1、缺血性卒中合并糖代谢异常患者的综合管理策略1福建医科大学附属第一医院 方玲中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南 2010 糖尿病ADVANCE （百普乐与达美康缓释片对照评估，Action in Diabetes and Vascular disease:Preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation）CARDS (阿托伐他汀糖尿病合作研究，Collaborative Atrovastatin Diabetes Study)HPS （心脏保护研究，Heart Protection Study）2014 糖代谢异常和糖尿病CNSR （中国国家卒中登
2、记,China National Stroke Registry）ACROSS-China （中国脑卒中住院患者糖代谢异常患病率及结局前瞻性研究，Abnormal Glucose Regulations沁Patients with Acute Stroke Across China）DPP (糖尿病预防项目， the Diabetes Prevention )ADVANCEPROactive (吡格列酮大血管事件临床试验，Prospective Pioglitazone Clinical Trial in Macrovascular Events)2中华神经科杂志.2010，43(2)：154
3、-160中华神经科杂志 2015，48（4）：258-273目录l 卒中患者合并糖代谢异常的比例高l 糖代谢异常是影响卒中预后的重要因素之一l 应重视卒中患者糖代谢异常的筛查l 卒中合并糖代谢异常患者的综合管理策略 血糖、血压、血脂等危险因素的综合管理 抗血小板治疗3目录l 卒中患者合并糖代谢异常的比例高l 糖代谢异常是影响卒中预后的重要因素之一l 应重视卒中患者糖代谢异常的筛查l 卒中合并糖代谢异常患者的综合管理策略 血糖、血压、血脂等危险因素的综合管理 抗血小板治疗4糖代谢异常的定义.1 中华糖尿病杂志. 2014,6(7):447-498.IFGIFG+IGTIGT7.06.17.8 1
4、1.1DM空腹血糖 mmol/l负荷后2小时血糖 mmol/l糖尿病前期l IFG和IGT统称为糖调节受损，也称为糖尿病前期l DM和IFG、IGT一起统称为糖代谢异常5IFG：空腹血糖受损；IGT：糖耐量减低；DM：糖尿病国外流行病学调查：急性卒中患者中，糖代谢异常发生率高达60%以上1. Diabetes Care. 2006 Apr;29(4):792-7.2. Stroke. 2009 Apr;40(4):1289-95. 6欧洲：连续收治的急性卒中患者（ N=238 ）1糖尿病36.6%糖尿病前期23.9%日本：急性缺血性卒中患者（N=113）2糖尿病24.8%糖尿病前期38.0%糖
5、代谢异常发生率达60.5%糖代谢异常发生率达62.8%CNSR7ACROSS-China 研究：中国急性卒中患者中，糖代谢异常发生率也高达68.7%Stroke. 2012 Mar;43(3):650-7.ACROSS-China急性卒中住院患者（N=3,450）糖尿病42.3%糖尿病前期26.4%8数据来自中国急性卒中住院患者合并糖代谢异常的前瞻性研究（ACROSS-CHINA），纳入2008-2009年全国35家医院的3,450例急性卒中住院患者（卒中发病14d内），以口服葡萄糖耐量试验（OGTT）诊断糖代谢异常，评估糖尿病前期和糖尿病的发生率。23.06.89.919.422.824.4
6、16.522.92.43.46.62.720.527.833.122.41.02.13.31.330.335.530.631.30 20 40 60 80 100 缺血性卒中脑出血蛛网膜下腔出血全部卒中既往糖尿病新诊断糖尿病IGT+IFGIGTIFG糖耐量正常ACROSS-China研究：缺血性卒中患者中，同样有近七成患者合并有糖代谢异常Stroke. 2012 Mar;43(3):650-7.糖代谢异常69.7%发生率9IFG：空腹血糖受损；IGT：糖耐量减低数据来自中国急性卒中住院患者合并糖代谢异常的前瞻性研究（ACROSS-CHINA），纳入2008-2009年全国35家医院的3,450
7、例急性卒中住院患者，依据口服葡萄糖耐量试验（OGTT）诊断糖代谢异常，评估糖尿病前期和糖尿病的发生率。ACROSS-China%荟萃分析提示：无论卒中前有无糖尿病，卒中发生后糖代谢异常比例均较高卒中前状态研究数量入院高血糖非糖尿病患者98-63%糖尿病患者439-83%Stroke 2001;32:2426-2432 10 入院高血糖：空腹血糖6.1mmol/L 或 随机血糖8.0mmol/L（只有一项研究的标准为随机血糖6.0mmol/L） 约1/3的非糖尿病患者在卒中发生3个月后仍合并有糖代谢异常Nat. Rev. Neurol. 2010;6:145155 11l 在24-88h后，无论
