1、直肠癌护理查房直肠癌护理查房 日期：日期：2017-032017-03- -1515 地点：四楼会议室地点：四楼会议室 主持人：孙卫红护士长主持人：孙卫红护士长 责任护士：黄丽云责任护士：黄丽云直肠癌直肠癌是我们病区收治的病种之一，今天，我们利用中午时间，组织一次个是我们病区收治的病种之一，今天，我们利用中午时间，组织一次个案查房，查房主题是：了解直肠癌的案查房，查房主题是：了解直肠癌的术前术前及及术后术后护理。希望通过此次学习，使护理。希望通过此次学习，使大家能够熟练掌握大家能够熟练掌握整体护理相关知识整体护理相关知识，护理评估的方法护理评估的方法，体格检查的方法体格检查的方法，护护理计划的
2、书写理计划的书写，熟悉，熟悉直肠癌的相关知识直肠癌的相关知识，更好为病人提供优质服务。，更好为病人提供优质服务。下面先了解一下直肠癌，及汇报下病人情况及制定的护理计划：下面先了解一下直肠癌，及汇报下病人情况及制定的护理计划： 一、病史简介一、病史简介 姓名：陆成堂姓名：陆成堂 性别：男性别：男 年龄：年龄：7676岁岁 住址：长江镇住址：长江镇 婚姻：已婚婚姻：已婚 住院号住院号: :170377170377 民族：汉族民族：汉族 供史者：本人供史者：本人 可靠可靠 出身地：如皋出身地：如皋 入院日期：入院日期：2017-02-192017-02-19主诉：便意频繁、排便困难主诉：便意频繁、排
3、便困难2 2月伴间歇性便血月伴间歇性便血1 1周。周。现病史：患者现病史：患者2 2月前无诱因出现便意频繁，如厕时，排便难解，粪质变细，无月前无诱因出现便意频繁，如厕时，排便难解，粪质变细，无腹痛，无里急后重，未作进一步检查治疗，腹痛，无里急后重，未作进一步检查治疗，1 1周前，出现便中带血，鲜红色，周前，出现便中带血，鲜红色，量较多，便后数分钟出血自行停止，无晕厥休克等症状，无腹胀，无脓液便，量较多，便后数分钟出血自行停止，无晕厥休克等症状，无腹胀，无脓液便，无发热，无胸闷心悸，无咳嗽咳痰。今日至门诊治疗，肛门指检查，指端可无发热，无胸闷心悸，无咳嗽咳痰。今日至门诊治疗，肛门指检查，指端可及
4、肠壁硬性肿块占位，收住入院，进一步治疗。初步诊断为及肠壁硬性肿块占位，收住入院，进一步治疗。初步诊断为直肠癌直肠癌。体格检查：体格检查： T 36.5T 36.5，P 88P 88次次/ /分，分，R 19R 19次次/ /分，分，Bp140/80mmHgBp140/80mmHg查体：生命体征平稳，神志清楚，心肺腹未见明显异常。查体：生命体征平稳，神志清楚，心肺腹未见明显异常。专科检查专科检查：膝胸位肛门指诊：距肛门：膝胸位肛门指诊：距肛门5cm5cm前侧壁扪及一菜花样肿块，基地前侧壁扪及一菜花样肿块，基地部占直肠周径部占直肠周径1/41/4圈，底部较固定，退指染血，前列腺表面光滑，无压痛。圈
5、，底部较固定，退指染血，前列腺表面光滑，无压痛。辅助检查辅助检查：肠镜：距肛门：肠镜：距肛门5cm5cm见肿块形成，表面破坏，提示直肠癌。见肿块形成，表面破坏，提示直肠癌。既往史：既往有高血压病史（既往史：既往有高血压病史（服用尼群地平治疗，血压控制良好服用尼群地平治疗，血压控制良好）否认冠）否认冠心病、糖尿病史，否认肝炎、结核、痢疾等接触病史，否认手术及输血史；心病、糖尿病史，否认肝炎、结核、痢疾等接触病史，否认手术及输血史；家族史：家族三系否认有遗传病史；家族史：家族三系否认有遗传病史；过敏史：否认有食物及药物过敏史；过敏史：否认有食物及药物过敏史；2017-02-23 2017-02-2
6、3 患者于今日送手术室在全麻下行患者于今日送手术室在全麻下行“经腹会阴联合直肠癌根治经腹会阴联合直肠癌根治术术”，术中留置胃管、导尿管、盆底乳胶引流管各一根，术后给予全麻护理，术中留置胃管、导尿管、盆底乳胶引流管各一根，术后给予全麻护理，生命体征监护，补液抗炎、护胃、抑制消化液分泌、能量支持对症治疗。生命体征监护，补液抗炎、护胃、抑制消化液分泌、能量支持对症治疗。2017-02-24 2017-02-24 患者生命体征平稳，诉切口疼痛可忍，各导管均在位通畅，患者生命体征平稳，诉切口疼痛可忍，各导管均在位通畅，观造口处肠壁血运良好，肠鸣音弱。观造口处肠壁血运良好，肠鸣音弱。2017-02-25
