1、妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南指南的形式指南的形式p包含11个章节，p采取推荐条款和问题条款并进的模式，共计68项问题条款和57项推荐条款p推荐条款是对目前学术界已经公认或者接近公认的意见的总结，并给出推荐级别p问题条款是对推荐条款的解释和阐述p本指南推荐级别是根据循证医学的强度分为5级，p收录文献128篇指南推荐级别介绍强度分级强度分级推荐强度涵义推荐强度涵义A强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊C不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，但是利弊接近均等D反对推荐。因为证据不够有力或者对
2、于健康结局弊大于利I缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊指南目录p妊娠期甲状腺功能相关指标参考值妊娠期甲状腺功能相关指标参考值p临床甲状腺功能减退症临床甲状腺功能减退症p亚临床甲状腺功能减退症亚临床甲状腺功能减退症p低甲状腺素血症低甲状腺素血症p甲状腺自身抗体阳性甲状腺自身抗体阳性p产后甲状腺炎产后甲状腺炎p妊娠期妊娠期甲状腺毒症甲状腺毒症p碘碘缺乏缺乏p甲状腺结节和甲状腺癌甲状腺结节和甲状腺癌p先天性甲状腺功能减退症先天性甲状腺功能减退症p妊娠期甲状腺疾病筛查妊娠期甲状腺疾病筛查妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南中华医学会内分泌学分会中华
3、医学会内分泌学分会 /中华医学会围产医学分会中华医学会围产医学分会临床甲状腺功能减退症临床甲状腺功能减退症亚临床甲状腺功能减退症亚临床甲状腺功能减退症内 容p妊娠期甲状腺激素变化概述妊娠期甲状腺激素变化概述p妊娠期临床甲减疾病介绍妊娠期临床甲减疾病介绍p妊娠期亚临床甲减疾病介绍妊娠期亚临床甲减疾病介绍p妊娠期临床甲减妊娠期临床甲减/亚临床甲减的治疗亚临床甲减的治疗内 容p妊娠期甲状腺激素变化概述妊娠期甲状腺激素变化概述p妊娠期临床甲减妊娠期临床甲减p妊娠期亚临床甲减妊娠期亚临床甲减p妊娠期临床甲减妊娠期临床甲减/亚临床甲减的治疗亚临床甲减的治疗妊娠期母体甲状腺激素产生和代谢的变化p血清甲状腺素
4、结合球蛋白（血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加）增加p血清绒毛膜促性腺激素（血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加）增加p胎盘胎盘型、型、型脱碘酶活性增加型脱碘酶活性增加p肾脏对碘清除率增加肾脏对碘清除率增加TBG对妊娠期甲状腺激素水平的影响pTBG在排卵后第在排卵后第20天开始升高，天开始升高，20-24周达高峰，维持到周达高峰，维持到产后数周产后数周pTBG水平是非妊娠时的水平是非妊娠时的1.5-2倍倍p血清血清TT4和和TT3增加增加 p血清血清TT4水平是非妊娠时的水平是非妊娠时的1.5-2倍倍Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005; 15: 44-53妊娠期妊娠
5、期TSH的变化的变化TSH（促甲状腺激素）（促甲状腺激素）pTSH水平降低发生在妊娠水平降低发生在妊娠8-14周，妊娠周，妊娠10-12周是下降周是下降的最低点的最低点pTSH水平水平下降，较非妊娠妇女平均降低下降，较非妊娠妇女平均降低0.4 mIU/Lp20%孕妇可降至孕妇可降至0.1 mIU/L以下以下妊娠期妊娠期hCG的变化的变化p水平上升，在水平上升，在8-10周达到高峰周达到高峰，浓度在，浓度在30,000-100,000 IU/Lp其其 亚单位与亚单位与TSH相似，具有刺激甲状腺的作用，从相似，具有刺激甲状腺的作用，从而而抑制抑制TSH分泌分泌，使血清，使血清TSH水平降低水平降低
6、20-30%p一般一般hCG每增高每增高10,000 IU/L，TSH降低降低0.1 mIU/LhCG（绒毛膜促性腺激素）（绒毛膜促性腺激素）hCG对妊娠期甲状腺激素水平的影响Harada A, et al. J Clin Endocrirol Metab,1979; 48(5): 793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周数妊娠周数TSH(mIU/L)hCG(IU/L1000)妊娠期妊娠期F4及甲状腺自身抗体的变化及甲状腺自身抗体的变化FT4（游离甲状腺素）（游离甲状腺素）p孕早期血清孕早期血清FT4水平较非妊娠时升高水平较非妊娠时升高10-15%甲状腺自
7、身抗体甲状腺自身抗体p因为母体因为母体对胎儿的免疫妥协作用对胎儿的免疫妥协作用，甲状腺，甲状腺自身抗体在自身抗体在妊娠后滴度逐渐下降，妊娠后滴度逐渐下降，妊娠妊娠20-30周下降至最低滴度，周下降至最低滴度，降低幅度为降低幅度为50%左右左右p分娩后，甲状腺抗体滴度回升，分娩后，甲状腺抗体滴度回升，产后产后6个月恢复到妊娠个月恢复到妊娠前水平前水平妊娠期妇女甲状腺功能指标的生理改变血清血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期，特别是妊娠早期确定水平的正常范围根据妊娠各期，特别是妊娠早期确定Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53 +100+500-50与
