1、小儿晕厥诊断指南目录晕厥概念及流行病学晕厥的病因自主神经介导性晕厥临床诊断思路治疗CONTENTS晕厥概念晕厥概念晕厥晕厥为儿童时期的常见急症，系脑供血骤为儿童时期的常见急症，系脑供血骤 然减少或停止而出现的短暂意识丧失，常然减少或停止而出现的短暂意识丧失，常 伴有肌张力丧失而不能维持一定的体位。伴有肌张力丧失而不能维持一定的体位。 流行病学流行病学2020一一2525的男孩和的男孩和4040一一5050的女孩至少经历过一次晕的女孩至少经历过一次晕厥厥晕厥发病的两个年龄高峰分别为晕厥发病的两个年龄高峰分别为1515岁左右和岁左右和6060岁以后岁以后在所有晕厥病例中，在所有晕厥病例中，7070
2、有反复晕厥发作的病史有反复晕厥发作的病史晕厥病因自主神经介导性晕厥自主神经介导性晕厥临床上此型晕厥最常见，占所有晕厥的80%。多在机体为适应环境变化而做出调节时出现症状，主要是由于调节机制中的某个环节出现异常，使心率、血压及中心血容量三者的协调关系失衡。包括： 血管迷走性晕厥 vvs 体位性心动过速综合征 POTS 直立性低血压 OH 境遇性晕厥静脉回流心室充盈血流量心脏机械受体激活脑干迷走神经背核刺激交感神经冲动反射性使心率，外周血管收缩，血压从而维持正常脑血流正常儿童站立时：正常儿童站立时：21 迷走神经张力交感神经张力 血管迷走性晕厥血管迷走性晕厥 患儿自主神经功能异常血管迷走性晕厥年长
3、儿多见年长儿多见多有诱发因素：如晨起站立、洗澡及情绪紧张时易诱发多有诱发因素：如晨起站立、洗澡及情绪紧张时易诱发有晕厥表现，大部分有晕厥前兆，主要包括头晕、面色有晕厥表现，大部分有晕厥前兆，主要包括头晕、面色苍白、视物模糊或眼前发黑、恶心、多汗等。苍白、视物模糊或眼前发黑、恶心、多汗等。HUTHUT中出现晕厥或晕厥先兆伴下述情况之一者为阳性反中出现晕厥或晕厥先兆伴下述情况之一者为阳性反应：应：1 1）血压下降；）血压下降；2 2）心率下降；）心率下降；3 3）出现窦性停搏、交界性逸搏心率）出现窦性停搏、交界性逸搏心率4 4）一过性）一过性度或度或度以上房室传导阻滞及长达度以上房室传导阻滞及长达
4、3s3s的心脏的心脏停搏停搏除外其他疾病除外其他疾病血压下降标准为：血压下降标准为：收缩压收缩压80mmHg80mmHg或舒张压或舒张压50 mm Hg50 mm Hg或平均血压下降或平均血压下降2525心率减慢是指心动过缓：心率减慢是指心动过缓：心率心率4646岁岁7575次次minmin 78 78岁岁6565次次minmin 8 8岁以上岁以上605 min5 min，发作后患儿存在定向，发作后患儿存在定向障碍、意识恢复缓慢、发作同时伴有肢体动作或障碍、意识恢复缓慢、发作同时伴有肢体动作或肌张力改变，往往提示为惊厥发作而非晕厥发作，肌张力改变，往往提示为惊厥发作而非晕厥发作，尤其是如果肢
