1、 1【概述】 LN是SLE最常见和最重要的内脏并发症、是最常见的继发性肾小球疾病之一、是导致 SLE患者死亡的主要原因。 LN临床表现多样化，程度轻重不一，对治疗的反应和预后相差悬殊。2【概述】3病理特点病理特点4病理学分型病理学分型 I型： 正常或轻微病变型 型： 系膜增殖型 A型光镜下无系膜细胞增殖 B型光镜下有系膜细胞增殖 型： 局灶增殖型 型： 弥漫增殖型 型： 膜性病变型 型： 肾小球硬化型56特异性病理表现特异性病理表现789活动性损害与慢性损害活动性损害与慢性损害10活动性损害与慢性损害活动性损害与慢性损害1112【临床表现】1肾脏表现 临床表现差异大。无症状蛋白尿和/或血尿、高
2、血压、肾病综合征、急性肾炎综合征或急进性肾炎综合征等。 蛋白尿是 LN最常见的临床表现，约 25% 的患者出现肾病综合征 。 镜下血尿多见，肉眼血尿低，可有白细胞尿和管型尿。 血尿、白细胞尿和管型尿的多少一定程度上反映肾脏病变的活动性。 少数出现肾小管性酸中毒及钾代谢紊乱。 13 2肾外表现 （1）全身症状：活动期有发热、全身不适 、乏力、纳差和消瘦； （2）皮肤与黏膜：面部蝶形红斑、盘状红斑、口腔溃疡、光敏感 、脱发、雷诺现象、网状青斑、肢端血管炎等； （3）肌肉关节：肌痛、肌无力、肌炎、关节炎、关节痛等； （4）浆膜炎：胸膜炎、心包炎； （5）血液系统：溶血性贫血、白细胞和/或血小板减少，
3、淋巴结炎； （6）神经系统：持续性偏头痛、性格改变、认知障碍、舞蹈病、神经麻痹、脑血管意外、昏迷、癫痫发作等； （7）其它：心血管（心肌损害、心律失常、心绞痛、疣状心内膜炎）、肺（间质性肺炎、肺血管炎、肺动脉高压等）、消化系统（食欲减退、腹痛、腹水、肝酶升高、脾脏肿大等）；出现口干、眼干、视网膜血管炎；反复流产、血栓形成。 【临床表现】14辅助检查 抗核抗体: SLE的特征性抗体，阳性率达98%；抗dsDNA 抗体阳性率为40%90%，高滴度抗dsDNA 抗体是 SLE活动的标志；抗Sm 抗体阳性率为20%76%,有较高特异性。 低补体血症，C3 、C4 同等程度下降，或 C4 下降更显著。
4、15【诊断要点】 1诊断标准： 诊断LN首先必须符合 SLE的诊断。 SLE的诊断标准是由美国风湿病学会拟定的，11条诊断条件中如有4条以上16 1997年美国风湿病学会修订的 SLE诊断标准 1997年美国风湿病学会修订的 SLE诊断标准17SLE活动性评价（1） 神经系统症状包括：癫痫样发作（8分）、精神症状（8分）、器质性脑病（8分）、视网膜受累视力改变（8分）、脑神经受累（8分）、狼疮性头痛（8分）及新发生的脑血管意外（8分）； （2）血管炎（8分）：如甲周微血管栓塞和片状出血； （3）肾脏损害包括：新发作的蛋白尿（4分）、管型尿（4分） 、血尿（4分）和脓尿（4分）； （4） 肌肉关
5、节包括：关节炎（4分）、肌炎（4分）； （5） 皮肤黏膜：新发皮疹（2分）、脱发（2分）、黏膜溃疡（2 分）； （6） 浆膜炎：胸膜炎（2分）、心包炎（2分）； （7） 免疫学指标：补体低（2分）、dsDNA阳性（2分）； （8） 其它：发热（1分）、PLT低（1分）、WBC（1分 ）。 SLE-DAI10分提示 SLE活动。 18肾脏病理指数19 LN活动指数（AI）和慢性指数（CI）量化表 20【治疗方案及原则】 应根据肾活检病变性质选择治疗方案。 型、轻症型：中、小剂量激素，无须针对 LN的特殊治疗措施。严重肾外表现时，按肾外情况给予相应治疗。 较重的 II型和轻症 III型：单纯的激素
