1、四川医科大学护理学院四川医科大学护理学院 黎黎 兰兰 1第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写2 2第一节第一节 病案管理病案管理3 3 1 1请请点点击击按按钮钮进进入入复习题复习题学习目标学习目标2学习目标学习目标一、说出病案的重要性及书写和保管要求。一、说出病案的重要性及书写和保管要求。二、叙述需要使用特别护理记录的对象及记录二、叙述需要使用特别护理记录的对象及记录 项目。项目。三、简述病室报告书写的要求、顺序及内容。三、简述病室报告书写的要求、顺序及内容。四、说出护理记录的记录内容及书写要求。四、说出护理记录的记录内容及书写要求。3第一节第一节 病案管理病案管理 病案病案是
2、医院和病人的重要档案资料，也是医院和病人的重要档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。 病案记录了病人疾病的发生、发展、诊断、病案记录了病人疾病的发生、发展、诊断、治疗、康复或死亡的全过程，其中的部分内容治疗、康复或死亡的全过程，其中的部分内容是由护士负责记录。为了保证临床资料的原始是由护士负责记录。为了保证临床资料的原始性、正确性和完整性，护士应明确记录的重要性、正确性和完整性，护士应明确记录的重要意义，认真做好各种护理相关文件的记录与管意义，认真做好各种护理相关文件的记录与管理工作。理工作。4 一、记录的意义一、记录的意义 1、提供病人的
3、信息资料 2、提供教学与科研资料 3、提供法律依据 4、提供评价依据第一节第一节 病案管理病案管理5第一节第一节 病案管理病案管理二、医疗和护理文件的记录原则二、医疗和护理文件的记录原则 及时及时 准确准确 完整完整 简要简要 清晰清晰6 及时及时：保证记录的时效性，维持最新资料，保证记录的时效性，维持最新资料，不能不能提前或延期，更不能漏写提前或延期，更不能漏写，如有抢救应在抢救结，如有抢救应在抢救结束后束后6h6h内据实补记，并注明抢救完成时间及补记内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。时间。 准确：准确：指记录内容必须在时间、内容及指记录内容必须在时间、内容及 可靠程度上真实、无误使
4、用可靠程度上真实、无误使用医学医学 术语术语，通用的中文和外文缩写及，通用的中文和外文缩写及 国家法定的计量单位。国家法定的计量单位。 7 准确：准确：记录过程中出现错字，应用双线划在错字记录过程中出现错字，应用双线划在错字上，并在上面签字，不得采用刮、粘、涂等方法上，并在上面签字，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。掩盖或去除原来的字迹。 例：例： 患者述头痛，嗳气患者述头痛，嗳气胃胀胃胀患者述头痛，嗳气患者述头痛，嗳气8 客观客观 ：客观测量、用词准确客观测量、用词准确 不应是医护人员的主观看法和解释不应是医护人员的主观看法和解释 不准确的记录：不准确的记录： * * 伤口大量渗
5、出伤口大量渗出（无具体量）（无具体量） * * 记录的出入量是由病人或陪护提供记录的出入量是由病人或陪护提供 （病人或陪护是否能准确测量？）（病人或陪护是否能准确测量？） * * 病人诉有压痛和反跳痛病人诉有压痛和反跳痛 （是医护人员检查获得，不是病人能感（是医护人员检查获得，不是病人能感 觉到的）觉到的）9 完整完整: : 所有文件不得丢失，不得随意拆散、所有文件不得丢失，不得随意拆散、 外借、损坏。眉栏、页码须填写完整；外借、损坏。眉栏、页码须填写完整； 各项记录应按要求逐项填写，避免遗各项记录应按要求逐项填写，避免遗 漏，记录应连续，不可留有空行或空漏，记录应连续，不可留有空行或空 白；
6、记录后签署全名。白；记录后签署全名。 简要：简要：记录内容应尽量简洁、流畅、重点记录内容应尽量简洁、流畅、重点 突出。突出。 清晰：清晰： 一般白班用一般白班用蓝色蓝色钢笔，夜班用钢笔，夜班用红色红色钢钢 笔记录。笔记录。 10三、管理要求三、管理要求 1 1、各种医疗与护理文件应按规定放置，记录、各种医疗与护理文件应按规定放置，记录 和使用后必须及时放回原处。和使用后必须及时放回原处。 2 2、 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢 夺、窃取医疗护理文件。夺、窃取医疗护理文件。 3 3、必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完、必须保持各种医疗与护理文件的清洁