5、体动作呈节律性，往往提示患儿为尤其是如果肢体动作呈节律性，往往提示患儿为惊厥发作。惊厥发作。晕厥晕厥病人病人的的病史询问病史询问询问晕厥发作前即刻情况询问晕厥发作前即刻情况体位体位卧位、坐位还是立位卧位、坐位还是立位? ?活动活动休息时、体位改变时、运动中或运动后发生，排休息时、体位改变时、运动中或运动后发生，排尿、排便、咳嗽或吞咽的过程中或结束后立即发生尿、排便、咳嗽或吞咽的过程中或结束后立即发生? ?诱因诱因环境拥挤或闷热、长时间站立、餐后、恐惧、身环境拥挤或闷热、长时间站立、餐后、恐惧、身体某一部位剧痛或转动颈部体某一部位剧痛或转动颈部? ?询问晕厥发作开始时感觉询问晕厥发作开始时感觉恶
6、心、呕吐、腹部不适、发冷、出汗、闻到气味、颈肩疼恶心、呕吐、腹部不适、发冷、出汗、闻到气味、颈肩疼痛或视力模糊痛或视力模糊? ?心悸心悸? ?询问晕厥发作情况询问晕厥发作情况( (通常需要目击者叙述通常需要目击者叙述) )跌倒方式跌倒方式沉重摔倒或仅仅跪倒沉重摔倒或仅仅跪倒? ?皮肤颜色皮肤颜色苍白、发绀或发红苍白、发绀或发红? ?意识不清持续时间意识不清持续时间呼吸状况呼吸状况发鼾声发鼾声? ?肢体状况肢体状况肌肉强直、阵挛、强直性阵挛或自动症肌肉强直、阵挛、强直性阵挛或自动症? ?肢肢体运动体运动持续时间持续时间? ?咬破舌头咬破舌头? ?晕厥病人的病史询问晕厥病人的病史询问晕厥晕厥病人病
7、人的的病史询问病史询问询问晕厥发作后感觉询问晕厥发作后感觉恶心、呕吐、出汗、发冷、意识模糊、肌肉酸痛恶心、呕吐、出汗、发冷、意识模糊、肌肉酸痛皮肤颜色皮肤颜色苍白、发绀苍白、发绀? ?有无损伤、胸痛有无损伤、胸痛? ?有无心悸有无心悸? ?大小便失禁大小便失禁? ?晕厥晕厥病人病人的的病史询问病史询问询问背景资料询问背景资料有无猝死、致心律失常性心脏病或晕厥的家庭成有无猝死、致心律失常性心脏病或晕厥的家庭成员员? ?既往心脏病史既往心脏病史神经系统病史神经系统病史帕金森病、癫痢、发作性睡病帕金森病、癫痢、发作性睡病代谢性疾病代谢性疾病糖尿病等糖尿病等用药史用药史降压药、抗心绞痛药、抗抑郁药、抗
8、降压药、抗心绞痛药、抗抑郁药、抗心律失常药、利尿剂或延长心律失常药、利尿剂或延长Q-TQ-T问期药物问期药物反复发作性晕厥者的有关首次发作时间、发作间反复发作性晕厥者的有关首次发作时间、发作间隔和发作频率隔和发作频率部分病因通过病史即可初步诊断，如三环类抗抑郁药及抗部分病因通过病史即可初步诊断，如三环类抗抑郁药及抗精神病药在大剂量时可引起直立位低血压，镇静催眠药在精神病药在大剂量时可引起直立位低血压，镇静催眠药在大剂量时可引起昏迷，相关药物摄入史有助于诊断。大剂量时可引起昏迷，相关药物摄入史有助于诊断。如境遇性晕厥只在特定的情况下，如在排尿、吞咽、咳嗽、如境遇性晕厥只在特定的情况下，如在排尿、
9、吞咽、咳嗽、剧烈疼痛下发生。剧烈疼痛下发生。部分病因通过病史可获得重要提示，如儿童中最常见的病部分病因通过病史可获得重要提示，如儿童中最常见的病因为自主神经介导性晕厥，其诱因多为持久站立、体位改因为自主神经介导性晕厥，其诱因多为持久站立、体位改变、疼痛或紧张等，晕厥前可有先兆症状。变、疼痛或紧张等，晕厥前可有先兆症状。如心源性晕厥的临床特点是发生突然，往往不存在先兆症如心源性晕厥的临床特点是发生突然，往往不存在先兆症状，与体位无关，且以运动中或情绪激动时发作多见，晕状，与体位无关，且以运动中或情绪激动时发作多见，晕厥是有心律和（或）心率改变，常伴抽搐及大小便失禁。厥是有心律和（或）心率改变，常
