1、第六章第六章 血液系统疾病患者的护理血液系统疾病患者的护理 第四节第四节 白血病患者的护理白血病患者的护理学习学习重点重点学习学习难点难点白血病的病白血病的病因、临床表现、护理措施。因、临床表现、护理措施。白血病的辅助白血病的辅助检查、治疗要点。检查、治疗要点。 在学习过程中应注重急慢性白血病临床表现在学习过程中应注重急慢性白血病临床表现特点，化疗不良反应的观察与处理。特点，化疗不良反应的观察与处理。 白血病是一类白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性造血干细胞的恶性克隆性疾病。疾病。在骨髓和其他造血组织中在骨髓和其他造血组织中白血病细胞广泛而无控制白血病细胞广泛而无控制的的增生，并浸润破坏其他器
2、官和组织，而正常造血增生，并浸润破坏其他器官和组织，而正常造血功能受抑制。主要临床表现为进行性贫血、持续发功能受抑制。主要临床表现为进行性贫血、持续发热或反复感染、出血和肝脾淋巴结肿大等。热或反复感染、出血和肝脾淋巴结肿大等。 （一）概（一）概 念念 一一 概概 述述电离辐射电离辐射化学毒物化学毒物或药物或药物遗传遗传 病毒感染病毒感染 上述病因导致遗传基因突变，上述病因导致遗传基因突变，使白血病细胞株形成，人体免使白血病细胞株形成，人体免疫功能缺陷，已形成的肿瘤细疫功能缺陷，已形成的肿瘤细胞不断增植，最终导致白血病胞不断增植，最终导致白血病的发生。的发生。（二）病（二）病 因因白血病分类 急
3、性白血病急性白血病慢性白血病慢性白血病慢性淋巴细慢性淋巴细胞性白血病胞性白血病慢性单核细慢性单核细胞性白血病胞性白血病按白血按白血病细胞分化成熟度分为：病细胞分化成熟度分为： 按白细胞计数分为按白细胞计数分为 白细胞增多白细胞增多性白血病性白血病 白细胞不增多白细胞不增多性白血病性白血病 急性非淋巴急性非淋巴细胞白血病细胞白血病急性淋巴急性淋巴细胞白血病细胞白血病慢性粒细胞慢性粒细胞性白血病性白血病（三）分类（三）分类 （二）身心状况（二）身心状况1 1急性白血病急性白血病 起病急，进展快，自然病程仅起病急，进展快，自然病程仅为数月。发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚为数月。发病时骨髓中异常的原
4、始细胞及幼稚细胞大量增殖并广泛浸润全身各组织、器官，细胞大量增殖并广泛浸润全身各组织、器官，产生相应临床表现：产生相应临床表现： 贫血贫血感染感染出血出血器官和组织浸润的表现。器官和组织浸润的表现。 1 1急性白血病急性白血病 起病急。起病急。（1 1）贫血：进行性加重，正常红细胞生成减少。）贫血：进行性加重，正常红细胞生成减少。 (2) (2) 发热：成熟粒细胞缺乏。发热：成熟粒细胞缺乏。G-G-为主。为主。 (3) (3) 出血：正常血小板生成减少。出血：正常血小板生成减少。（4 4）白血病细胞浸润：肝脾淋巴结肿大）白血病细胞浸润：肝脾淋巴结肿大（5 5）骨骼与关节疼痛：胸骨下段压痛。）骨
5、骼与关节疼痛：胸骨下段压痛。（6 6）中枢神经系统白血病：脑膜炎、颅内压增）中枢神经系统白血病：脑膜炎、颅内压增高。高。（四）临床表现（四）临床表现贫血贫血常为首发症状，半数病人就诊时已有重度贫血。常为首发症状，半数病人就诊时已有重度贫血。特点：特点：呈进行性加重呈进行性加重出血发热胸骨压痛淋巴结肿大颈部淋巴结（急白） （二）身心状况（二）身心状况1 1急性白血病急性白血病 起病急，进展快，自然病程仅起病急，进展快，自然病程仅为数月。发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚为数月。发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞大量增殖并广泛浸润全身各组织、器官，细胞大量增殖并广泛浸润全身各组织、器官，产生相应临