8、有无糖尿病病史，血糖水平均会升高l 27-37%的卒中合并高血糖且无糖尿病病史的患者在卒中发生3个月后仍然有糖代谢异常中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2014 在缺血性脑卒中患者中，60-70%存在糖代谢异常或糖尿病。 我国缺血性卒中住院患者糖尿病的患病率高达45.8%,糖尿病前期（包括IFG和（或）IGT）的患病率为23.9%，其中餐后高血糖是主要类型。12目录l 卒中患者合并糖代谢异常的比例高l 糖代谢异常是影响卒中预后的重要因素之一l 应重视卒中患者糖代谢异常的筛查l 卒中合并糖代谢异常患者的综合管理策略 血糖、血压、血脂等危险因素的综合管理 抗血小板治疗13卒中导致糖代谢异常发生的
9、病理生理学机制Nat. Rev. Neurol. 2010;6:145155 14缺血性卒中免疫应答增加l TNF l IL-1 l IL-6 应激反应l 激活HPA轴l 儿茶酚胺l 皮质醇l 胰高血糖素糖原分解糖异生蛋白水解脂类分解卒中前的糖代谢异常状态胰岛素抵抗高血糖HPA轴：下丘脑-垂体-肾上腺轴卒中前血糖状态与卒中预后密切相关Stroke. 2011 Oct;42(10):2788-94.15分析日本多中心卒中登记（FSR研究），纳入3,627例首次卒中发病24h的患者，根据PSGC情况（依据入院时HbA1c水平）分为四组，优（6.2%），良（6.2-6.8%）， 一般（6.9-8.3
10、%）和不佳（8.4%），评估急性缺血性卒中患者PSGC与神经功能的关系。PSGC：卒中前血糖管理情况但即使非糖尿病患者，卒中预后也与卒中发生后的血糖水平密切相关Stroke 2001;32:2426-2432 16荟萃分析：非糖尿病患者的卒中合并糖代谢异常的住院或30天死亡事件发生风险比卒中合并糖尿病，导致卒中再发及不良心血管事件风险显著增加Am J Cardiol.2010;105(5):667-71.172.90%4.20%4.20%6.40%0%1%2%3%4%5%6%7%非致死性卒中主要不良心血管事件*卒中不合并糖尿病（N=7,545）卒中合并糖尿病（N=3,809）1年事件率45%P
11、0.001P0.001*主要不良事件：心血管死亡、心梗或卒中前瞻性、观察性注册研究（REACH），纳入全球44个国家11,354例病情稳定的卒中门诊患者，其中3,809例合并糖尿病，随访1年，评估糖尿病和非糖尿病患者的心血管事件发生率。52%31.20%31.20%19.10%36.10%38.10%22.30%0%5%10%15%20%25%30%35%40%住院死亡或致残6个月死亡或致残率6个月卒中复发率无糖尿病有糖尿病卒中合并糖尿病患者的预后显著更差stroke.2011;42:2758-2762P0.0001P0.0001P0.0001发生率中国国家卒中登记（CNSR）数据中国国家卒中
12、登记（CNSR）数据，共连续纳入2007-2008年的急性脑卒中住院患者，其中3,483例是糖尿病患者，随访3-6个月看疾病的预后。18糖尿病前期和糖尿病一样，同样是卒中复发的独立影响因素Stroke. 2006 Jun;37(6):1413-7.19卒中风险比HR=1.5HR=1.8HR=2.8低餐后血糖4.64.6-5.05.1-5.75.8-7.77.8-11.011.1IGT糖尿病血糖水平参考值 HR=1* P0.05 数据来自 Dutch TIA研究，纳入3,127例TIA或轻度缺血性卒中患者，评估基线非空腹血糖水平（平均6.0，SD2.2mmol/L），与卒中、心肌梗死或心源性死亡
13、风险之间的关系。IGT：糖耐量减低ACROSS-China研究也提示：卒中合并糖尿病前期患者死亡率显著增加Stroke. 2014 May;45(5):1498-500202.1%11.9%7.1%6.8%15.7%8.2%0%4%8%12%16%20%死亡致残卒中复发糖代谢正常糖尿病前期P=0.0004P=0.105P=0.50881年发生率数据来自中国急性卒中住院患者合并糖代谢异常的前瞻性研究（ACROSS-CHINA），依据WHO标准诊断标准，纳入其中2,639例缺血性卒中患者，评估糖尿病前期（IGT和/或IFG）对缺血性卒中1年预后的影响。IFG：空腹血糖受损；IGT：糖耐量减低ACR
14、OSS-China糖代谢异常导致卒中不良预后的病理学机制J Clin Neurosci. 2002 Nov;9(6):618-26.21糖代谢异常促进神经细胞缺血，促进不可逆的神经元损伤糖代谢异常加剧血栓形成l对大血管的损伤，加剧动脉粥样硬化l对小血管的损伤，导致小动脉闭塞l促进血小板聚集糖代谢异常与缺血性卒中22糖代谢异常导致卒中不良预后的病理学机制2014 AHA/ASA 卒中/TIA二级预防指南同样注意到糖尿病前期的危害，首次在卒中指南中把糖尿病前期纳入危险因素1. Stroke. 2011;42:227-276；2. Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.23
