1、 NCCN子宫肿瘤临床实践指子宫肿瘤临床实践指南的解读南的解读1-全球全球中国中国美国美国发病发病/年年（万万）死亡死亡/年（万）年（万）发病发病/年年（万）（万）死亡死亡/年（万）年（万）发病发病/年（万）年（万）死亡死亡/年年宫颈癌宫颈癌5327.513.153.31.224200内膜癌内膜癌294.968190卵巢癌卵巢癌202.221.4万万2-1.子宫肉瘤分类将子宫肉瘤重新分为低级别子宫内膜间质肉瘤（ESS）、高级别子宫内膜间质肉瘤、未分化子宫肉瘤（UUS）及子宫平滑肌肉瘤（uLMS），其他罕见的子宫间叶来源肉瘤亚型包括腺肉瘤、血管周上皮样细胞肿瘤和横纹肌肉瘤。 .激素治疗可用于雌、
2、孕激素受体（ER/PR）阳性的子宫平滑肌肉瘤，尤其是肿瘤体积小或病灶增长缓慢的患者。 3.放疗范围全子宫切除术后的阴道近距离放疗靶点需局限于阴道上2/3区域，姑息性放疗需根据病变范围及患者个体状况进行个体化设计。 4.新辅助治疗对于怀疑或有肉眼可见宫颈受侵的子宫内膜癌患者，初次评估不适宜手术者可考虑新辅助化疗，若治疗后患者可耐受手术，再行手术治疗，若仍无法手术者，则行肿瘤靶向放疗。 3- 20142014u增加子宫内膜癌手术分期及评估原则增加子宫内膜癌手术分期及评估原则u增加了早期子宫内膜样腺癌患者保留生育功能指征和方法。增加了早期子宫内膜样腺癌患者保留生育功能指征和方法。u增加内膜样腺癌前哨
3、淋巴结应用原则。增加内膜样腺癌前哨淋巴结应用原则。u对分期手术中淋巴结切除术的指征、意义进行了讨论。对分期手术中淋巴结切除术的指征、意义进行了讨论。 20152015u提出了新辅助治疗的概念：肿瘤扩散到腹腔提出了新辅助治疗的概念：肿瘤扩散到腹腔 20162016u提出了新辅助治疗提出了新辅助治疗的概念：的概念：肿瘤扩散到宫颈肿瘤扩散到宫颈4-采用国际妇产科联盟（FIGO）2009子宫内膜癌和子宫肉瘤的分期标准。5- I I肿瘤局限于子宫体肿瘤局限于子宫体IAIA肿瘤无浸润或浸润肌层深度肿瘤无浸润或浸润肌层深度1/2 60岁岁淋巴脉管间隙浸润淋巴脉管间隙浸润肿瘤肿瘤直径直径大大于于2cm子宫下段
4、或宫颈子宫下段或宫颈表面表面腺体浸润腺体浸润阴道顶端愈合后尽早开始放疗，最好不超过术后阴道顶端愈合后尽早开始放疗，最好不超过术后12周周19-分期分期高危因素高危因素G1G2G3IAIA无无观察观察观察或加阴道近距离放疗观察或加阴道近距离放疗有有观察或阴道近距离观察或阴道近距离放疗放疗观察或阴道近距离放疗和观察或阴道近距离放疗和/ /或盆或盆腔放疗腔放疗IBIB无无观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放疗观察或阴道近距离放观察或阴道近距离放疗和疗和/ /或盆腔放疗或盆腔放疗有有观察或阴道近距离放疗和观察或阴道近距离放疗和/ /或盆腔放疗或盆腔放疗盆腔放疗和盆腔放疗和/或阴道近或阴道近距离放疗距
5、离放疗化疗化疗20-手术方式G1G2G3筋膜外子宫切除术筋膜外子宫切除术阴道近放阴道近放疗和疗和/或盆或盆腔放疗腔放疗阴道近距阴道近距离放疗加离放疗加盆腔放疗盆腔放疗盆腔放疗盆腔放疗+阴道放疗阴道放疗化疗化疗广泛全宫广泛全宫切除术切除术切缘阴切缘阴性性+淋巴结阴淋巴结阴性性观察或仅补充阴道近距离放疗观察或仅补充阴道近距离放疗切缘阳性切缘阳性和和/或淋巴或淋巴结阳结阳性性已升级为已升级为III期，按期，按III期处理期处理21-分期III期患者术后处理无需考虑肿瘤分级期患者术后处理无需考虑肿瘤分级IIIA可选择：可选择：化疗化疗放疗或放疗或肿瘤靶向放疗肿瘤靶向放疗化疗或化疗或盆腔放疗盆腔放疗阴道
