1、牙 周 病 学Periodontology and Periodontics1 第十章 牙周炎Periodontitis2 牙周炎是菌斑微生物引起牙周支持组织的慢性感染性疾病，导致牙齿支持组织的炎症、牙周袋形成、进行性附着丧失、牙槽骨吸收，甚至导致牙齿松动、脱落。 它是我国成年人失牙的首位病因。3l牙周病临床上具有多种类型，都是由菌斑微生物所引起的。l引起不同类型牙周炎的菌斑微生物可能不完全一样，但是最后所导致的牙周破坏相似，一般都会出现四种牙周病的特征性病变。4一、慢性牙周炎（ chronic periodontitis, CP） 又名：成人牙周炎（adult periodontitis）
2、单纯性牙周炎（periodontitis simplex） 边缘性牙周炎（marginal periodontitis） 定义：是一种感染性疾病，导致牙周支持组织的炎症，进行性附着丧失和骨丧失。 特点：牙周袋形成和/或牙龈退缩5一般特征l最常见的一型牙周炎，约占95l最常见于成年人，也可见于儿童和青少年l由长期存在的慢性龈炎向深部发展而来l进程缓慢，大部分呈缓慢加重，也可出现间歇性的活动期6特点：l进展慢而隐匿，难以确定明确的发病时间。但患者多为35岁以上成人。l常为慢性牙龈炎没有及时处理而逐渐加重而引起的。7病因牙周炎是多因素牙周炎是多因素(multi-factorial)疾病疾病始动因子始
3、动因子菌斑微生物菌斑微生物细菌的细菌的代谢产物代谢产物,毒素毒素宿主的宿主的应答反应应答反应局部和全身局部和全身促进因素促进因素8病因l微生物为其始动因子。l牙石、不良修复体、食物嵌塞、牙排列不齐、解剖形态的异常等可以成为其促进因素。l宿主全身状况：l环境因素、行为因素（吸烟、精神压力等）影响。l是在原有的牙龈炎的基础上发展而来的。l患者一般没有免疫功能方面的缺陷，但是某些遗传因素会影响牙周炎的病情。l近来的研究表明，不吸烟的牙周病患者，有相当一大部分的病情严重程度是受基因调控的。9临床表现（临床表现（clinical features）l四大临床特征 l症状l晚期的伴发病变l疾病的分布l疾病
4、的严重程度l疾病的进展l疾病的患病情况10 牙龈的炎症上皮附着丧失、牙周袋形成 牙槽骨的吸收 牙齿的松动及移位Clinical featuresClinical featuresClinical features11牙龈的炎症牙龈的炎症Clinical featuresClinical featuresClinical features12 牙周探诊出血牙周探诊出血（bleeding on probing,BOP）Clinical featuresClinical featuresClinical features13 牙龈的增生牙龈的增生（gingival enlargment）Clinic
5、al featuresClinical featuresClinical features14牙周袋形成牙周袋形成Clinical featuresClinical featuresClinical features15附着丧失（附着丧失（attachment loss, AL）Clinical featuresClinical featuresClinical features16牙槽骨吸收牙槽骨吸收Clinical featuresClinical featuresClinical features17牙齿的松动移位牙齿的松动移位1819 Stages in Pathologic migr
6、ation 牙的病理性移动Clinical featuresClinical featuresClinical features20患者自觉症状（患者自觉症状（symptoms）l早期主要为刷牙出血或咀嚼硬物时出血l口腔异味l晚期有冷热刺激敏感或疼痛l咀嚼不适或无力，牙松动l并发牙周脓肿时有疼痛symptomssymptomssymptoms21晚期的伴发病变晚期的伴发病变l牙齿移位l食物嵌塞l继发性牙合创伤l根面龋l急性牙周脓肿l逆行性牙髓炎l口臭Clinical featuresClinical featuresClinical features22疾病的分布（疾病的分布（disease