15、2011 AHA/ASA 卒中/TIA 二级预防指南12014 AHA/ASA 卒中/TIA 二级预防指南2“Disorders of Glucose Metabolism and DM”包括1型糖尿病、2型糖尿病和糖尿病前期目录l 卒中患者合并糖代谢异常的比例高l 糖代谢异常是影响卒中预后的重要因素之一l 应重视卒中患者糖代谢异常的筛查l 卒中合并糖代谢异常患者的综合管理策略 血糖、血压、血脂等危险因素的综合管理 抗血小板治疗2419.4%19.4%22.9%26.4%0%20%40%60%80%未筛查OGTT检测既往糖尿病新诊断糖尿病糖尿病前期ACROSS-China数据：缺血性卒中患者经
16、OGTT检测，新诊糖代谢异常患者占所有患者49.3%Stroke. 2012 Mar;43(3):650-7.25发生率新筛查出的糖代谢异常患者数据来自中国急性卒中住院患者合并糖代谢异常的前瞻性研究（ACROSS-CHINA），纳入2008-2009年全国35家医院的3,450例急性卒中住院患者，依据口服葡萄糖耐量试验（OGTT）诊断糖代谢异常，评估糖尿病前期和糖尿病的发生率。ACROSS-China如仅检测空腹血糖，将漏诊大部分糖尿病前期患者.Stroke. 2012 Mar;43(3):650-7.2685.8%4.2%10.0%ACROSS-China 研究（缺血性卒中患者）IGTIFG
17、IFG+IGTIFG：空腹血糖受损；IGT：糖耐量减低仅检测空腹血糖，IGT人群将被漏诊数据来自中国急性卒中住院患者合并糖代谢异常的前瞻性研究（ACROSS-CHINA），纳入2008-2009年全国35家医院的3,450例急性卒中住院患者，依据口服葡萄糖耐量试验（OGTT）诊断糖代谢异常，评估糖尿病前期和糖尿病的发生率。中国卒中患者糖代谢异常检出率低的原因2010 缺血性卒中/TIA患者血糖管理中国专家共识中国卒中患者糖代谢异常的检出率低的原因：l 血糖管理未得到足够的重视l 中国人群更多表现为 IGT升高l 部分临床实践仅常规检测空腹血糖，仅检测空腹血糖，不常规进行OGTT检测，将漏诊大部
18、分糖尿病前期和相当比例的糖尿病患者中华内科杂志. 2010,49(4):361-365.272014 AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南:在TIA和缺血性卒中后，所有患者应尽可能进行筛查Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.TIA或缺血性卒中后，所有患者可能应通过快速血糖检测、糖化血红蛋白（HbA1c）或口服葡萄糖耐量试验进行糖尿病筛查。（IIa 类，C级证据）282010 缺血性卒中/TIA患者血糖管理中国专家共识：卒中恢复期，同样要重视糖代谢异常的筛查中华内科杂志. 2010,49(4):361-365.l 建议所有无糖尿病病史的卒中恢复期（卒中急性期后）患者
19、接受OGTT检查，尽早检出糖代谢异常，并接受相应干预措施，以降低高血糖对卒中的不良影响。l 既往无糖代谢异常（包括糖尿病和糖尿病前期）病史的缺血性卒中/TIA患者初诊时应常规检出空腹血糖。对于空腹血糖7mmol/L的患者在病情稳定后应常规行OGTT检查。292010 缺血性卒中/TIA患者血糖管理中国专家共识血糖管理流程图中华内科杂志. 2010,49(4):361-365.卒中急性期卒中急性期后入院测随机血糖10mmom/L胰岛素治疗 8.3mmom/L定期检测血糖糖尿病有糖尿病病史无糖尿病病史测FPG 7.0mmom/L 7.0mmom/L*OGTT血糖正常IGTIFG生活方式干预+药物治
20、疗生活方式干预生活方式干预必要时药物干预*无糖尿病症状者，需另日重复测定血糖明确诊断10mmom/L30目录l 卒中患者合并糖代谢异常的比例高l 糖代谢异常是影响卒中预后的重要因素之一l 应重视卒中患者糖代谢异常的筛查l 卒中合并糖代谢异常患者的综合管理策略 血糖、血压、血脂等危险因素的综合管理 抗血小板治疗31合并糖代谢异常的缺血性卒中患者应重视多重危险因素的综合管理Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.322014 AHA/ASA卒中/TIA二级预防指南合并糖尿病或糖尿病前期的缺血性卒中或TIA患者，推荐根据现有ADA指南进行血糖控制和心血管危险因素管理。（I类，
