1、肿瘤科一病区肿瘤科一病区 孟芳芳孟芳芳 化疗药物的安全输注化疗药物的安全输注2前 言 化疗是肿瘤的重要治疗方法，自上化疗是肿瘤的重要治疗方法，自上世纪世纪4040年代使用烷基化物治疗癌症以来，年代使用烷基化物治疗癌症以来，具有生物作用的抗肿瘤药物迅速增多。具有生物作用的抗肿瘤药物迅速增多。随着新型抗肿瘤药物的不断开发应用和随着新型抗肿瘤药物的不断开发应用和给药方案的灵活制订，延长了肿瘤患者给药方案的灵活制订，延长了肿瘤患者的生存时间，提高了其生活质量，已经的生存时间，提高了其生活质量，已经显示出其独特的优势和前景。显示出其独特的优势和前景。3化疗药物职业危害途径呼吸道呼吸道消化道消化道化疗药物
2、散发到空气中形成肉眼看不见的浓化疗药物散发到空气中形成肉眼看不见的浓雾和小液滴，通过呼吸道进入人体。雾和小液滴，通过呼吸道进入人体。接触化疗药物后未彻底洗手就进食，进食被污染接触化疗药物后未彻底洗手就进食，进食被污染的食物或容器，配制或执行化疗时吃东西，均会的食物或容器，配制或执行化疗时吃东西，均会使化疗药物通过消化道进入人体。使化疗药物通过消化道进入人体。化疗药液直接接触皮肤或不慎喷溅至眼睛，致化疗药液直接接触皮肤或不慎喷溅至眼睛，致使药液慎入人体。使药液慎入人体。皮肤黏膜皮肤黏膜4肌肉注射肌肉注射静脉给药静脉给药口服给药口服给药腔内注射腔内注射动脉插管动脉插管鞘内给药鞘内给药给药方法常用常
3、用如平阳霉素、噻替派等如平阳霉素、噻替派等静脉滴注、静脉静推、化疗泵持续静脉滴注、静脉静推、化疗泵持续微剂量注射微剂量注射如替吉奥、希罗达等如替吉奥、希罗达等如阿霉素、顺铂等用于癌性胸腔如阿霉素、顺铂等用于癌性胸腔积液、腹腔积液的灌注治疗积液、腹腔积液的灌注治疗如吉西他滨、氟尿嘧啶经肝动脉插如吉西他滨、氟尿嘧啶经肝动脉插管用于原发性肝癌或肝转移癌的治管用于原发性肝癌或肝转移癌的治疗疗如甲氨蝶呤鞘内注射治疗白血病如甲氨蝶呤鞘内注射治疗白血病其它其它5深静脉深静脉给药给药CVC输液港输液港PICC手背静脉手背静脉手臂的大静脉手臂的大静脉 静脉通路的选择静脉通路的选择外周静外周静脉给药脉给药2.静脉
4、通路的选择6 手术区域侧肢体如乳房切除术、截肢等手术区域侧肢体如乳房切除术、截肢等 24h 24h内有穿刺史的静脉及穿刺点以下的静脉内有穿刺史的静脉及穿刺点以下的静脉 肿瘤侵犯的部位肿瘤侵犯的部位禁止选择禁止选择的静脉的静脉 肘窝或有其他潜在的肌腱或神经损伤的部位肘窝或有其他潜在的肌腱或神经损伤的部位 炎症、硬化、疤痕的部位炎症、硬化、疤痕的部位3.禁止选择的静脉74）静脉穿刺的注意事项24h24h内，静脉采血处不可穿刺输液；内，静脉采血处不可穿刺输液；给药前需再次确认静脉回血通畅方能执行给药。给药前需再次确认静脉回血通畅方能执行给药。24h24h内，不可重复穿刺同一条静脉，应尽量选择对侧肢体
5、内，不可重复穿刺同一条静脉，应尽量选择对侧肢体穿刺，如有禁忌应选择穿刺点的近心端穿刺；穿刺，如有禁忌应选择穿刺点的近心端穿刺；静脉穿刺时，应选择合适的静脉，避开关节、瘢痕等，尽静脉穿刺时，应选择合适的静脉，避开关节、瘢痕等，尽量一次性穿刺成功，如穿刺一次不成功，应请其他护士帮量一次性穿刺成功，如穿刺一次不成功，应请其他护士帮忙，不可尝试重复穿刺；忙，不可尝试重复穿刺；8输液器是一种输液用的医输液器是一种输液用的医疗器械，而输液器材质中疗器械，而输液器材质中残留的单体和添加剂会迁残留的单体和添加剂会迁移进入药物溶液中；输液移进入药物溶液中；输液器中的微粒会导致输液反器中的微粒会导致输液反应；部分
