1、直肠癌放疗知识1内容提要内容提要 临床流行病学临床流行病学 术前分期术前分期 外科治疗外科治疗 放射治疗放射治疗 放射性肠炎放射性肠炎2临床流行病学v发病率与死亡率发病率与死亡率v发病趋势老龄化发病趋势老龄化v性别构成改变性别构成改变3全世界结肠癌平均发病率全世界结肠癌平均发病率直肠癌平均发病率直肠癌平均发病率男：男： 16.6 / 10万万女：女：14.7 / 10万万男：男： 11.9 / 10万万女：女： 7.7 / 10万万4结肠癌发病率最高结肠癌发病率最高直肠癌发病率最高直肠癌发病率最高男性：男性： 美国夏威夷日裔美国人美国夏威夷日裔美国人 37.15 / 10万万女性：新西兰女性：
2、新西兰 30.46 / 10万万男性：男性： 匈牙利匈牙利 20.46 / 10万万女性：女性： 新西兰新西兰 12.31 / 10万万5发病率与死亡率发病率与死亡率发病率呈上升趋势！发病率呈上升趋势！ 全世界每年以全世界每年以2%速度上升速度上升 中国上海每年以中国上海每年以4.2%速度上升速度上升6发病率与死亡率全世界全世界中国中国1980年年57.21万万7.98万万1985年年 67.75万万9.12万万1990年年78.3万万10万万1985比比1980年增年增加加18.4%14.3%1990比比1985年增年增加加15.5%新病例数新病例数7o 芬兰芬兰 7080年代年代 直肠癌发
3、病率上升男直肠癌发病率上升男 13.3% 女女 10.9%o 挪威挪威 50年代中年代中90年代初年代初 直肠癌发病率上升直肠癌发病率上升150%o 上海上海 7080年代年代 直肠癌发病率上直肠癌发病率上6.1%，年均，年均 0.6% 结肠癌增加显著，直肠癌也增加8广东省大肠癌死亡率亦呈上升趋势o 19701972 2.65 / 10万o 19851987 5.88 / 10万o 19901992 6.30 / 10万9o 日本（日本（1987） 70岁以上岁以上 13.7%o 美国（美国（1993） 54.4% o 上海（上海（19721974） 20.4% （19901992） 32.9
4、% 发病趋势老龄化10大肠癌中位年龄增加60年代年代70年代年代80年代年代90年代年代上海肿瘤医院上海肿瘤医院46岁岁50岁岁55岁岁中山医肿瘤医院中山医肿瘤医院48岁岁48岁岁52岁岁55岁岁1112女性比例有增高趋势女性比例有增高趋势高发区高发区 结直肠癌发病率男女性相近结直肠癌发病率男女性相近上海上海 1990年年 结肠癌发病率结肠癌发病率日本日本 19471978 男性增加男性增加 1.53倍倍 女性增加女性增加 1.56倍倍男男 15.7 / 10万万女女 16.7 / 10 万万1314直肠癌的准确术前分期有利于选择治疗。除临床检查（指检）、常规X线检查、内镜检查外，尚可应用：v
5、 直肠腔内直肠腔内B超超v CT扫描扫描v MRI扫描扫描 （放射免疫显像、（放射免疫显像、PET）15v使用最多、简便、易行、经济使用最多、简便、易行、经济vT分期准确率：分期准确率：67%97%vLN检测准确率：检测准确率：62%83% （直径（直径0.4cm时准确率时准确率20% ）直肠腔内直肠腔内B超超16v T分期准确率：分期准确率：33%77%v LN检测准确率：检测准确率：22%73% CT扫描扫描v对直肠周围浸润情况判断优于对直肠周围浸润情况判断优于CTv对淋巴结检测亦困难对淋巴结检测亦困难 MRI扫描扫描17Dukes分期与分期与TNM分期（分期（1997）1. Dukes分
