1、护理查房直肠前突 直肠粘膜松弛content 概念概念 护理问题及目标护理问题及目标 出院指导出院指导 护理措施护理措施病史简介病史简介content直肠前突：直肠前突：概念 又称又称直肠前膨出直肠前膨出，是因，是因直肠前壁、直肠阴道隔以直肠前壁、直肠阴道隔以及阴道后壁薄弱，弹性减及阴道后壁薄弱，弹性减低在排便压力的作用下向低在排便压力的作用下向阴道方向膨出，使排便力阴道方向膨出，使排便力线发生改变，从而引起排线发生改变，从而引起排便不尽感及排便困难便不尽感及排便困难。 直肠粘膜松弛： 是直肠粘膜脱垂的初期阶段，症状并不是很明显，排便异常、腹部下坠感强烈等，但是直肠粘膜松弛发展成为直肠粘膜脱垂
2、后，就会出现直肠脱出等症状。 content便秘，排便困难，排便时有向阴便秘，排便困难，排便时有向阴道方向挤压感，排便不尽感，肛道方向挤压感，排便不尽感，肛门及会阴部坠胀疼痛。门及会阴部坠胀疼痛。主要见于中、老年女性，是由直肠主要见于中、老年女性，是由直肠阴阴 道隔发育缺陷、分娩时损伤、支道隔发育缺陷、分娩时损伤、支持组持组 织衰退松弛及长期用力排便等织衰退松弛及长期用力排便等原因引起。原因引起。临床表现病因u病史简介病史简介 患者何以林，女，患者何以林，女，57岁，因岁，因“排便困难加排便困难加重两月重两月”于于6.11日入科。患者有便秘病史日入科。患者有便秘病史20余年，近两月排便困难加重
3、，伴肛门坠余年，近两月排便困难加重，伴肛门坠胀，偶伴便血，量少，色鲜红。胀，偶伴便血，量少，色鲜红。u专科检查专科检查：膝胸位：膝胸位3，5，9点视诊见脱出痔点视诊见脱出痔核，指诊见粘膜增厚，镜检痔区齿线上下核，指诊见粘膜增厚，镜检痔区齿线上下粘膜隆起，直肠粘膜松弛套叠。粘膜隆起，直肠粘膜松弛套叠。u患者于患者于6.22日在腰硬联合麻醉下行日在腰硬联合麻醉下行“混合混合痔剥扎痔剥扎+直肠前突闭式修补直肠前突闭式修补+直肠粘膜折叠直肠粘膜折叠缝合术缝合术”，术后于抗感染、止痛等对症处，术后于抗感染、止痛等对症处理，普食，术后第二天拔除留置镇痛泵、理，普食，术后第二天拔除留置镇痛泵、尿管。尿管。u
4、现精神可，纳食可，小便调，大便日行现精神可，纳食可，小便调，大便日行12次，疼痛可忍，每日便后于熏洗、换药。次，疼痛可忍，每日便后于熏洗、换药。中医诊断为:1.混合痔2.内脱肛3直肠前突素患者年老体弱，气血亏虚，气虚无以开提，粘膜脱垂并痔核脱出。证属：脾虚气陷型中医辨证：中医辨证：护理问题护理问题： 焦虑焦虑 与手术及术后康复有关 知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病的相关知识 疼痛疼痛 与手术有关 自理能力下降自理能力下降 与手术创伤及术后引流有关 便秘便秘 与生活习惯、惧怕排便时疼痛有关 潜在并发症潜在并发症 尿潴留、出血、感染等护理目标护理目标 患者情绪稳定，积极配合治疗护理 患者对疾病的相关知识
5、有所了解 患者术后疼痛逐渐缓解 逐渐恢复自理能力 患者大便通畅，未出现便秘 患者未出现尿潴留、出血、感染等并发症术前护理术前护理 介绍疾病的相关知识和手术注意介绍疾病的相关知识和手术注意事项，让病人对疾病和手术有所事项，让病人对疾病和手术有所了解了解 在心理上安慰疏导，减轻焦虑在心理上安慰疏导，减轻焦虑心理护理完善相关检查完善相关检查术前一天予普试，抗生素皮试术前一天予普试，抗生素皮试术晨禁食水，予温盐水灌肠术晨禁食水，予温盐水灌肠术前半小时肌注鲁米那纳术前半小时肌注鲁米那纳术前准备1 12 23 34 4术后护理术后护理 5 5一般护理一般护理创面护理创面护理饮食护理饮食护理排便护理排便护理
6、并发症护理并发症护理妥善固定镇痛泵、尿管，保持引流妥善固定镇痛泵、尿管，保持引流通畅，观察尿液色质量通畅，观察尿液色质量一般护理一般护理观察肛门引流、渗血情观察肛门引流、渗血情况况麻醉后去枕平卧，禁食水麻醉后去枕平卧，禁食水6h6h，心，心电监护电监护6h6h，密切观察生命体征，密切观察生命体征卧床休息，常更换体位卧床休息，常更换体位饮食护理多多吃蔬菜、水果及 富含粗 纤维的食品 多多饮水多多食高蛋白、高维生素、 易消化的食物，如瘦肉、 青菜、鱼、蛋 等，以利于 创口愈合少少吃辛辣刺激性的食品三多一少三多一少创面护理 减少患者活动减少患者活动, ,避免刺激伤口避免刺激伤口注意肛周卫生，坚持每日
7、注意肛周卫生，坚持每日便后予痔瘘洗剂坐浴便后予痔瘘洗剂坐浴 督促患者坚持每日换药督促患者坚持每日换药(1)术后24小时内尽量不解大 便,以确保伤口的良好愈合 (2)术后第2天鼓励病人适当 活动，增加肠蠕动。并遵医嘱口服润肠药。必要时予灌肠 (3)养成良好的排便习惯,每天早晨定时排便，但排便时勿要蹲厕过久与用力努责。排便护理排便护理并发症的护理遵医嘱予抗生素，保留尿管期间每日遵医嘱予抗生素，保留尿管期间每日予会阴擦洗后更换尿袋，让患者多饮予会阴擦洗后更换尿袋，让患者多饮水水疼理疼理尿潴留尿潴留感染感染尊重病人对疼痛反应，介绍疼痛的知识，指导分散注意力的方法，鼓励病人，遵医嘱给予止药拔管前定期夹放