7、、完 整，防止污染、破损、拆散和丢失。整，防止污染、破损、拆散和丢失。 4 4、病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各、病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各 种医疗与护理文件，也不能擅自将其携带种医疗与护理文件，也不能擅自将其携带 出病区。出病区。第一节第一节 病案管理病案管理11三、管理要求三、管理要求 5 5、 因科研、教学需要查阅病历的，需经相关部因科研、教学需要查阅病历的，需经相关部 门同意，阅后应当立即归还，且不得泄露病门同意，阅后应当立即归还，且不得泄露病 人隐私。人隐私。 6 6、需要查阅、复印病历资料的病人、家属及其、需要查阅、复印病历资料的病人、家属及其 他机构的有关人员，应根
8、据证明材料提出申他机构的有关人员，应根据证明材料提出申 请，由病区指定专门人员在申请人在场的情请，由病区指定专门人员在申请人在场的情 况下负责复印或者复制，并经申请人核对无况下负责复印或者复制，并经申请人核对无 误后，医疗机构加盖证明印记。误后，医疗机构加盖证明印记。第一节第一节 病案管理病案管理12 三、管理要求三、管理要求 7 7、 病人出院或死亡后的病案，整理后交病人出院或死亡后的病案，整理后交 病案室，体温单、医嘱单、特别护理病案室，体温单、医嘱单、特别护理 记录单随病历放病案室长期保存，记录单随病历放病案室长期保存，病病 区交班报告等由本病区保存一年，医区交班报告等由本病区保存一年，
9、医 嘱本保存两年，以备查阅。嘱本保存两年，以备查阅。第一节第一节 病案管理病案管理1314出院（转科、死亡）后病历排列顺序出院（转科、死亡）后病历排列顺序住院病历首页住院病历首页 体温单体温单 出院或死亡记录出院或死亡记录 入院记录入院记录病史及体格检查病史及体格检查 病程记录病程记录 会诊记录会诊记录 各种检验和检查报告各种检验和检查报告 护理病案护理病案 医嘱单医嘱单15第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写一、体温单一、体温单 体温单记录了病人的生命体征和其他情况，通过体温单记录了病人的生命体征和其他情况，通过阅读可以了解疾病的变化与转归，为迅速掌握病情提阅读可以了解疾病的变
10、化与转归，为迅速掌握病情提供重要依据。因此，病人在住院期间，体温单应排列供重要依据。因此，病人在住院期间，体温单应排列在住院病历的首页，以便查阅。在住院病历的首页，以便查阅。 16第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写一、体温单一、体温单 （一）体温单的内容（一）体温单的内容 体温单包括：病人的姓名、科别、病室、床号、体温单包括：病人的姓名、科别、病室、床号、入院日期、住院号；体温、脉搏、呼吸、血压；出入入院日期、住院号；体温、脉搏、呼吸、血压；出入院、手术、分娩、转科或死亡时间；病人出入量、体院、手术、分娩、转科或死亡时间；病人出入量、体重、药物过敏及其他情况等。重、药物过敏及其
11、他情况等。17（二）体温单的填写方法（二）体温单的填写方法 1 1眉栏眉栏 （1）用用蓝色蓝色或或黑色黑色钢笔填写眉栏各项：姓名、科别、病室、钢笔填写眉栏各项：姓名、科别、病室、 床号、住院号、入院日期、患病日数等。床号、住院号、入院日期、患病日数等。 用用红色红色钢笔填写：手术（分娩）后日数。钢笔填写：手术（分娩）后日数。 （2）“入院日期入院日期”栏：用蓝笔填写，每页第栏：用蓝笔填写，每页第1 1天填写年、天填写年、月、日，中间用短线隔开如月、日，中间用短线隔开如“20040113”20040113”，其余，其余6 6天天只填日。如在只填日。如在6 6天中遇有新的月份或年度开始时，则应填天
12、中遇有新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。写月、日或年、月、日。第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写1819（二）体温单的填写方法（二）体温单的填写方法 1 1眉栏眉栏 （3 3）“住院日数住院日数”栏：以阿拉伯数字用栏：以阿拉伯数字用蓝笔蓝笔填写，自入填写，自入院日起连续写至出院日。院日起连续写至出院日。（4 4）“术后日数术后日数”栏：用栏：用红笔红笔填写填写手术手术或或分娩分娩后日期，后日期，以手术（或分娩）的次日为术后（或分娩后）第一日，以手术（或分娩）的次日为术后（或分娩后）第一日，用阿拉伯数字依次填写至第用阿拉伯数字依次填写至第1414日止；如在日止；如