6、治疗，泼尼松0.5-1.0mg/d。待病情控制后逐渐减量并维持。单纯激素治疗反应不佳或激素治疗禁忌时，可给予免疫抑制剂治疗。 重症型及、型（包括+、+）：诱导阶段主要是针对急性严重的活动性病变，迅速控制免疫性炎症及临床症状。时间一般69个月。维持阶段重在稳定病情，防止复发，减轻组织损伤及慢性纤维化。免疫抑制药物剂量小。 21依据狼疮活动度选择治疗方案 无活动 无需治疗 轻度活动 PSL0.51.0 mg/Kgd 中重度活动 PSL1mg/Kg d+CTX冲击 合并急性进行性肾功能恶化： MP抗凝 221诱导期常用药物 激素： 甲强 0.5 g/d，3 d 为一个疗程，必要时重复一个疗程。 冲击
7、治疗后，泼尼松1.0 mg/ (kgd) 口服，48周后逐渐减量，每2 周减520 mg/d，再每2周减2.5 mg/d 直到每日或隔 日515 mg 维持。 诱导期激素不可缺少，须与免疫抑制剂联合。 吗替麦考酚酯（MMF）： 1.02.0 g/d，2 次/d。 疗程一般为69个月。 9个月部分缓解者，诱导治疗可延长至 12个月。 23 环孢素A（CsA） 剂量为45 mg/（kgd），分 2次服用 。 3个月后，据病情逐渐减量，每月减 1mg/（kg d）至 2mg/（kgd）维持，疗程不短于1年。 6个月内无效或肌酐倍增者，则停药。 他克莫司（FK506）： 诱导治疗起始剂量0.10.15
8、mg/（kgd ），分 2次、间隔 12小时，空腹或餐后 2小时服用。 FK506谷浓度 515ng/ml。根据血药浓度、Scr升高基础值的25%或Scr132umol/L，调整剂量。 连续应用 6个月，如病情缓解（完全或部分缓解）可以减量至0.07mg/（kgd），连续应用半年。1年后改为维持治疗。 24 环磷酰胺 CTX每月静脉滴注 1次。 第1 个月的剂量为 0.75 g/ (m 2 体表面积），以后每个月剂量为0.51.0 g/ (m 2 体表面积。 如白细胞 3.0-4.010 9/L，则剂量减半； 如 白细胞 低于 3.010 9/L，则需暂时停药。 年龄 60 岁或血清肌酐 30
9、0.6 mol/L (3.4 mg/dl ）的患者，剂量降低25%。 总疗程69 个月，总剂量 9.0 g。 25维持期常用药物 完全缓解CR是指尿蛋白定量0.3g/d，尿蛋白下降超过基础值50%，同时血清白蛋白3.0g/dl，肾功能稳定，无肾外活动。 26 泼尼松：剂量10 mg/d，口服。如果持续缓解，可调整为隔日服用。 硫唑嘌呤（Aza）：剂量12 mg/（kgd），口服。 吗替麦考酚酯：剂量 0.50.75 g/d，口服。 环孢素A：每日2-3mg/kg，口服。 他克莫司：每日 0.05-0.075mg/kg。 雷公藤多苷（TW）：剂量60 mg/d，口服。 来氟米特（LFM）：剂量2
10、0 mg/d，口服。27重症 LN的治疗（1）重型型 激素联合MMF 、激素联合CTX、激素联合 MMF、FK506疗法； 维持期可选用激素联合MMF、激素联合雷公藤多苷、激素联合Aza 或激素联合LFM等治疗。 （2）型 激素联合MMF、激素联合 CTX或激素联合 MMF、FK506疗法； 维持期可选用激素联合MMF、激素联合雷公藤多苷、激素联合 Aza或激素联合LFM等治疗。 （3）+型和+型 激素联合MMF、FK506疗法； 维持期可选用激素联合MMF、激素联合雷公藤多苷、激素联合 Aza或激素联合LFM等治疗。 28（5）型 LN 非免疫抑制治疗 控制血压（130/80 mmHg）、使用ACEI、ARB，给予抗凝剂和降脂治疗预防血栓和心血管并发症。同时给予小剂量泼尼松 治疗。 免疫抑制剂治疗 针对肾病综合征型患者，激素联合MMF、FK506疗法或激素联合 FK506疗法，疗程一般69 个月，激素联合MMF、FK506疗法可延长至12 个月；维持期可选用激素联合TW、激素联合FK506、激素联合Aza 等治疗。 29