21、B级证据）缺血性卒中患者血糖控制目标指南血糖控制目标ADA 2014 糖尿病诊疗指南 1HbA1c7.0%;空腹血糖 3.9-7.2 mmol/L;餐后血糖（通常1-2h）10.0mmol/L中国2型糖尿病指南20132HbA1c7.0%;空腹血糖 4.4-7.0 mmol/L;非空腹 10.0mmol/L中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南 2010 3HbA1c6.5%2010 缺血性卒中/TIA患者血糖管理中国专家共识 4HbA1c7.0%中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南 20145HbA1c2.07mmol/L，应将LDL-C 降至2.07mmol/L以下或使LDL-C下降幅度40
22、%*：冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉的动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者2014 中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南（高血压）（1）既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压140mmHg或舒张压90mmHg，应启动降压治疗（级推荐，A级证据）；对于血压140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（级推荐，B级证据）。（2）既往有高血压病史且长期接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗（级推荐，A级证据）。（3）由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%99%）导致
23、的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下（级推荐，B级证据）。由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响（级推荐，D级证据）。（4）降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素（级推荐，B级证据）。352014 中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南（脂代谢异常）（1）对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险（级推荐，A级证据）。有证据表明当LDL-C下降50%或
24、LDL-C1.8mmol/L（70mg/dL）时，二级预防更有效（级推荐，B级证据）。（2）对于LDL-C2.6mmol/L（100mg/dL）的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件的风险（级推荐，A级证据）；对于LDL-C2.6mmol/L（100mg/dL）的缺血性脑卒中/TIA患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗（级推荐，C级证据）。（3）由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险，推荐目标值为LDL-C1.8mmol/L（70mg/dL）
25、（级推荐，B级证据）。颅外大动脉狭窄导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险（级推荐，B级证据）。362014 中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南（脂代谢异常）（4）长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有脑出血病史的非心源性缺血性脑卒中或TIA患者应权衡风险和获益合理使用（级推荐，B级证据）。（5）他汀类药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察（参考：肝酶超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常值上限，应停药观察）；老年患者或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大（级推荐，B
26、级证据）。372014 中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南（糖代谢异常和糖尿病）（1）缺血性脑卒中或TIA患者糖代谢异常的患病高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素，临床医师应提高对缺血性脑卒中或TIA患者血糖管理的重视（级推荐，B级证据）。（2）缺血性脑卒中或TIA患者发病后均应接受空腹血糖、HbA1c监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量试验来筛查糖代谢异常和糖尿病（级推荐，B级证据）。（3）对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少缺血性脑卒中或TIA事件，推荐HbA1c治疗目标7%（级推荐，B级证据）。（4）缺血
