1、宫腔粘连术后雌激素治疗主要内容宫腔粘连概述宫腔粘连概述宫腔粘连手术治疗宫腔粘连手术治疗宫腔粘连术后处理疗效疗效预防预防1 12 23 34 45 51 1、宫腔粘连概述宫腔粘连概述宫腔粘连宫腔粘连(intrauterine adhesion,IUA)又称Ashermans syndrome，指各种原因导致子宫内膜受损后引起子宫壁粘连而出现的腹痛、月经量减少、闭经、继发不孕、重复性流产等症状1 粘连累及子宫前后壁宫腔可能消失1.Charles M March. Management of Ashermans syndrome. Reproductive BioMedicine Online (2
2、011) 23, 63-76.宫腔粘连病因1、子宫壁损伤 人工流产 过度刮宫2、子宫腔感染 结核或血吸虫病3、放射性损伤 盆腔放射治疗IUA发病率正在逐年上升，我国以人工流产人工流产引起的宫腔粘连最为常见11. 韩字研,胡勤仪,郭绍清.人工流产术后子宫粘连的发病率调查.实用妇产科杂志,1992,8:309-310不同人群宫腔粘连的发病率2.67%23.86%11.83%7.85%23.26%2.20%2.56%0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%继发闭经 产后刮宫 妊娠早期刮宫 不孕反复流产 宫腔镜操作IUD无症状以产后刮宫，反复流产患者的发病率最高11.Tho
3、mson AJ, Abbott JA, Deans R, Kingston A, Vancaillie TG. The management of intrauterine synechiae. Curr Opin Obstet Gynecol. 2009;21(4):335341.宫腔粘连的发病机制 目前宫腔粘连的发病机制尚存在争议存在争议，以下为较公认的几种说法：1.Polishuk W Z. Endometrial regeneration and adhesion formationJ. S Afr Med J,1975,49(12):440-4422.Netter A P,Musse
4、t R,Lambert A,et al. Tarumaticcuterinesy nechiae: Aeommoneuase of menstrual insuffieiency, 3.sterility,adbortionJ. Am J Obset Gyneol, 1956,71 : 368-3754.成九梅，段华，夏恩兰.宫腔粘连患者子宫内膜基质金属蛋白酶-9(MMP-9)表达的研究J.中国妇幼保健,2007,22(18):2574.另外，成九梅等研究发现可能与子宫内膜基质金属蛋白酶-9(MMP-9)低表达有关41）子宫内膜修复障碍子宫内膜修复障碍12）子宫局部神经反射异常子宫局部神经反射
5、异常23）遗传或体质因素作用遗传或体质因素作用3宫腔粘连的分类 单纯宫颈管粘连 官腔粘连 宫颈合并官腔粘连粘连部位 膜性粘连 肌性粘连 结缔组织性粘连宫腔镜下粘连的表现 轻度、中度、重度粘连粘连程度目前用的较多分类标准为美国不育症协会(AFS)的分类以及欧洲妇科内镜协会(ESGE)的分类根据不同的分类标准，宫腔粘连有以下分类：美国不育症协会宫腔粘连分类美国不育症协会美国不育症协会(AFS)(AFS)宫腔粘连分类系统宫腔粘连分类系统1 1宫腔粘连受累范围2/3124粘连类型膜状膜状或致密致密124月经情况正常月经过少闭经124预后分类HSG得分宫腔镜得分1期（轻度）142期（中度）583期（重度
6、）9121.The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions,distal tubal occlusion,tuhal occlusion secondary to tubal ligation,tubal pregnancies,mullerian anomalies and intrauterine adhesionsJFertil Steril.1988,49(6):944-955.欧洲妇科内镜协会会宫腔粘连分分类欧洲妇科内镜协会欧洲妇科内镜协会(ESGE)(ESGE)宫腔粘连宫腔粘连分类分类1 1分级
7、表现度宫腔内多处有纤细膜样粘连带，两侧宫角及输卵管开口正常；度子宫前后壁间有致密的纤维素粘连，两侧宫角及输卵管开口可见；度纤维索状粘连导致部分宫腔及一侧宫角闭锁；度纤维索状粘连导致部分宫腔及两侧宫角闭锁；A度粘连带瘢痕化导致富腔极度变形及狭窄；B度粘连带瘢痕化导致宫腔完全消失。1.Wamsteker K.Block SD.Diagnostic hysteroscopy:technique and documentationM:In:Sutton C,Diamond M,(eds).Endoscopic surgery for gynecologists.London:WB Saunders,1
