1、病历书写的一些体会入院记录的基本格式 姓 名: 出生地: 性 别： 入院日期： 年 龄： 记录日期： 民 族: 职 业: 婚姻状况: 病史陈述者： 家庭住址： 主诉： 现病史： 既往史： 个人史： 月经、婚育史： 家族史 体 格 检 查 T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg 发育（正常、异常），营养（中等、良好、不良），体型（肥胖、中等、消瘦），（自动、被动、强迫）体位和姿势，面容和表情（安静、焦虑、痛苦、急慢性病容），面色（红润、晦暗），意识状态（神志清楚、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷），姿势步态（正常、异常步态），语调和语态（清晰否、流利、失语），精神状态（良好、一般、较差、极差）
2、，对答（是否切题、正常），体查（不）合作。全身皮肤粘膜（有无）黄染，（有无）皮疹、出血点、瘀斑等，（有无）肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结（有无）肿大。头颅（有无）畸形，五官（是否）端正，眼睑（有无）浮肿，结膜（有无）充血，巩膜（有无）黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径约xxmm，对光反射（灵敏、迟钝）。耳廓（有无）畸形，双侧外耳道、鼻腔及口腔（可未）见异常分泌物，鼻窦区（有无）压痛。口唇（红润、苍白、有无发绀），牙龈（有无）出血、肿胀，双侧扁桃体（有无）肿大，咽（有无）充血，伸舌（居中、偏左、偏右）。颈（软、硬、有无抵抗），颈静脉（有无）怒张，气管（居中、偏左右），双侧甲状腺（有无）肿大。胸廓对称（有
3、无）畸形，双侧呼吸运动及语颤（对称正常，无增强或减弱），胸骨（有无）叩击痛，双肺叩诊呈（清音、浊音、实音、鼓音），双肺呼吸音（清晰、粗），（有未）闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心前区（有无）隆起，叩诊心浊音界（有无）扩大，心尖搏动位于左侧第5肋间左锁骨中线内xxcm处，心率 次/分，心律（是否）齐整，心脏各瓣膜区听诊（有无）闻及病理性杂音。腹（平坦、凹陷、饱满、膨隆），（可未）见胃肠形及其蠕动波，腹壁浅静脉（可未）见显露及曲张，全腹（软、硬、紧张），（有无）压痛及反跳痛，（有）未触及包块，肝脾胆肋下（有未）触及，墨菲氏征（阳阴）性，麦氏点（有无）压痛，肝颈静脉回流征（阳阴）性，移动性浊音（阳阴
4、）性，肠鸣音正常。双肾区（有无）叩击痛。肛门、外生殖器未查。脊柱、四肢（有无）畸形，活动正常，四肢（是否）浮肿。四肢肌力（正常、？），肌张力正常（增高、？），深浅感觉（不）对称，膝、腱反射（正常、亢进、减弱），生理性神经反射存在，巴彬斯基征（），霍夫曼氏征（），未引出病理性神经反射。辅助检查： 诊断： 签名一、主诉的书写（一）主诉三要素： 部位+主要症状(体征）+持续时间1 1、主诉的部位要求：尽量精准，不要含糊 例 1 、 腹 痛 上 腹 部 右 上 腹 部 例 2 、 右 下 肢 右 小 腿 右 胫 前 例3、部位隐含：尿频、尿急、尿痛 2 2、主诉的症状主要症状伴次要症状例 1 、 右
