1、.1 上海中山医院外科监护室上海中山医院外科监护室诸杜明诸杜明.2l危重病人的代谢特点： 可以呈高代谢状态，也可呈低代谢状态，但是大多数病人为高代谢状态。 危重病人的分解代谢高于合成代谢。.3各种炎性介质的作用，使机体出现发热，呼吸、心率加快等炎性反应。在应急状态下，体内儿茶酚胺、皮质激素、胰高血糖素等分解激素的分泌量大量增加，导致机体处于高分解代谢状态。机体对胰岛素产生耐受性，葡萄糖耐量下降。.4肌肉甚至脏器蛋白质大量丢失，氮丧失增加，机体出现负氮平衡，脏器功能减退。大量脂肪组织消耗，如原有糖尿病，则可能出现酮症酸中毒。肝糖原、肌糖原利用贻尽.51、身高体重，病情危重并不影响患者的身高，但患
2、者身高作为测算其能量需要的重要指标也要了解，体重指标在计算热量供应时也是一个极重要的指标。2、肱三头肌皮肤皱折厚度（TSF)：反映机体脂肪储存情况。3、上臂中点肌肉周径(AMC):反映机体肌肉储存情况。AMC=上臂中点周径(cm) -0.314 * TSF(mm).6l1、内脏蛋白质:是主要的营养指标之一,半衰期长的蛋白质代表体内较恒定的蛋白质情况如白蛋白,半衰期为21天.半衰期短的蛋白质在营养支持的短期内即可发生变化如转铁蛋白,半衰期为8天.l2、免疫功能指标,主要为淋巴细胞记数,正常值为1.5-3.0*109/L.其他尚有免疫球蛋白滴度测定.7l氮平衡测定：可以了解机体代谢情况，和估算营养
3、支持效果，氮平衡=氮摄入量（1克氮等于口服蛋白质6.25克；或按静脉输入氮量）-氮排出量。l （24小时尿中尿素氮+4克，或3克)。.8l进行营养支持之前应对病人的营养状况进行评估。l给予的能量要适当计算，（见后）l对胃肠功能良好，胃肠道完整性完好的病人应尽早开始肠内营养。l对伴有不同脏器损害的病人可给予不同的营养制剂。.9l碳水化合物：最常用的碳水化合物为糖，但在应急病人，糖耐量下降，血糖可升高，在疾病的晚期，血糖可以下降。l脂肪乳剂：是以大豆油或红花油等植物油、卵磷脂、甘油等制成的脂肪乳剂。特点： 1、能提供较高的热卡和必需脂肪酸。 2、本身不产生渗透压，可以在周围静脉使用。 3、可以替代
4、葡萄糖使用于应急而不能耐受葡萄糖的病人，.10 中链脂肪酸不需要肉毒硷即可进入细胞内为细胞所用，在应急状态下肉毒硷产生较少，可以使用中链脂肪酸，但中链脂肪酸中不含有必需脂肪酸，故临床上将中链和长链脂肪酸合用。.11l氨基酸：为蛋白质最简单的结构，以左旋氨基酸按照某种模式配置而成。l支链氨基酸：包括亮氨酸、异亮氨酸和颉氨酸，是一组能在肝外氧化代谢的氨基酸，当病人处于应急状态时，肝脏功能受到抑制，增加支链氨基酸，既可以增加氨基酸的供应量，又可以改变支链氨基酸与芳香族氨基酸的比例。.12l 基础能量消耗(BEE)：又称基础代谢率，是指人体在清醒而又极端安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神
5、紧张等因素影响时的能量代谢率。危重患者营养物质的需要量。.13l静息能量消耗(REE)：指人体餐后2小时以上，在合适的温度下，安静平卧或安坐30分钟以上所测的人体能量消耗。一般比基础代谢率高10。.14l 如果以计算的方法获得能量的需要量，可使用Harris-Benedict公式(简称HB公式) 计算：l BEE(男性)=66.47+13.75W+5.0033H-6.755Al BEE(女性)=655.1+9.563W+1.85H-4.676Al 以BEE乘以应急系数和活动系数就可大致获得不同疾病时能量的需要量。.15 疾病 应急系数l中等程度饥饿 0.85-1.00l术后（无并发症） 1.0