8、尿管，以训练膀拔管前定期夹放尿管，以训练膀胱排尿功能胱排尿功能出院指导出院指导注意肛周卫生，养成注意肛周卫生，养成良好的排便习惯，保良好的排便习惯，保持大便通畅，排便时持大便通畅，排便时不要用力、久蹲不要用力、久蹲定期复查，有异常情况，定期复查，有异常情况，随时复诊随时复诊饮食易清淡，多食瓜饮食易清淡，多食瓜果蔬菜，多饮水，少果蔬菜，多饮水，少食辛辣刺激之品食辛辣刺激之品每天做提肛运动，加强每天做提肛运动，加强肛门及盆底肌肉锻炼，肛门及盆底肌肉锻炼，Thank you! 护理教学查房 什么是什么是护理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念 是以临床护
9、理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房教学查房的方法的方法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事先告知查房的内容，查房的内容，积极准备（看病例、积极准备（看病例、查体、查阅资料、提查体、查阅资料、提问题）问题）是临
10、床最常采用的教最常采用的教学查房方法。学查房方法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例
11、、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房
12、以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基以问题为基础（础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为
13、框架 病人病人以问题为基础（PBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师
14、对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例） （一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品
15、等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2、床旁查房老师说
16、明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序（查房实施程序） 2、床边查房： 入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序（查房实施程序） 护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、
17、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等教学查房的程序（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3 3、评价、指导、总结、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2） 指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程
18、序（查房实施程序） 讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变
19、成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。）（三）、床旁查房（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。 （四）（四）. 临床分析临床分析1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式
20、引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）. 启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）. 归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）. 为人师表为人师表对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！