8、未妊娠时相比较与未妊娠时相比较改变的百分率改变的百分率(%)10203040妊娠时间妊娠时间(周周)孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg & TV妊娠期甲状腺功能评估各指标的改变妊娠期甲状腺功能评估各指标的改变（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）小 结p妊娠期母体甲状腺激素产生和代谢发生变化妊娠期母体甲状腺激素产生和代谢发生变化p妊娠期甲状腺激素水平与非妊娠时相比有明显的妊娠期甲状腺激素水平与非妊娠时相比有明显的改变改变内 容p妊娠期甲状腺激素变化概述妊娠期甲状腺激素变化概述p妊娠期临床甲减妊娠期临床甲减p妊娠期亚临床甲减妊娠期亚临床
9、甲减p妊娠期临床甲减妊娠期临床甲减/亚临床甲减的治疗亚临床甲减的治疗指南推荐指南推荐:建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值推荐推荐1诊断妊娠期甲状腺功能异常，本单位或者本地区需要建立妊娠三期（孕早期、孕中期、孕晚期）特异的血清甲状腺指标参考值推荐级别：推荐级别：A建立妊娠期甲状腺指标参考值的制定方法建立妊娠期甲状腺指标参考值的制定方法2.5th：第：第2.5个百分位点个百分位点97.5th：第：第97.5个百分位点个百分位点推荐推荐1-2p参考值制定方法采取美国国家生化研究院（美国国家生化研究院（NACB）推荐的方法p参考值范围是2.5th- 97.5th推
10、荐级别：推荐级别：A妊娠期参考值指标的入选人群妊娠期参考值指标的入选人群建立妊娠期参考值的人群应依据美国临床生化研究院建立妊娠期参考值的人群应依据美国临床生化研究院(NACB)的标准的标准排除服用药物者排除服用药物者(雌雌激素类除外激素类除外)妊娠妇女样本量至少妊娠妇女样本量至少120例例排除有甲状腺疾病排除有甲状腺疾病个人史和家族史者个人史和家族史者NACB排除排除TPOAb、TgAb阳阳性者性者(免疫化学发光等敏免疫化学发光等敏感测定方法感测定方法)排除可见或者可以排除可见或者可以触及的甲状腺肿触及的甲状腺肿ATA指南推荐的参考值指南推荐的参考值ATA指南（指南（2011）妊娠三期特异的妊
11、娠三期特异的TSH参考值：参考值：u孕早期：孕早期：0.1-2.5 mIU/Lu孕中期：孕中期：0.2-3.0 mIU/Lu孕晚期：孕晚期：0.3-3.0 mIU/L国内孕早期国内孕早期TSH参考值上限高于参考值上限高于ATA试剂：DPCBayerAbbottRoche建立建立本医院或者本地区的妊娠期本医院或者本地区的妊娠期参考参考值值的意义的意义本医院或者本地区的妊娠期本医院或者本地区的妊娠期参考参考值值p国内目前报告的妊娠期TSH参考值高于ATA提出的妊娠期TSH参考值，显著高于2.5 mIU/Lp同一种测定方法，不同公司试剂的测定值也存在较大差异pTSH值还受到碘摄入量的影响p同地区的T
12、SH参考值呈现上升的趋势妊娠期妊娠期参考参考值分为值分为以下以下两类两类：p本本医院或者本地区的医院或者本地区的妊娠期妊娠期参考参考值值p指南推荐的指南推荐的参考参考值值中国指南推荐的参考值中国指南推荐的参考值试剂公司试剂公司 孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期方法方法TSH(mIU/L)DPC 10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Abbott 20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Roche 20.05-5.170.39-5.220.6-6.84电化学免疫分析测定法电化学免疫分析测定法
13、Bayer 30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法FT4 (pmol/L)DPC 112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Abbott 211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Roche 212.91-22.359.81-17.269.12-15.71电化学免疫分析测定法电化学免疫分析测定法Bayer 311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法1李佳, 等. 中华