7、2017-02-25 患者诉切口疼痛较前减轻，肠鸣音患者诉切口疼痛较前减轻，肠鸣音3 3次次/ /分，音调低，分，音调低，观造口观造口处肠壁血运良好处肠壁血运良好。嘱其注意尿管定时夹闭，行膀胱收缩功能锻炼，尽早拔除。嘱其注意尿管定时夹闭，行膀胱收缩功能锻炼，尽早拔除。2017-02-26 2017-02-26 患者精神较前好转，观造瘘口以便袋罩贴。患者精神较前好转，观造瘘口以便袋罩贴。2017-03-01 2017-03-01 患者一般情况可，患者一般情况可，遵医嘱拔导尿管及胃管。遵医嘱拔导尿管及胃管。人工肛门排气数人工肛门排气数次，有少量排便。嘱其流质饮食。次，有少量排便。嘱其流质饮食。二、
8、术前护理及术后护理二、术前护理及术后护理术前护理术前护理1.1.心理护理心理护理 ：需作永久性人工肛门时，应耐心讲解手术的必要性，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。 2.2.加强营养加强营养3.3.胃肠道准备：胃肠道准备：其目的是使肠道内的粪便排空，减少肠道细菌数量，防治腹腔和切口的感染。包括下列几方面： （1 1）控制饮食）控制饮食 ：术前3日给流质，术前1日禁食（2 2）清洁肠道）清洁肠道 ：口服蓖麻油、经口全消化道洗肠、灌肠（3 3）口服肠道杀菌剂）口服肠道杀菌剂 ：术前3日4. 4. 泌尿道准备泌尿道准备 术后护理术后护理1.1.体位体位: :术后病情平稳，可改半卧位，以利于呼吸和腹腔
9、引流。2.2.严密观察病情变化：严密观察病情变化：生命征、手术切口、引流液、造瘘口血运情况、倾听患者主诉等等。3.3.管道护理：管道护理：病人有胃管、尿管、给氧管、腹腔或会阴部等多种引流管时，妥善固定，保持通畅，做好标记,记录好各管道的引流量、颜色 。4.4.饮食：饮食：术后禁食，予静脉营养支持，胃肠减压至肠蠕动恢复后，至肠功能恢复或肠造口开放后进流质，1周后进半流质或软食，饮食应循序渐进，应选择易消化的少渣饮食。5 5、造口护理、造口护理(1)肠造口的观察：了解造口的类型，造口黏膜 、皮肤黏膜缝线和造口周围皮肤情况，肠造口功能恢复的情况等。(2)更换人工肛门袋(3)造口并发症的预防、观察及处
10、理：如造口狭窄、造口周围皮肤湿疹及糜烂、肠疝等。(4)康复训练与造口护理指导：通过讲解和示范指导病人及家属正确使用人工肛门袋，造口情况的观察，避免进食或少食易产气食物和易引起便秘或腹泻以及易产生异味的食物，建立规律的进食习惯，养成定时排便的习惯等日常生活造口护理指导。6 6、术后并发症的预防、观察及护理、术后并发症的预防、观察及护理(1)感染：呼吸道感染、泌尿道感染、切口感染(2)吻合口瘘(3)肠粘连(4)肠造口并发症2017-02-192017-02-19一、焦虑一、焦虑 【相关因素】【相关因素】 与担心预后有关【护理目标】【护理目标】 使患者接受【护理措施】【护理措施】 1、热情接待患者，
11、介绍环境，床位医生、护士，使病人尽快熟悉环境 2、为病人提供一个安全舒适的休息环境 3、鼓励患者表达自己的感受、想法，并及时回应 4、介绍手术成功病例及主刀医生技术水平 评价：2017-02-22患者情绪平稳接受手术2017-02-192017-02-19二、知识缺乏二、知识缺乏【相关因素】【相关因素】 缺乏术前准备的相关知识【护理目标】【护理目标】 使患者了解并配合 【护理措施】【护理措施】 1、向患者及家属介绍术前准备意义及配合方法 2、告知患者术前注意保暖，预防感冒咳嗽 3、呼吸功能锻炼 训练腹式呼吸 4、按时服用降压药 定时监测血压变化 5、协助完善相关检查及肠道准备，训练床上使用便评