7、distribution）l有位点特异性（site-specific disease)，好发于下前牙、磨牙及牙的邻接面l根据范围可以分型： 局限型：附着丧失和骨吸收 位点30 广泛型：30的位点受累Clinical featuresClinical featuresClinical features23疾病的严重程度（疾病的严重程度（disease severity）Clinical featuresClinical featuresClinical features分度牙周探诊深度(PD)附着丧失(AL)X线表现(骨吸收)轻(mild)4mm1-2mm根长1/3中(moderate)4-6m
8、m3-4mm根长1/2重(severe)6mm5mm根长1/224疾病的进展（疾病的进展（disease progression）l普遍进展缓慢，其进展受系统、环境和行为等因素的调节l大部分呈缓慢加重，也可出现间歇性的活动期l同一患者不同位点其进展速度不一致Clinical featuresClinical featuresClinical features25疾病的患病情况（疾病的患病情况（prevalence）l资料多，但是缺乏统一的标准l患病率随年龄的增加而逐渐上升l35岁以后明显增加Clinical featuresClinical featuresClinical features2
9、6诊断与鉴别诊断（诊断与鉴别诊断（diagnosis）牙龈炎早期牙周炎牙龈炎症有有牙周袋假性牙周袋真性牙周袋附着丧失无有，探及CEJ牙槽骨吸收无嵴顶吸收或硬骨板消失预后病变可逆，能完全恢复可控制炎症，已破坏组织难恢复diagnosisdiagnosisdiagnosis27 治疗（治疗（therapy） 治疗目标l彻底清除菌斑、牙石等病源刺激物l消除牙龈炎症l尽量消除和变浅牙周袋l争取牙周再生therapytherapytherapy28治疗程序治疗程序l局部治疗l全身治疗l维护期的牙周支持疗法therapytherapytherapy29局部治疗局部治疗l控制菌斑l彻底清除牙石，平整根面l牙
10、周袋及根面的药物处理l牙周手术l建立平衡的咬牙合关系l尽早拔除无保留价值牙therapytherapytherapy30全身治疗全身治疗l大多数慢性牙周炎患者牙周基础治疗效果好l重症患者，对基础治疗效果不佳者，可以使用抗菌药物l有系统性疾病者需积极治疗l吸烟患者应尽量戒烟therapytherapytherapy31维护期治疗维护期治疗l病情控制后，需要定期复查复治l复查内容包括PD、牙龈炎症、根分叉病变、牙槽骨情况、修复体等l对复查内容进行评估，必要时采取一定的治疗therapytherapytherapy32复习思考复习思考l慢性牙周炎的主要优势菌有哪些？l牙周炎的四大临床特征有哪些？l牙
11、龈炎和早期牙周炎的主要区别l慢性牙周炎的疾病分度和依据33二、侵袭性牙周炎 （aggressive periodontitis）34l在临床表现和实验室检查均与慢性牙周炎明显不同l突出特点为早和快l个别患者可有例外l最常见于30岁以下年轻人，也可见于成年人l与慢性牙周炎有明显区别：发病年龄、进展速度、龈下菌丛的特点、宿主免疫系统的改变、家族史及种族特异性35取代了以前的青少年牙周炎和青春前期牙周炎、快速进展性牙周炎的术语。以前曾经一度将这三种疾病统称为早发性牙周炎。但是“早发性”的说法太强调“早”字，不能够包含一部分发生在成年人的快速进展的牙周炎。36疾病认识的变迁疾病认识的变迁l1923年，
12、Gottlieb，弥漫性牙槽萎缩l1928年，Gottlieb，牙骨质发育不良l1938年，Wannenmacher，描述其罹患牙位特点l1942年，Orban和Weinmann,牙周变性l1966年，世界牙周病专题讨论会，放弃牙周变性命名l1969年，Butler，青少年牙周炎l1971年，Baer，提出明确定义l1999年，美国牙周病国际研讨会，侵袭性牙周炎37流行病学（流行病学（prevalence）l由于标准不统一，所以各国或各个研究间的可比性差l一般而言，小于1l有种族差异，黑人是该病的高危人群，其中黑人男性发生的危险性是黑人女性的2.9倍38病因l微生物感染l机体防御能力缺陷39多
13、种微生物高毒性因子 易感宿主防御功能低下and/or过度炎症反应牙周组织破坏多种微生物高毒性因子多种微生物高毒性因子多种微生物高毒性因子4041全身背景l机体防御能力缺陷l中性粒细胞和（或）单核细胞的趋化功能降低。l这类疾病常常具有家族性遗传背景。4211-3侵袭性牙周炎的临床特点侵袭性牙周炎的临床特点 Clinical Features of AP AP 23y FCP 48 y M4344AP X片-29岁 F 7年病史45病理表现病理表现无明显特异性，与慢性牙周炎无明显差异，表现出一般炎症的特点。46 1）患者除患牙周炎外，通常临床健康；同时患者一般年龄较小，20岁左右较多。 2）快速附