5、下 腹 痛 伴 呕 吐 、 发 热 阑 尾 炎 ？ 右下腹痛伴血尿 输尿管结石？例 2 、 右 上 腹 痛 伴 发 热 胆 囊 炎 ？ 右上腹痛伴发热、黄疸 胆管炎？3 3、主诉的时间根据疾病发生发展的急慢和严重性： 年 - - - 月 - - - 周 - - - 日 - - - 时 - - - 分例 1 、 间 隙 右 上 腹 隐 痛 伴 嗳 气 、 反 酸 2 0 年 。例 2 、 右 上 腹 隐 痛 4 月 ， 尿 黄 2 周 。例3、胃癌术后5月，脐周疼痛伴呕吐、腹胀36小时。例4、左上腹撞伤伴心慌、乏力30分。（4 4）主诉2020字根据重要性取舍 例1：胃癌根治性切除术后5月，脐周
6、阵发性疼痛伴呕吐、腹胀、停止排便排气36小时。 胃 癌 术 后 5 月 ， 腹 痛 伴 腹 胀 、 呕 吐 3 6 小 时 。例2：腹膜后血管瘤切除术后30年，反复脐周疼痛29年，疼 痛 复 发 伴 呕 吐 、 停 止 排 便 排 气 3 6 小 时 。（腹部术后）反复腹痛29年，腹痛伴腹胀、呕吐36小时。（5）主诉与第一诊断1、应能导致第一诊断例1、转移性右下腹痛（伴呕吐、发热）20小时 急性阑尾炎例2、右上腹痛伴发热、黄疸36小时急性胆管炎例3、右腹股沟可复性包块5年 腹股沟疝例4、肛周肿胀、疼痛6天，发热2天肛周脓肿（6）主诉与第一诊断2、与第一诊断相符（或与第一诊断不矛盾）例1、右上腹
7、痛伴呕吐、发热48小时 急性胆囊炎例2、右乳包块3月 乳腺良（恶）性肿瘤（7）主诉中的诊断名词1、同病延续，症状存在（或复发）例：慢性胆囊炎3年，复发伴呕吐、发热36小时。（ ） 间隙右上腹痛3年，复发伴呕吐、发热36小时（ ）2、同病延续，症状不存在例 ： 胃 癌 术 后 1 月 ， 要 求 化 疗 。 （ ） 恶性淋巴瘤化疗后2年，再次化疗。（ ）3、疾病直接相关例：胃癌术后5月，腹痛伴腹胀、呕吐36小时。（ ） （肠梗阻：粘连性？复发或转移肿瘤压迫？）二、现病史的书写是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况。应当按时间顺序书写，其主要内容包括：起病诱因，发病情况、主要症状特点
8、及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。二、现病史的书写（一）以时间为轴线1、既往无类似发作史重点描述以所患疾病的主要症状，简略描述次要症状例：今晨2时睡眠时因脐周疼痛而醒，初起呈持续性隐痛， ， （腹痛描述），伴有症状，无 症状（次要症状描述）， （一）以时间为轴线2、既往有类似发作史（1）明确（记得清）例：主诉：间隙（反复）右上腹痛2年，复发（加重）伴呕吐、发热18小时。 现病史：2009年3月5日进食油腻食物后出现右上腹痛，（疼痛描述），伴有，无，在当地医院就诊，B超检查，诊断为，经治疗，3天后症状缓解。此后经常
9、感右上腹痛，多在饱食或睡眠时发作，可自行缓解或输液治疗后缓解。18小时前（本次发作的主次症状描述）。（一）以时间为轴线2、既往有类似发作史（2）不明确（记不清）例：主诉：间隙（反复）右上腹痛20余年，复发（加重）伴呕吐、发热18小时。 现病史：20多年前经常感右上腹痛，多在进食油腻食物或睡眠时发生，（疼痛描述），伴有，无，未到医院诊治，自服“胃药”治疗，症状多在23日内缓解。18小时前（本次发作的主次症状描述）。（二）以疾病不同阶段为层次1、各阶段的主要症状要重点描述2、次要症状一带而过3、注意鉴别诊断例：主诉：上腹痛、嗳气、反酸30余年，腹胀、呕吐2周。 现病史：30多年前经常感上腹痛，多在