12、价：2017-02-22患者掌握手术前的相关知识，并积极配合治疗2017-02-232017-02-23三、生命体征改变的危险三、生命体征改变的危险 【相关因素】【相关因素】与手术有关【护理目标】【护理目标】使患者生命体征平稳【护理措施】【护理措施】 1、术后予心电监护，吸氧，严密监测生命体征变化，及时通知医生 2、按时巡视病房，倾听患者主诉 3、观察并记录引流液的颜色、性质和量 4、遵医嘱予止血、补液、抗感染对症治疗 5、观察患者切口有无渗出评价：2013-02-24患者生命体征平稳，停心电监护。2017-02-232017-02-23四、四、低效性呼吸形态低效性呼吸形态 【相关因素】【相关
13、因素】与术后创口疼痛、全麻有关；【护理目标】【护理目标】患者呼吸平稳，血氧饱和度正常；【护理措施】【护理措施】 （1）术毕返病房后，予心电监护，血氧饱和度监测，氧气吸入，去枕平卧6小时； （2）严密观察生命体征的变化，尤其是呼吸频率，节律及氧饱和度，必要时监测血气分析； （3）观察患者的神志意识、面色，口唇有无发绀； （4）定时翻身扣背，指导其有效咳嗽； （5）评估疼痛的程度,观察连硬管接镇痛泵是否通畅。评价：2017-02-24患者呼吸平稳，血氧饱和度正常。2017-02-232017-02-232、向患者及家属交代各引流管的位置及意义，防患者自行拔管3、妥善固定各引流管，勿牵拉、扭曲、受压
14、，定时挤压引流管，保持通畅4、观察引流液的量、色、性状并记录5、每日在无菌操作下更换引流袋6、勿将引流袋放置高于引流口的位置，防逆行感染评价2017-02-27患者管道未有滑脱现象。2017-02-232017-02-23六、有体液不足的危险六、有体液不足的危险【相关因素】【相关因素】与术中失血、术后手术也可能有出血倾向和伤口引流量多有关。【护理目标】【护理目标】保持患者血容量 【护理措施】【护理措施】1）评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测病人面色、皮肤弹性、口干情况，血压和心率，出入水量，伤口敷料及其引流量等。2）注意引流的色泽、性质和引流量，并正确记录。根据医嘱给予静脉输液或输血，并
15、根据病情需要，及时追加液体输入量。3）病人术后若有出血倾向，应及时通知医生，共同处理。评价：2017-02-27病人保持体液量平衡，表现为血压和心率平稳，尿量30mlh.2017-02-232017-02-23七、疼痛七、疼痛【相关因素】【相关因素】 与手术所致的组织创伤、腹部手术切口疼痛有关。【护理目标】【护理目标】 减轻患者疼痛【护理措施】【护理措施】1）无休克病人，麻醉清醒后协助病人采取相对舒适的半卧位，可减少腹壁张力、有利于呼吸、并使渗出物局限。 2）术后经镇痛泵止痛如患者疼痛剧烈也可遵医嘱给予止痛剂。3）病人咳嗽排痰时，应协助用双手按压伤口，避免伤口震动引起疼痛。4）妥善固定导尿管及
16、引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。5）观察病人使用镇痛剂的效果，其次是镇痛剂所带来的副作用，如 呼吸、循环的抑制。评价：2017-02-26病人术后经镇痛泵止痛后，疼痛明显减轻。2017-02-232017-02-23八、八、自立缺陷自立缺陷 【相关因素】【相关因素】与病人接受腹部大手术、日常生活不能自理有关。【护理目标】【护理目标】使病人逐渐恢复生活自理【护理措施】【护理措施】1) 注意病人的生活照料，加强头发护理、口腔护理、皮肤护理，协助咳嗽排痰等，以防止术后并发症。 2）留置导尿管期间，做好导尿管的护理，防止逆行性感染。 3）加强病情观察，以早期发现可能产生的并发
17、症。4）鼓励并协助病人早期活动，并逐步增加活动量。评价：2017-02-26病人术后得到悉心护理，自理能力逐步恢复，未发生任何并发症。2017-02-232017-02-23九、皮肤完整性受损九、皮肤完整性受损 【相关因素】【相关因素】：与长期卧床有关【护理目标】：【护理目标】：保持患者受压皮肤完整 【护理措施】【护理措施】1 、给予每2小时翻身一次，防止局部长期受压2、 遵医嘱补液营养支持治疗3 、保持床单位清洁干燥，加强生活护理评价：2017-03-01 患者受压部皮肤完好全身皮肤及床单位清洁。2017-02-232017-02-23十、有感染的危险十、有感染的危险【相关因素】【相关因素】