14、内分泌代谢杂志, 2008; 24: 605-6082. 罗军, 等. 中华围产医学杂志 待发表.3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269临床甲状腺功能减退的定义p甲状腺功能减退症（甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减），简称甲减）是由于甲状腺激素是由于甲状腺激素合成和分泌减少合成和分泌减少或或组织利用不组织利用不足足导致的导致的全身代谢减低全身代谢减低综合征。综合征。妊娠期临床甲减的诊断标准推荐推荐2-1妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期参考值的上限（97.5th），血清FT410m
15、IU/L，无论FT4是否降低，均按临床甲减处理。推荐级别：推荐级别：B中国指南推荐的参考值试剂公司试剂公司 孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期方法方法TSH(mIU/L)DPC 10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Abbott 20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Roche 20.05-5.170.39-5.220.6-6.84电化学免疫分析测定法电化学免疫分析测定法Bayer 30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法FT4 (pmo
16、l/L)DPC 112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Abbott 211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Roche 212.91-22.359.81-17.269.12-15.71电化学免疫分析测定法电化学免疫分析测定法Bayer 311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法1李佳, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2008; 24: 605-6082. 罗军, 等. 中华围产医学杂志 待发表.3. YanY, et
17、 al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269血清TSH在诊断中的应用p妊娠早期妊娠早期TSH参考范围应该低于非妊娠人群参考范围应该低于非妊娠人群30-50%p正常人正常人TSH参考范围参考范围0.5-5.0mIU/Lp部分学者提出部分学者提出2.5mIU/L作为妊娠早期作为妊娠早期TSH正常范围的上限正常范围的上限p本指南没有推荐本指南没有推荐2.5mIU/L作为妊娠早期作为妊娠早期TSH正常范围的上正常范围的上限，而是采用限，而是采用妊娠期特异血清妊娠期特异血清TSH参考范围参考范围1. Mandel SJ, et al. Thyroid
18、, 2005, 15: 44-532. Hollowell JG, et al. Thyroid, 2005; 15: 72-76 3. J Clin Endocrin Metab. 2007妊娠期采用特异诊断标准诊断临床甲减发生率高于未采用妊娠特异诊断标准流行病学调查研究。共纳入流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前例妊娠处于前20周妇女进行研究周妇女进行研究美国妊娠期临床甲减的患病率是美国妊娠期临床甲减的患病率是0.3%-0.5%，国内报告的患病率是国内报告的患病率是1.0%Shan ZY, et al. Eur J Clin Invest, 2009; 39: 37-42指南指出：
19、临床甲减对妊娠结局的危害肯定推荐推荐2-3p妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育p增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险p证据肯定，必须给予治疗推荐级别：推荐级别：A妊娠期临床甲减增加妊娠不良结局的发生风险pAbalovich等人研究表明，妊娠期临床甲减发生等人研究表明，妊娠期临床甲减发生流产的风流产的风险增加险增加60%pLeung等报告其发生等报告其发生妊娠期高血压的风险增加妊娠期高血压的风险增加22%pAllen等则发现临床甲减孕妇发生等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高死胎的风险升高p妊娠期临床甲减对妊娠期临床甲减对胎儿神经智力发育胎儿神经智力发育也可能有不良影响也可能有不
20、良影响妊娠不良结局包括早产、低体重儿、流产妊娠不良结局包括早产、低体重儿、流产妊娠期临床甲减组儿童智力发育显著减低纳入纳入62例甲减妊娠期妇女（其中例甲减妊娠期妇女（其中48例未经治疗）与相匹配的例未经治疗）与相匹配的124例对照组。对儿童智力的评估采用瑞例对照组。对儿童智力的评估采用瑞文儿童智力量表文儿童智力量表-III评估评估Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555妊娠期临床甲减必须接受治疗p指南推荐：妊娠期临床甲减指南推荐：妊娠期临床甲减必须接受治疗必须接受治疗妊娠期临床甲减接受治疗后对儿童智力发育无影响Haddow JE, e