6、0-1.05l癌症 1.10-1.45l腹膜炎 1.05-1.25l长骨骨折 1.15-1.30l严重感染或多发创伤 1.30-1.55l烧伤(10%30%体表面积) 1.50l烧伤(30%50%体表面积) 1.75l烧伤(50%100%体表面积) 2.00.16l活动系数：卧床：1.2l 少量活动：1.25l 正常活动：1.3l公式：能量需要BEE活动系l 数应急系数.17l增加体重的能量需要为:维持体重能量需要1000cal/d.l在这种能量供给时,每周可望增加体重900克。.18l精氨酸:可用于纠正代谢性碱中毒,更是机体免疫功能的调理剂.l谷氨酰胺:在机体中含量最多,使机体中重要的蛋白质
7、,有利于改善氮平衡,改善免疫功能,是肠粘膜细胞及淋巴细胞等生长迅速细胞所需要的能量底物,在危重病人中使用,有利于降低肠道粘膜通透性,提高肠道粘膜的机械屏障功能和免疫屏障功能.降低肠道源性败血症的发生机会。.19l维生素，水溶性维生素和脂溶性维生素l电解质，氯化钠，氯化钾l微量元素.20l要素饮食: 早期为开发宇航员的肠内营养所研制的食物,它是单体物质-氨基酸,葡萄糖,脂肪,矿物质,和维生素的混合物.并经胃肠道供给.既能为人体提供必需的热卡和营养素,又毋须消化即可直接吸收和利用。.21l非要素制剂: 该类肠内制剂以整蛋白或蛋白游离物为氮源,渗透压接近于等渗,口感好,适合于口服,管饲,用于胃肠道功
8、能较好的病人。.22l均浆饮食:采用天然食物经捣碎搅拌后制成其成份需经肠道消化后才能被人体吸收和利用,且残渣量较大,故适用于胃肠道功能正常的病人.l以整蛋白如牛奶为氮源的非要素饮食,口感好,生理价值高,但含有乳糖,不宜用于又乳糖不耐受者l不含乳糖配方如安素以大豆蛋白或蛋清固体为蛋白质来源l含膳食纤维配方.添加水果,蔬菜的均桨制剂.23一、TPN作为常规治疗的一部分l患者不能从胃肠道吸收营养,如小肠被广泛切除,肠粘膜广泛病变,顽固性呕吐以及严重腹泻l中度或重度急性胰腺炎l胃肠道功能障碍引起的营养不良l重度分解代谢的患者,胃肠道功能在5-7天内不能恢复,如大面积烧伤,大手术,脓毒血症 .24l大手
9、术，估计7-10天患者不能从胃肠道进食l中等度应急，7-10天内不能进食l肠外瘘l肠道炎性疾病l需进行大手术，大剂量化疗或其他处理的中等度营养不良患者在治疗开始前7-10天给予TPNl.25l大多数肠外营养需放置深静脉导管.放置过程中可出现:气胸,血肿,下肢深静脉血栓形成等并发症.在以后的使用过程中会出现导管感染,败血症.霉菌感染等并发症.l对某些静脉营养制剂有部分患者使用后可出现恶心呕吐腹痛皮疹等副反应.长期使用尚可出现一些代谢性并发症。l肠外营养制剂价格昂贵.26l公元前数世纪直肠喂养l1790年，Hunter经鼻胃途径喂养吞咽麻痹病人l1910年，Einhorn首次进行十二指肠喂养l19
10、42年，Bisgard通过胃造口放置空肠喂养管l1952年，Boles空肠造口术空肠喂养管.27l1959年，Pareina专著 用管饲的治疗性营养lGreenstein (1957-1965) 要素膳开发成功l1980s 管饲技术突飞猛进：1980年Ponsky经皮内窥镜胃造口术1987年Shike经皮内窥镜胃造l1980s，商业生产肠内营养制剂.28l国际学术组织，期刊及年会1977年，美国肠外及肠内营养学会成立，肠外与肠内营养杂志（JPEN创刊1979年，欧洲肠外及肠内营养学会成立，临床营养杂志（CLINICAL NUTRITION创刊1979年，日本输注与营养杂志（JJPEN创刊年会：