10、饥饿时发生，呈持续性隐痛，不向他处放射，伴有嗳气、反酸，无呕吐、腹泻，无呕血、黑便，无尿频、尿急、尿痛，无发热、黄疸，进食后症状多可缓解。上述症状在寒冷季节发作较频。曾在当地医院行“胃镜”检查，诊断为“十二指肠溃疡”，服用“”等药物治疗，症状得以控制。近56年来，上腹痛发作无明显规律，温暖季节也经常发作，进食后症状不能缓解，服药治疗效果不佳。2周前腹胀，症状逐渐加重并伴有呕吐，每次呕吐约800ml，腥臭，含隔宿食物，无呕血，呕吐后腹胀可缓解数小时。（后续的病情描述）（三）诊疗经过和疾病转归与诊断、治疗直接相关的情况描述（四）、一般情况 包括精神、饮食、睡眠、二便、体重等1、首次发病（时间短）：
11、发病以来2、多次发病（时间长）：本次发病以来(近来) （五）现病史中的医学术语1、症状描述例1：痛，疼痛，隐痛，刺痛，胀痛， 绞痛例2：发热，低热，高热， 发烧X（五）现病史中的医学术语例3气促 客观体征时用（体格检查）呼吸困难 主观感觉时用 （病史)（五）现病史中的医学术语2、体征描述例1：红肿热，触痛例2：包块：黄豆大小，花生米大小，蚕豆大小，鹌鹑蛋大小，鸽（鸡、鸭、鹅）蛋大小，拳头大小，儿头大小。(适用病史描述） 包块： xxCM*xxCM（适用体格检查描述）（五）现病史中的医学术语 3、诊断描述：外院诊断加“ ” 4、治疗描述：外院治疗加“ ” (六）常见系统的问询和记录（一）（一）.
12、 .呼吸系统呼吸系统1.1.咳嗽咳嗽 性质、时间、气候变化的影响、体位的影响2.2.咳痰咳痰 性质、量、粘稠度、颜色、气味3.3.喘息喘息 程度、时间、缓解方式4.4.咯血咯血 量、颜色5.5.呼吸困难呼吸困难 性质、程度、时间6.6.胸痛胸痛 部位、性质、与呼吸、咳嗽、体位的关系7.7.畏寒、发热、食欲、体重变化等畏寒、发热、食欲、体重变化等（二）消化系统（二）消化系统1.1.食欲情况、有无吞咽困难食欲情况、有无吞咽困难 部位、时间、进展部位、时间、进展2.2.腹痛腹痛 部位、性质、时间、放射性、缓解方式、合并情况3.3.黄疸黄疸 时间、部位、进展情况、大小便的颜色、合并情况4.4.恶心、呕
13、吐恶心、呕吐 5.5.呕血、便血呕血、便血 量、颜色、合并情况6.6.腹部肿块腹部肿块 时间、部位、质地、大小、形状、活动度、生长速度、合并情况7.7.大便大便 次数、性质、颜色、气味、里急后重8.8.有无发热、体重变化有无发热、体重变化（三）神经系统（三）神经系统1.1.头痛头痛 部位、性质、时间、程度、伴随情况2.2.眩晕眩晕 诱因、时间、伴随情况（呕吐、面色苍白、出汗、耳鸣、听力）3.3.视力障碍视力障碍 视物模糊、重影、盲、复视4.4.瘫痪瘫痪 发病形式、部位、程度、伴随（麻木、疼痛、抽搐、肌肉萎缩、括约肌功能障碍）5.5.抽搐抽搐 时间、诱因、先兆、部位、形式、频率、既往诊时间、诱因
14、、先兆、部位、形式、频率、既往诊疗疗6.6.其他功能障碍其他功能障碍 睡眠、认知、感觉、精神、运动、语言睡眠、认知、感觉、精神、运动、语言等等（四）心血管系统（四）心血管系统1.1.胸痛胸痛 时间、部位、性质、程度、放射部位，诱因、缓解方式，与活动的关系2.2.心悸心悸 诱因、时间3.3.呼吸困难呼吸困难 诱因、时间、方式、伴随（咳嗽、咯血等）4.4.水肿水肿 开始部位、发展顺序、尿量、腹部和肝区情况、消化5.5.头晕、晕厥、间歇性跛行等头晕、晕厥、间歇性跛行等6.6.近期用药近期用药 量、时间、用法等量、时间、用法等7.7.心血管介如治疗情况心血管介如治疗情况（五）泌尿系统（五）泌尿系统1.