6、药物在输液管内应；部分药物在输液管内发生吸附，使药品效价下发生吸附，使药品效价下降。降。3.输液用具的选择9101)1)评价患者生活自理能力，生活不能自理者给予评价患者生活自理能力，生活不能自理者给予帮助。帮助。2)2)了解患者病情，有无合并症如糖尿病、高血了解患者病情，有无合并症如糖尿病、高血压、上腔静脉综合征等。压、上腔静脉综合征等。3)3)了解患者血液检验结果，包括血常规、肝肾功了解患者血液检验结果，包括血常规、肝肾功等。等。1.患者评估患者评估（一）化疗给药前评估4)4)评估患者静脉：深静脉置管者评估患者导管情况；评估患者静脉：深静脉置管者评估患者导管情况；外周静脉穿刺者了解患者是否有
7、静脉化疗史，是否外周静脉穿刺者了解患者是否有静脉化疗史，是否有静脉炎；评估患者血管的充盈度、弹性、颜色及有静脉炎；评估患者血管的充盈度、弹性、颜色及是否通畅。是否通畅。5)5)履行告知程序。履行告知程序。6)6)了解患者过敏史。了解患者过敏史。111)1)了解化疗方案、用药周期。了解化疗方案、用药周期。2)2)核对医生化疗处方：药物名核对医生化疗处方：药物名称、剂量、给药方法、给药时称、剂量、给药方法、给药时间。间。3)3)了解药物性质、代谢途径和了解药物性质、代谢途径和副作用。副作用。2.药物评估药物评估（一）化疗给药前评估12建立静脉使用计划，遵循先远后近、左右交替的原则。建立静脉使用计划
8、，遵循先远后近、左右交替的原则。避免避免24h24h内输液、静脉采血处静脉，也不可重复穿刺，应尽量选择对内输液、静脉采血处静脉，也不可重复穿刺，应尽量选择对 侧肢体穿刺。侧肢体穿刺。输注化疗药物前需由输注化疗药物前需由2 2名护士共同确认血管通路的可靠性在执行给名护士共同确认血管通路的可靠性在执行给 药。药。给药过程中应按照化疗药物种类及护理级别确定巡视时间，如首次应给药过程中应按照化疗药物种类及护理级别确定巡视时间，如首次应 用紫杉醇用紫杉醇1515分钟内应给予心电监测，及时发现过敏反应的发生。输注分钟内应给予心电监测，及时发现过敏反应的发生。输注 发疱类药物时护士应持续观察穿刺点情况。发疱
9、类药物时护士应持续观察穿刺点情况。先输注等渗或刺激性弱的药物，后输注高渗或刺激性强的药物。先输注等渗或刺激性弱的药物，后输注高渗或刺激性强的药物。应用化疗药物后及使用两种不同的化疗药物之间，应用应用化疗药物后及使用两种不同的化疗药物之间，应用NSNS充分冲洗管充分冲洗管 路；如药物与路；如药物与NSNS有配伍禁忌时，应用有配伍禁忌时，应用5%5%葡萄糖冲管。葡萄糖冲管。（四）化疗药物输注的过程管理13评估穿刺点情况，测量臂围，询问患者有无疼痛。评估穿刺点情况，测量臂围，询问患者有无疼痛。输入化疗药物前用输入化疗药物前用NS 20mlNS 20ml冲管，确保管路通畅，患者冲管，确保管路通畅，患者