11、ESPEN，ASPEN.29l国内学术组织，期刊及年会1985年起，全国外科营养支持学会会议1990年，中华医学会外科学会外科营养支持学组1993年， 中国临床营养杂志 1994年， 肠外与肠内营养.30l要素制剂是各种单体营养物质如氨基酸、葡萄糖、脂肪、矿物质和维生素的混合物l非要素制剂(Non-elemental Diet)l组件制剂（Module Diet)l特殊应用制剂.31要素制剂的组成l氮源：L氨基酸、蛋白质完全水解活部分水解物 1） 标准含氮量（STD：热量比例8 2）高含氮量（HN：热量比例大于17l脂肪：红花油、葵瓜籽油、玉米油、大豆油或花生油低脂肪型：热量比例0.9-2%高
12、脂肪型：热量比例9-31%中链甘油三脂（medium chain triglyceride,MCT)型l糖类：葡萄糖、双糖、葡萄糖低聚糖或糊精1)维生素和矿物质：.32l要素制剂的特点营养全面无需消化或稍加消化即可直接或接近直接吸收，不依赖胃、肠、胰液成分明确，并可根据病情调节某些营养成分的量或比例不含残渣或残渣极少不含乳糖适口性差，氨基酸或短肽的气味，含糖过多的甜腻.33l常见的商品要素制剂复方营养要素 中国青岛高氮要素合剂 中国天津要素合剂 - 中国上海Vivonex T.E.N 维沃 Novartis 诺华百普素 NutriciaSurvimed OPD 费森尤斯卡比.34l常见的商业要
13、素制剂Fresubin - 瑞素Fresubin 750 MCT - 瑞高Nutrison Fibre - 能全力Nutrison - 能全素Resource - 力摄Nutren - 纽纯素 1)Nutren 1.0 -纽纤素 .35l匀浆制剂采用天然食物经捣碎并搅拌后制成，其成分需经肠道消化后才能被利用商品匀浆制剂无菌即用，成分明确，可以通过细孔径喂养管，但营养成分不能调整，价格较高1)自制匀浆制剂可根据实际情况调整营养成分，价格便宜，但维生素和微量元素含量不确定，粘度高，不易通过细孔径喂养管.36l匀浆制剂的特点适用于肠道功能正常的病人残渣量较大，不适于便秘及长期卧床及肠道准备病人营养成
14、分不易调整维生素和矿物质的含量不明确1)固体成分易于沉降黏度高，易堵塞.37l整蛋白为氮源的非要素制剂（Intact protein-based non-elemental diet)组成l计有：含牛奶配方氮源为牛奶、脱脂奶等生理价值高，口感好，但含有乳糖l不含乳糖配方可溶酪蛋白、大豆蛋白或鸡蛋清固体，不含乳糖，安素l含膳食纤维配方添加水果、蔬菜的匀浆制剂或大豆多糖纤维，适用于葡萄糖不耐受、肾功能衰竭和便秘腹泻患者.38l亦称不完全制剂，是仅以某种或某类营养素为主的肠内营养制剂。它可对完全制剂进行补充或强化，以弥补完全制剂在适应个体差异方面的欠缺灵活的不足l蛋白质组件l脂肪组件l糖类组件l维生
15、素及矿物质组件.39l婴儿应用制剂仿造母乳设计l肝功能衰竭用制剂支链氨基酸含量较高，减轻肝性脑病同时给予营养支持l肾功能衰竭用制剂重新利用体内分解的尿素氮以资合成非必需氨基酸，减轻氮质血症又有助于合成蛋白l肺疾患者专用制剂脂肪含量较高，产热比例达到4055，糖类含量很低l创伤用制剂含高支链氨基酸营养制剂l先天性氨基酸代谢缺陷症用制剂苯丙酮尿症不含苯丙氨酸，组氨酸血症等.40l基本原则-Nutrition therapy should be considered before weight loss occurs 营养支持应在体重下降前开始 Use the simplest and most p