6、期分期A期期 肿瘤侵犯粘膜、粘膜下层、部分肌肿瘤侵犯粘膜、粘膜下层、部分肌 层未有淋巴结转移层未有淋巴结转移B期期 穿透肌层、浆膜，未有淋巴结转移穿透肌层、浆膜，未有淋巴结转移C期期 已有区域淋巴结转移已有区域淋巴结转移D期期 已有远处转移，或已侵犯周围组织已有远处转移，或已侵犯周围组织 182. TNM分期（第七版分期（第七版 AJCC分期）分期）TX 原发肿瘤无法评估。原发肿瘤无法评估。T0 无原发肿瘤证据。无原发肿瘤证据。Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层T1 肿瘤侵及粘膜下层。肿瘤侵及粘膜下层。T2 肿瘤侵及固有肌层。肿瘤侵及固有肌层。T3
7、 肿瘤穿透固有肌层而至浆膜下层肿瘤穿透固有肌层而至浆膜下层 或侵及无腹膜覆盖的结直肠旁周围组织。或侵及无腹膜覆盖的结直肠旁周围组织。T4a 肿瘤穿透脏层腹膜或肿瘤穿透脏层腹膜或T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结（肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构区域淋巴结（NT 原发肿瘤原发肿瘤192. TNM分期（第七版分期（第七版 AJCC分期）分期）NX 区域淋巴结无法评价区域淋巴结无法评价N0 无区域淋巴结转移无区域淋巴结转移N1 13个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移N1a 1个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移N1b 23个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆
8、盖结肠浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿直肠周围组织内有肿瘤种植（瘤种植（TD, tumor deposit），无区域淋巴结转移），无区域淋巴结转移N2 4个或个或4个以上的区域淋巴结转移个以上的区域淋巴结转移N2a 有有4 -6枚以上区域淋巴结转移枚以上区域淋巴结转移 N2b 有有7枚及更多区域淋巴结转移枚及更多区域淋巴结转移N 区域淋巴区域淋巴结结20M 远处转移远处转移o MX 远处转移无法估计远处转移无法估计o M0 无远处转移无远处转移o M1 有远处转移有远处转移o M1a 远处转移局限于单个器官或部位（如肝远处转移局限于单个器官或部位（如肝,肺肺,卵巢卵巢,非区域
9、淋巴结）非区域淋巴结）o M1b 远处转移至一个以上的器官远处转移至一个以上的器官/部位，或部位，或腹膜转移腹膜转移21术前分期TNM分期（第七版 AJCC分期）22TNM分期和Dukes分期的比较 TNMDukes0期期A期期期期期期B期期期期C期期期期 D期期23外科治疗外科治疗v微创手术微创手术 经肛门内窥镜微手术、腹腔镜下结直肠癌切除手术经肛门内窥镜微手术、腹腔镜下结直肠癌切除手术v全直肠系膜切除术全直肠系膜切除术 v保肛手术保肛手术24直肠癌放射治疗直肠癌放射治疗o 术前放射治疗o 术后放射治疗25直肠癌的术前放疗直肠癌的术前放疗26直肠癌术前放疗的优缺点直肠癌术前放疗的优缺点u 有
