1、1 如何合理使用抗菌药物 乌苏市人民医院药剂科 段晓芳 2主要内容主要内容抗菌药物细菌的耐药趋势抗菌药物的合理使用3抗菌药物的分类抗菌药物的分类 青霉素 头孢菌素类 -内酰胺类 碳青霉烯类 单环-内酰胺类 氨基糖苷类 -内酰胺抑制剂及复方制剂 大环内酯类 林可霉素类 四环素类 抗生素 氯霉素类 利福霉素类 抗结核药物 多肽类抗微生物药物 其他抗菌药 喹诺酮类 硝咪唑类 合成抗细菌药 磺胺类 呋喃类 抗真菌药物 抗真菌抗生素 合成抗真菌药 抗病毒药 抗原虫药 4抗生素的分类杀菌剂杀菌剂抑菌剂抑菌剂5杀菌剂：（1）-内酰胺类（繁殖期杀菌剂）（2）氨基糖苷类（静止期杀菌剂） （3）磷霉素（快速杀菌剂
2、）（4）糖肽类（快速杀菌剂） （5）利福霉素类（杀菌剂） （6）氟喹诺酮类（快速杀菌剂 ）6抑菌剂（1）大环内酯类（快速抑菌剂）（2）四环素类（快速抑菌剂）（3）氯霉素类或酰胺醇类（快速抑菌剂）（4）林可霉素类（快速抑菌剂）（5）磺胺类（慢速抑菌剂7抗菌药物作用机制抗菌药物作用机制作用部位作用部位 抗菌药物抗菌药物抑制细胞壁合成抑制细胞壁合成 内酰胺类：如青霉素、头孢菌素类，碳青霉内酰胺类：如青霉素、头孢菌素类，碳青霉 碳青霉烯类、单环碳青霉烯类、单环内酰胺类、内酰胺类、 内酰胺酶内酰胺酶 抑制剂、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、异烟肼抑制剂、万古霉素、杆菌肽、磷霉素、异烟肼干扰胞浆膜的功能干扰胞浆
3、膜的功能 多粘菌素、两性霉素、制霉菌素、多粘菌素、两性霉素、制霉菌素、 咪唑类：如酮康唑、氟康唑等咪唑类：如酮康唑、氟康唑等抑制蛋白质合成抑制蛋白质合成 四环素类、氯霉素类、大环内酯类、氨基糖甙类、四环素类、氯霉素类、大环内酯类、氨基糖甙类、 林可霉素类、克林霉素类、氟胞嘧啶、甲硝唑、林可霉素类、克林霉素类、氟胞嘧啶、甲硝唑、 替硝唑类替硝唑类抑制核酸合成抑制核酸合成 喹诺酮类、利福平、阿糖胞苷、新生霉素、喹诺酮类、利福平、阿糖胞苷、新生霉素、 抗病毒药抗病毒药影响叶酸代谢影响叶酸代谢 磺胺类、对氨基水杨酸、乙胺丁醇磺胺类、对氨基水杨酸、乙胺丁醇 8抗菌谱抗菌谱药物抑制或杀灭病原微生物的范围药
4、物抑制或杀灭病原微生物的范围广谱抗生素：大环内酯类，多肽类，氨基糖苷类。9抗菌药物的分类时间依赖型抗菌药物时间依赖型抗菌药物浓度依赖型抗菌药物浓度依赖型抗菌药物10抗菌药物时间依赖性抗菌药物时间依赖性药物浓度在一定范围内与杀菌活性有关，通常在药物浓度达到对细菌MIC的4-5倍时，杀菌速率达饱和状态，药物浓度继续增高时其杀菌活性和杀菌速率无明显改变，但杀菌活性与药物浓度超过对细菌MIC的时间长短有关。青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类、大环内酯类的多数品种11抗菌药物的浓度依赖性抗菌药物的浓度依赖性即在一定范围内药物浓度愈高，杀菌活性愈强。 氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B、甲硝唑等12-内酰胺类抗
5、菌药物青霉素类头孢类非典型-内酰胺类13头孢类头孢菌素类头孢菌素类 G G+ + 球菌球菌 抗抗G G- -杆菌杆菌 酶稳定性酶稳定性第一代头孢菌素第一代头孢菌素 + + + + + 头孢唑啉头孢唑啉第二代头孢菌素第二代头孢菌素 + + + + + 头孢呋辛头孢呋辛 头孢替安头孢替安第三代头孢菌素第三代头孢菌素 + + + + + + 头孢噻肟头孢噻肟 头孢哌酮头孢哌酮 头孢曲松头孢曲松 头孢他啶头孢他啶第四代头孢菌素第四代头孢菌素 + + + + + 头孢吡肟头孢吡肟 头孢匹罗头孢匹罗 14细菌对抗菌药物的耐药机制细菌对抗菌药物的耐药机制1、细菌产生灭活酶或钝化酶、细菌产生灭活酶或钝化酶 内
6、酰胺酶内酰胺酶 2、抗菌药物作用靶位改变、抗菌药物作用靶位改变 3、改变细菌细胞壁的通透性、改变细菌细胞壁的通透性 4、主动外排作用、主动外排作用 5、形成细菌生物被膜、形成细菌生物被膜15药敏试验的临床意义药敏试验的临床意义高度敏感高度敏感(S)(S)常规剂量时的平均血浓度超常规剂量时的平均血浓度超过过MICMIC的的5 5倍以上，用常规剂量通常有效倍以上，用常规剂量通常有效中度敏感中度敏感(I)(I)常规剂量时的平均血浓度等常规剂量时的平均血浓度等于或略高于于或略高于MICMIC，需用高剂量或对药物浓缩，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效部位的感染可能有效耐药耐药(R)(R)药物的药
7、物的MICMIC高于其常规剂量时的高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效血浓度，通常治疗无效16 合理应用抗菌药物合理应用抗菌药物系指在明确指征下选用适宜的抗菌系指在明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的剂量和疗程，药物，并采用适当的剂量和疗程，以达到杀灭细菌和（或）控制感染以达到杀灭细菌和（或）控制感染的目的；同时采用各种相应措施以的目的；同时采用各种相应措施以增强患者的免疫力和防止各种不良增强患者的免疫力和防止各种不良反应的发生反应的发生17合理用药指标抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两方面：以下两方面：(1)有无指征应用抗菌药物有无指征应用
8、抗菌药物(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。选用的品种及给药方案是否正确、合理。18抗菌药物的应用预防性应用预防性应用治疗性应用治疗性应用19内科及儿科预防用药内科及儿科预防用药1. 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。常不能达到目的。3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。患者原发疾病可以治愈或缓
9、解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者如免疫缺陷者)，预防用药应，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。给予经验治疗。4. 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。肿瘤、应用
10、肾上腺皮质激素等患者。20外科手术预防用药外科手术预防用药 目的： 预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。切口感染主要病原菌切口感染主要病原菌-金葡菌21SSISSI手术部位感染（手术部位感染（surgical site infection, surgical site infection, SSI)SSI)是指发生在切口或手术深部器官或腔是指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染隙的感染22 预防用抗生素的选择预防用抗生素的选择选择相对广谱、有效（杀菌剂）、能覆盖大多数选择相对广谱、有效（杀菌剂）、能覆盖大多数SSISSI病原菌、病原菌、安全、价
