1、芬兰芬兰全国活动开始全国活动开始死死亡亡率率1/10万万北卡项目开始北卡项目开始通过健康教育、生活行为干预等国家干预行为，使芬兰北卡地区通过健康教育、生活行为干预等国家干预行为，使芬兰北卡地区35-64 岁人群冠心病的发生率在岁人群冠心病的发生率在25年中大约下降了年中大约下降了70%。 重点 诊断明确慢性病的治疗、高危人群和重点慢性病筛查以及高危人群和重点慢性病的病例管理科”、医院-社区“无缝式”对接； 为患者提供便捷、灵活的服务流程与舒适的服务环境。John H. Eichert 健康促进健康促进 疾病预防疾病预防疾病知晓疾病知晓 疾病诊断疾病诊断 疾病治疗疾病治疗依从性依从性自我管理自我
2、管理结果评价结果评价康复康复 持续维持持续维持患者患者全科全科医师医师其他其他专家专家全科全科医师医师患者患者全科全科医师医师家庭家庭照顾者照顾者全科全科医师医师高 血 压 危险因素靶器官损害并存疾患 检出继发性高血压检 查 评 估 随访3个月血压高于140/90开始药物治疗至少2个月 一次血压、体重RF等 立即开始药物治疗至少1个月 一次血压、体重RF等高血压危险分层高血压危险分层 低危层 (一级管理) 中危层 (二级管理) 高危/很高危层 (三级管理)血压达标 血压未达标或需转出者 随访6个月血压高于140/90开始药物治疗至少3个月 一次 血压、体重等随访内容常规随访上级医院转回血压(m
3、mHg);RF:其它危险因素个人的亲身经历；个人的亲身经历；设定和达到目标设定和达到目标 别人的经验别人的经验接触同辈做得好的人接触同辈做得好的人自我效能自我效能（预期的效能）（预期的效能）健康行为健康行为信念和情绪信念和情绪健康状况、症状等健康状况、症状等口头劝说和支持；口头劝说和支持；积极的小组学习环境积极的小组学习环境 生理和情绪状态生理和情绪状态症状管理方法症状管理方法持，他们本身还需要来自医疗系统内外的政策、环境和资源上支持。有准备、有积极有准备、有积极性的服务团队性的服务团队有技能、有信心有技能、有信心能自我管理病人能自我管理病人4.改变服务改变服务提供系统提供系统5.决策决策 支
4、持支持 6.临床信临床信 息系统息系统3.支持自支持自我管理我管理2. 卫生系统卫生系统社区资源社区资源和政策和政策1. 社区社区卫生机构（社区医院）卫生机构（社区医院）富有成效的互动富有成效的互动结局改善结局改善提供自我管理提供自我管理健康教育项目健康教育项目积极的政策环境积极的政策环境健康疾病连续带健康疾病连续带HDCHDC处于处于低危险低危险状态状态进入进入高危险高危险状态状态发生发生早期早期改变改变出现出现临床临床症状症状不不同同的的预预后后疾疾病病临床干预临床干预预防干预预防干预死亡，促进病人早日康复。健康管理健康管理咨询咨询健康管理健康管理后续服务后续服务(4)(4)专项健康专项健
5、康和疾病管和疾病管理服务理服务健康管理健康管理体检体检(1)(1)l周期性健康检查周期性健康检查健康风险健康风险评估评估（2 2）l提供评估报告提供评估报告l解释个人健康信息及健康评估解释个人健康信息及健康评估结果及其对健康的影响结果及其对健康的影响l制定个人健康管理计划制定个人健康管理计划l提供健康指导提供健康指导l制定随访跟踪计划等制定随访跟踪计划等l监督随访计划实施、危险因素的变化监督随访计划实施、危险因素的变化l互联网信息查询和健康指导互联网信息查询和健康指导l协助改善行动计划：健康通讯、提示、健康协助改善行动计划：健康通讯、提示、健康教育课堂教育课堂l糖尿病管理糖尿病管理l高危人群管理高危人群管理l戒烟、太极拳运动戒烟、太极拳运动