21、t al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555接受治疗的临床甲减妊娠妇女的胎儿无需额外监测p当妊娠期临床甲减当妊娠期临床甲减接受有效治疗接受有效治疗后，目前没有证据表明后，目前没有证据表明会发生妊娠不良结局和危害胎儿智力发育。因此，她们会发生妊娠不良结局和危害胎儿智力发育。因此，她们的胎儿也的胎儿也不需要任何额外的监测措施不需要任何额外的监测措施小 结p临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的，必须接受治疗临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的，必须接受治疗p妊娠期临床甲减接受有效治疗后对儿童智力发育无影响，妊娠期临床甲减接受有效治疗后对儿童智力发育无影响，无需额外监测无需额外
22、监测p妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期特异参妊娠期特异参考值的上限（考值的上限（97.5th），血清），血清FT410mIU/L，无论，无论FT4是否降低，是否降低，均按临床甲减处理均按临床甲减处理内 容p妊娠期甲状腺激素变化概述妊娠期甲状腺激素变化概述p妊娠期临床甲减妊娠期临床甲减p妊娠期亚临床甲减妊娠期亚临床甲减p妊娠期临床甲减妊娠期临床甲减/亚临床甲减的治疗亚临床甲减的治疗妊娠期亚临床甲减的诊断标准推荐推荐3-1妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：p血清TSH妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th -97.5t
23、h）推荐级别：推荐级别：A妊娠期采用特异诊断标准诊断亚临床甲减发生率高于未采用妊娠特异诊断标准流行病学调查研究。共纳入流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前例妊娠处于前20周妇女进行研究周妇女进行研究Shan ZY, et al. Eur J Clin Invest, 2009; 39: 37-42亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险推荐推荐3-2p妊娠妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险p但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗推荐级别：推荐级别：I未经治疗的妊娠期亚临床甲减
24、妇女不良妊娠结局风险显著增加回顾性研究。共纳入回顾性研究。共纳入25,756例进行过甲状腺筛查和经历过分娩的妇女，其中例进行过甲状腺筛查和经历过分娩的妇女，其中404例（例（2.3%）为亚临床甲减）为亚临床甲减早产早产1.01.52.02.53.00.50.0风险增加风险增加风险降低风险降低胎盘早剥胎盘早剥3.0(1.1-8.2)1.8(1.1-2.9)3.5RR(95%CI)Casey BM, et al. Obstet Gynecol, 2005; 105(2): 239-245TSH水平增加的孕妇流产风险显著增高1.01.52.02.53.00.50.0风险增加风险增加风险降低风险降低T
25、SH水平加倍水平加倍1.60(1.04-2.47)3.5流产流产OR(95%CI)P=0.033Cohort研究。共纳入研究。共纳入2497例妇女例妇女Benhadi N, et al. Eur J Endocrinol, 2009; 160: 985-991妊娠期亚临床甲减显著增加流产发生率国内研究，共纳入国内研究，共纳入756例孕早期妇女。例孕早期妇女。Wang S, et al. J Endocrinol Invest, 2012，35：322-325亚临床甲减妇女后代智力和运动发育评分显著减低在中国，回顾性调查，对在中国，回顾性调查，对1268例妊娠例妊娠16-20周妇女筛查。其中亚临
26、床甲减妇女周妇女筛查。其中亚临床甲减妇女18 例，对其后代的例，对其后代的智力和运动发育采用贝利量表智力和运动发育采用贝利量表(Bayley Scale)进行研究。进行研究。Li Y, et al. Clin Endocrinol (Oxf), 2010; 72(6): 825-829TSH3.93mIU/L组后代的智力和精神运动评分显著降低薛海波, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2010; 26(11): 916-920本研究结果提示：孕妇本研究结果提示：孕妇TSH异常的切点值应当为妊娠特异参考值范围的异常的切点值应当为妊娠特异参考值范围的上限上限3.93mIU/L，而不应当是，而不应当是2.