13、在1414天内再次天内再次手术，则停写第一次手术天数，于第二次手术当日写手术，则停写第一次手术天数，于第二次手术当日写-0-0，连续填写至，连续填写至1414天为止。天为止。第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写202 240404242之间之间（1 1）填写内容填写内容：用红笔在相应时间栏内填写入院、手：用红笔在相应时间栏内填写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡的时间。术、分娩、转科、出院和死亡的时间。（2 2）填写方法填写方法：纵行填写，如：纵行填写，如“手术手术九时十分九时十分”（表（表21-121-1），其中破折号占两小格；如果时间与体），其中破折号占两小格；如果时间与体温
14、单上的整点时间不一致时，填写在靠近侧的时间温单上的整点时间不一致时，填写在靠近侧的时间栏内。如栏内。如“八时十分入院八时十分入院”则填写在则填写在“1010”栏内，栏内，下午下午“十三时二十分十三时二十分”手术，则填写在手术，则填写在“1414”栏内。栏内。 （3 3）手术不写具体手术名称手术不写具体手术名称。第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写21 3 3体温、脉搏、呼吸曲线体温、脉搏、呼吸曲线 （1 1）体温曲线）体温曲线 1 1）体温从）体温从3535至至4242每一大格为每一大格为11，每，每一小格为一小格为0.20.2，在，在3737处用红横线明显标识。处用红横线明显标
15、识。 2 2）用蓝笔绘制，口温符号为）用蓝笔绘制，口温符号为“”、腋、腋温为温为“”、肛温为、肛温为“”，相邻两次符号之，相邻两次符号之间用蓝线相连。间用蓝线相连。 第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写22 3 3）物理或药物降温）物理或药物降温30min30min后所测温度，用后所测温度，用红圈红圈“”表示，绘在降温前体温符号的表示，绘在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线与降温前温度相同一纵格内，并以红虚线与降温前温度相连，下次所测体温符号与降温前的体温符连，下次所测体温符号与降温前的体温符号以蓝线相连。号以蓝线相连。4)4)体温不升，在体温不升，在3535处划一蓝点处划一
16、蓝点“ ” 第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写23（2 2）脉搏曲线）脉搏曲线 脉率从脉率从2020次次/min/min至至180180次次/min/min，每一大格为，每一大格为2020次次/min/min，每一小格为，每一小格为4 4次次/min/min，在，在8080次次/min/min处用红横线处用红横线明显标识。明显标识。 a a、脉率以、脉率以“ ”表示，相邻的以红线相连。表示，相邻的以红线相连。 b b、脉搏短绌心率以、脉搏短绌心率以“o o”表示，相邻心率用红线表示，相邻心率用红线 相连，脉搏与心率两曲线间用红笔划直线填满。相连，脉搏与心率两曲线间用红笔划直线填
17、满。 c c、脉搏与体温重叠于一点时，应先划体温，再划、脉搏与体温重叠于一点时，应先划体温，再划 脉搏。如脉搏。如“ ” 第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写24（3 3）呼吸曲线）呼吸曲线 呼吸从呼吸从1010次次/min/min至至4040次次/min/min，每一大格为，每一大格为1010次次/min/min，每一小格为，每一小格为2 2次次/min/min，用蓝笔绘制，符号为，用蓝笔绘制，符号为“”，相邻的呼吸符号用蓝线相连。，相邻的呼吸符号用蓝线相连。A A、呼吸以蓝点、呼吸以蓝点“ ”表示，相邻的呼吸用蓝线相连。表示，相邻的呼吸用蓝线相连。B B、呼吸与脉搏重叠时，先
18、划呼吸、呼吸与脉搏重叠时，先划呼吸“ ”，再用红笔，再用红笔在呼吸符号外划红圈在呼吸符号外划红圈, ,如如“ “ ”。第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写25体温单体温单26 （4 4）底栏）底栏 A A、各栏已注明计量单位名称，只需填写阿拉伯、各栏已注明计量单位名称，只需填写阿拉伯数字。数字。 B B、入量入量：用蓝笔记前一日：用蓝笔记前一日24h24h的摄入总量。的摄入总量。 C C、大便次数大便次数：每日记录一次，用蓝笔记前一日：每日记录一次，用蓝笔记前一日的大便次数，未排大便记的大便次数，未排大便记“0 0”，大便失禁以，大便失禁以“”表示，灌肠以表示，灌肠以“E E”表