10、 无异常方可给药。无异常方可给药。输液过程中按时巡视，询问患者感受，发现异常及时处输液过程中按时巡视，询问患者感受，发现异常及时处 理。理。两种化疗药物之间或给药结束后，应用两种化疗药物之间或给药结束后，应用NSNS冲管。输液完毕，冲管。输液完毕，三向瓣膜式的三向瓣膜式的PICCPICC导管用导管用 20mlNS20mlNS脉冲式冲管、正压封管；前端开口的脉冲式冲管、正压封管；前端开口的PICCPICC导管用导管用 20mlNS20mlNS脉冲式冲管后再以肝素盐水正压封脉冲式冲管后再以肝素盐水正压封 管。冲、封管均需使用容积管。冲、封管均需使用容积10ml10ml以上的注射器。以上的注射器。每
11、周更换敷料、冲洗导管、更换正压接头每周更换敷料、冲洗导管、更换正压接头1 1次。次。2 2）经）经PICCPICC给药流程给药流程2.深静脉给药流程深静脉给药流程14 应使用中心静脉导管给药。应使用中心静脉导管给药。 全自动化疗泵操作分加液、装夹、设置、排气、运行五个步骤。全自动化疗泵操作分加液、装夹、设置、排气、运行五个步骤。 a a加液：按照无菌操作规程，将所需化疗药物加入化疗泵储液袋，不超过加液：按照无菌操作规程，将所需化疗药物加入化疗泵储液袋，不超过 280ml280ml，用注射器抽尽储液袋内气泡，关紧管夹。，用注射器抽尽储液袋内气泡，关紧管夹。 b b装夹：打开驱动装置放入两节装夹：
12、打开驱动装置放入两节5#5#电池。按下键盘上的电池。按下键盘上的“开开”键自检，出现键自检，出现 “请确认参数请确认参数”提示语，即为正常。将驱动装置上的左右耳子拉到与机器提示语，即为正常。将驱动装置上的左右耳子拉到与机器 垂直或大于垂直或大于9090度，将驱动装置和输液装置按弧度对弧度从开口处插入到度，将驱动装置和输液装置按弧度对弧度从开口处插入到 位。位。 c c设置：根据医嘱设置相关参数如：输液总量、滴速、极限量、维持量等。设置：根据医嘱设置相关参数如：输液总量、滴速、极限量、维持量等。 d d排气：持续按住排气：持续按住“止鸣止鸣/ /排气排气” 键，快速排掉输液管里的气体，输液管内键
13、，快速排掉输液管里的气体，输液管内 无气泡且远端出现水滴后，松开按键，排气结束。无气泡且远端出现水滴后，松开按键，排气结束。 e e运行：双人核对后将化疗泵上的输液接头与患者中心静脉导管的输液接运行：双人核对后将化疗泵上的输液接头与患者中心静脉导管的输液接 头连接，按头连接，按“运行运行/ /停止停止”键开始输入药液。键开始输入药液。运行过程中，出现报警，先按运行过程中，出现报警，先按“运行运行/ /停止停止”键停止，再按止鸣键，按照显键停止，再按止鸣键，按照显 示器显示的故障，进行相应处理，故障排除后，按运行键。示器显示的故障，进行相应处理，故障排除后，按运行键。药液全部泵入后，撤去化疗泵。
14、药液全部泵入后，撤去化疗泵。2.深静脉给药流程深静脉给药流程4 4）全自动化疗泵给药流程）全自动化疗泵给药流程15Taxol或PTX（泰素、安素泰、紫素、特素）护理的重点是避免出现过敏反应，保证用药安全。护理的重点是避免出现过敏反应，保证用药安全。用药前先了解患者过敏史，酒精过敏者禁用此药。用药前先了解患者过敏史，酒精过敏者禁用此药。预防过敏反应：根据医嘱应在静脉滴注紫杉醇之前给预防过敏反应：根据医嘱应在静脉滴注紫杉醇之前给予预处理：予预处理： a.12ha.12h、6h6h给予地塞米松给予地塞米松10-20mg10-20mg口服；口服； b.b.给药前给药前30min30min给予苯海拉明给