14、着丧失和骨破坏，磨牙呈角形吸收，切牙呈水平吸收，早期出现牙齿松动移位，切牙出现扇形分开。 3）家族集聚性：其遗传背景可能与白细胞功能缺陷有关主要临床表现47 1）菌斑堆积量与牙周组织破坏的严重程度不相符。 次要临床表现48 局限型侵袭性牙周炎局限型侵袭性牙周炎 localized aggressive periodontitis, LAgP49临床特点（临床特点（clinical features） Baer于1971年提出的定义“发生于全身健康的青少年，有一个以上恒牙的牙槽骨快速破坏。牙周破坏的程度与局部刺激物的量不一致” Resource: J Periodontol 1971;42:51
15、650局限性侵袭性牙周炎l局限于切牙和第一恒磨牙（126）l至少两个恒牙有邻面附着丧失l出现附着丧失的恒牙必须包括6l目标牙（126）外的病变牙少于2个51l年龄与性别l口腔卫生状况l好发牙位lX线片表现l病程进展很快l早期出现牙齿松动和移位l家族聚集性Clinical featuresClinical featuresClinical features52l年龄较小，发病可始于青春期前后，但也可发生于35岁以上的成年人l有研究表明女性多于男性l口腔卫生 突出的表现是早期患者的菌斑、牙石量很少，但却已有深牙周袋，牙周组织破坏程序与局部刺激物的量不成比例。Clinical featuresCli
16、nical featuresClinical features53l突出表现：早期的菌斑、牙石量少，牙龈表面炎症轻微l牙周破坏程度与局部刺激物的量不成比例Clinical featuresClinical featuresClinical features54l特征：局限于第一恒磨牙或切牙的邻面有附着丧失，至少波及两个恒牙，其中一个为第一磨牙。其他患牙（非第一磨牙和切牙）不超过两个Clinical featuresClinical featuresClinical features55l切牙区：多为水平型骨吸收l第一磨牙：近远中有垂直型骨吸收，典型的为“弧形吸收”Clinical featur
17、esClinical featuresClinical features56Clinical featuresClinical featuresClinical features57l破坏极快，约比慢性牙周炎快3-4倍l在20岁左右即已须拔牙或自行脱落Clinical featuresClinical featuresClinical features58l在炎症不明显的情况下，即可有患牙的松动、移位和咀嚼无力l患牙的移位常发生于切牙Clinical featuresClinical featuresClinical features59l家族中常有多人患此病l可能本病是X连锁性遗传或常染色体
18、显性遗传病l有学者认为是致病菌在家族成员中的传播所致Clinical featuresClinical featuresClinical features60示例一61示例二62LAPLAP诊断l重点检查第一磨牙和切牙邻面l1关键在于早期诊断l2年龄l3病变程度和局部刺激不一致时，应高度怀疑l4辅助检查6364 广泛型侵袭性牙周炎广泛型侵袭性牙周炎 generalized aggressive periodontitis, GAgP65广泛性侵袭性牙周炎 GAP GAPl侵犯126以外牙齿三个以上l倾向于认定二者是同一疾病的不同阶段66l年龄与性别l口腔卫生状况l好发牙位l病程进展很快l活动期
19、表现l部分有吞噬细胞功能缺陷l有时伴发全身症状l预后Clinical featuresClinical featuresClinical features临床特点（clinical features）67l通常发生于30岁以下，也可见于年龄更大者l注意：并非所有年轻患者的重度牙周炎都可诊断为此病，要排除一些明显的局部和全身因素Clinical featuresClinical featuresClinical features68l菌斑牙石的沉积量因人而异Clinical featuresClinical featuresClinical features69l广泛的邻面附着丧失，累及除切牙和