27、5mIU/L。TSH水平升高显著增加亚临床甲减妇女 后代智力和精神运动发育减低的风险薛海波, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2010; 26(11): 916-920风险增加风险增加风险降低风险降低1.81(1.67-5.48)MDI评分降低评分降低TSH 2.5-3.93mIU/LPDI评分降低评分降低1.02.03.00.0TSH 2.5-3.93mIU/L4.05.06.07.08.09.08.66(2.72-27.57)2.33(1.29-6.99)6.27(2.03-19.34)OR(95%CI) vs TSH2.5 mlU/L)。对研。对研究对象的后代在究对象的后代在20-30月龄时
28、进行智力和运动发育指数测评月龄时进行智力和运动发育指数测评小 结p妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期特异妊娠期特异参考值的上限（参考值的上限（97.5th），血清），血清FT4在参考值范围之内在参考值范围之内（2.5th -97.5th）p亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险风险p L-T4达标治疗减少亚临床甲减妇女妊娠不良结局，是否达标治疗减少亚临床甲减妇女妊娠不良结局，是否改善妊娠后代的智力尚有争议改善妊娠后代的智力尚有争议内 容p妊娠期甲状腺激素变化概述妊娠期甲状腺激素变化概
29、述p妊娠期临床甲减疾病介绍妊娠期临床甲减疾病介绍p妊娠期亚临床甲减疾病介绍妊娠期亚临床甲减疾病介绍p妊娠期临床甲减妊娠期临床甲减/亚临床甲减的治疗亚临床甲减的治疗妊娠期临床甲减的治疗目标孕晚期孕晚期0.1-2.5 mIU/L孕中期孕中期孕早期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推荐推荐2-4妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。推荐级别：推荐级别：A妊娠期临床甲减推荐选择L-T4治疗推荐推荐2-5p妊娠期临床甲减选择左甲状腺
30、素（L-T4）治疗p不给予三碘甲状腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗推荐级别：推荐级别：A妊娠期亚临床甲减伴TPOAb阳性者推荐给予L-T4治疗p一项一项RCT研究表明对于妊娠研究表明对于妊娠9周亚临床甲减伴周亚临床甲减伴TPOAb阳性妇女给予阳性妇女给予L-T4 干预干预，会减少不良妊娠结局会减少不良妊娠结局p另一项另一项RCT研究表明对于甲状腺功能正常（定义研究表明对于甲状腺功能正常（定义TSH妊娠特异参考值上限妊娠特异参考值上限75 g/dTSH8.0mIU/L100 g/dTSH10mIU/L母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠4-6周母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠母体对甲状
31、腺激素需要量的增加发生在妊娠4-6周，以后逐渐升高，直至妊娠周，以后逐渐升高，直至妊娠20周达到稳定状态，持续保持至分娩。周达到稳定状态，持续保持至分娩。Alexander EK, et al. N Engl J Med, 2004; 351: 241-249正在治疗中的甲减妇女，正在治疗中的甲减妇女，妊娠后妊娠后L-T4的剂量的剂量需要增加，需要增加，大约增加大约增加30-50%。111098760010203040妊娠时间妊娠时间(周周)游离甲状腺素指数游离甲状腺素指数1.81.61.41.21.00.80.0010203040妊娠时间妊娠时间(周周)L-T4剂量改变比例剂量改变比例特殊人
32、群需要增加更多L-T4剂量各组人群各组人群L-T4剂量累积增加的比例（与基线相比）剂量累积增加的比例（与基线相比）Loh JA, et al. Thyroid, 2009; 19: 269-275由于甲状腺切除和由于甲状腺切除和131碘消融术引起的临床甲减可能需要增加更多剂量。碘消融术引起的临床甲减可能需要增加更多剂量。孕晚期孕晚期35302520151050孕早期孕早期孕中期孕中期P0.001P0.001P0.001L-T4剂量增加百分比剂量增加百分比(%)全体入组人群全体入组人群2520151050孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期P=0.13P=0.06P=0.016L-T4剂量增加百