19、示。灌肠后排便一表示。灌肠后排便一次以次以“1/E1/E”表示，表示，“1 12 2/E/E”表示自行排便表示自行排便1 1次，次，灌肠后又排便灌肠后又排便2 2次。次。 第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写27体温单体温单284 4底栏底栏（4 4）尿量尿量：用蓝笔记前一日：用蓝笔记前一日24h24h的总量，导尿（持续的总量，导尿（持续导尿）后的尿量以导尿）后的尿量以“C C”表示。如表示。如1800/C1800/C表示导尿表示导尿病人排尿病人排尿1800ml1800ml。（5 5）血压血压：用蓝笔以分数式记录于体温单的血压栏：用蓝笔以分数式记录于体温单的血压栏内。内。（6 6
20、）体重体重：按公斤（：按公斤（kgkg）计算，用蓝笔填写，新入）计算，用蓝笔填写，新入院病人所测体重记于相应时间栏内，住院病人每周院病人所测体重记于相应时间栏内，住院病人每周应测量体重一次。应测量体重一次。 （7 7）药物过敏药物过敏：用蓝笔填写皮内过敏试验阳性药物：用蓝笔填写皮内过敏试验阳性药物或发生过敏反应药物的名称，用红笔在括号中标注或发生过敏反应药物的名称，用红笔在括号中标注阳性反应阳性反应“（+ +）”，并于每次添加体温单时转抄，并于每次添加体温单时转抄过来。过来。第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写2930二、医嘱单二、医嘱单医嘱医嘱是医生根据病人病情拟定治疗、检查等
21、计是医生根据病人病情拟定治疗、检查等计划的书面嘱咐，也是护士执行治疗等工作的重要依划的书面嘱咐，也是护士执行治疗等工作的重要依据，还是护士完成医嘱前后的查核依据。据，还是护士完成医嘱前后的查核依据。 医嘱包含的文件：医嘱包含的文件：医嘱本、医嘱执行单、医嘱医嘱本、医嘱执行单、医嘱单单 （一）医嘱的内容（一）医嘱的内容 日期、时间、病人姓名、日期、时间、病人姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、药物、各种治床号、护理常规、护理级别、饮食、药物、各种治疗、检查、术前准备及签名。疗、检查、术前准备及签名。 第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写31 （二）医嘱种类（二）医嘱种类 长期医嘱
22、长期医嘱 临时医嘱临时医嘱 备用医嘱备用医嘱 第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写32 （二）医嘱的种类（二）医嘱的种类 1.1.长期医嘱长期医嘱 有效时间在有效时间在24h24h以上，当医生注明停止以上，当医生注明停止时间后即失效。时间后即失效。 2.2.临时医嘱临时医嘱 有效时间在有效时间在24h24h以内，应在短时间内执以内，应在短时间内执行，一般只执行一次。有的需要立即执行。行，一般只执行一次。有的需要立即执行。 3. 3. 备用医嘱备用医嘱 分长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。分长期备用医嘱和临时备用医嘱两种。 （1 1）长期备用医嘱（长期备用医嘱（prnprn）：）：有
23、效时间在有效时间在24h24h以上，以上，必要时使用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明必要时使用，两次执行之间有时间间隔，由医生注明停止时间方可失效。停止时间方可失效。 （2 2）临时备用医嘱（临时备用医嘱（sossos）：）：仅在仅在12h12h内有效，必要内有效，必要时使用，只执行一次，过期尚未执行则自动失效。时使用，只执行一次，过期尚未执行则自动失效。33长期医嘱长期医嘱34临时医嘱临时医嘱35第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写36 （三）医嘱的处理方法（三）医嘱的处理方法 1 1长期医嘱长期医嘱 医生开写在长期医嘱单上，注明日期和医生开写在长期医嘱单上，注明日期和时间
24、并签全名。护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至时间并签全名。护士将长期医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上（如服药单、注射卡、治疗单、饮食单各种执行单上（如服药单、注射卡、治疗单、饮食单等），注明执行时间并签全名。定期执行的长期医嘱应等），注明执行时间并签全名。定期执行的长期医嘱应在执行单上注明具体的执行时间，在执行单上注明具体的执行时间，第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写 2 2临时医嘱临时医嘱 医生开写在临时医嘱单上，注明日期和医生开写在临时医嘱单上，注明日期和时间并签全名。需要立即执行的医嘱，护士在执行后，时间并签全名。需要立即执行的医嘱，护士在执行后，写上执行时间并签全名