15、予苯海拉明50mg50mg肌注；肌注； c.c.地塞米松地塞米松5mg5mg静脉注射；静脉注射； d.d.西咪替丁西咪替丁300mg300mg静脉注射。静脉注射。2.特殊化疗药物静脉给药指导特殊化疗药物静脉给药指导【紫杉醇紫杉醇】162.特殊化疗药物静脉给药指导特殊化疗药物静脉给药指导为了减轻病人经济负担，如果出现过敏反应造成药物浪为了减轻病人经济负担，如果出现过敏反应造成药物浪费。先配制费。先配制5%5%葡萄糖葡萄糖100ml100ml加入一支紫杉醇输入（加入一支紫杉醇输入（30mg/30mg/支），无过敏反应，再将其余药物加入支），无过敏反应，再将其余药物加入5%5%葡萄糖葡萄糖500ml
16、500ml溶溶解稀释后滴注。解稀释后滴注。 过敏反应多数为过敏反应多数为型变态反应，表现为支气管痉孪性呼型变态反应，表现为支气管痉孪性呼吸困难、荨麻疹和低血压。大多数发生在用药吸困难、荨麻疹和低血压。大多数发生在用药1010分钟以分钟以内，因此输注前内，因此输注前1515分钟速度要缓慢。首次使用紫杉醇时分钟速度要缓慢。首次使用紫杉醇时给予持续心电图监测，血压监测给予持续心电图监测，血压监测1515分钟一次，出现过敏分钟一次，出现过敏反应时遵医嘱实施治疗措施。反应时遵医嘱实施治疗措施。17 输注时间输注时间3 3小时，用药期间严密观察生命体征，尤其小时，用药期间严密观察生命体征，尤其3030分分
17、钟以内。钟以内。 必须使用聚乙烯类输液器，禁用必须使用聚乙烯类输液器，禁用PVCPVC输液装置，（精密输液装置，（精密TPETPE输液器）。输液器）。 与顺铂联合使用时，先用紫杉醇后用顺铂，毒性减少。与顺铂联合使用时，先用紫杉醇后用顺铂，毒性减少。 其他：心血管毒性可有低血压和无症状的短时间心动过其他：心血管毒性可有低血压和无症状的短时间心动过缓。神经毒性多数为周围神经病变，表现为轻并麻木及感觉异缓。神经毒性多数为周围神经病变，表现为轻并麻木及感觉异常，可发生以闪光暗点为特征的视神经障碍。可出现关节肌肉常，可发生以闪光暗点为特征的视神经障碍。可出现关节肌肉疼痛。疼痛。2.特殊化疗药物静脉给药指
18、导特殊化疗药物静脉给药指导18（泰索帝，紫杉特尔，多西紫杉醇） 护理的重点是避免过敏反应，防止药物外渗造成组织损伤。护理的重点是避免过敏反应，防止药物外渗造成组织损伤。 预防过敏反应：多西他赛的过敏反应发生率较紫杉醇低，根预防过敏反应：多西他赛的过敏反应发生率较紫杉醇低，根据医嘱在静脉滴注多西他赛之前需要预防处理：据医嘱在静脉滴注多西他赛之前需要预防处理： a.a.用药前用药前1 1天开始口服地塞米松天开始口服地塞米松8mg8mg，每，每1212小时小时1 1次，连用次，连用3 3天；天； b.b.本品应以所提供的溶媒溶解，然后以本品应以所提供的溶媒溶解，然后以NSNS或或5%5%葡萄糖葡萄糖
19、250ml250ml稀释。稀释。 避免药物外渗，没有发生药物外渗外渗也可出现注射局部反避免药物外渗，没有发生药物外渗外渗也可出现注射局部反应。应建议使用中心静脉导管或静脉留置针。应。应建议使用中心静脉导管或静脉留置针。2.特殊化疗药物静脉给药指导特殊化疗药物静脉给药指导【多西他赛多西他赛】TXTTXT19TEXT与顺铂联合时，宜先用多西他赛后用顺铂，以免降低多西与顺铂联合时，宜先用多西他赛后用顺铂，以免降低多西他赛的消除率。他赛的消除率。过敏反应过敏反应皮肤反应皮肤反应体液潴留体液潴留其其 他他轻度过敏反应表现为轻度过敏反应表现为瘙痒、潮红、红斑、瘙痒、潮红、红斑、药物热、寒战等，严药物热、寒