15、1.浮肿浮肿 时间、部位、发展顺序2.2.腰痛、腹痛（膀胱区）腰痛、腹痛（膀胱区） 程度、性质、放射、伴随其他3.3.血尿血尿 时间、伴随其他4.4.有无尿量变化、排尿困难、尿频、尿急、尿痛等有无尿量变化、排尿困难、尿频、尿急、尿痛等5.5.其他其他 食欲变化、恶心、呕吐、头晕、头痛、心悸、呼吸困难等 其他病史 （一）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。 （二） 个人史包括记录出生地及长期居留地，生活习惯，如有烟酒嗜好应注明程度，特殊嗜好如药物或食鱼生史，有无冶游史等；劳动职业必要时说明工作环境与条件（
16、有无工业毒物、粉尘或放射性物质接触史）。婴幼儿记录喂养史。 （三）婚育史、月经史婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况或死亡原因、有无子女等。女性患者记录初潮年龄经期日数/经期间隔日数，末次月经时间（或闭经年龄），月经量、颜色、有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按下列顺序书写：足月分娩数-早产数-流产或人工流产数-存活数。 （四）家族史父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，死亡原因，应注意描述家族中两系三代有无与患者类似疾病，有无家族遗传性、免疫性和精神性疾病。四、体格检查的书写按系统系统次序按望、触、叩、听望、触、叩、听次序尽量详细，有体征必写阅后能想象出疾病概貌。四、体格检查的书写（一）一般检查：
17、简略1、注意疾病相关体征例1：炎症-区域淋巴结 肿 瘤 - - - 区 域 淋 巴 结 + 远 处 淋 巴 结例2：P-J综合症 肠梗阻+口唇色素-胃肠道息肉？2、注意鉴别诊断所需之阴性体征常见字的用法无（1）病史中多用，系统症状的否定例：脐周疼痛转移并固定于右下腹，伴有恶心，呕吐2次，为胃内容物，自感畏寒、发热（体温未测），无呕血、黑便、腹泻，无咽痛、咳嗽、胸痛，无尿频、尿急、尿痛，无（2）：体检中多用于比较肯定的“否定”例：巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，腹壁无静脉曲张，全腹无压痛未体检中多用，表示检查者主观上的“否定”或某一时段的“否定”例：巩膜未见明显黄染，未扪及肿大的淋巴，未见胃肠型及
18、蠕动波，未扪及腹部包块，未闻及气过水声，不少用，表示“不能”为主，与“未能”相通例：经治疗，症状未（不）能缓 解五、辅助检查1、检查时间+项目名称+检查号+检查结果（本院）2、检查时间+机构名称+项目名称+检查号+ 重点内容+检查结果（外院）六、诊断的书写（一）诊断明确（定位（一）诊断明确（定位+ +定性）定性）例：急性阑尾炎 贲门癌 慢性胆囊炎伴胆囊结石（二）诊断不明确：在上位诊断后按可能性大小列出下位诊断1、定位不定性例 ： 初 步 诊 断 ： 左 乳 占 位 （ 肿 物 、 包 块 ） 1、乳腺纤维腺瘤 2、乳腺癌2、不定位不定性例：初步诊断：腹痛待查 1、急性胰腺炎 2、急性肠梗阻（三）多个诊断按科别、重要性、是否治疗排序例：初步诊断 1、慢性胆囊炎胆囊结石 2、高血压病 3、腰椎间盘突出症 4、子宫次全切除术后 谢谢！