16、ractical method 用最简单/最实际的方法 If the gut works, use it first! 只要有胃肠道功能，请首选肠内营养 Most appropriate route will depend on the presenting indication 最适合的方法应该由病人的情况决定.41能量/蛋白质摄取不足的病人胃肠道功能有无肠内营养肠外营养长期：胃造口 空肠造口短期：鼻胃管 鼻肠管胃肠功能正常整蛋白营养要素膳受损正常饮食耐受 不足PN补充正常饮食完全EN足够短期长期或限水周围静脉中心静脉胃肠功能恢复有无.42EN 路经选择经口经鼻胃经鼻十二指肠 经鼻空肠胃造口
17、空肠造口.43有 / 无 内 镜 辅 助长长 期期 内 镜 辅 助外 科 手 术胃管胃管 十二指肠十二指肠/空肠管空肠管胃造口喂养胃造口喂养胃造口十二胃造口十二指肠指肠/空肠喂养空肠喂养空肠造口喂养空肠造口喂养管饲途径选择管饲途径选择 需要肠内营养短期短期鼻 饲 管经 皮 导 管.44当胃肠道有功能但是仅靠EN还不够满足对营养物质的需求，这时应将PN与EN结合起来使用.45联合营养(Combined Nutrition )-举例PNEN经口经口能量能量 Kcal术后天数术后天数200015001000500.46长期肠内营养的有效途径适应症适应症用于需要长期用于需要长期肠内营养的患肠内营养的患
18、者者老年病、神经科疾病老年病、神经科疾病肿瘤肿瘤儿科疾病儿科疾病l 咽下咽下困难困难 如中风如中风l废用性肌萎缩废用性肌萎缩 如运动如运动神神 经疾患经疾患l头部损伤头部损伤l烦躁、神志不清（有烦躁、神志不清（有拔出胃管的可能）拔出胃管的可能）l 恶恶液液质：如吞咽困难、质：如吞咽困难、放射性粘膜损伤放射性粘膜损伤l 营养摄入不足者的夜营养摄入不足者的夜间连续喂养间连续喂养l 囊性囊性纤维化纤维化优点优点直接进入胃肠直接进入胃肠道、避免鼻咽道、避免鼻咽部刺激部刺激l 减少对呼吸的影响减少对呼吸的影响l 利于吞咽功能的恢复利于吞咽功能的恢复l 减少了因烦躁、神志减少了因烦躁、神志不清不清 而拔出
19、管道的可而拔出管道的可能性能性l 便于日常护理便于日常护理l改善营养状况，避免改善营养状况，避免了鼻胃管带来的不适了鼻胃管带来的不适l 补充喂养改善营养状补充喂养改善营养状态态 .47.48l相比肠外营养，肠内营养(EN)具有安全、方便、并发症少、处理容易的优点l肠内营养的并发症一般分为5个方面：胃肠道、代谢、 感染、机械以及精神.49l恶心、呕吐：恶心、呕吐：10%-20%10%-20%l腹泻：一般腹泻：一般10%-20% 10%-20% l腹胀、便秘腹胀、便秘.50A：与病人情况相关： 胃排空功能障碍胃潴留 胃肠道缺血、肠麻痹 胃十二指肠周围炎症 乳糖不耐受B：与肠内营养配方及选择相关：
20、气味难闻 乳糖含量及比例高 脂肪比例高 渗透压高胃潴留 温度过低C：与肠内营养输注相关： 输注速度过快 推注 滴注失去控制.51l定义很重要，但模糊，一般指应用EN后发生多次稀便或一次较多的稀便 Bliss DZ等(1992)引用8种定义，从每日一次稀软、不成形或水样便到每日4次水样便，追踪所有管饲病人3个月,“腹泻”发生率：20.7%-72.4%;时间(日)发生率为：1.7%-26.6%l肠道对水份吸收障碍或分泌过多： 小肠吸收水12L/d左右，结肠4-6L/dl肠腔渗透压大于血管内血浆渗透压.52A：与EN配方高渗透压相关： 高渗液致肠道分泌增加 高渗液致肠道血流不足B：与乳糖酶缺乏有关：