20、战等，严惩过敏反应表现为低惩过敏反应表现为低血压、支气管痉挛、血压、支气管痉挛、荨麻疹和血管神经性荨麻疹和血管神经性水肿。水肿。主要见于手主要见于手足，也可发足，也可发生于臂、面生于臂、面及胸部，表及胸部，表现为红斑、现为红斑、皮疹，有时皮疹，有时伴瘙痒。伴瘙痒。其他：肌其他：肌肉关节痛、肉关节痛、指甲改变指甲改变等。等。主要表现为下肢水肿，主要表现为下肢水肿，体重增加，少数患者体重增加，少数患者可出现鞘膜腔积液。可出现鞘膜腔积液。地塞米松不但能预防地塞米松不但能预防过敏反应，而且还可过敏反应，而且还可以减少水钠潴留。以减少水钠潴留。2.特殊化疗药物静脉给药指导特殊化疗药物静脉给药指导20（草
21、酸铂，乐沙定，艾恒，奥铂，艾克博康）护理的重点是防止受凉，避免神经系统毒性发生。护理的重点是防止受凉，避免神经系统毒性发生。不能用生理盐水或其他含氯的化合物溶解和稀释，禁止与不能用生理盐水或其他含氯的化合物溶解和稀释，禁止与碱性药物配伍。以注射用水或碱性药物配伍。以注射用水或5%5%葡萄糖溶解，葡萄糖溶解，5%5%葡萄糖液葡萄糖液250-500Ml250-500Ml稀释。静脉滴注稀释。静脉滴注2 2小时。小时。 神经系统毒性为剂量限制性毒性，为可蓄积的、可逆的神经系统毒性为剂量限制性毒性，为可蓄积的、可逆的周围神经毒性，停药后症状逐渐缓解。主要表现为感觉迟钝周围神经毒性，停药后症状逐渐缓解。主
22、要表现为感觉迟钝和（或）感觉异常，遇冷加重，注意保暖是预防神经毒性的和（或）感觉异常，遇冷加重，注意保暖是预防神经毒性的关键，用药期间应当注意保暖，包括不能接触铁制品、不吃关键，用药期间应当注意保暖，包括不能接触铁制品、不吃刚从冰箱里取出的食品、不呼吸冷空气等。刚从冰箱里取出的食品、不呼吸冷空气等。 严重神经毒性可导致肠梗阻。严重神经毒性可导致肠梗阻。2.特殊化疗药物静脉给药指导特殊化疗药物静脉给药指导【奥沙利铂奥沙利铂】L-OHPL-OHP21与患者及家属签署化学治疗知情同意书。化疗前向患者及与患者及家属签署化学治疗知情同意书。化疗前向患者及家属解释化疗药物的不良反应及外周静脉输注化疗药物的
23、家属解释化疗药物的不良反应及外周静脉输注化疗药物的风险，树立风险共担的意识。给予饮食指导，提高患者化风险，树立风险共担的意识。给予饮食指导，提高患者化疗期间的自护能力，保护输液侧肢体，尽量避免活动。指疗期间的自护能力，保护输液侧肢体，尽量避免活动。指导患者自我观察输液情况，提高患者对化疗药物渗漏的认导患者自我观察输液情况，提高患者对化疗药物渗漏的认识和防范能力，输液部位如有肿胀疼痛须立即关闭输液开识和防范能力，输液部位如有肿胀疼痛须立即关闭输液开关，并通知护士及时给予处置。加强巡视，观察患者患者关，并通知护士及时给予处置。加强巡视，观察患者患者用药反应及静脉情况，早期发现患者不适并及时给予处理
24、。用药反应及静脉情况，早期发现患者不适并及时给予处理。（六）患者宣教22化疗药多为化学及生物碱制剂，刺激性强，一般化疗药多为化学及生物碱制剂，刺激性强，一般刺激性化疗药输液后刺激局部血管发生痉挛致血刺激性化疗药输液后刺激局部血管发生痉挛致血管壁缺血缺氧，通透性增加。细胞毒性药物发生管壁缺血缺氧，通透性增加。细胞毒性药物发生渗漏则引起静脉炎。无刺激性化疗药，如氨甲蝶渗漏则引起静脉炎。无刺激性化疗药，如氨甲蝶啶渗出可干扰叶酸代谢，影响正常细胞的新陈代啶渗出可干扰叶酸代谢，影响正常细胞的新陈代谢。联合用药较单项用药时对血管损伤重。谢。联合用药较单项用药时对血管损伤重。化疗药物性静脉炎的护理23物理物