11、廉的药物安全、价廉的药物头孢菌素列为首选头孢菌素列为首选心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一代头孢首选一代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，多用二代头孢，少数用三代头孢少数用三代头孢氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）一般不用喹诺酮类药物（可用于泌尿系统手术）23各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药的病原菌及预防用药选择选择手术手术最可能的病原菌最可能的病原菌预防用药选择预防用药选择心脏手术心脏手术金黄色葡萄球
12、菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌孢唑啉或头孢拉定，孢唑啉或头孢拉定，头孢呋辛头孢呋辛神经外科手术神经外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定，头孢曲松，哌拉西，头孢曲松，哌拉西林林血管外科手术血管外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定乳房手术乳房手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定头颈外科手术头颈外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌
13、头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定24经口咽部粘膜切经口咽部粘膜切 金黄色葡萄球菌，链球菌金黄色葡萄球菌，链球菌 头孢唑啉（或头孢拉定）头孢唑啉（或头孢拉定） 口的大手术口的大手术 口咽部厌氧菌（如消化链球菌）口咽部厌氧菌（如消化链球菌） 甲硝唑甲硝唑腹外疝外科腹外疝外科 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定头孢唑啉或头孢拉定 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 应用植入物或假应用植入物或假 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头孢唑啉或头孢拉定；体的手术体的手术 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛头孢呋辛矫形外科手术矫形外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色
14、葡萄球菌 头孢拉定或头孢唑啉；头孢拉定或头孢唑啉；( (包括用螺钉、包括用螺钉、 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢呋辛头孢呋辛钢板、金属关钢板、金属关 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌节置换节置换) ) 胸外科手术胸外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉定；头孢头孢唑啉或头孢拉定；头孢 （食管、肺）（食管、肺） 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 呋辛；头孢曲松呋辛；头孢曲松 肺炎链球菌，革兰阴性杆菌肺炎链球菌，革兰阴性杆菌 25 若发现有MRSA所致SSI局部流行，宜用万古霉素替代头孢1代作为预防用药26预防用抗菌药物的给药方法接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，
15、或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第二剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。27预防用抗菌药物的给药方法手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。清洁-污染手术：预防用药时间亦为24小时必要时延长至48小时。污染手术：可依据患者情况酌量延长。28预防用药易犯的错误预防用药易犯的错误抗菌药物选择不当给药时机不当 用药时间过长29抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物治疗性应用的基本原
16、则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订 30特殊使用的抗菌药物特殊使用的抗菌药物不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。31内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂适用于因产内酰胺酶而对内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感
17、染和非产内酰胺酶的耐药菌感染。32抗菌药物联合用药指征抗菌药物联合用药指征1. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。2. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。3. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。4. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。33不合理用药的主要表现不合理用药的主要表现无指征用药无指征用药选药不当选药不当疗程不合理疗程不合理无指征换药无指征换药无指征联合用药无指征联合用药34结束语结束语 致病菌可以对所有抗菌药物产生耐药性，致病菌可以对所有抗菌药物产生耐药性，即使是结构全新的抗生素，也会有相应的耐药即使是结构全新的抗生素，也会有相应的耐药菌的产生，只是一个时间性问题。菌的产生，只是一个时间性问题。 感染性疾病的治疗与控制，一方面依赖新感染性疾病的治疗与控制，一方面依赖新抗菌药物的出现，另一方面也取决于推出与实抗菌药物的出现，另一方面也取决于推出与实施严格控制感染的全球性战略措施，以仅现有施严格控制感染的全球性战略措施，以仅现有药物合理使用，不仅可以延长抗菌药物的应用药物合理使用，不仅可以延长抗菌药物的应用寿命，也可以带来敏感菌重新出现。寿命，也可以带来敏感菌重新出现。35 谢谢！