18、 与腹部伤口、腹部引流管、留置尿管有关。【护理目标】【护理目标】住院期间未有发生感染【护理措施】【护理措施】1）密切观察病人的体温变化。2）遵医嘱合理使用抗生素。3）及时更换伤口敷料，观察伤口愈合情况。4）每天2次做好导道护理，每星期2次更换引流袋时注意无菌操作。评价：2017-02-26导尿管于术后第3d拔除，能自行排尿，尿色清。伤口愈合好。2017-02-232017-02-23十一、舒适的改变十一、舒适的改变 【相关因素】【相关因素】与切口疼痛各种置管有关【护理目标】【护理目标】减轻患者疼痛【护理措施】【护理措施】1）保持病室环境安静床单位清洁干燥，协助病人变换舒适体位如半卧位，使身体放
19、松。2）妥善固定导尿管及引流管，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。评价：2017-02-26病人无特殊不适主诉。2017-02-232017-02-23十二、十二、营养失调营养失调【相关因素】【相关因素】低于机体需要量 与禁食水癌肿慢性消耗，手术创伤有关 【护理目标】【护理目标】保证患者日常机营养的需求【护理措施】【护理措施】1）术前应摄入高蛋白、高热量、高维生素易消化的少渣饮食。2）必要时遵医嘱于少量输血、白蛋白以纠正贫血和低蛋白血症3）根据病人病情术后48-72h肛门排气可喂食少许温开水若无不适可进流质饮食如米粥瘦肉汤；术后一周改为少渣半流质2周左右可改为少渣普食注意补充高蛋白、高热量、低
20、脂高维生素饮食。评价：2017-02-26患者基本营养能够保证，未出现营养不良症状2017-02-242017-02-24十三、康复知识缺乏十三、康复知识缺乏【相关因素】【相关因素】 与病人未经历过手术，没有获得相关知识有关。【护理目标】【护理目标】使病人了解相关知识【护理措施】【护理措施】1）指导病人注意休息，适当的户外活动，劳逸结合，逐渐恢复体力。同时保持良好的心理状态。2）指导病人合理进食，摄入含足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食，有利于伤口愈合。初起少量多餐，从流质、半流质过渡到正常饮食。3）擦浴时注意伤口局部保护。评价：2017-02-24病人接受以上指导并能掌握。1.1.心理护理心
21、理护理安慰病人，鼓励病人说出自身感受。尊重并保护病人隐私，在更换造口袋时注意用屏风遮挡2.2.造口观察造口观察造口于术后23d，肠蠕动恢复开放，注意观察肠粘膜情况，有无肠管坏死，感染等现象。肠管坏死颜色变暗，发紫变黑等。造口感染可有脓性渗出物，病人体温往往升高。3.3.保护腹壁切口及造口周围皮肤保护腹壁切口及造口周围皮肤造口开放前处于钳闭状态，造口外须用凡士林纱布或生理盐水覆盖，注意及时更换渗湿的敷料。开放造口后，使用康乐保造口袋防止造口流出物污染周围皮肤。每天用生理盐水清洁造口。4. 4. 饮食指导饮食指导注意饮食卫生，避免引起腹泻，腹胀或便秘食物的摄入。如：生冷，腐败食物以及豆制品等，也须
22、控制过多粗纤维食物的摄入。5.5.造口并发症的护理造口并发症的护理 (1) 造口狭窄 术后瘢痕挛缩所致，可有停止排便， 排气等症状（2）造口肠管坏死 注意观察造口肠管粘膜（3）便秘 可予以缓泻剂或低压灌肠处理， 注意饮食预防。 四、健康指导四、健康指导(1)定期进行体格检查，积极预防和治疗直肠的各种慢性炎症及癌前病变。 (2)行永久性结肠造口病人，告知其在出院后2-3个月内应每1-2周扩张造口一次。若发现腹痛腹胀、排便困难等造口狭窄征象时应及时到医院就诊。(3)根据病人情况调节饮食，保肛手术者应多吃新鲜蔬菜、水果，多饮水，避免高脂肪及辛辣、刺激性食物；行人工结肠造口者则需注意控制过多粗纤维及过