21、 乳糖性高渗 乳糖被细菌分解有机酸C：与脂肪相关： 脂肪酶不足：如胰腺疾病 脂肪吸收不良：如胆道梗阻、肠道病变/切除.53D：营养液温度过低： 低于8-10更易发生，特别是老年人、 中国人 热水袋 热水瓶 加热器E：营养不良低白蛋白血症：血浆白蛋白胃造口空肠造口鼻胃管鼻空肠管均速推注？吸入性肺炎的严重程度取决于pH、颗粒大小、渗透压高低、量的多少病理改变：肺不张水肿、出血炎症细胞浸润气管粘膜脱落肉芽肿形成.61预防：l头抬高l半卧位l床倾斜30l重力滴注/蠕动泵控制持续均匀输注Jacobs S等(1990)、Lee B等(1990)认为持续24 h输注肺炎发生率和死亡率高于有一段时间停止EN的
22、病人；Lee B等报告EN 16h，停8h，肺炎发生率从54%12%，与EN时pH升高有关；但Amstrang D认为持续EN并不升高pHl应稀释开始，逐步适应l检查有无胃潴留表现l上腹围测定：比基础8-10 cm.62诊断依据：lEN时，突发肺水肿的症状，检查有胃潴留lEN时，突然发热，肺部X线片上有无法解释的浸润影l染料证实l测定肺内分泌物中含糖量治疗：l停止ENl吸除胃内容物l鼓励咳嗽l如有食物颗粒，可考虑气管镜检查、清除和冲洗l支持疗法，特别是机械通气l激素l抗生素等.63 胃肠营养液及输注系统污染问题胃肠营养液及输注系统污染问题有作者提出，EN已是脓毒血症(septicemia)和胃
23、肠炎(gastroenteritis)的一个重要原因EN相关的细菌污染已越来越受到重视医务人员的认识已相当重要，应与PN一样具备无菌观念。市售制剂在开瓶时是无菌的，但在输注过程中，污染可达到相当严重的程度。23.8%饮食输注系统在24 h时可达105 cfu/ml.64 鼻胃鼻胃/ /十二指肠十二指肠/ /空肠管：空肠管：与管径、材料、柔顺度、放置时间等因素相关异位入气管、胸腔鼻、咽、喉、食管等不适、炎症、糜烂、坏死、溃疡、感染气管食管瘘食管静脉曲张破裂出血管道打结、不能拔出肠梗阻、穿孔.65颈部食管颈部食管/ /胃胃/ /空肠造口：空肠造口：l造口处出血、溢渗、瘘形成、梗阻、疝、感染等lHu
24、ang DT等(1992)还报告过1例鼻咽癌PEG后造口处癌细胞接种.66l胃内喂养、细管、整蛋白配方容易发生，与蛋白酸化有关，特别是当pH5时，经常经喂养管回抽检查残余容量时 Powell K等(1993)：A组：138病人天数，4h回抽检查一次B组：154病人天数，不检查堵管率：10例 vs 1例(P=0.171).67l各种不适感l饥饿感l限制感l悲观感.68胃肠道并发症胃肠道并发症l恶心，呕吐：原因如气味难闻，高渗压导恶心，呕吐：原因如气味难闻，高渗压导致胃潴留，输注速度过快，乳糖不耐受，致胃潴留，输注速度过快，乳糖不耐受，脂肪含量过多脂肪含量过多l腹泻：原因如渗透压过高，乳糖酶缺乏所腹泻：原因如渗透压过高，乳糖酶缺乏所致腹泻，脂肪吸收不良所致腹泻，营养液致腹泻，脂肪吸收不良所致腹泻，营养液温度锅底引起腹泻，胃肠道长期不用导致温度锅底引起腹泻，胃肠道长期不用导致胃肠道粘膜废用性萎缩。胃肠道粘膜废用性萎缩。l便秘便秘.69代谢性并发症代谢性并发症l水分过多或脱水水分过多或脱水l高血糖或低血糖高血糖或低血糖l电解质紊乱电解质紊乱l转氨酶升高转氨酶升高.70l鼻咽部不适，鼻咽部感染鼻咽部不适，鼻咽部感染l咽喉部溃疡或狭窄咽喉部溃疡或狭窄l颅内感染颅内感染l气管食管瘘气管食管瘘l喂养管在胃内扭结，不能拔出喂养管在胃内扭结，不能拔出.71
