1、17项核心制度的学习 医院规章制度不但建立和维持了医院的正常的工作秩序，也是保障医疗护理质量，提升医院科学管理，防范医疗差错，维护工作人员切实利益的基本条件。一、首诊负责制度一、首诊负责制度 一、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊的病人，特别是急、危、重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 二、首诊医师除按要求对病史、体格检查、化验结果进行详细记录外，还应对诊断已明确的病人积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病人边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请相关科室医师会诊，会诊后即转相关科室治疗。 三、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持
2、抢救工作，不得以任何理由拖延或拒绝抢救。生命体征不稳定的病人应就地抢救，不得搬运或转科。 四、对已接诊的病人需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。急诊病人转诊、特别是危重病人首诊医师应亲自或指定护士护送，做好输液、输氧等基本抢救措施和交接手续。 五、若确属他科情况及时请相关科室会诊，直到会诊科室签署接受意见后方可转科。 六、凡不认真执行本制度而造成医疗差错、纠纷或事故，由当事人承担责任。 七、首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。二、查对制度二、查对制度 开医嘱、处方或进行各种检查或治疗操作前，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）、诊断部位等。 严格
3、三查八对制度:摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名、服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法及有效期。 手术室接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。 医学影像科：查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的等。二、查对制度二、查对制度 药房：查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌、医师签名。发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符； 查对是否变质、是否超过有效期。 输血科：血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次；发血时，要与取血人重新核对；输血前须经两人查对。 检验科：采集标本时
4、，检验时查对科别、床号、姓名、检验目的及标本质量。三、分级护理制度三、分级护理制度 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。分为特级护理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别。科室应根据本制度的内容要求，结合实际，细化分级护理项目内容，在病区醒目位置公示并落实到位。三、分级护理制度三、分级护理制度 特级护理 ：适用对象为病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；重症监护患者；各种复杂或大手术后的患者；严重创伤或大面积烧伤患者。 一级护理：适用对象为病情趋向稳定的重症患者；病情不稳定或随时可能发生变化的患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床
5、的患者；自理能力重度依赖的患者。 二级护理：适用对象为病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。三级护理：适用对象为病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。四、三级医师查房制度四、三级医师查房制度 （一）科主任行政查房、（副）主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长、进修医师和实习医师参加。 （二）科主任每周进行大查房，主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日一次。 （三）上级医师首次查房应于患者入院48小时完成，病危病人入院2小时内查看，病重病人入院12
6、小时内查看，急、危抢救病例随到随看。手术病人，术者必须于术前一天和术后24内查房。日常查房要求：病危患者每天、病重患者至少2天内、病情稳定病人3天内必须有查房记录。对诊断不清、治疗不顺利、疑难危重病员，必须有副主任医师以上医师查看病员。 （四）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。经治的住院医师要简要报告病历，目前的病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析。并做出肯定性的指示，查房后应将上级医师的分析和指示记录在病历上。 五、交接班制度五、交接班制度 （一）各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，二线班医生。 （二）