10、伴抽搐及大小便失禁。通过病史的询问、通过病史的询问、详细的体格检查，卧立位血压及心电图查详细的体格检查，卧立位血压及心电图查可以可以“明确诊断明确诊断”以下疾病，以下疾病，体位性心动过速综合征体位性心动过速综合征直立性低血压直立性低血压境遇性晕厥境遇性晕厥药源性晕厥药源性晕厥对病史及心电图提示为心源性晕厥的应进行超声心动图、对病史及心电图提示为心源性晕厥的应进行超声心动图、HolterHolter，必要时进行心内电生理检查明确。，必要时进行心内电生理检查明确。常见的心源性基础疾病包括：常见的心源性基础疾病包括：1 1、心律失常快速和缓慢的、心律失常快速和缓慢的心律失常，如病态窦房结综合征、房室
11、传到阻滞、室性心心律失常，如病态窦房结综合征、房室传到阻滞、室性心动过速、先天性长动过速、先天性长Q-TQ-T综合征等；综合征等；2 2、心脏排血受阻：如肥、心脏排血受阻：如肥厚性梗阻型心肌病、主动脉瓣狭窄及原发性肺动脉高压等；厚性梗阻型心肌病、主动脉瓣狭窄及原发性肺动脉高压等；3 3、心肌病变：如心肌炎、心肌病等。、心肌病变：如心肌炎、心肌病等。其中以心律失常最为常见。其中以心律失常最为常见。经过病史及相关检查后大部分自主神经介导性晕厥及心源经过病史及相关检查后大部分自主神经介导性晕厥及心源性晕厥可获得诊断，对于仍不明确病因的患儿应再次重新性晕厥可获得诊断，对于仍不明确病因的患儿应再次重新评
12、价、随访。对未发现器质性病变、直立试验阴险，可疑评价、随访。对未发现器质性病变、直立试验阴险，可疑情绪障碍的患儿应建议心理咨询。情绪障碍的患儿应建议心理咨询。直立试验以及直立试验以及HUTHUT方法学方法学直立试验：操作简单，危险性较小，通过该试验直立试验：操作简单，危险性较小，通过该试验可以对血管迷走性晕厥儿童进行初步筛查，并与可以对血管迷走性晕厥儿童进行初步筛查，并与体位性心动过速综合征和直立性低血压进行鉴别。体位性心动过速综合征和直立性低血压进行鉴别。具体方法：让儿童安静平卧具体方法：让儿童安静平卧10 min10 min，测量儿童基，测量儿童基础心率、血压和常规心电图，然后使患儿处于直
13、础心率、血压和常规心电图，然后使患儿处于直立位立位10 min10 min，动态观测患儿的心率、血压和常规，动态观测患儿的心率、血压和常规心电图，试验过程中应密切观察患儿是否出现晕心电图，试验过程中应密切观察患儿是否出现晕厥先兆症状或晕厥发作。厥先兆症状或晕厥发作。HUTHUT基础直立倾斜试验基础直立倾斜试验 (BHUT)(BHUT)药物激发直立倾斜试验药物激发直立倾斜试验 如舌下含化硝酸甘油激发直立倾斜试验如舌下含化硝酸甘油激发直立倾斜试验 SNHUT)SNHUT)直立倾斜试验的适应证直立倾斜试验的适应证 BHUTBHUT（基础直立倾斜试验）基础直立倾斜试验）试验前试验前3 d3 d停用一切