25、。有限定执行时间的临时医嘱，写上执行时间并签全名。有限定执行时间的临时医嘱，护士应转抄到临时治疗本或交班记录本上。会诊、手护士应转抄到临时治疗本或交班记录本上。会诊、手术、检验等各种申请单应及时转送到有关科室。术、检验等各种申请单应及时转送到有关科室。37 3 3备用医嘱备用医嘱（1 1）长期备用医嘱：长期备用医嘱：医生开写在长期医嘱单上，按长医生开写在长期医嘱单上，按长期医嘱处理。每次执行后，在临时医嘱单上记录执期医嘱处理。每次执行后，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，供下一班次参考。每次执行前须行时间并签全名，供下一班次参考。每次执行前须先了解上一班次的执行时间。先了解上一班次的执行时间
26、。（2 2）临时备用医嘱：临时备用医嘱：医生开写在临时医嘱单上，待病医生开写在临时医嘱单上，待病人需要时执行，执行后按临时医嘱处理。过时未执人需要时执行，执行后按临时医嘱处理。过时未执行，护士应用红笔在该项医嘱栏内写行，护士应用红笔在该项医嘱栏内写“未用未用”两字。两字。 4 4停止医嘱停止医嘱 护士在执行单或各种卡片上注销相应项护士在执行单或各种卡片上注销相应项目，注明停止的日期与时间，签全名；然后在医嘱目，注明停止的日期与时间，签全名；然后在医嘱单原医嘱内容的停止日期和时间栏内注明停止的日单原医嘱内容的停止日期和时间栏内注明停止的日期与时间，并在执行者栏内签全名。期与时间，并在执行者栏内签
27、全名。第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写38（四）重整医嘱（四）重整医嘱 凡长期医嘱单超过凡长期医嘱单超过3 3页，或医嘱调整项目较多时页，或医嘱调整项目较多时要重整医嘱。重整医嘱时，在最后一行医嘱下面用要重整医嘱。重整医嘱时，在最后一行医嘱下面用红笔划一横线，在红线下面用红笔写上红笔划一横线，在红线下面用红笔写上“重整医嘱重整医嘱”四字，再将需要继续执行的长期医嘱按原来日期排四字，再将需要继续执行的长期医嘱按原来日期排列顺序，抄录在红线以下的医嘱单上，抄录完毕需列顺序，抄录在红线以下的医嘱单上，抄录完毕需两人核对无误后，填写上抄写、核对者的签名。两人核对无误后，填写上抄写、核
28、对者的签名。 凡转科、手术或分娩后也要重整医嘱，即在原凡转科、手术或分娩后也要重整医嘱，即在原医嘱最后一行下面用红笔划一横线，以示前面医嘱医嘱最后一行下面用红笔划一横线，以示前面医嘱一律作废，并在红线下面用红笔写上一律作废，并在红线下面用红笔写上“转科医嘱转科医嘱”、“手术医嘱手术医嘱”、“分娩医嘱分娩医嘱”，然后重新开写医嘱，然后重新开写医嘱，核对后签名。核对后签名。第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写39 （五）医嘱的处理原则和注意事项（五）医嘱的处理原则和注意事项 1 1先急后缓先急后缓 处理或执行医嘱应先判断医嘱的轻重处理或执行医嘱应先判断医嘱的轻重缓急，合理安排执行顺序
29、。缓急，合理安排执行顺序。 2 2先临时，后长期先临时，后长期 先执行临时医嘱，后执行长期先执行临时医嘱，后执行长期医嘱。医嘱。 3 3先执行，后转抄先执行，后转抄 即处理医嘱时，应先执行，后即处理医嘱时，应先执行，后转抄到执行单上。转抄到执行单上。 4 4医嘱必须经医生签名后方可生效医嘱必须经医生签名后方可生效 一般情况下不一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但事后需及时由医生补写医嘱。可执行，但事后需及时由医生补写医嘱。第二
30、节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写40 5 5抄写及处理医嘱时，注意力要集中抄写及处理医嘱时，注意力要集中，做到认真、，做到认真、细致、准确、及时。要求字迹清楚，护士不得任意细致、准确、及时。要求字迹清楚，护士不得任意涂改。涂改。 6 6严格执行查对制度严格执行查对制度，发现有疑问，必须核对清楚，发现有疑问，必须核对清楚后方可执行。医嘱须每班、每日核对，每周总查对，后方可执行。医嘱须每班、每日核对，每周总查对，查对后签名。查对后签名。 7 7凡需下一班执行的临时医嘱要交班凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交，并在护士交班记录上注明。班记录上注明。第二节第二节 护理相关文件的书