7、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。 （三）值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。 （四）值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。 （五）每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。六、临床危急值报告制度六、临床危急值报告制度 一、危急值的定义 危急值是指当某种检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，挽救患者
8、生命。否则有可能出现严重后果，失去最佳抢救时机。 二、具体报告处理流程 检测审核复检电话报告相关临床科室临床科室与医技科室分别记录报告时间、报告人及报告内容临床护士立即将检查结果报告主管医师（或当班医师），同时记录汇报时间、汇报医师姓名对结果认真分析对病人立即进行处理/对不符合临床，重采标本、重新检查将复测结果/复查结果再报告临床再对结果认真分析对病人立即进行处理，报告上级医师病志记录复查 三、各检查科室及临床医师应掌握临床危急值项目及结果。七、会诊制度七、会诊制度 （一）凡遇到需会诊的疑难病例，应及时申请会诊。 （二）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，常规会诊应邀医师要在48小时内完成
9、，病情危重病人会诊24小时内完成。会诊后即刻完成会诊记录。 （三）急诊会诊：被邀请的人员必须10分钟内赶到现场。 （四）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。 （五）院内会诊：由科主任提出，经医务质控科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务质控科派人参加。 （六）院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务质控科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，会诊由申请科主任主持。 （七）科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的准备和会诊记录，详细介绍病史。参加会诊医师要详细检查病人，发扬技术民主，明确提出会诊意见。八、疑难病
10、例讨论制度八、疑难病例讨论制度 （一）凡遇疑难病例、入院三天内（门诊就诊2次以上）未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。 （二）会诊由科主任或副主任医师（主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。 （三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。 （四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。 （五）医技科室发现结果明显异常，报告有疑问，要组织讨论，必要时复
11、验，并由主任医（技）师或科主任审核签发。 （六）危重病人要在24小时内完成科室内讨论；病情不能控制的要求提请医务质控科组织全院会诊，医务质控科组织在24小时内完成院级讨论。九、危重病人抢救制度九、危重病人抢救制度 一、落实首诊负责制。急、危重症病人来诊，医务人员应迅速进行救治，严密观察病情变化，做好记录。遇有突发性重大交通事故、工伤或有生命危险的其他危重病人，无论是否属于本科情况，首诊后应立即实施抢救，并请有关科室紧急会诊。 二、危重患者的抢救工作，一般由科主任、正（副）主任医师负责组织并主持。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师
12、。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务质控科和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救。 三、对危重病人不得以任何借口推迟抢救。各种记录及时全面，有抢救医嘱就要有抢救记录，记录应按照要求书写。涉及到法律纠纷的，及时报告医务质控科。遇病人无家属或单位人员陪同，亦无其他可靠经济担保人时，应在抢救同时向医务质控科及院行政总值班报告。 四、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，要无条件服从抢救主持者的医嘱。其他人员对抢救病人有益的建议，可提请抢救主持人认定后实施。 五、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行抢救主持者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告抢救者主持
13、者。执行口头医嘱时应复诵一遍，核对后执行，防止发生差错事故。六、严格执行交接班制度和查对制度，对病情抢救经过及各种用药要详细交待。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充，以备再用。七、安排专门人员及时向病人家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。八、需跨科抢救的危重病人，原则上由医务质控科或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救者。参加跨科抢救病人的各科医生应运用本科特长致力于病人的抢救。九、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。十、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，总务后勤科室应