6、近距离放疗阴道近距离放疗IIIB初治治疗方式一般选放疗。选手术者术后初治治疗方式一般选放疗。选手术者术后加化疗和加化疗和/或肿瘤靶向放疗或肿瘤靶向放疗IIIC化疗化疗和和/或或肿瘤靶向放疗肿瘤靶向放疗22-IVA/IVBIVA/IVB已行减灭术并无已行减灭术并无肉眼残存病灶或显微镜下肉眼残存病灶或显微镜下腹腔病灶腹腔病灶化疗化疗放疗放疗23-1.浆液性腺癌2.透明细胞腺癌3.癌肉瘤 24- 初始治疗前可行CA125检查，有临床指征时行MRI/CT/PET检查 手术分期如卵巢癌，包括子宫双附件切除和手术分期，大块病例考虑行最大限度的肿瘤减灭术。 25-分期分期高危因素高危因素处理处理IAIA无肌
7、层浸润无肌层浸润观察（仅适用于全宫切除观察（仅适用于全宫切除标本没有肿瘤残留的患者）标本没有肿瘤残留的患者）或化疗或化疗阴道近距离放疗阴道近距离放疗或靶向放疗或靶向放疗有肌层浸润有肌层浸润化疗化疗肿瘤靶向放疗肿瘤靶向放疗IB-IVIB-IV期期多数患者需要补充化疗多数患者需要补充化疗26- 仅适用于仅适用于G1G1或或雌激素雌激素/ /孕激素受体阳性孕激素受体阳性的的内膜样腺癌内膜样腺癌 孕激素类孕激素类、他莫昔芬、芳香化酶抑制剂、他莫昔芬、芳香化酶抑制剂、甲地孕酮甲地孕酮/ /他莫西芬（两者可交替使用）他莫西芬（两者可交替使用）等等27-推荐多药联合方案：卡铂推荐多药联合方案：卡铂/ /紫杉
8、醇，顺铂紫杉醇，顺铂/ /多柔比星，多柔比星，顺铂顺铂/ /多柔比星多柔比星/ /紫杉醇，卡铂紫杉醇，卡铂/ /多西他赛，异环磷酰多西他赛，异环磷酰胺胺/ /紫杉醇（用于癌肉瘤），顺铂紫杉醇（用于癌肉瘤），顺铂/ /异环磷酰胺（用异环磷酰胺（用于癌肉瘤）于癌肉瘤）单药单药：顺铂、卡铂、多柔比星、脂质体阿霉素、紫顺铂、卡铂、多柔比星、脂质体阿霉素、紫杉醇、拓扑替康、贝伐单抗、替西罗莫司，多烯紫杉醇、拓扑替康、贝伐单抗、替西罗莫司，多烯紫杉醇（杉醇（2B2B级证据）、异环磷酰胺（用于癌肉瘤）等。级证据）、异环磷酰胺（用于癌肉瘤）等。有使用紫杉醇的禁忌症可使用有使用紫杉醇的禁忌症可使用 多烯紫杉醇。
9、多烯紫杉醇。化疗后肿瘤仍进展可考虑使用化疗后肿瘤仍进展可考虑使用 贝伐单抗。贝伐单抗。28-淋巴结切除的争议子宫内膜癌侵犯宫颈患者宫旁切除范围b期子宫内膜癌的手术指征和手术范围年轻子宫内膜癌患者保留卵巢问题子宫内膜癌标准化疗方案子宫内膜癌新辅助化疗子宫内膜样腺癌患者术后能否应用雌激素替代治疗29-1.1. 宫颈浸润：宫颈浸润：术前评估方法？术前评估方法？能否应用能否应用宫腔镜宫腔镜 ？术前能否判断肿瘤侵犯宫颈腺体或间质？术前能否判断肿瘤侵犯宫颈腺体或间质？手术范围：次广手术范围：次广 vsvs 广泛？广泛？2.2. 淋巴是否切除？对策？淋巴是否切除？对策？3.3. 腹腔镜应用问题腹腔镜应用问题