23、稀、可致胀气的食物。(4)参加适量体育锻炼，生活规律，保持心情舒畅。避免自我封闭，尽可能融入正常的生活、工作和社交活动中。有条件者，可参加造口病人协会，学习、交流彼此的经验和体会，使病人重拾自信。(5)向病人介绍结肠造口护理方法和护理用品。(6)每3-6个月定期门诊复查，行放、化疗的病人，定期检查血常规。五、护理健康评估五、护理健康评估（病房查体）（病房查体）患者陆成堂，男，76岁，因“便意频繁、排便困难2月伴间歇性便血1周。”于2017-02-19以“直肠癌”收住院。于02-23送手术室在全麻下行“经腹会阴联合直肠癌根治术”，术中留置胃管、导尿管、盆底乳胶引流管各一根，术后给予全麻护理，生命
24、体征监护，补液抗炎、护胃、抑制消化液分泌、能量支持对症治疗。02-26 观造瘘口以便袋罩贴。03-01遵医嘱拔尿管及胃管，并嘱其进流质饮食。体格检查：体格检查：患者神志清，头发、指甲短，全身皮肤清洁完好，床单无整洁干燥，切口敷料整洁在位，切口敷料在位，外观无渗出，无水肿，造口处肠壁血运良好，生命体征平稳。心理状态：心理状态：患者精神状态佳，知晓饮食及活动相关注意事项，能积极配合治疗护理，夜间睡眠佳。 点评点评护师黄丽云护师黄丽云：有管道的患者交待其防止管道受压、扭曲、脱落,并保持管道通畅。尤其是下床活动时注意管道，避免牵拉或滑脱。护师史百巧护师史百巧：由于患者有胃肠减压，所以我们应该加强口腔护
25、理；定时协助翻身拍背，鼓励咳嗽，预防坠积性肺炎。护师欧阳毓丰护师欧阳毓丰：患者术后第一天，可嘱其半卧位，以利于盆腔引流管引流。下一步护理重点下一步护理重点一、病情观察：一、病情观察：1注意生命体征的变化2注意切口及引流口渗出情况3注意患者心理状况4注意造瘘口血运情况及有无人工肛门排气情况二、护理措施：二、护理措施：1保持病室空气清晰，开窗通风每日2次；保持床单无整洁干燥2嘱患者注意个人卫生，伤口禁水3注意保暖4适当增加营养，满足机体需要，促进恢复5加强护患沟通，保持良好情绪 点评点评孙卫红护士长孙卫红护士长：大家说得都不错，但是像这类病人，我们首先要保护好患者的隐私，术后护理很重要，如基础护理
26、、心理护理、造口护理等。还要做好安全教育（悬挂相关安全标识），尤其是下床活动要做好安全防范措施，但我们的责任护士至使至终都没提到过这些，专业及安全意识不强，也可能是紧张造成，以后要加以改进。 六六、相关知识、相关知识概要概要直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。但因其位置深入盆腔，解剖关系复杂，手术不易彻底，术后复发率高。中下段直肠癌与肛管括约肌接近，手术时很难保留肛门及其功能是手术的一个难题，也是手术方法上争论最多的一种疾病。我国直肠癌发病年龄中位数在45岁左右。青年人发病率有升高的趋势。 直肠肛管直肠肛管
27、直肠与肛管直肠与肛管直肠和肛管腔面的形态直肠和肛管腔面的形态病因病因直肠息肉也是直肠癌的高危因素。 是动物脂肪和蛋白质摄入过高，食物纤维摄入不足所诱发的。其发病与社会环境、饮食习惯、遗传因素等有关。 临床表现临床表现便血：为直肠癌的早期症状，也是非常重要的症状之一。约8090的直肠癌可有便血，出血呈鲜红或暗红色，常混有粘液等，一般出血不多。排便习惯的改变：排便习惯改变是直肠癌最早出现也是最常见的症状。由于癌肿的刺激，病人可在长时期内出现无明显原因的大便次数增多或便秘与腹泻交替出现，即使是大便后也常常有排便不尽的感觉。临床表现临床表现大便形状的改变：随着病程发展、肿瘤的增大，癌肿可阻塞于直肠出口
28、，引起大便变细或变形，如大便往往出现凹槽或者大便变扁等情况。在中晚期，由于癌肿的进一步增大，患者会出现便秘、腹胀甚至呕吐等梗阻症状。有时在粪便中可见到脱落的肿瘤组织。但这些往往都是中晚期的临床症状。肛门直肠指检：患者一旦发现上述症状，应立即到医院检查。一般说来，肛门直肠指检就能发现大约80以上的直肠癌，简单的乙状结肠镜检查几乎能发现所有的直肠癌。诊断检查诊断检查直肠指检 直肠镜检 钡剂灌肠、纤维结肠镜检 盆腔磁共振检查(MRI) 腹盆腔CT 胸部CT或胸部X线检查 处理原则处理原则早期发现早期诊断早期治疗手术与化疗为主要的综合治疗治疗措施治疗措施（一）手术治疗（一）手术治疗 1.1.根治性手术