31、写护理相关文件的书写41 三、护理记录单三、护理记录单 护理记录是病人住院期间，护士对病人实施整护理记录是病人住院期间，护士对病人实施整体护理全过程的真实记录。护理记录分为一般病人体护理全过程的真实记录。护理记录分为一般病人护理记录和危重病人护理记录。护理记录和危重病人护理记录。 （一）一般病人护理记录（一）一般病人护理记录 1 1记录内容记录内容 包括病人的姓名、科别、住院包括病人的姓名、科别、住院病历号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察病历号、床号、页码、记录日期和时间、病情观察情况、护理措施和效果、护士签名等。情况、护理措施和效果、护士签名等。42（一）一般病人护理记录（一）一般病人
32、护理记录 2 2、书写要求、书写要求 a a、一般病人入院、转入、转出、分娩当日应有、一般病人入院、转入、转出、分娩当日应有 记录。记录。 b b、择期手术前一日及其他手术当日应有记录。、择期手术前一日及其他手术当日应有记录。 c c、二、三级护理的病人每周定期记录。、二、三级护理的病人每周定期记录。 d d、病情变化及护理措施和效果应随时记录。、病情变化及护理措施和效果应随时记录。三、护理记录单三、护理记录单43 （二）危重病人护理记录（二）危重病人护理记录 凡危重、大手术后或特殊治疗需严密观察凡危重、大手术后或特殊治疗需严密观察病情的病人，应做好特别临床护理记录，病情的病人，应做好特别临床
33、护理记录， 以便及以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果。 1 1、记录内容、记录内容 记录主要内容为病人的生命记录主要内容为病人的生命体征、出入液量、用药、病情动态、给予的各种体征、出入液量、用药、病情动态、给予的各种检查、治疗和护理措施及抢救后效果等。检查、治疗和护理措施及抢救后效果等。三、护理记录单三、护理记录单44（二）危重病人护理记录（二）危重病人护理记录 2 2、书写要求、书写要求 a a、眉栏各项用蓝笔填写。、眉栏各项用蓝笔填写。 b b、白班用蓝笔记录，夜班用红笔记录。、白班用蓝笔记录，夜班用红笔记录。 c c、首次书写特别护理记录
34、单者，须有疾病、首次书写特别护理记录单者，须有疾病 诊断、目前病情，手术者应记录何种麻诊断、目前病情，手术者应记录何种麻 醉、手术名称、术中概况、术后病情、醉、手术名称、术中概况、术后病情、 伤口、引流等情况。伤口、引流等情况。45（二）危重病人护理记录（二）危重病人护理记录 2 2、书写要求、书写要求 d d、及时准确地记录病人的病情动态、治、及时准确地记录病人的病情动态、治 疗、疗、 护理措施及效果，每次记录后护理措施及效果，每次记录后 应签全名。应签全名。 f f、各班交班前，应将病人的病情及出入、各班交班前，应将病人的病情及出入 液量，作简要小结，并签全名。液量，作简要小结，并签全名。
35、24h24h 出入液量应于次晨总结，并用蓝笔填出入液量应于次晨总结，并用蓝笔填 写在体温单相应栏内。写在体温单相应栏内。 g g、停止特别护理记录应有病情说明。、停止特别护理记录应有病情说明。46 四、病室报告四、病室报告 病室报告（交班记录）是由值班护士书写的书病室报告（交班记录）是由值班护士书写的书面交班报告。内容包括护士值班期间病室情况及面交班报告。内容包括护士值班期间病室情况及病人病情动态、治疗和护理情况等。病人病情动态、治疗和护理情况等。 （一）书写要求（一）书写要求1 1、应在深入病室、全面了解病人病情的基础上书写。、应在深入病室、全面了解病人病情的基础上书写。2 2、书写内容要全
36、面、正确、重点突出、简明扼要，、书写内容要全面、正确、重点突出、简明扼要，有连续性，以利于系统观察病情。书写字迹清楚，有连续性，以利于系统观察病情。书写字迹清楚，不得随意涂改。不得随意涂改。47 （一）书写要求（一）书写要求 3 3、白班用蓝笔，夜班用红笔，并签全名。、白班用蓝笔，夜班用红笔，并签全名。 4 4、对新入院、转入、手术、分娩及危重病、对新入院、转入、手术、分娩及危重病人，在诊断栏目下分别用红笔注明人，在诊断栏目下分别用红笔注明“新新”、“转入转入”、“手术手术”、“分娩分娩”，危重病人应，危重病人应作出特殊红色标记作出特殊红色标记“”，或用红笔注明，或用红笔注明“危危”以示醒目。
37、以示醒目。48 第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写即出院、转出即出院、转出 、死亡者。、死亡者。即新入院或转入的病人即新入院或转入的病人 即手术、分娩、危重及有异常情况的病即手术、分娩、危重及有异常情况的病人。人。（二）书写顺序（二）书写顺序填写眉栏填写眉栏 书写顺序：书写顺序： 先写离开病室的病人先写离开病室的病人 再写进入病室病人再写进入病室病人 最后写本班的重点病人最后写本班的重点病人49（三）交班内容（三）交班内容 出院、转院、转科、死亡的病人出院、转院、转科、死亡的病人 入院、转入的病人入院、转入的病人 当日重点护理病人：指手术、分娩、危重、当日重点护理病人：指手术、