20、第一磨牙以外的至少三颗非第一磨牙和切牙Clinical featuresClinical featuresClinical features70l严重而快速的附着丧失和牙槽骨破坏l呈明显的阵发性Clinical featuresClinical featuresClinical features71l活动期时牙龈炎症一般较明显，可有明显的牙龈增生和溢脓l静止期时牙龈炎症可不明显Clinical featuresClinical featuresClinical features72l部分患者有中性粒细胞和或单核细胞的功能缺陷Clinical featuresClinical featuresC
21、linical features73l有时伴发全身症状，如：体重减轻、抑郁或全身不适等Clinical featuresClinical featuresClinical features74l一般患者对常规治疗（局部治疗和药物治疗）有明显疗效l少数患者任何治疗效果均差，预后很差Clinical featuresClinical featuresClinical features75临床表现76l注重早期诊断l临床特点：牙周组织破坏程度与局部刺激物明显不一致；发病年龄早等l辅助检查：X线检查；微生物检查；吞噬细胞的功能检测等诊断（diagnosis）77鉴别诊断侵袭性牙周炎慢性牙周炎优势菌Aa
22、Pg等发病年龄青春期35岁成人多见口腔卫生较好较差破坏速度快慢牙松动、移位早期即有中晚期发生X线表现垂直吸收为主，常对称 水平吸收为主家族遗传史多有遗传背景无明显相关78广泛型、局限型区别l广泛的邻面附着丧失，侵犯第一磨牙和切牙以外的牙数达到3颗以上。79治疗原则（治疗原则（therapy）l早期治疗，防止复发l抗菌药物的应用l调整机体防御功能l调整牙齿排列80l早期、彻底的牙周治疗： 洁治、刮治、翻瓣术l定期复查：间隔期要短 therapytherapytherapy81l全身服用抗菌素作为辅助治疗手段l四环素 0.25g，qid，2-3周l强力霉素50mg，bid，2-3周l甲硝唑羟氨苄青
23、霉素l非甾体抗炎药的应用l补肾固齿的中药应用therapytherapytherapy82l炎症控制后，可考虑正畸，调整牙齿排列，一方面获得平衡牙合；一方面可以改善美观l第一磨牙的修复 therapytherapytherapy83l侵袭性牙周炎的主要致病菌l局限型侵袭性牙周炎的临床特点l侵袭性牙周炎与慢性牙周炎的区别l侵袭性牙周炎的治疗原则复习思考84三、伴有全身疾病的牙周炎85掌跖角化- -牙周破坏综合征l发病早，在乳牙萌出不久即可发生，出现深牙周袋，炎症重，溢脓、口臭严重。l多需拔除严重患牙，严重者甚至需要拔除全部乳牙。 868788Dentition of a 7-year-old p
24、atient with papillon-Dentition of a 7-year-old patient with papillon-lefvre syndrome. The missing teeth were lefvre syndrome. The missing teeth were exfoliated.exfoliated.89A 12 years old patient with Papillon-Lefvre syndrome.9091l本病的特点为手掌、脚掌部位的皮肤过度角化，牙周组织破坏严重。l患者一般健康，智力正常。l细菌学检查与慢性牙周炎龈下菌群相似。牙周袋深部多量
25、螺旋体l病理检查与慢性牙周炎也无明显区别。l本病属于常染色体隐性遗传疾病。，发病率极低l国外报道认为本病患者有中性粒细胞趋化功能降低。92DownDown综合征l又名先天愚型，染色体21-三体综合症，这是由染色体异常引起的先天性疾病。l本病可具有家族性。l患儿面部外形具有特异性，具有极严重的牙周炎。牙周破坏程度远远超过局部刺激量。93病因一型：染色体第2121对三体，4747条染色体 二型：第2121对转移或镶嵌到其他染色体上94临床特征l发育迟缓，智力低下，5050先心病，多夭折l上颌发育不足、萌牙迟、牙间隙大、系带附丽过高l100100有严重牙周炎l牙周破坏程度远超过局部刺激的量l全口均有