29、根治性手术（1 1）经腹会阴联合切除（）经腹会阴联合切除（MilesMiles手术）手术） 适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口（人工肛门）。此手术切除彻底，治愈率高。治疗措施治疗措施（2 2）经腹低位切除和腹膜外一期吻合术）经腹低位切除和腹膜外一期吻合术也称直肠癌前侧切除术（Dixon手术），适用距肛缘12cm以上的直肠上段癌，在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端
30、。此手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。若癌肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。治疗措施治疗措施（3 3）保留肛括约肌的直肠癌切除术）保留肛括约肌的直肠癌切除术适用于距肛缘711cm的早期直肠癌。如癌肿较大，分化程度差，或向上的主要淋巴管已被癌细胞梗塞而有横向淋巴管转移时，这一手术方式切除不彻底，仍以经腹会阴联合切除为好。现用的保留肛括约肌直肠癌切除术有借吻合器进行吻合，经腹低位切除-经肛门外翻吻合，经腹游离-经肛门拖出切除吻合，以及经腹经骶切除等方式，可根据具体情况选用。治疗措施治疗措施2.2.姑息性手术姑息性手术如癌肿局部浸润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人
31、痛苦，可行姑息性切除，将有癌肿的肠段作有限的切除，缝闭直肠远切端，并取乙状结肠作造口（Hartma手术）。如不可能，则仅作乙状结肠造口术，尤在已伴有肠梗阻的患者。治疗措施治疗措施（二）放射治疗（二）放射治疗放射治疗在直肠癌治疗中有着重要的地位。目前认为局部分期较晚的中低位直肠癌，术前同步放化疗后再手术比先手术再放疗的生存期更长。（三）化学治疗（三）化学治疗直肠癌术后病理分期为II期和III期的患者，建议术后化疗，总化疗时间为半年。治疗措施治疗措施（四）复发病人的治疗（四）复发病人的治疗局部复发的治疗局部复发的治疗如果局部复发病灶范围局限，且无其他部位的复发、转移时，可予手术探查，争取切除。既往
32、未行盆腔放疗的患者，盆腔内复发病灶采用放射治疗，可暂缓解疼痛症状。其他的辅助治疗措施其他的辅助治疗措施化学药物治疗免疫治疗放射性治疗中医中药治疗支持性治疗最佳造口位置区最佳造口位置区造口部位的选择患者能看清楚造口患者能看清楚造口：患者取不同体位时都能看清楚造口，尤其是半卧位、坐位、站立位。造口周围皮肤平整造口周围皮肤平整：造口位于平整皮肤中央，皮肤健康，无凹陷、瘢痕、皱褶、骨性突起。造口位于腹直肌处造口位于腹直肌处：造口开口于何处更合适、更科学，应该着眼于手术后并发症的预防。不影响患者生活习惯。预计造口示意图预计造口示意图孙卫红（护士长孙卫红（护士长) )：杜优（护士）：杜优（护士）肠癌如何预
33、防？肠癌如何预防？杜优（护士）：杜优（护士）：（1）定期检查：对大肠癌的高危人群，如40岁以上男性，家族性多发性肠息肉患者，溃疡性结肠炎患者，慢性血吸虫病患者及有大肠癌家族史的人应定期检查。（2）改善饮食习惯：合理安排每日饮食，多吃新鲜水果、蔬菜等含有丰富的矿水化合物及粗纤维的食物，适当增加主食中粗粮、杂粮的比例，不宜过细过精。（3）防治肠道疾病：积极预防各种息肉、慢性肠炎（包括溃疡性结肠炎）、血吸虫病、慢性痢疾等，对于肠息肉更应及早处理。（4）积极锻炼:寻找适合自己的锻炼方式，增强体质，提高免疫力，自我放松，缓解压力，保持良好的心态。护士长提问护士长提问谢谢谢谢 护理教学查房 什么是什么是护