27、性脑卒中或TIA患者在控制血糖水平的同时，还应对患者的其他危险因素进行综合全面管理（级推荐，B级证据）。38缺血性卒中患者其他危险因素的控制Stroke. 2014 Jul;45(7):2160-236.39 此外，还要注意控制体重、营养均衡、戒烟、限酒、适当体力活动等目录l 卒中患者合并糖代谢异常的比例高l 糖代谢异常是影响卒中预后的重要因素之一l 应重视卒中患者糖代谢异常的筛查l 卒中合并糖代谢异常患者的综合管理策略 血糖、血压、血脂等危险因素的综合管理 抗血小板治疗40多重危险因素干预，美国50年卒中复发率显著降低Circulation. 2011;123:2111-2119.59项RC
28、T研究荟萃分析：美国50年卒中复发率 美国50年卒中复发率从之前的8.71%降低到了4.98%，虽然更高的糖尿病和血脂异常发生率，但更多的患者接受了抗栓治疗，并控制血压，而且更多人戒烟。卒中复发率8.71%6.10%5.41%4.04%4.98%0%1%2%3%4%5%6%7%8%9%1960s1970s1980s1990s2000sRCT：随机对照研究41荟萃分析指出，美国50年卒中再发风险的下降主要归因于控制血压与更广泛的抗血小板治疗然而单用阿司匹林预防卒中复发，仅有中等保护作用，且获益未能随剂量增加而增加J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:1971
29、99.4210项研究荟萃分析：不同剂量阿司匹林降低事件发生风险百分比-13%-9%-14%三组间 P=NS有超过1/5的糖尿病患者服用阿司匹林后仍然具有血小板高反应性Am J Med. 2014 Jan;127(1):95.e1-9.4315.8%21.9%0%10%20%30%非糖尿病患者（N=2,911）糖尿病患者（N=1,322）HTPR发生率RR=1.3695%CI：1.08-1.71P0.05l 血小板高反应性（HTPR）提示阿司匹林治疗无效31项研究的系统分析：服用阿司匹林后的血小板高反应性糖尿病 vs. 非糖尿病患者44糖代谢异常患者服用阿司匹林无效的原因分析l 高血糖使血小板对
30、阿司匹林的敏感性降低：高血糖阿司匹林介导的血小板蛋白乙酰化增加，降低血小板聚集性，减缓血小板的解聚1l 糖代谢异常患者体内阿司匹林水解增加2l 糖代谢异常患者常伴有胰岛素抵抗，胰岛素抵抗是导致患者P2Y12途径血小板聚集率增高的原因之一3,4l 其他原因45氯吡格雷是P2Y12受体拮抗剂，对胰岛素抵抗导致的血小板聚集率增强可能有更强的作用.1. Blood Coagulation and Fibrinolysis 2006;17(2):113-124; 2. Biochimica et Bilphysica Acta 2006;1760(2):207-2153. J Am Coll Cardi
31、ol 2006;48(2):298-304; 4. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2006;26:417-422PLUTO-Diabetes研究：70例每天服用81mg阿司匹林的糖尿病患者，随机分为75mg氯吡格雷+81mg阿司匹林（N=35）或81mg阿司匹林（N=35）治疗30天，比较氯吡格雷+阿司匹林与阿司匹林用于2型糖尿病患者的抗血小板活性。研究也证实，服用阿司匹林的糖尿病患者加用氯吡格雷后，ADP及胶原诱导的血小板聚集率明显降低Am Heart J. 2008 Jan;155(1):93.e1-7.4666.435.367.067.10 20 40 60
32、 80 基线30d氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林ADP诱导的血小板聚集率氯吡格雷+阿司匹林 vs. 阿司匹林 P0.0001* P75（2分）47氯吡格雷显著降低卒中合并糖尿病患者的卒中复发风险，且优于阿司匹林Am J Cardiol. 2002;90(6):625-8.12.7%17.7%21.5%11.8%15.6%17.7%0%5%10%15%20%25%非糖尿病患者合并糖尿病患者胰岛素治疗患者阿司匹林325mg/天氯吡格雷75mg/天92138终点事件发生率来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，其中3,866例合并糖尿病，