26、深牙周袋及炎症，可伴坏死性龈炎l龈下均群无特异l治疗效果极差95先天愚型l面部扁平，眶距增宽，鼻梁低宽，颈部粗短l100患有严重牙周炎l彻底的常规治疗和认真的菌斑控制9697Tw o p a t i e n t s w i t h D o w n syndrome98家族性和周期性白细胞缺乏症l患者中性粒细胞周期性减少l病因不明确，可有家族史l主要表现为牙周快速破坏，导致牙齿早失99l诊断依靠实验室血液检查l治疗：l无明显特殊l由于患者容易感染，不建议手术治疗100粒细胞缺乏症l主要发生与成人，表现为循环粒细胞突然减少l部分患者有用药史l口腔主要表现为缺乏粒细胞引起的感染症状l可为口腔内多部位
27、组织溃疡、坏死l实验室检查协助确诊101白细胞功能异常l中性多形核白细胞（PMN）是广泛存在于牙周袋内的主要防御细胞，一旦发生PMN功能异常，机体对于牙周病的防御能力大大降低。102A 10-year-old boy with cyclic A 10-year-old boy with cyclic neutropenia and neutropenia and agammaglobulinemia agammaglobulinemia 103Radiograph picture of the same patient104l白细胞发挥功能的步骤：粘附、贴壁、移出、趋化、吞噬、杀灭l任何步骤的
28、功能缺陷都回导致牙周比较严重的问题105 糖 尿 病 Diabetes mellitus Diabetes mellitus106胰岛素生成不足胰岛素功能不足胰岛素受体缺乏血糖水平升高糖耐量降低糖尿病：牙周病危险因素之一 107糖尿病和牙周炎的双向关系l糖尿病患者易患牙周炎l牙周炎患者糖尿病病情加重较非牙周炎患者明显l牙周治疗有利于改善糖尿病病情108病理机制l白细胞趋化和吞噬功能缺陷l组织内血管基底膜改变l胶原合成减少、分解增加l骨基质形成减少l免疫调节能力下降l糖化末端产物及其细胞受体作用的加强109糖化末端产物 AGEsl糖化作用的产物，糖尿病时显著升高l单核巨噬细胞的趋化物质，刺激释放
29、炎症介质(TNF(TNF、IL-1IL-1、IL-6IL-6等) )l使胶原交联，降低溶解，使其不能正常代谢和修复l影响单核细胞和中性粒细胞的吞噬活性l改变多种蛋白质结构，影响其功能110临床特征l龈缘易红肿增生 l牙周探诊出血增加l牙周脓肿形成 l附着丧失增加l骨丧失和牙松动增加111112治疗l控制血糖l口腔健康教育l彻底的牙周治疗l定期维护113 艾滋病 获得性免疫缺陷综合征Acquired immunodeficiency syndrome114病因l人类免疫缺陷病毒感染l免疫系统的严重破坏l龈下菌群与普通牙周炎患者相比，无特殊115临床特征l线形牙龈红斑l坏死溃疡性牙龈炎l坏死溃疡性
30、牙周炎116Linear Gingival Erythema117ANUG-like lesions118ANUP119120其他特征l口腔毛状白斑l口腔念珠菌感染l复发性口腔溃疡lKaposis 肉瘤l口腔非何杰金氏淋巴瘤121Hairy leukoplakia122123Kaposis sarcoma124125治疗 对症治疗l常规牙周治疗l甲硝唑 200mg tid p.o 200mg tid p.ol 0.12%2% 0.12%2% 氯己定l全身使用抗生素126病例讨论l病例一1 ：基本情况初诊时间： 2004 年 7 月 31 日年龄： 34 岁 性别：女 民族：汉127l主诉：上前
31、牙松动、移位，伸长 1+ 年。l现病史：自诉 1+ 年内上前牙前出现不明原因伸长，并且右侧上前牙之间出现原有小缝隙逐渐增宽上前牙出现轻微松动。不伴有刷牙出血及牙龈自发性出血，无其他自觉症状。一直未到医院治疗，今来我院求治。128l口腔治疗史：三年前曾因为希望“美白”牙齿，到外院行龈上洁治术，未曾行其他口腔治疗。l既往史：自述全身健康，否认糖尿病、高血压、心脏病、肝脏疾病、血液性疾病、药物、食物过敏史及传染病史。129l家族史：家族中其父亲早年也曾出现类似前牙漂移伸长错位。其父现 67 67 岁，下前牙及一些后牙已经缺失。家族中其他兄弟姐妹等皆无类似情况。130l口腔检查：1 1 ：口腔卫生可，