6、床表现：产生相应临床表现： 贫血贫血感染感染出血出血器官和组织浸润的表现。器官和组织浸润的表现。2 2慢性白血病慢性白血病 起病缓，进展慢，自然病程可起病缓，进展慢，自然病程可达数年。我国以慢性粒细胞白血病多见，分达数年。我国以慢性粒细胞白血病多见，分为：（为：（1 1）慢性期）慢性期 (2)(2)加速期加速期 (3)(3)急变期。急变期。（四）临床表现（四）临床表现 （二）身心状况（二）身心状况1 1急性白血病急性白血病 起病急，进展快，自然病程仅起病急，进展快，自然病程仅为数月。发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚为数月。发病时骨髓中异常的原始细胞及幼稚细胞大量增殖并广泛浸润全身各组织、器官，
7、细胞大量增殖并广泛浸润全身各组织、器官，产生相应临床表现：产生相应临床表现： 贫血贫血感染感染出血出血器官和组织浸润的表现。器官和组织浸润的表现。 2慢性白血病慢性白血病 （1 1）慢性期：胸骨下段压痛。（慢淋）慢性期：胸骨下段压痛。（慢淋-淋巴结淋巴结肿大）（巨脾肿大）（巨脾-慢粒）慢粒） (2) (2) 加速期：原因不明的发热、虚弱及体重下加速期：原因不明的发热、虚弱及体重下降、脾迅速增增大、骨及关节痛逐渐加重的降、脾迅速增增大、骨及关节痛逐渐加重的贫血和出血贫血和出血 (3) (3) 急变期：易发生出血、贫血、感染。急变期：易发生出血、贫血、感染。（四）临床表现（四）临床表现1.1.血象
8、：（血象：（1 1）急性白血病：原始和幼稚细胞。）急性白血病：原始和幼稚细胞。(2)(2)慢性白血病：接近成熟的白细胞为主。慢性白血病：接近成熟的白细胞为主。 3.3.其他其他 细胞化学、免疫学、染色体和基因检查细胞化学、免疫学、染色体和基因检查 2.2.骨髓象：增生极度活跃。骨髓象：增生极度活跃。（1 1）急性白血病：）急性白血病：白血病性原始细胞为主；白血病性原始细胞为主；30%30%。(2)(2)慢性白血病：粒细胞为主，慢性白血病：粒细胞为主，原始细胞原始细胞10%10%。 （五）辅助检查（五）辅助检查1.1.支持治疗：支持治疗：2.化疗：（1）化疗阶段 诱导缓解， 巩固强化（4-6个疗
9、程）（2 2）常用化疗方案：）常用化疗方案：VPVP方案。方案。DVPDVP方案。方案。DADA方案。方案。3 3造血干细胞移植：造血干细胞移植： （六）治疗要点（六）治疗要点白白血血病病常常用用化化疗疗药药 物物 种类种类 药名药名缩写缩写药理作用药理作用主要不良反应主要不良反应抗叶酸代谢抗叶酸代谢甲氨蝶呤甲氨蝶呤MTXMTX干扰干扰DNADNA合成合成口腔及胃肠道黏膜溃疡，肝损害，口腔及胃肠道黏膜溃疡，肝损害，骨髓抑制骨髓抑制抗嘌呤代谢抗嘌呤代谢巯嘌呤巯嘌呤6-MP6-MP阻碍阻碍DNADNA合成合成骨髓抑制，胃肠反应，肝损害骨髓抑制，胃肠反应，肝损害氟达拉滨氟达拉滨FLUFLU同上同上神
10、经毒性、骨骼抑制、自身免疫现象神经毒性、骨骼抑制、自身免疫现象抗嘧啶代谢抗嘧啶代谢阿糖胞苷阿糖胞苷环胞苷环胞苷Ara-CAra-CCyCy同上同上同上同上消化道反应，肝功能异常，骨髓抑制，消化道反应，肝功能异常，骨髓抑制，巨幼变，骨髓抑制，唾液腺肿大巨幼变，骨髓抑制，唾液腺肿大烷化剂烷化剂环磷酰胺环磷酰胺苯丁酸氮芥苯丁酸氮芥白消安白消安CTXCTXCLBCLBBUSBUS破坏破坏DNADNA同上同上同上同上骨髓抑制，恶心呕吐，脱发，骨髓抑制，恶心呕吐，脱发，出血性膀胱炎出血性膀胱炎骨髓抑制，胃肠反应骨髓抑制，胃肠反应皮肤色素沉着，精液缺乏，皮肤色素沉着，精液缺乏，停经，肺纤维化停经，肺纤维化种
11、类种类 药名药名缩写缩写药理作用药理作用主要不良反应主要不良反应生物碱类生物碱类长春新碱长春新碱高三尖杉酯碱高三尖杉酯碱依托泊苷依托泊苷VCRHHTVP-16抑制有丝分裂抑制有丝分裂同上同上干扰干扰DNA、RNA合合成成末梢神经炎，腹痛，脱发末梢神经炎，腹痛，脱发骨髓抑制，心脏损害，消化道反应骨髓抑制，心脏损害，消化道反应骨髓抑制，脱发，消化道反应骨髓抑制，脱发，消化道反应抗生素类抗生素类柔红霉素柔红霉素去甲氧柔红霉素去甲氧柔红霉素DNRIDR抑制抑制DNA、RNA合成合成同上同上骨髓抑制，心脏损害，骨髓抑制，心脏损害，消化道反应消化道反应同上同上酶类酶类左旋门冬酰左旋门冬酰胺酶胺酶L-ASP