38、分娩、危重、 病情突然变化、有特殊情况的病人病情突然变化、有特殊情况的病人 已手术的病人已手术的病人第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写50（三）交班内容（三）交班内容 预手术、预检查和特殊检查治疗的病人预手术、预检查和特殊检查治疗的病人 产妇产妇 老年、小儿和生活不能自理的病人老年、小儿和生活不能自理的病人 其它情况其它情况第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写51五、护理病历五、护理病历 -护理病案的各种表格护理病案的各种表格 病人入院护理评估表病人入院护理评估表 护理诊断项目表护理诊断项目表 护理计划单护理计划单 护理记录单护理记录单 健康教育计划和出院指导健康
39、教育计划和出院指导第二节第二节 医疗与护理文件的书写医疗与护理文件的书写52 （一）入院护理评估单（一）入院护理评估单 入院护理评估单是护理病历的首页入院护理评估单是护理病历的首页, ,是病人入院是病人入院后首次进行初步的护理评估记录。主要内容为病人的后首次进行初步的护理评估记录。主要内容为病人的一般情况、简要病史、护理体检、生活状况及自理程一般情况、简要病史、护理体检、生活状况及自理程度、心理、社会方面状态等。使用时在留有空白处填度、心理、社会方面状态等。使用时在留有空白处填写、在符合的项目上打写、在符合的项目上打“”即可。即可。 第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写 （二）护
40、理计划单（二）护理计划单 根据病人入院护理评估的资料，按先后顺根据病人入院护理评估的资料，按先后顺序将病人的护理诊断列于计划单上，并设定各自的序将病人的护理诊断列于计划单上，并设定各自的预期目标，制定相应的护理措施，及时评价。预期目标，制定相应的护理措施，及时评价。53 （三）护理记录单（三）护理记录单 护理记录单是护理人员应用护理程序的具体方护理记录单是护理人员应用护理程序的具体方法，是解决病人健康问题的记录。法，是解决病人健康问题的记录。 护理记录单记载着病人的护理诊断、护理人员护理记录单记载着病人的护理诊断、护理人员针对健康问题实施的护理措施和执行措施后病人是针对健康问题实施的护理措施和
41、执行措施后病人是否达到预期目标。否达到预期目标。 如果病人的健康问题没有解决，需要及时分析如果病人的健康问题没有解决，需要及时分析原因，以便及时调整修改措施。书写时采用原因，以便及时调整修改措施。书写时采用PIOPIO护护理记录格式。理记录格式。第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写54（四）出院护理评估单（四）出院护理评估单 1 1出院小结出院小结 是病人在住院期间，护理人员按护是病人在住院期间，护理人员按护理程序对病人进行护理活动的概括记录。包括护理措施理程序对病人进行护理活动的概括记录。包括护理措施是否落实、病人的健康问题是否解决、预期目标是否达是否落实、病人的健康问题是否解
42、决、预期目标是否达到、护理效果是否满意等。到、护理效果是否满意等。 第二节第二节 护理相关文件的书写护理相关文件的书写 2 2出院指导出院指导 出院前要针对病人现状，提出出院出院前要针对病人现状，提出出院 后在饮食、服药、休息、功能锻炼和定期复查等方面的后在饮食、服药、休息、功能锻炼和定期复查等方面的 注意事项，必要时可为病人或家属提供有关的书面材料注意事项，必要时可为病人或家属提供有关的书面材料 ，护理人员要帮助不同病人在各自原有的基础上，获得，护理人员要帮助不同病人在各自原有的基础上，获得 更高水平的身心健康。更高水平的身心健康。5556575859 病人入院护理评估单病人入院护理评估单姓
43、名姓名 张亮张亮 床号床号 15 15 科别科别 内科内科 病室病室 5 5 住院号住院号 62583 62583 ( (一一) )一般资料一般资料姓名姓名 张张 亮亮 性别性别 男男 年龄年龄 5353岁岁 职业职业 干部干部 民族民族 汉汉 籍贯籍贯河南河南 婚姻婚姻 已婚已婚 文化程度文化程度大学大学 宗教信仰宗教信仰 无无 联系地址联系地址 联系人联系人 李霞李霞 电话电话 12345678 12345678 主管医师主管医师赵凯赵凯 护士护士 王英王英 收集资料时间收集资料时间 2006.11.25. 3pm 2006.11.25. 3pm 入院时间入院时间 2006.11.25.