25、理因素因素血管血管因素因素药物药物因素因素输液局部血管的舒缩状态、营养等。反复大剂量化输液局部血管的舒缩状态、营养等。反复大剂量化疗药物的应用和反复静脉穿刺使血管内膜有不同程疗药物的应用和反复静脉穿刺使血管内膜有不同程度损伤，管壁变薄、弹性下降、脆性增加，静脉萎度损伤，管壁变薄、弹性下降、脆性增加，静脉萎缩变细，皮肤沿静脉走向色素沉着，引起静脉炎。缩变细，皮肤沿静脉走向色素沉着，引起静脉炎。包括环境温度、溶液中的不溶性微粒的危包括环境温度、溶液中的不溶性微粒的危害，液体输入量、速度、压力、时间，针害，液体输入量、速度、压力、时间，针头对血管的刺激等。头对血管的刺激等。静脉炎的损伤程度与化疗药物
26、的浓度、静脉炎的损伤程度与化疗药物的浓度、酸碱度、渗透压及药物本身的毒性作用酸碱度、渗透压及药物本身的毒性作用有关。有关。1.静脉炎的相关因素指间等细小血管壁薄，耐受性差，易渗漏。肘窝、指间等细小血管壁薄，耐受性差，易渗漏。肘窝、手腕等关节处感觉迟钝，活动易致外渗。手腕等关节处感觉迟钝，活动易致外渗。下肢静脉易栓塞，不宜应用化疗药物。下肢静脉易栓塞，不宜应用化疗药物。解剖解剖因素因素操作中的机械性损伤是造成静脉炎的重要因素。肿瘤操作中的机械性损伤是造成静脉炎的重要因素。肿瘤病人需要长时间输液，静脉穿刺难度大，如穿刺不成病人需要长时间输液，静脉穿刺难度大，如穿刺不成功或针头固定不当，可加重机械损
27、伤。功或针头固定不当，可加重机械损伤。操作操作技术技术24静脉炎分级标准（美国静脉输液护理学会静脉治疗护理实践标准2006版）2.静脉炎的分级标准251)1)合理选择和使用合理选择和使用静脉，提高穿刺静脉，提高穿刺技术，避免反复技术，避免反复穿刺，提高成功穿刺，提高成功率。率。 2 2）尽量避免钢针给药，尽量避免钢针给药，套管针不宜保留，输套管针不宜保留，输液结束即应拔出。对液结束即应拔出。对于刺激性强的药物或于刺激性强的药物或发疱类药物尽量选择发疱类药物尽量选择深静脉给药可以有效深静脉给药可以有效减少外周静脉炎的发减少外周静脉炎的发生。生。 3 3）使用精密输液使用精密输液器可以有效地器可以
28、有效地滤除药液中的滤除药液中的不溶性微粒，不溶性微粒，减少对静脉的减少对静脉的损伤。损伤。3.静脉炎的预防与处理4 4）严格掌握化疗药物严格掌握化疗药物给药时间，给化疗给药时间，给化疗药物前后及两组化药物前后及两组化疗药物之间给予疗药物之间给予NSNS或或5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液不少于不少于50ml50ml冲管，冲管，减少对血管的刺激。减少对血管的刺激。5 5）一旦发生化疗药物外渗，应立即一旦发生化疗药物外渗，应立即停用该静脉输液，更换部位，根停用该静脉输液，更换部位，根据药物不同局部给予封闭、冷敷、据药物不同局部给予封闭、冷敷、湿敷、抬高肢体等措施。湿敷、抬高肢体等措施。经验总结，仅供参考。希望大家在贯通基础理论知识的基础上，携手创新改进护理技术，与患者伴行，提高其生活质量。