12、影响瘤细胞蛋影响瘤细胞蛋白质合成白质合成肝损害，过敏反应，高尿酸血症，高血肝损害，过敏反应，高尿酸血症，高血糖，胰腺炎，氮质血症糖，胰腺炎，氮质血症激素类激素类泼尼松泼尼松P破坏淋巴细胞破坏淋巴细胞类库欣综合征，高血压，糖尿病类库欣综合征，高血压，糖尿病抗嘧啶、抗嘧啶、嘌呤代谢嘌呤代谢羟基脲羟基脲HU阻碍阻碍DNA合成合成消化道反应，骨髓抑制消化道反应，骨髓抑制肿瘤细胞肿瘤细胞诱导分化剂诱导分化剂维甲酸维甲酸(全反式全反式)ATRA使白血病细胞使白血病细胞分化为具有正分化为具有正常表型功能的常表型功能的血细胞血细胞皮肤黏膜干燥，口角破裂，消化道反应，皮肤黏膜干燥，口角破裂，消化道反应，头晕，关
13、节痛，肝损害头晕，关节痛，肝损害治疗方案治疗方案药物药物剂量剂量用法用法CR ALL缓解后治疗缓解后治疗 总疗程总疗程3年年 HD Ara-C19g/9g/m2 HD MTX23g/3g/m2或和或和6-MP联用联用 AML诱导缓解诱导缓解 DA（“标准标准”方案）方案）DNR45mg/m2每日每日1次，第次，第13天静注天静注50%80% Ara-C100mg/m2每日每日1次，第次，第17天静滴天静滴 HAH34mg/d静滴静滴57天天60%65% Ara-C100mg/m2每日每日1次，第次，第17天静滴天静滴 M3诱导缓解诱导缓解ATRA2545mg/（m2d）口服治疗直至缓解；也可联
14、合化口服治疗直至缓解；也可联合化疗，或与亚砷酸联用疗，或与亚砷酸联用70%95%AML缓解后治疗缓解后治疗HD Ara-C；可单用或与；可单用或与DNR、IDR等联合使用等联合使用 注：注：HD为高剂量为高剂量造血干细胞移植造血干细胞移植 层流室层流室二 护 理 诊 断 与正常粒细胞减少及化疗有关与正常粒细胞减少及化疗有关 有感染的危险有感染的危险 与感染白血病引起代谢障碍有关与感染白血病引起代谢障碍有关体温过高体温过高 与血小板减少，白血病细胞浸润等有关与血小板减少，白血病细胞浸润等有关有损伤的危险有损伤的危险-出血出血 疲乏无力疲乏无力 与贫血、发热、化疗有关与贫血、发热、化疗有关活动无耐
15、力活动无耐力 脑白、化疗药物不良反应脑白、化疗药物不良反应潜在并发症潜在并发症三三护护理理措措施施 2 2病情观察：中枢神经系统白血病病情观察：中枢神经系统白血病 头痛、呕吐、脑膜刺激征。头痛、呕吐、脑膜刺激征。 1 1生活护理：生活护理： (1)(1)保证充足的休息和睡眠。保证充足的休息和睡眠。(2)(2)饮食三饮食三高富含维生素适量纤维素清淡易消化饮食高富含维生素适量纤维素清淡易消化饮食。(3)(3)清洁：口腔与皮肤清洁粒细胞清洁：口腔与皮肤清洁粒细胞0.50.5109/L109/L，实行保护性隔离。，实行保护性隔离。 3 3用药护理：用药护理： (4) (4)定期查血象、骨髓象定期查血象
16、、骨髓象 （5 5）定期检测肝功，肾功。）定期检测肝功，肾功。 （6 6）监测心率、心律、血压，）监测心率、心律、血压， 复查心电图。复查心电图。 3 3用药护理：用药护理：(1)(1)现配现用；现配现用； (2)(2)穿刺、输注（三不）前穿刺、输注（三不）前后冲管；（后冲管；（3 3）减轻刺激。）减轻刺激。 三三护护理理措措施施4 4对症护理：高尿酸肾病，多饮水对症护理：高尿酸肾病，多饮水。预防性服用别嘌呤和碳酸氢钠碱。预防性服用别嘌呤和碳酸氢钠碱化尿液，以促进尿酸排泄和抑制尿化尿液，以促进尿酸排泄和抑制尿酸结晶沉积于肾内。酸结晶沉积于肾内。三三护护理理措措施施 2 2疾病知识指导疾病知识指
17、导 避免接触对造血系统由损害的药物；介避免接触对造血系统由损害的药物；介绍有关白血病基本知识，特别是目前有效的绍有关白血病基本知识，特别是目前有效的治疗方法，说明按医嘱用药、坚持治疗的治疗方法，说明按医嘱用药、坚持治疗的重要性，指导病人减轻恶心呕吐的方法。重要性，指导病人减轻恶心呕吐的方法。嘱定期复查血象和骨髓象。嘱定期复查血象和骨髓象。四四健健康康指指导导 1 1生活指导生活指导 保证充足的休息和睡眠，适当锻炼身体保证充足的休息和睡眠，适当锻炼身体，加强营养，保持乐观情绪。向病人介绍，加强营养，保持乐观情绪。向病人介绍预防感染的意义和措施，提醒病人少去公预防感染的意义和措施，提醒病人少去公共场所，注意保暖避免创伤，学会自测体共场所，注意保暖避免创伤，学会自测体温，注意个人卫生。空气干燥时用薄荷油温，注意个人卫生。空气干燥时用薄荷油滴鼻腔。滴鼻腔。