10、4.4. 年轻患者能否保留卵巢？年轻患者能否保留卵巢？5.5. 术后能否激素替代术后能否激素替代？30- 分段诊刮假阳性率高 目前评估侵犯宫颈最准确的方法是MRI或宫腔镜31-肿瘤局限于宫腔肿瘤局限于宫腔32-宫腔镜宫腔镜直视观察宫颈管有无浸润直视观察宫颈管有无浸润较准确较准确对确定手术方式有帮助对确定手术方式有帮助33-宫腔镜检查推荐程序宫腔镜检查推荐程序观察颈管观察颈管阳性阳性取活检取活检阴性阴性观察宫腔观察宫腔34-腺体腺体间质间质间质间质腺体腺体宫腔镜、MRI和宫颈活检术前均难以判断侵犯宫颈腺体或间质临床对策：只要怀疑宫颈受累，不管腺体还是间质，均行广泛全宫切除35-1.任何时候切除淋
11、巴结都是正确的。任何时候切除淋巴结都是正确的。2.符合下列条件不切除淋巴结也没有错：符合下列条件不切除淋巴结也没有错：没有增大的淋巴结没有增大的淋巴结肿瘤侵犯肌层小于肿瘤侵犯肌层小于1/2肿瘤直径小于肿瘤直径小于2cmG1和和G23.需要同时切除盆腔和需要同时切除盆腔和腹主动脉旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结：深肌层浸润深肌层浸润G3浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤浆液性腺癌、透明细胞腺癌或癌肉瘤4.其他可仅盆腔切除淋巴结其他可仅盆腔切除淋巴结36- 姑息性子宫姑息性子宫+双附件切除双附件切除 并不适合并不适合IIIb和和IVa患者，这些患者主要考虑患者，这些患者主要考虑放疗；对放疗；对IVb期患者扩
12、大手术范围如根治性期患者扩大手术范围如根治性子宫切除术和淋巴结切除术并无意义。子宫切除术和淋巴结切除术并无意义。37-有一个随访了有一个随访了16年的资料表明在年的资料表明在IA期绝经前患者期绝经前患者保留卵巢并不影响其长期生存率。其他的研究也提保留卵巢并不影响其长期生存率。其他的研究也提示在早期内膜癌保留卵巢是安全的。示在早期内膜癌保留卵巢是安全的。林仲秋教授推荐林仲秋教授推荐：肿瘤：肿瘤G1级、级、肿瘤直径小于肿瘤直径小于2cm、侵犯肌层小于侵犯肌层小于1/2，非特殊类型的年龄小于，非特殊类型的年龄小于40岁的子岁的子宫内膜样腺癌患者，可保留卵巢。年轻、早期的子宫内膜样腺癌患者，可保留卵巢
13、。年轻、早期的子宫平滑肌肉瘤可以考虑保留卵巢。宫平滑肌肉瘤可以考虑保留卵巢。38-一直以来，阿霉素类化疗药如多柔比星联合顺铂被认为是子宫内膜样腺癌的标准化疗方案。GOG 0209研究结果表明卡铂+紫杉醇（TC方案）疗效不比多柔比星+顺铂差，但是卡铂+紫杉醇方案患者耐受性更好，最近已卡铂+紫杉醇化疗方案为III/IV期子宫内膜样腺癌的标准辅助化疗方案。特殊类型的子宫内膜癌如浆液性癌、透明细胞癌和癌肉瘤，其首选化疗方案也是TC，故在子宫内膜癌的辅助化疗中，TC方案已占主导地位。39-继2015版指南提出在晚期患者特别是合并腹水和胸水的患者可考虑采用类似卵巢癌新辅助化疗的方法，化疗3疗程后再评估能否手术的推荐后，2016版指南进一步提出了肿瘤侵犯宫颈，不适合即时手术者也可考虑采用新辅助化疗。但此推荐的依据何在？效果如何？在指南和最近的文献中均无查到证据等级高的文献支持。大家可酌情参考。40- 仍有争议。仍有争议。 雌激素替代治疗导致肿瘤复发风险雌激素替代治疗导致肿瘤复发风险低。低。 是否应用需个体化，和患者充分沟通。是否应用需个体化，和患者充分沟通。 选择性雌激素受体调节剂选择性雌激素受体调节剂（雷诺惜芬：易（雷诺惜芬：易维特维特60mg，gd）更合理。更合理。 吸烟、有乳腺癌病史、中风史等不宜雌激吸烟、有乳腺癌病史、中风史等不宜雌激素替代治疗素替代治疗。41-谢谢谢谢 ！! !42-