14、影响自主神经功能的药物停用一切影响自主神经功能的药物试验前试验前12 h12 h禁食，试验环境要求安静、光线黯淡、禁食，试验环境要求安静、光线黯淡、温度适宜。温度适宜。应用多导生理监护仪监测心电图及血压变化，出应用多导生理监护仪监测心电图及血压变化，出现晕厥或晕厥先兆症状时连续记录。现晕厥或晕厥先兆症状时连续记录。首先，患儿仰卧首先，患儿仰卧10 min10 min，记录基础血压、心率及，记录基础血压、心率及心电图，然后再站立于倾斜床上，倾斜心电图，然后再站立于倾斜床上，倾斜6060度，监度，监测血压、心率、心电图变化及临床表现，直至出测血压、心率、心电图变化及临床表现，直至出现阳性反应或完成
15、现阳性反应或完成45 min45 min的全过程。的全过程。SNHUTSNHUT（舌下含化硝酸甘油激发直立倾斜试验）舌下含化硝酸甘油激发直立倾斜试验）在在BHUTBHUT基础上，若完成基础上，若完成45 min45 min试验时，患儿为阴试验时，患儿为阴性反应，则令患儿保持在同一倾斜角度下站立在性反应，则令患儿保持在同一倾斜角度下站立在倾斜床上并舌下含化硝酸甘油倾斜床上并舌下含化硝酸甘油46 ug46 ugkg(kg(最大最大量不超过量不超过300ug)300ug)，再持续观察至出现阳性反应或，再持续观察至出现阳性反应或含药后含药后20min20min，含药后动态监测血压、心率，并动，含药后动
16、态监测血压、心率，并动态描记心电图。态描记心电图。进行进行HuTHuT存在一定的危险性，需要患儿家长的知情存在一定的危险性，需要患儿家长的知情同意。同意。血管迷走性晕厥的血管迷走性晕厥的 治治 疗疗增加盐及液体摄入疗法：增加盐及液体摄入疗法：ORS 500mlORS 500ml自主神经功能训练自主神经功能训练药物治疗药物治疗1.1.受体阻断剂受体阻断剂阿替洛尔阿替洛尔 阿替洛尔阿替洛尔可能机制是：降低左室机械感受器的敏感性；阻滞肾上腺可能机制是：降低左室机械感受器的敏感性；阻滞肾上腺素的作用（晕厥前机体出现特征性的血浆儿茶酚胺水平提素的作用（晕厥前机体出现特征性的血浆儿茶酚胺水平提高，儿茶酚胺
17、释放可以矛盾性增加对心动过缓和低血压的高，儿茶酚胺释放可以矛盾性增加对心动过缓和低血压的敏感性，激活心脏机械感受器）。敏感性，激活心脏机械感受器）。 2.2.氟氢可的松氟氢可的松 氟氢可的松是人工合成的盐皮质激素，氟氢可的松是人工合成的盐皮质激素，可以促使水钠储留，增加有效循环血容量，增加外用血管可以促使水钠储留，增加有效循环血容量，增加外用血管a a受体的敏感性。受体的敏感性。 3.a13.a1受体激动剂：在美国，血管收缩药被允许用于治疗体受体激动剂：在美国，血管收缩药被允许用于治疗体位性低血压，也能用于治疗反复的血管迷走性晕厥。甲氧位性低血压，也能用于治疗反复的血管迷走性晕厥。甲氧胺福林是胺福林是a1a1受体激动剂，能收缩血管。受体激动剂，能收缩血管。4.4.永久性心脏起搏器永久性心脏起搏器 5.5.其他治疗其他治疗 还有一些药物如：东莨菪碱、丙吡胺、依还有一些药物如：东莨菪碱、丙吡胺、依那普利、茶碱、麻黄素等也认为有效，但还需进一步证实那普利、茶碱、麻黄素等也认为有效，但还需进一步证实 血管迷走性晕厥的血管迷走性晕厥的 治治 疗疗THANKS