8、998:511- 524宫腔粘连的临床表现 宫腔粘连的临床表现主要有： 月经异常，周期性腹痛，继发不孕或不育43%14%37%33%6%不孕习惯性流产闭经月经稀少月经仍正常者其他症状有：痛经2.5%，月经过多1%，胎盘早剥1%，早产0.5%，前置胎盘0.1%11.李继俊主编. 妇产科内分泌治疗学. 人民军医出版社, 2005.06:243-246.宫腔粘连的诊断方法诊断诊断方法方法体格检查宫腔探针HSG宫腔镜超声成像诊断诊断IUA的金标准的金标准宫腔粘连的诊治流程详细询问病史和妇科检查疑似宫腔粘连者行B超检索月经过少或闭经需排除内分泌疾病继发不孕或宫腔粘连需手术者，可行HSG宫腔镜对宫腔粘连的
9、诊断宫腔镜联合腹腔镜检查主要内容宫腔粘连概述宫腔粘连概述宫腔粘连手术治疗宫腔粘连手术治疗宫腔粘连术后处理疗效疗效预防预防1 12 23 34 45 52 2、宫腔粘连手术治疗宫腔粘连手术治疗治疗目的1. 恢复宫腔正常容积和形态2. 建立宫腔和宫颈管的正常沟通注：如果可能应恢复宫腔和输卵管的正常通路，解除IUA相关症状(包括不育)；防止粘连复发对于IUA手术治疗是唯一方法，单纯药物治疗无效宫腔粘连的传统治疗手段治疗手段治疗手段应用情况应用情况宫颈探查仅宫颈狭窄而宫腔未受累。盲目探查易造成子宫穿孔，目前极少应用宫颈扩张和刮宫官腔镜广泛应用之前宫颈扩张和刮宫是常用的治疗方案开腹手术仅用于无法应用宫腔
10、镜治疗或治疗失败后的情况宫腔镜手术宫腔镜手术机械性宫腔镜生育要求患者重度宫腔粘连能源器械性宫腔镜坚韧的结缔性粘连或粗大粘连束宫腔镜是治疗宫腔粘连的“金标准”机械性宫腔镜粘连分离图示宫腔镜手术中的监护B超监护腹腔镜监护腹腔镜体内B超荧光镜监护等主要内容宫腔粘连概述宫腔粘连概述宫腔粘连手术治疗宫腔粘连手术治疗宫腔粘连术后处理疗效疗效预防预防1 12 23 34 45 53、宫腔粘连术后处理宫腔粘连术后总复发率为3.1-23.5；中度粘连复发率约20；重度粘连复发可达501其主要防治方法有：1.Kodaman PH，Arici AIntra-uterine adhesions and fertili
11、ty outcome：how to optimize success?JCurt Opin Obstet Gynecol，2007,19(3)：207-214防治粘连复发最主要方法药物药物促进内膜生长物理屏障保持官腔形态物理屏障物理屏障IUD含铜IUDT形环双s形环1Foley尿管羊膜移植物支持屏障透明质酸1.Al-lnany HIntrauterine adhesions：an updateJAeta Obstet Gynecol Scand，2001，80(11)：986-993雌激素治疗雌激素在宫腔粘连修复中的作用：大剂量雌激素可以最大程度刺激子宫内膜，使疤痕表面的上皮再生，防止粘连复发
12、1-21.Neuwirth RS. Gynecologic surgery and adhesion prevention. Ashermans syndrome. Prog Clin Biol Res. 1993;381:187-90.2.Romer T,Schmidt T,Foth D.Pre-and postoperative hormonal treatment in patients with hysteroscopic surgery.Contrib Gynecol Obstet,2000,20:1.术后雌激素用药具体具体用药用药：戊酸雌二醇3 mg/ tid+黄体酮20 mg /
13、i.m ，连续使用三个周期1-2具体用量应根据粘连程度、官腔创面大小、月经量多少及子宫内膜厚度每月适当调整1.杜彧华,朱绍密,魏璐.戊酸雌二醇预防宫腔镜术后宫腔粘连156例疗效观察.现代医药卫生.2011,27(23):3536-3537.2.李奇海,翟晓枝,史宏辉.宫腔粘连治疗的临床观察.中国妇幼保健,2007, 19:2741-2742.监测指标术后每术后每月定期月定期随诊随诊询问有无胃肠道等副反应询问有无胃肠道等副反应阴道超声检查子宫内膜厚度观察月经是否来潮，经量是否改变检查肝功、肾功、血糖等术后三个月再次行宫腔镜检查，了解宫腔形态并取环，取环后观察三个月月经情况，后期妊娠情况；宫腔再次
14、粘连者行二次粘连分离术术后三个月及取环后三个月各做1次乳腺检查主要内容宫腔粘连概述宫腔粘连概述宫腔粘连手术治疗宫腔粘连手术治疗宫腔粘连术后处理疗效疗效预防预防1 12 23 34 45 54 4、疗效疗效评价指标评价指标1 1解剖重建月经恢复妊娠结局1.Yu D, t.i TC, Xia E, et al. Factors affecting reproductive outcome of hysteroscopic adhesiolysis for Ashermans syndrome J. Fertil Steril, 2008,89(3):715-722.戊酸雌二醇预防宫腔镜术后宫腔粘连