32、下前牙舌侧和上后牙可见牙颈部龈上结石、菌斑全口多数牙可探及龈下牙石。2 2 ：龈色正常，缘龈和牙间乳头无红肿上前牙及一些后牙牙龈萎缩。牙间乳头变平。3 ： 8 、 9 伸长， 7 、 8 、 9 之间出现缝隙。4 ：后牙和尖牙中性咬合其余牙无错颌畸形。无口腔不良习惯。无食物嵌塞。131 口内照片132133134135136l牙周专科检查如下表：说明 1 ：牙位使用通用编号系统。 2 ：每个牙测量位点依次为远中、中分、近中。 3 ： CAL,PD 以毫米为计量单位。 4 ： BOP 以 1 为阳性， 0 为阴性 137138 唇颊侧MOBILTY 1 1 0 0 1 1 2CAL6523102
33、00001322334424PD434222422223534312323PLI332111111121111111111BOP111010010111010000111GI221111111121111111111 牙位1 2 3 4 5 6 7 8舌腭侧CAL211444312111111237655PD433434534333333234444PLI111112110111112222212BOP001101111110000101001GI110112112111111212112139 唇颊侧MOBILTY 2 1 0 0 0 0 0CAL635435523023023303210P
34、D423324324225225525432PLI131111111111111111111BOP000001101000101111001GI111111111111111111111 牙位 9 10 11 12 13 14 1516舌腭侧CAL645215435125212545001PD522214334335434545223PLI122112111112111211111BOP111101100101101111001GI112111111111111211111140 唇颊侧MOBILTY 1 1 0 0 0 1 0CAL123222213122000225201PD3243234
35、24323222426423PLI111111111111111111111BOP101100101100000101100GI111111111111111111111 牙位 24 23 22 21 20 19 1817舌腭侧CAL213223232125111535102PD211221312335333535324PLI223122111112111112111BOP111000100001000101001GI111111111111111212111141 唇颊侧MOBILTY 0 1 0 0 0 1 1CAL101432001022101122122PD32342222322432
36、3324324PLI111111111111111112211BOP010011000000001000001GI111111111111111111111 牙位 32 31 30 29 28 27 26 25舌腭侧CAL100532001044334323223PD322532223224314324211PLI111121111111112222123BOP000111000001111101111GI111111111111111112122142X X光检查14312341445671456781467 、 8 、 9 、 1014711 、 12 、 1314814 、 15 、 1
37、614932 、 31 、 3015029 、 28 、 2715126 、 25 、 24 、 2315222 、 22 、 2015319 、 18 、 17154l诊断：l 侵袭性牙周炎（弥漫型）155诊断依据l1 ：患者在 1+ 年内出现严重的牙周破坏，出现前牙漂移错位， X 光片可见广泛的牙槽骨吸收（超过12颗牙），第一磨牙可见弧形吸收，上前牙可见广泛的水平型吸收患者在短期内出现如此严重的牙周组织破坏，符合 侵袭 性的特点。l2 ：患者口腔卫生与牙周破坏不成比例。l3 ：患者排除了其他可能引起牙周破坏的系统疾病，和口腔不良习惯以及其他局部因素。l4 ：患者年龄 34 岁尚未到慢性牙周炎的高发年龄。l5 ：患者家族史阳性。156治疗计划l1：牙周基础治疗：包括龈上下洁刮治，根面平整。彻底去除菌斑和牙石。l2：OHI：教会病人控制菌斑的方法，并且监督病人实施口腔卫生措施。l3：抗菌治疗：全身和局部应用抗生素。l4：调整咬合。必要时行牙周手术治疗。l5：待牙周病控制后，可以行正畸治疗，以纠正前牙错位。157158159