33、分比剂量增加百分比(%)原发性甲减原发性甲减接受过接受过GD或甲状腺肿治疗的患者或甲状腺肿治疗的患者70605040200孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期P=0.005P=0.008P=0.007L-T4剂量增加百分比剂量增加百分比(%)103035302520151050孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期P0.001P0.001P0.001L-T4剂量增加百分比剂量增加百分比(%)甲癌患者甲癌患者甲减妇女一旦怀孕立即增加L-T4剂量可显著有效降低孕早期TSH水平Yassa L, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2010; 95: 3234-3241151
34、015300风险增加风险增加风险降低风险降低妊娠期妊娠期L-T4剂量：剂量：100 g/d5.6妊娠期间初始妊娠期间初始L-T4校正后，校正后，TSH0.5mIU/L的风险的风险(95%CI)甲减合并妊娠后应立即增加L-T4剂量推荐推荐2-7临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加大约25-30%。根据上述的血清TSH治疗目标及时调整剂量。推荐级别：推荐级别：Bp美国波士顿的一项美国波士顿的一项RCT研究提示，最简单的方法是：研究提示，最简单的方法是：每周立即额外增加每周立即额外增加2天的剂量天的剂量（即较妊娠前增加（即较妊娠前增加29%）p这种方法能够尽快有效地防止这种方法能够尽快有效地防
35、止T1期发生低甲状腺素血症期发生低甲状腺素血症临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？p临床甲减妇女计划怀孕，需要通过临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常激素水平恢复至正常p具体治疗的目标是：血清具体治疗的目标是：血清TSH2.5 mIU/L，更理想的目标，更理想的目标是达到是达到TSH1.5 mIU/L推荐推荐2-6已患临床甲减妇女计划妊娠，需要将血清TSH控制在0.1-2.5 mIU/L水平后怀孕。推荐级别：推荐级别：B妊娠前TSH水平影响孕早期L-T4剂量的增加研究结果显示：甲减妇女计划妊娠时，血清研究结果显示：甲减妇女计划妊娠时，血清TSH
36、正常范围正常范围不应超过不应超过1.2mIU/L。回顾性研究。纳入回顾性研究。纳入53例妊娠前已经开始服用例妊娠前已经开始服用L-T4的妇女进行研究的妇女进行研究Abalovich M, et al. Thyroid, 2010; 20: 1175-1178妊娠期临床甲减的监测推荐推荐2-8p临床甲减孕妇妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频度是1次/4周p在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标推荐级别：推荐级别：B妊娠前半期血清TSH水平监测：1次/4周优于1次/6周Yassa L, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2010; 95: 3234-
37、3241临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平p妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致原因所致p产后产后6周母体血清周母体血清TSH水平应下降至妊娠前水平，增加的水平应下降至妊娠前水平，增加的L-T4剂量也应当相应减少剂量也应当相应减少推荐推荐2-9p临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平p并需要在产后6周复查血清TSH水平，调整L-T4剂量推荐级别：推荐级别：B小 结p妊娠期临床甲减的血清妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：孕早期治疗目标是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕
38、晚期，孕晚期0.3-3.0 mIU/Lp妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗）治疗p妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临妊娠期亚临床甲减的治疗方法、治疗目标和监测频度与临床甲减相同床甲减相同p临床甲减孕妇妊娠前半期（临床甲减孕妇妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频周）甲状腺功能的监测频度是度是1次次/4周，在妊娠周，在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功周应当检测一次血清甲状腺功能指标能指标p临床甲减妇女产后临床甲减妇女产后L-T4剂量应降至孕前水平剂量应降至孕前水平妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 低甲状腺