14、保证水、电、气等供应。十一、各科每日须留有一至两张床位，以备急、重症病人入院治疗、抢救时使用。十二、抢救记录：由主诊医师详细记录抢救过程，用药情况及病情转归，由主持抢救的上级医师签名。十、手术分级管理制度十、手术分级管理制度 为了确保手术的安全和质量，加强我院各级医师的手术分级管理，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法，参照医院管理评价指南（试行）的要求，制定本制度。 （一）手术分级 手术指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级： （1）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。 （2）三级手术：技术难度较大、
15、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。 （3）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。 （4）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。可编辑十、手术分级管理制度十、手术分级管理制度 （二）各级医师手术权限 1、低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 3、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 4、高年资主治医师：可主持三级手术。 5、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。 6、高年资
16、副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 7、主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。 8、资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。 9、任何级别医师所作的外科手术类别，均不可超出医院的外科手术执业范围。十一、手术前病例讨论制度十一、手术前病例讨论制度 一、二级及以上手术病例，科室必须组织术前讨论，并详细记录。 二、术前讨论目的是明确术前诊断、手术适应症（或禁忌症）、手术方案，术前评估准备情况，术中或术后可能发生的意外情况以及对策，保障手术
17、安全。 三、术前讨论必须在手术前完成，住院医师在讨论前应做好术前小结，讨论后及时完成记录。 四、二级手术由科主任或高年资主治医师组织所分管的医生进行讨论，三级手术由科主任或副主任医师组织讨论，护士长需参加，必要时医务质控科、护理部派人参加。 五、四级手术由科主任或副主任医师、主任医师组织讨论，护士长需参加，必要时医务质控科、护理部派人参加。并报医务质控科备案。 六、重大手术、疑难手术、毁损性手术及新开展的手术除常规执行术前讨论制度外，还须由科主任上报医务质控科或业务副院长，组织院内、外会诊讨论。 七、急诊手术必须经二线值班医师或上级医师检查共同协商后，确定手术方案，做好术前谈话，并履行签字手续
18、。 八、术前讨论意见及结论应及时填写好术前讨论记录单，并及时纳入病案。 注：术前须有授权委托书及手术风险评估单注：术前须有授权委托书及手术风险评估单十二、手术安全核查制度十二、手术安全核查制度 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，同时对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 麻醉实施前：由麻醉医师主持三方共同依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影
19、像学资料等内容。三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 手术开始前：由手术医师主持三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 患者离开手术室前：由巡回护士主持三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。三方确认后分别在手术安全核查表上签名。十三、死亡病例讨论制度十三、死亡病例讨论制度 （一）死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论
20、；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。 （二）死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加。提前2天报告医务质控科，医务质控科派人参加。 （三）死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。 （四）讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，。并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。死亡原因不明的要注明。 （五）如死亡病历为传染病病历，要在法定的时限内上报院感科。十四
21、、医疗技术准入制度十四、医疗技术准入制度 一、医疗技术准入主要是指新开展的医疗技术、诊疗项目的准入。对现有技术的创新以及已开展但随着医学发展其可行性需要重新论证的诊疗技术，也归属此范畴。 二、所申请准入的新医疗技术必须为医院执业许可证所核定的诊疗项目范围内的医疗技术。申请准入的技术必须符合基本的诊疗原则及操作规范，符合法律法规要求及伦理原则。 三、申请准入的技术必须向科教科递交临床科室开展新技术、新项目申报表和可行性论证报告。 四、申请技术准入的开展人员必须具有医师执业许可证，执业范围必须与申请开展的技术密切相关。必须具有3年以上相关临床技术经验，并具有高年资主治以上职称。首次开展准入技术的人