34、理教护理教学查房学查房需要注需要注意什么意什么如何如何开展开展一、护理教学查房的概念一、护理教学查房的概念 是以临床护理护理教学教学为目的目的、以病例病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基问题为基础础(problem based learning PBL)、以护理程序护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。教学查房的方教学查房的方法法 预告式方法预告式方法 随机式方法随机式方法事
35、先告知查房的内容，积极准查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、备（看病例、查体、查阅资料、提问题）提问题）是临床最常采用的教学查房方最常采用的教学查房方法。法。 临时的、随机的临时的、随机的晨交班后的床旁查房晨交班后的床旁查房急重症病人查房急重症病人查房 三、护理教学查房的类型三、护理教学查房的类型按教学查房的护理能级分类：按教学查房的护理能级分类： 1、由护士长或护理部组织的教学查房：方式：以疾病或问 题为重点病例选择：疑难、危重、大手术病人、新技术开展项目等2、由带教老师组织的教学查房：方式：以教学大纲、 计划、课程 要求为重点病例选择：以典型病例为主根据教学查房的内容分类：根据教
36、学查房的内容分类：以病人为中心的护理程序查房以护理程序为框架进行分析、讨论及补充，以检查护生解决实际问题的能力。以护理质量为中心的评价性查房床前由责任护生简要汇报例、带教老师补充，护士长在每个责任组抽查 2、3名危重、新入院或大手术病人，以检查工作职责落实及工作质量，协助护士解决疑难问题.（护理部查房形式）以护理技术为中心的操作性查房有一定难度的护理技术作为教学查房内容，如：三腔二囊管的应用及压力测定、胸腔闭式引流瓶的更换。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。重点：操作流程、注意事项及管理方法示教或指导。以护理管理为中心的管理性查房：由护士长主持，查各班工作职责落实、病区管理、查对制
37、度、消毒隔离制度等落实情况目的：增强护生管理意识、全方位承担护士的技术责任与管理责任。（护理部查房形式)1234按教学查房的指导思想分类：按教学查房的指导思想分类：传统的护理查房整体护理查房以护理程序 为框架查房以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?+ 两种方式的结合以问题为 基础查房从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式该种查房模式现已少用现已少用以问题为基础
38、（以问题为基础（PBLPBL）三、教学查房的三、教学查房的指导思想指导思想以护理程序以护理程序为框架为框架整体护理查房整体护理查房1评估评估2诊断诊断3计划计划5评价评价4实施实施护理程序为框架护理程序为框架 病人病人以问题为基础（以问题为基础（PBLPBL）123以问题为基础学生为中心教师为导向整体护理查房整体护理查房护理程序护理程序PBL护理教学查房病例的选择1普通病例2疑难危重病例3新业务、新技术四、护理教学查房制度四、护理教学查房制度查房次数：查房次数：1 1次次/ /月，月，1 1小时左右小时左右1查房对象：现住院病查房对象：现住院病人人2查房者要求：被查者：实习同学、护士查房者要求
39、：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士查房者：带教老师或护士长长3教学查房要求：教学查房要求：（1 1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2 2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3 3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4 4）老师评价）老师评价4五、护理教学查房的程序五、护理教学查房的程序1、查房前准备2、床旁查房3、评价、总结1 1、查房前的准备、查房前的准备老师的准备(1)(2)病人的准备病人的准备(3)查房人的站位查房人的站位4(4)(5)学生的准备学生