15、156例疗效观察1 平均年龄31.2岁（24-42岁）N=156(宫腔粘黏=120子宫纵隔=36)宫腔镜检查及手术放置宫内节育器3mg组N=52口服戊酸雌二醇3mg/d6mg组N=52口服戊酸雌二醇6mg/d9mg组N=52口服戊酸雌二醇9mg/d共服药3个月，每月定期随诊治疗结束后复查肝功，并在宫腔镜下行取环术研究设计：1.杜彧华,朱绍密,魏璐.戊酸雌二醇预防宫腔镜术后宫腔粘连156例疗效观察.现代医药卫生.2011,27(23):3536-3537.戊酸雌二醇预防宫腔镜术后宫腔粘连156例疗效观察11.杜彧华,朱绍密,魏璐.戊酸雌二醇预防宫腔镜术后宫腔粘连156例疗效观察.现代医药卫生.2
16、011,27(23):3536-3537.34.6257.6996.150.0020.0040.0060.0080.00100.003mg组 6mg组 9mg组月经恢复率（月经恢复率（%）月经恢复率（%）*P0.01解剖重建：解剖重建：3 mg组有6例再次粘连，另外两组均见官腔平整，未再见纵隔和粘连带组别组别例数例数再次粘连例再次粘连例数数3mg组5266mg组5209mg组520戊酸雌二醇预防宫腔镜术后宫腔粘连156例疗效观察11.杜彧华,朱绍密,魏璐.戊酸雌二醇预防宫腔镜术后宫腔粘连156例疗效观察.现代医药卫生.2011,27(23):3536-3537.妊娠结局：妊娠结局：15例取环术
17、后妊娠，2例取环术后行体外受精一胚胎移植获成功妊娠，有1例流产，12例顺利分娩，有4例在产检中，情况良好安全性：安全性：所有患者均无明显的胃肠道不良反应，仅3例有轻微恶心，不影响服药的依从性所有患者复查肝功均正常戊酸雌二醇预防宫腔镜术后宫腔粘连156例疗效观察11.杜彧华,朱绍密,魏璐.戊酸雌二醇预防宫腔镜术后宫腔粘连156例疗效观察.现代医药卫生.2011,27(23):3536-3537.小结：小结：在官腔镜下子宫不全纵隔切除和宫腔粘连分离术后，戊酸雌二醇是替代已烯雌酚防治IUA的有效药而且在剂量的选择上，首选每日9 mg，在月经恢复和避免术后粘连上效果最好，且并不增加肝功损害，胃肠道反应
18、也无明显增加宫腔粘连治疗的临床观察1 平均年龄32.3岁（22-43）N=135经宫腔粘连分解术+诊刮术宫内节育器1组N=45戊酸雌二醇（9mg/d,p.o.，30d)黄体酮20 mg(i.m.，5d）2组N=45戊酸雌二醇（9mg/d,p.o.，60d)黄体酮20 mg(i.m.，5d）3组N=45戊酸雌二醇（9mg/d,p.o.，90d)黄体酮20 mg(i.m.，5d）服药结束，B超检查子宫内膜厚度每月复查肝肾功能1次，所有患者治疗结束后均取环随访3个月：3个月均正常者(3-7/25-42d)为月经恢复研究设计：1.李奇海,翟晓枝,史宏辉,郁琦.宫腔粘连治疗的临床观察.中国妇幼保健.20
19、07,22:2741-2742.宫腔粘连治疗的临床观察10%20%93.33%37.78%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%1组（30d）2组（60d）3组（90d）合计不同治疗天数月经恢复情况不同治疗天数月经恢复情况月经恢复率2=95.16*P0.001*共计51例（37.78%）月经恢复口服戊酸雌二醇治疗90天效果最好，月经恢复率最高1.李奇海,翟晓枝,史宏辉.宫腔粘连治疗的临床观察.中国妇幼保健,2007, 19:2741-2742.宫腔粘连治疗的临床观察1子宫内膜厚度：1.李奇海,翟晓枝,史宏辉.宫腔粘连治疗的临床观察.中国妇幼保健,2007, 19:2
20、741-2742.安全性：安全性：治疗3个月后再次行乳腺彩超检查，135例患者均未见异常半年后116例来复查的患者再次行乳腺彩超检查未见异常，其余患者未复查1.53.86.86.37.511.5051015201组（30d）2组（60d）3组（90d）(mm)宫腔粘连治疗的临床观察1小结：小结：加大雌激素的剂量，延长雌激素的治疗时间，均会不同程度地刺激受损的子宫内膜生长戊酸雌二醇属于天然雌激素,符合生理特点，且副反应小1.李奇海,翟晓枝,史宏辉.宫腔粘连治疗的临床观察.中国妇幼保健,2007, 19:2741-2742.疗效疗效主要内容宫腔粘连概述宫腔粘连概述宫腔粘连手术治疗宫腔粘连手术治疗宫腔粘连术后处理预防预防1 12 23 35 54 4疗效5、宫腔粘连预防1 尽量避免产后或流产后刮宫，对于妊娠物残留的情况，可考虑宫腔镜检查和治疗2 诊刮动作应轻柔，避免锐性损伤3 在适宜的患者可考虑药物流产替代电吸人流术。对于不全流产或羁留流产的患者也可考虑期待治疗或药物治疗11.Yu D，Wong YM，Cheong YAsherman syndrome：one century laterJFertil Steril，2008，89(4)：759-779THANK YOU！