39、素血症低甲状腺素血症中华医学会内分泌学分会中华医学会内分泌学分会/中华医学会围产医学分会中华医学会围产医学分会指南推荐级别介绍强度分级强度分级推荐强度涵义推荐强度涵义A强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊C不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，但是利弊接近均等D反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利I缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊内 容p妊娠期单纯低甲状腺素血症概述妊娠期单纯低甲状腺素血症概述p妊娠期单纯低甲状腺素血症的危害妊娠期单纯低甲状腺素血症的危害p治疗与指
40、南推荐治疗与指南推荐内 容p妊娠期单纯低甲状腺素血症概述妊娠期单纯低甲状腺素血症概述p妊娠期单纯低甲状腺素血症的危害妊娠期单纯低甲状腺素血症的危害p治疗与指南推荐治疗与指南推荐妊娠期单纯低甲状腺素血症定义推荐推荐4-1p血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第10个(P10)或者第5个百分位点(P5)，血清TSH正常(妊娠期特异参考值的2.5th-97.5th)，可以诊断为低甲状腺素血症p单纯性低甲状腺激素血症是指甲状腺自身抗体阴性推荐级别：推荐级别：B中国指南推荐的参考值试剂公司试剂公司 孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期方法方法TSH(mIU/L)DPC 10.13-3.930.26-3.
41、500.42-3.85化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Abbott 20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Roche 20.05-5.170.39-5.220.6-6.84电化学免疫分析测定法电化学免疫分析测定法Bayer 30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法FT4 (pmol/L)DPC 112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Abbott 211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化学发光免疫分析法
42、化学发光免疫分析法Roche 212.91-22.359.81-17.269.12-15.71电化学免疫分析测定法电化学免疫分析测定法Bayer 311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法1李佳, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2008; 24: 605-6082. 罗军, 等. 中华围产医学杂志 待发表.3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269中国妊娠妇女FT4参考值的5th和10th切点值试剂公司试剂公司孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期方法方法5th1
43、0th5th10th5th10thDPC 113.4614.30 11.6612.2110.4011.10化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Abbott 212.9513.18 10.4411.0310.3810.92化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Roche 213.7214.07 10.2510.549.579.99电化学免疫分析测定法电化学免疫分析测定法Bayer 312.1012.710.8011.709.6010.30化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法1李佳, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2008; 24: 605-6082. 罗军, 等. 中华围产医学杂志 待发表.3. Y
