注意观察低血钾征象；注意引流装置妥善固定，防止脱落。保持引流管通畅。置妥善固定，防止脱落。保持引流管通畅。神神经经外外科科25护理常规护理常规 2 专科检查专科检查 病史：青年人有自发性蛛网膜下腔出血或脑内病史：青年人有自发性蛛网膜下腔出血或脑内出血史，平时有头痛、
11、癫痫发作和一侧肢体无力出血史，平时有头痛、癫痫发作和一侧肢体无力时，更应怀疑本病，常为突然发病，并有诱因。时，更应怀疑本病，常为突然发病，并有诱因。体检出血者应检查有无脑膜刺激征，有无颅内体检出血者应检查有无脑膜刺激征，有无颅内杂音和由于盗血引起的神经功能缺失体征。杂音和由于盗血引起的神经功能缺失体征。神神经经外外科科26护理常规护理常规腰椎穿刺测量颅内压了解脑脊液是否血性并作腰椎穿刺测量颅内压了解脑脊液是否血性并作红细胞计数。红细胞计数。头颅头颅CT 可见局部混合密度区，增强后可见不规可见局部混合密度区，增强后可见不规则增强区，并可见迂曲扩张血管，还可以发现血则增强区，并可见迂曲扩张血管，还
12、可以发现血肿和脑萎缩局部钙化等继发性改变。肿和脑萎缩局部钙化等继发性改变。头颅头颅MRI或或MRA 可见病变区无信号迂曲成团血可见病变区无信号迂曲成团血管影，管影，MRA可见供血动脉、畸形血管团及引流静可见供血动脉、畸形血管团及引流静脉。脉。神神经经外外科科27护理常规护理常规经颅超声检查经颅超声检查(TCD) 供血区域大动脉血流速度供血区域大动脉血流速度增快，搏动指数降低。增快，搏动指数降低。选择性全脑血管造影选择性全脑血管造影(DSA) 可了解可了解AVM的部位、的部位、供血动脉、畸形血管团大小以及引流静脉，了解供血动脉、畸形血管团大小以及引流静脉，了解是否伴有动脉瘤、静脉瘤、动静脉瘘及脑
13、盗血情是否伴有动脉瘤、静脉瘤、动静脉瘘及脑盗血情况。必要时加做颈外动脉造影，以了解是否有颈况。必要时加做颈外动脉造影，以了解是否有颈外动脉参与供血。外动脉参与供血。神神经经外外科科28护理常规护理常规经颅超声检查经颅超声检查(TCD) 供血区域大动脉血流速度供血区域大动脉血流速度增快，搏动指数降低。增快，搏动指数降低。选择性全脑血管造影选择性全脑血管造影(DSA) 可了解可了解AVM的部位、的部位、供血动脉、畸形血管团大小以及引流静脉，了解供血动脉、畸形血管团大小以及引流静脉，了解是否伴有动脉瘤、静脉瘤、动静脉瘘及脑盗血情是否伴有动脉瘤、静脉瘤、动静脉瘘及脑盗血情况。必要时加做颈外动脉造影，以
14、了解是否有颈况。必要时加做颈外动脉造影，以了解是否有颈外动脉参与供血。外动脉参与供血。神神经经外外科科29护理常规护理常规3 术前护理（介入手术）术前护理（介入手术）心理护理：向患者讲解疾病的相关知识，简单心理护理：向患者讲解疾病的相关知识，简单介绍手术过程，减轻患者疑虑，同病种的病人现介绍手术过程，减轻患者疑虑，同病种的病人现身说教，增强患者战胜疾病的信心。身说教，增强患者战胜疾病的信心。遵医嘱给与患者左下肢最大号留置针留置，保遵医嘱给与患者左下肢最大号留置针留置，保持静脉通路通畅。给与会阴部备皮及留置导尿。持静脉通路通畅。给与会阴部备皮及留置导尿。禁食水，遵医嘱给与术前处置及宣教。禁食水，
15、遵医嘱给与术前处置及宣教。严密观察病情变化，做好记录。严密观察病情变化，做好记录。神神经经外外科科30护理常规护理常规4 术后一般护理常规（介入手术）术后一般护理常规（介入手术）密切观察病情变化：注意患者瞳孔及意识的变密切观察病情变化：注意患者瞳孔及意识的变化，注意生命体征的变化。化，注意生命体征的变化。右下肢制动右下肢制动24小时，注意右侧足背动脉的搏动，小时，注意右侧足背动脉的搏动，术区加压敷料的包扎情况及穿刺部位有无血肿。术区加压敷料的包扎情况及穿刺部位有无血肿。饮食指导：给与清淡易消化的流食，富含蛋白饮食指导：给与清淡易消化的流食，富含蛋白质及维生素，适量粗纤维，防止便秘的发生。质及维生素，适量粗纤维，防止便秘的发生。用药指导。用药指导。做好基础护理，预防并发症的发生。做好基础护理，预防并发症的发生。神神经经外外科科31健康教育健康教育1.规律生活，避免暴饮暴食和酗酒。规律生活，避免暴饮暴食和酗酒。2.介入手术后一个月后复查，根据病情需要可行介入手术后一个月后复查，根据病情需要可行-刀手术治疗。刀手术治疗。