10、利点有利点u 不利点不利点早期或已有远处转移的病人得到不必要治疗早期或已有远处转移的病人得到不必要治疗减少瘤床种植减少瘤床种植急性毒性较少急性毒性较少,小肠照射少小肠照射少由于较多的氧合细胞，放射敏感性较高由于较多的氧合细胞，放射敏感性较高增加保存括约肌功能的机率增加保存括约肌功能的机率降低分期，提高切除率降低分期，提高切除率减少瘤床种植减少瘤床种植急性毒性较少急性毒性较少,小肠照射少小肠照射少由于较多的氧合细胞，放射敏感性较高由于较多的氧合细胞，放射敏感性较高减少瘤床种植减少瘤床种植急性毒性较少急性毒性较少,小肠照射少小肠照射少增加保存括约肌功能的机率增加保存括约肌功能的机率由于较多的氧合细
11、胞，放射敏感性较高由于较多的氧合细胞，放射敏感性较高减少瘤床种植减少瘤床种植急性毒性较少急性毒性较少,小肠照射少小肠照射少27直肠癌术前放疗随机分组直肠癌术前放疗随机分组 Dutch Colorectal Cancer Groupu可切除直肠癌可切除直肠癌u术前放疗术前放疗: 25 Gy/5F/7du直肠切除术直肠切除术: :全直肠系膜切除全直肠系膜切除Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-646, 2001u可切除直肠癌可切除直肠癌u术前放疗术前放疗: 25 Gy/5F/7du直肠切除术直肠切除术: :全直肠系膜切除全直肠系膜切除u可切除直肠癌可切除直肠癌u术前放
12、疗术前放疗: 25 Gy/5F/7d28随随机机分分组组术前放疗术前放疗+ +手术手术手术手术直肠癌术前放疗随机分组直肠癌术前放疗随机分组 Dutch Colorectal Cancer GroupKapiteijn E et al, NEJM, 345:638-646, 2001随随机机分分组组术前放疗术前放疗+ +手术手术手术手术随随机机分分组组术前放疗术前放疗+ +手术手术手术手术术前放疗术前放疗+ +手术手术手术手术随随机机分分组组术前放疗术前放疗+ +手术手术手术手术29直肠癌术前放疗随机分组直肠癌术前放疗随机分组 Dutch Colorectal Cancer Group：结果：结
13、果Kapiteijn E et al, NEJM, 345:638-646, 2001RT+S (924) S (937) P全组全组 OS (2-years) 82.0% 81.8% =0.84全切全切(1748) 局部复发局部复发 (2-yrs) 2.4% 8.2% 0.05术后并发症术后并发症 13% 12% 0.05吻合口瘘吻合口瘘 3% 4% 0.05伤口愈合延迟伤口愈合延迟 5% 6% 0.054243急性放射性直肠炎o指放疗开始12周后出现肠蠕动增强及肠痉挛,表现为肠鸣音增强、腹痛、水样腹泻及里急后重,多在放疗结束后2周至1月内自行消失。 44慢性放射性直肠炎 o 指放疗结束后数
14、月至数年（多为6月-36月，3年后极为罕见）,出现腹痛、鲜红血便或粘液血便、肛门坠痛、里急后重、排便困难。通常所指的放射性直肠炎为慢性放射性直肠炎。o 肠壁血管放射性损伤,使肠壁局部血液循环出现障碍,致局部粘膜坏死脱落(形成溃疡)、结缔组织增生和组织纤维化,造成肠壁僵硬,粘膜水肿、增厚、脆弱易出血、易感染及肠腔狭窄。 45RTOG分级 o级：轻微腹泻，每天大便不超过5次，轻微痉挛，轻微直肠渗液或出血；o级：中度腹泻，每天大便超过5次，中度痉挛，过多直肠渗液或间歇出血；o级：需外科处理的阻塞或出血；o级：坏死，穿孔或直肠瘘。 46转 归o放射性直肠炎轻者症状可耐受并能自己愈合；o重者症状可持续很