22、员必须具有相关的培训经历并经考核合格；邀请外院专家来医院协助开展技术的人员必须符合医院有关管理规定。 五、临床科室务必严格掌握所申请开展的诊疗技术的适应症，严格遵守诊疗技术操作规范和诊疗指南，制定合理的方案，并制定相应的风险防范预案。 六、实施准入的技术诊疗前，应当向患者和其家属告知开展技术目的、风险、注意事项、可能发生的并发症及预防措施，并签署知情同意书。并按规定进行随访、记录。 七、技术准入申请由科教科受理，医院学术委员会组织论证。论证内容包括可行性、合法性以及可操作性。科教科将学术委员会论证结果汇总后报院长或分管院长批准执行。需报送有关主管部门审批的由医务质控科协助完成审批报送程序。 八
23、、准入开展新医疗技术的临床科室须向科教科、医务质控科书面反馈新技术效果，必要时由科教科组织学术委员会进行评价分析并提出改进此技术的建议。十五、临床用血管理制度十五、临床用血管理制度 一、决定输血前，严格执行输血前告知制度，医患双方签署输血治疗知情同意书。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医务质控科或主管领导同意、备案，并记入病历。 二、临床医生应严格掌握输血适应症。 三、输血标本的采集、标本接收、输血前检验、血液发放等环节，应严格执行核对制度。 四、临床科室取回血后，严格执行“三查八对”制度。 五、输血完毕后，医护人员将输血记录单贴在病历中，血袋在病室保存2小时后送回输血科至少保存1天
24、后，按医疗垃圾统一处理。输血后及时记录输血病志，24小时内复查效果。 六、术中输血应注意事项： 1、对可能需要输血的手术于术前备好血标本，填好临床输血申请单，注明手术输血日期和备血量送血库。 2、术中需输血时，应由手术配合人员及时联系取血。 3、凭取血单与血库人员共同做好“三查九对”，在交叉配血试验报告单上签名。 4、输血前应仔细查对上述内容三遍，即取血人在血库查对一遍，输血前麻醉医生与巡回护士查对一遍，输血后再查对一遍，两人在交叉配血试验报告单上签全名。 5、严格执行无菌技术操作规程。 6、密切观察输血反应。有输血反应者及时报告医生，并与血库联系，由医护人员逐项填写病人输血不良反应回报单，及
25、时交输血科（血库）保存；保留余血备检。 7、必须使用输血器。输入不同供血者的血，应在两者之间输以少量生理盐水，两者不可直接混合。 8、输血毕，保留血袋并随病人带回病区（置4冰箱内封闭保存二十四小时），以备查对。 9、 输血起始、完毕时间及输血量，由麻醉医生记录于麻醉记录单上。十六、病历书写管理制度十六、病历书写管理制度 一、病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。 二、病历书写（包括电子病历）应当符合湖南省卫生
26、厅病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准（修订版）、湖南省住院病例（案）医疗质量评定增补标准（2012年）和我院医疗管理部门关于病历书写的相关要求。 三、全院医疗病历质量管理实行院、科两级负责制，医院设医疗质量管理委员会及病历质量管理组，业务科室成立以科主任、护士长为负责人的医疗质量管理小组，负责对病历书写进行督促检查并形成记录。 四、医务质控科为医疗病历质量管理的机构，开展病历环节质量和病历终末质量检查。检查过程中发现问题详细记录，认真分析研究，如实向科室反馈，发出整改通知，限期纠正。 五、质控科负责病历质量管理资料的汇集、整理、考核评分及信息反馈。每月召开医疗质量考评会，将该月
27、医疗病历质量检查的情况进行分析、总结和通报，其结果与绩效考评、奖金分配、职称晋升聘用、年终评优评先挂钩。 六、病案室负责全院各临床科室住院病案归档、统计、提供教学、医疗、科研所需病案资料。病案室工作人员应加强病案的科学管理，开展分级编目工作，按时收回出院病历资料。发现资料不够完整时，应督促医护人员及时补充。 七、严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历，依法依规借阅调取病历，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私。十七、手术预防性抗菌药十七、手术预防性抗菌药 物临床应用管理物临床应用管理 围手术期预防用药应根据各种手术发生感染的常见病原菌、手术切口类别、手术持续时间、病人有无易感因素等综合考
28、虑。应针对手术部位感染的常见细菌如金黄色葡萄球菌和大肠埃希菌等选用抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。通常选择头孢菌素，以第一、二代头孢为主，个别情况下可选用头孢曲松等第三代头孢菌素，青霉素过敏者可选用克林霉素。避免选用超广谱抗菌药物及喹诺酮类药物。 十七、手术预防性抗菌药物十七、手术预防性抗菌药物 临床应用管理临床应用管理 一、清洁手术一般不需预防使用抗菌药物，仅在手术范围大、时间长；涉及重要脏器；异物植入手术；高龄或免疫缺陷者等高危人群下可考虑用药。 二、一般介入治疗无需预防使用抗菌药物。特殊情况可预防使用抗菌药物。 三、清洁-污染手术：预防用药应在手术操作前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，用药时间一般为24小时，必要时延长至48小时。 四、污染手术：由于胃肠道等已造成手术野严重污染的手术，一般术后预防用药为4872小时。对术前已存在细菌性感染的手术，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。 五、在预防应用抗菌药物的同时，必须重视无菌技术、手术技巧、消毒隔离、病人营养支持、心理、环境卫生等诸多因素。可编辑