44、2pm 2006.11.25. 2pm 入院方式：步行入院方式：步行 扶行扶行 轮椅轮椅 平车平车人院医疗诊断人院医疗诊断 急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死 入院原因入院原因( (主诉和简要病史主诉和简要病史) ) 心前区持续疼痛心前区持续疼痛2h2h，有濒死感，有濒死感，出冷汗，舌下含化消心痛，疼痛仍不缓解。出冷汗，舌下含化消心痛，疼痛仍不缓解。 既往史：冠心病既往史：冠心病过敏史：无过敏史：无 有有( (药物药物 食物食物 其他其他 ) )家族史：高血压病家族史：高血压病、冠心病、冠心病、 糖尿病、糖尿病、 肿瘤、癫肿瘤、癫痫、精神病、痫、精神病、 传染病、传染病、 遗传病、其遗传
45、病、其他他 60病人入院护理评估单病人入院护理评估单( (二二) )生活状况及自理程度生活状况及自理程度1 1饮食饮食 基本膳食：普食基本膳食：普食 软饭软饭 半流质半流质 流质流质 禁食禁食 食欲：正常食欲：正常 增加增加 亢进亢进 天周月天周月 下降厌食下降厌食 天周月天周月近期体重变化：无近期体重变化：无 增加下降增加下降 kg kg 月月 ( (原因原因 ) ) 2 2睡眠休息睡眠休息休息后体力是否容易恢复：是休息后体力是否容易恢复：是 否否( (原因原因 ) )睡眠：正常睡眠：正常 入睡困难入睡困难 易醒易醒 早醒早醒 多梦多梦 噩梦噩梦 失眠失眠61辅助睡眠：无辅助睡眠：无 药物药
46、物 其他方法其他方法其他其他 3 3排泄排泄排便：排便： 1 1 次天次天 性状性状 正常正常便秘腹泻便失禁便秘腹泻便失禁 造造瘘瘘排尿：排尿： 5 5 次天次天 颜色颜色 黄黄 性状性状 透明透明 尿量尿量1800 1800 mlml24h24h4 4烟酒嗜好吸烟：无烟酒嗜好吸烟：无 偶尔吸烟偶尔吸烟 经常吸烟经常吸烟 15 15 年年 2020支天支天 已戒已戒 年年 饮酒酗酒：无饮酒酗酒：无 偶尔饮酒偶尔饮酒 经常饮酒经常饮酒 10 10 年年 250 250 mlmld d 已戒已戒 年年5 5活动活动自理：全部自理：全部 障碍障碍( (进食进食 沐浴卫生沐浴卫生 穿着修饰穿着修饰 如
47、厕如厕) )步态：稳步态：稳 不稳不稳( (原因原因 ) )医疗疾病限制：医嘱卧床医疗疾病限制：医嘱卧床 持续静滴持续静滴 石膏固定石膏固定 牵引牵引 瘫痪瘫痪6 6其他其他 62（三（三) )体格检查体格检查T 37 P112 T 37 P112 次次min R28 min R28 次次min BP 92min BP 9265 mmHg65 mmHg（KpaKpa）身高身高178cm 178cm 体重体重 85 kg 85 kg1 1神经系统神经系统意识状态：清醒意识状态：清醒 意识模糊意识模糊 嗜睡嗜睡 谵妄谵妄 昏迷昏迷语言表达：清醒语言表达：清醒 含糊含糊 语言困难语言困难 失语失语定
48、向能力：准确定向能力：准确 障碍障碍( (自我自我 时间时间 地点地点 人物人物) )2 2皮肤黏膜皮肤黏膜皮肤颜色：正常皮肤颜色：正常 潮红潮红 苍白苍白 发绀发绀 黄染黄染63皮肤湿度：正常皮肤湿度：正常 干燥干燥 潮湿潮湿 多汗多汗皮肤温度：温皮肤温度：温 凉凉 热热皮肤湿度：正常皮肤湿度：正常 干燥干燥 潮湿潮湿 多汗多汗完整性：完整完整性：完整 皮疹皮疹 出血点出血点 其他其他 褥疮褥疮(I(I度度)()(部位范围部位范围 ) )口腔黏膜：正常口腔黏膜：正常 充血充血 出血点出血点 糜烂溃疡糜烂溃疡 疱疹疱疹 白斑白斑其他：其他： 643 3呼吸系统呼吸系统呼吸方式：自主呼吸呼吸方式
49、：自主呼吸 机械呼吸机械呼吸节律：规则节律：规则 异常异常 频率频率2828次次min min 深浅度：正常深浅度：正常 深深 浅浅呼吸困难：无呼吸困难：无 轻度轻度 中度中度 重度重度咳嗽：无咳嗽：无 有有痰：无痰：无 容易咳出容易咳出 不易咳出不易咳出 痰痰( (色色 量量 黏稠度黏稠度 ) )其他：其他： 4 4循环系统循环系统 心律：规则心律：规则 心律不齐心律不齐 心率心率 112 112 次次minmin水肿：无水肿：无 有有( (部位部位 程度程度 ) )655 5消化系统消化系统胃肠道症状：恶心胃肠道症状：恶心 呕吐呕吐( (颜色颜色 性质性质 次数次数 总总量量 ) ) 嗳气
50、嗳气 反酸反酸 烧灼感烧灼感 腹痛腹痛( (部位性质部位性质 ) )腹部：软腹部：软 肌紧张肌紧张 压痛反跳痛压痛反跳痛 可触及包块可触及包块( (部位性质部位性质 ) )腹水腹水( (腹围腹围 cm) cm)6 6生殖系统生殖系统月经：正常月经：正常 紊乱紊乱 痛经痛经 月经量过多月经量过多 绝经绝经其他：其他： 7 7认知感受认知感受疼痛：无疼痛：无 有有 部位性质部位性质 心前区、压榨性心前区、压榨性 视力：正常视力：正常 远近视远近视 失明失明( (左右双侧左右双侧) )听力：正常听力：正常 耳鸣耳鸣 重听重听 耳聋耳聋( (左右双侧左右双侧) )触觉：正常触觉：正常 障碍障碍( (部