33、随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。氯吡格雷整体安全性和阿司匹林相当。终点事件：心梗、卒中、血管性死亡或因缺血或出血再入院P=0.042P=0.106P=0.09648氯吡格雷显著降低卒中合并糖尿病患者的血管性死亡、心梗、卒中和因缺血或出血性事件再住院的复合事件发生率，显著优于阿司匹林Am J Cardiol. 2002;90(6):625-8.来自CAPRIE研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，其中3,866例合并糖尿病，随机接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均随访1.9年。氯吡格雷整
34、体安全性和阿司匹林相当。CAPRIE研究糖尿病亚组分析氯吡格雷更好阿司匹林更好RRR(95%CI)终点49CHARISMA研究亚组分析：缺血性卒中合并糖尿病患者接受阿司匹林+氯吡格雷双抗治疗尚未能证实获益N Engl J Med. 2006 Apr 20;354(16):1706-17.50氯吡格雷+阿司匹林 vs. 阿司匹林无显著差异可能与接受双抗的起始治疗时间、疗程和卒中亚型有关双抗治疗用于糖尿病患者还需要进一步的研究一项前瞻性、多中心、随机、双盲、安慰剂对照注册试验，总计纳入32个国家既往有冠心病、卒中、外周动脉疾病或合并多项危险因素的高危患者，分别给予阿司匹林75-162mg+氯吡格雷
35、75mg或阿司匹林75-162mg治疗，平均随访28个月。主要终点事件发生率为双抗治疗组6.8%，阿司匹林组7.3%，两组无统计学差异。国外指南：氯吡格雷是缺血性卒中高危患者二级预防首选药物EUSI 卒中处理指南1欧洲卒中促进会卒中处理指南指出，对于高危患者如既往卒中史、合并外周动脉疾病、症状性冠脉疾病和糖尿病，氯吡格雷可作为首选药物2010 澳大利亚卒中临床治疗指南2所有缺血性卒中或TIA患者，考虑到患者的合并症 ，应处方小剂量阿司匹林+缓释双嘧达莫或氯吡格雷单药 (A级证据)1. The EUSI Writing Committee. Cerebrovasc Dis 2003;16:311
36、-337.2. Australia: National Stroke Foundation. Clinical Guidelines for Stroke Management 2010 51EUSI：欧洲卒中促进会2013 抗血小板治疗中国专家共识1非心源性卒中：抗血小板药物优于口服抗凝药物，可选氯吡格雷 (75mg/d)或阿司匹林(75-150mg/d)对于高危患者(如合并糖尿病或心梗)，氯吡格雷优于阿司匹林2010 中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2抗血小板药物的选择以单药治疗为主，有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著 (I类推荐，A级证据)国内指南氯吡格雷75
37、mg/d是缺血性卒中二级预防首选药物，对于高危患者获益优于阿司匹林1. 中华心血管病杂志 2013;41:183-194.2. 中华神经科杂志.2010,43(2):154-160522014 中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南口服抗血小板药物在非心源性缺血性脑卒中/TIA二级预防中的应用（1）对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生（级推荐，A级证据）。（2）阿司匹林（50-325mg/d）或氯吡格雷（75mg）单药治疗均可作为首选抗血小板药物（级推荐，A级证据）；阿司匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75-150mg
38、/d。阿司匹林（25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）2次/d或西洛他唑（100mg）2次，均可作为阿司匹林和氯吡格雷的替代治疗药物（级推荐，B级证据）。抗血小板药应在患者危险因素、费用、耐受性和其他临床特性的基础上个体化选择（级推荐，C级证据）。53展望54 已有临床研究提示，卒中高危患者（包括糖尿病患者），氯吡格雷较阿司匹林获益更多 糖尿病前期也是卒中的高危因素，且已经被2014 AHA/ASA 卒中/TIA 二级预防指南首次纳入为卒中患者的危险因素。虽然对糖尿病前期合并卒中患者的抗血小板治疗暂时缺少临床证据，但糖尿病前期患者作为卒中的高危人群，推论氯吡格雷较阿司匹林会获益更多，当然还需要进一步的研究证实小 结l 中国卒中患者中，糖代谢异常患者占68.7%（糖尿病患者占42.3%，糖尿病前期患者占26.4%）l 不仅糖尿病显著影响卒中预后，糖尿病前期也是影响卒中预后的重要因素之一l 国内外指南均推荐应重视卒中患者糖代谢异常的筛查l 应重视卒中合并糖代谢异常患者多危险因素的综合管理l 多项研究提示，缺血性卒中/TIA合并糖代谢异常患者需要更强的抗血小板治疗55谢谢大家！56