15、长时间,还可伴有慢性直肠出血及发展为直肠狭窄或形成瘘(直肠阴道或直肠膀胱瘘),给患者生活造成很大痛苦与不便。 47放射性直肠炎的预防 o在盆腔恶性肿瘤的放射治疗中，若能减少直肠的受照射剂量或受照体积，即可减少放射性直肠炎的产生 48消炎止痛药米索前列醇直肠栓剂 o Khan等用米索前列醇直肠栓剂预防急慢性放射性直肠炎产生。用随机双盲法对、期前列腺癌放疗患者于每次放疗前1小时将栓剂放在直肠内,放疗后4周、8周、12周、36周评价放射性直肠炎分数值,安慰栓剂（可可粉+黄油）组7例平均值分别为: 4.86,5.86,5.71及3.83 ；米索前列醇栓剂（200mg*2片）组9例平均值分别为: 0.7
16、8, 0.67, 0.33及0.37。两组有显著性差异,说明米索前列醇栓剂具有减少放射性直肠炎产生的作用。 49硫糖铝 oBrien将86例前列腺癌放疗患者分为两组,治疗组每天用硫糖铝悬液15ml灌肠1次。结果硫糖铝组直肠炎发生率较低,产生时间较晚,但与空白组无显著性差异。虽然硫糖铝灌肠不能明显减少急性直肠炎发生率,但远期效果还需随访。 50中 药 灌 肠o 陈昆田报道：对500例妇癌病人用我院放射生物室自行研制的RP-：白术、防风、黄芪、白芍、丹参、元胡、黄芩、甘草配伍而成的纯中药水煎剂，分装成15ml的胶囊内，后装治疗前由医生注入肛门，每周1次，余6天/周由病人自行在放疗前注入肛门，直至完
17、成腔内放疗为止，即连用10周，对照组100例用15ml生理盐水胶囊代替，方法同实验组，结果实验组与对照组急性直肠炎1级分别为1%对34%、2级分别为0.2%对3%。有效地保证了放射治疗顺利进行。 51 慢性放射性直肠炎的治疗o 据报道盆腔放疗后约6%-59%出现慢性放射性直肠炎 。o 主要表现为便血、里急后重、肛门坠痛、腹泻四大症状，尤以便血为明显，常致贫血需输血。 o 治疗原则：卧床休息，进食易消化无刺激性少渣饮食，软化大便，使用收敛、解痉、止痛、止血药物对症处理。52氩离子激光凝固术o 氩离子激光自从1991年进入临床以来，在出血性病变的治疗上疗效确切，通过不同流量的带电氩离子产生高频交流
18、电产生激光，距离粘膜1cm处非接触照射，形成2mm直径光斑，若治疗区大于2mm时，从周边向中心凝固，控制功率（40-60W）使穿透深度在0.5-3mm,血红蛋白选择性吸收能量，使小血管闭塞，溃烂面凝固，出血减少或停止，不需麻醉，门诊治疗，无任何副作用，为治疗出血性放射性直肠炎理想方法。 53高压氧治疗o 1986年Charneau首先报道1例74岁严重便血需反复输血的放射性直肠炎病人，经全身用药，低渣饮食，类固醇灌肠及2次激光治疗无效后，用高压氧治疗便血停止，随诊9月均未再出血。o Oxer认为高压氧有血管生成效应，软组织内血管密度有8-9倍增加，改善炎症区缺氧、乏血管、乏细胞，从而起抗厌氧菌
19、、消炎、加速修复作用。 54思密达治疗 o 思密达是从天然蒙脱石中提取的微粒，含氧化硅和氧化铝，覆盖粘膜面，固定和清除细菌，促进上皮再生和愈合。o 潘波等报道28例放射性直肠炎，用思密达6g(两袋)+温开水50ml用注射器慢注入直肠（导尿管入肛门5cm）（慢注10分钟），俯卧位深吸气缩肛保留30分钟以上。连用7-20天，CR25/28，PR2/28。o 高伏民对15例放射性直肠炎行：思密达6g+vitB12 20支+地米5-10g+温开水至30-40ml，灌肠qd-bid*7-21天，CR11/15，PR2/15。 55思密达治疗o 万伟报道33例放射性直肠炎，1度7例用思密达完全治愈，2度26例分思密达组：思密达15g+100ml温开水灌肠，对照用100ml1：5000呋喃西林液灌肠，qd*28天，结果：实验组CR12/15，PR2/15，对照组CR6/11，PR3/11（P0.05）。56中医治疗 o针刺治疗法 o中西医对比治疗 o中西医结合治疗 o中医药治疗 5758