44、anY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269妊娠期单纯低甲状腺素血症发生率高研究结果显示：妊娠期单纯低甲状腺素血症研究结果显示：妊娠期单纯低甲状腺素血症发生率达发生率达25.4%，大多发生在孕中期，大多发生在孕中期Moleti M, et al. Eur J Endocrinol, 2009; 160(4): 611-617对对220例妊娠妇女连续测定例妊娠妇女连续测定FT4和和TSH周周/阶段阶段单纯低甲状腺素血症发生率单纯低甲状腺素血症发生率(%)孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期807060504030201005-1
45、213-1920-2627-3334-分娩分娩Ab+veAb-ve妊娠期采用特异诊断标准诊断低T4血症发生率高于未采用妊娠特异诊断标准流行病学调查研究。共纳入流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前例妊娠处于前20周妇女进行研究周妇女进行研究Shan ZY, et al. Eur J Clin Invest, 2009; 39: 37-42小 结p血清血清FT4水平低于妊娠期特异参考值的第水平低于妊娠期特异参考值的第10个个(P10)或者第或者第5个百分位点个百分位点(P5)，血清，血清TSH正常正常(妊娠期特异参考值的妊娠期特异参考值的2.5th-97.5th)，可以诊断为低甲状腺素血症
46、，可以诊断为低甲状腺素血症p 妊娠期单纯低甲状腺素血症发生率高妊娠期单纯低甲状腺素血症发生率高内 容p妊娠期单纯低甲状腺素血症概述妊娠期单纯低甲状腺素血症概述p妊娠期单纯低甲状腺素血症的危害妊娠期单纯低甲状腺素血症的危害p治疗与指南推荐治疗与指南推荐单纯低甲状腺素血症对妊娠并发症的影响单纯低甲状腺素血症对妊娠并发症的影响国内研究：单纯低甲状腺素血症妊娠妇女后代智力和运动发育评分显著减低Li Y, et al. Clin Endocrinol (Oxf), 2010; 72(6): 825-829在中国，对在中国，对1268例妊娠期妇女筛查。其中单纯低甲状腺素血症孕妇例妊娠期妇女筛查。其中单纯低
47、甲状腺素血症孕妇19例，对其后代的智力和运动发育例，对其后代的智力和运动发育采用贝利量表采用贝利量表(Bayley Scale)进行研究进行研究国外研究：FT4水平处于第10个百分位点以下的孕妇后代智力发育显著延迟Pop VJ, et al. Clin EndocriClin Endocrinol (Oxf), 2003; 59(3): 282-288为期为期3年的前瞻性研究。对妊娠期单纯低甲状腺素血症年的前瞻性研究。对妊娠期单纯低甲状腺素血症 (FT4水平处于第水平处于第10个百分位点以下个百分位点以下)孕妇后代生孕妇后代生长发育采用贝利量表长发育采用贝利量表(Bayley Scale)进行
48、研究进行研究研究结果显示：研究结果显示：p1岁岁时，智力发育延迟儿童中时，智力发育延迟儿童中79%(15/19)为妊娠期单纯低甲状腺素血症孕妇后代为妊娠期单纯低甲状腺素血症孕妇后代p2岁岁时，智力发育延迟儿童中时，智力发育延迟儿童中73%(8/11)为妊娠期单纯低甲状腺素血症孕妇后代为妊娠期单纯低甲状腺素血症孕妇后代国外研究：FT4水平处于第10个百分位点以下的孕妇后代运动发育显著延迟Pop VJ, et al. Clin EndocriClin Endocrinol (Oxf), 2003; 59(3): 282-288为期为期3年的前瞻性研究。对妊娠期单纯低甲状腺素血症孕妇后代生长发育采用
49、贝利量表年的前瞻性研究。对妊娠期单纯低甲状腺素血症孕妇后代生长发育采用贝利量表(Bayley Scale)进行研究进行研究研究结果显示：研究结果显示：p1岁岁时，运动功能发育延迟儿童中时，运动功能发育延迟儿童中76%(16/21)为妊娠期单纯低甲状腺素血症孕妇后代为妊娠期单纯低甲状腺素血症孕妇后代p2岁岁时，运动功能发育延迟儿童中时，运动功能发育延迟儿童中77%(17/22)为妊娠期单纯低甲状腺素血症孕妇后代为妊娠期单纯低甲状腺素血症孕妇后代单纯低甲状腺素血症显著增加后代语言表达能力延迟风险Henrichs J, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2010; 95
50、(9): 4227-4234基于人群的基于人群的Cohort分析，共纳入分析，共纳入3659例儿童及其母亲例儿童及其母亲1.33(0.91-1.94)1.47(1.00-2.17)1.44(1.09-1.91)轻度单纯低甲状腺素血症轻度单纯低甲状腺素血症18个月时语言表达延迟个月时语言表达延迟18个月和个月和30个月时语言表达延迟个月时语言表达延迟30个月时语言表达延迟个月时语言表达延迟重度单纯低甲状腺素血症重度单纯低甲状腺素血症1.77(1.10-2.84)1.78(1.07-2.94)1.80(1.24-2.61)18个月时语言表达延迟个月时语言表达延迟18个月和个月和30个月时语言表达延