40、的准备物品的准备物品的准备四、教学查房的实施四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）（以带教老师教学查房为例）（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员教学查房程序教学查房程序查房准备与要求查房准备与要求4 4、查房人员的站位：、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）（可根据实际情况进行调整）病人右侧病人右侧病人左侧病人左侧床尾床尾主查护生主查护生(士士) 责任护生或辅查护责任护生或辅查护 其他护生
41、、其他护生、及指导老师及指导老师 生、护士长生、护士长 护士护士（带教老师）（带教老师） （护理部人员）（护理部人员） 护师、护士护师、护士 教学查房的程序教学查房的程序（查房准备与要求）（查房准备与要求）5、查房时限：一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性2 2、床旁查房床旁查房老师说明目的老师说明目的（1）（2）主查人护理评估主查人护理评估（3）（4）主查人评价主查人评价责任护生病情汇报责任护生病情汇报123病人基本情况病人的护理问题、采取的治疗
42、护理措施及效果目前存在的问题与依据教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教
43、等教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢3、评价、指导、总结根据护理程序进行评价根据护理程序进行评价（1）总结本次查房效果及存在的问题总结本次查房效果及存在的问题（2）指导重点、难点并提问讨论指导重点、难点并提问讨论（3）介绍该疾病护理新进展介绍该疾病护理新进展（4）教学查房的程序教学查房的程序（查房实施程序）（查房实施程序）讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、
44、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。五、教学查房中应掌握的七项内容五、教学查房中应掌握的七项内容：（一）、教学准备：（一）、教学准备：1 1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）（二）（二）. . 确定教学目标确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成不要面面俱到，不要变成讲小课。讲小课。
45、）（三）、床旁查房1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。 （四）（四）. 临床分析临床分析1 1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与
46、答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。（五）（五）. 启发教学启发教学 应留几分钟时间进行此项工作应留几分钟时间进行此项工作1.呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。2.点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。3.根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。（六）（六）. 归纳总结归纳总结 老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。（七）（七）. 为人师表为人师表对带教老师的要求对带教老师的要求组织能力教学能力创新思维谢谢谢谢！
