1、盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病概述概述n盆腔炎性疾病（Pelvic inflammatory disease，PID）是女性上生殖道感染引起的一组疾病。n主要包括：n子宫内膜炎（endometritis）n输卵管炎(salpingitis)n输卵管卵巢脓肿（tubo-ovarian abscess ，TOA）n盆腔腹膜炎(peritonitis)。 PID特点nPID可局限于某一个部位，也可同时累及几个部位，其中最常见的是输卵管炎。nPID多发生在性活跃期、有月经的妇女，而初潮前、绝经后或未婚者很少发生，如若发生盆腔炎也往往是邻近器官炎症的扩散。PID的后遗病变 n盆腔炎的后遗症盆腔炎的后遗症n不孕
2、症n异位妊娠 n慢性盆腔痛、n盆腔炎反复发作n慢性盆腔炎：不再提出！女性生殖道的自然防御机能女性生殖道的自然防御机能n外阴解剖结构；n雌激素局部作用；n宫颈粘液栓； n子宫内膜周期性剥脱；n输卵管粘膜细胞的纤毛运动；n生殖道免疫系统。女性生殖系统的自然防御机制女性生殖系统的自然防御机制 外阴及阴道的解剖及生理特点形成自然的外阴及阴道的解剖及生理特点形成自然的防御功能：防御功能：n两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口、尿道口;n由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，可以防止外界的污染。经产妇的阴道松弛，这种防御功能较差;n阴道自净作用:阴道上皮在卵巢分泌的雌激素影响下增生变厚，增加对病原体侵入
3、的抵抗力，同时上皮细胞中含有丰富糖原，在乳杆菌作用下分解为乳酸，维持阴道正常的酸性环境(pH 4.5，多在3.84.4)，使适应于弱碱性环境中繁殖的病原体受到抑制。女性生殖系统的自然防御机制女性生殖系统的自然防御机制n外阴及阴道的解剖及生理特点形成自然的防御外阴及阴道的解剖及生理特点形成自然的防御功能：功能： 两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口、尿道口; 由于盆底肌的作用，阴道口闭合，阴道前后壁紧贴，可以防止外界的污染。经产妇的阴道松弛，这种防御功能较差; 阴道自净作用:阴道上皮在卵巢分泌的雌激素影响下增生变厚，增加对病原体侵入的抵抗力，同时上皮细胞中含有丰富糖原，在乳杆菌作用下分解为乳酸，维持阴
4、道正常的酸性环境(pH 4.5，多在3.84.4)，使适应于弱碱性环境中繁殖的病原体受到抑制。女性生殖系统的自然防御机制女性生殖系统的自然防御机制n宫颈的防御功能宫颈的防御功能: : 宫颈阴道部表面覆以复层鳞状上皮，具有较宫颈阴道部表面覆以复层鳞状上皮，具有较强的抗感染能力强的抗感染能力; ; 宫颈内口紧闭，宫颈管粘膜为分泌粘液的高宫颈内口紧闭，宫颈管粘膜为分泌粘液的高柱状上皮所覆盖。宫颈管分泌大量粘液形成柱状上皮所覆盖。宫颈管分泌大量粘液形成粘液栓，内含溶菌酶、局部抗体抗白细胞粘液栓，内含溶菌酶、局部抗体抗白细胞蛋白酶，这对保持内生殖器无菌非常重要。蛋白酶，这对保持内生殖器无菌非常重要。据报
5、道宫颈粘液栓的下据报道宫颈粘液栓的下1/31/3能查出细菌，而上能查出细菌，而上2/32/3查不到细菌。查不到细菌。女性生殖系统的自然防御机制女性生殖系统的自然防御机制n子宫内膜及输卵管：n育龄妇女子宫内膜的周期性剥脱，是消除宫腔感染的有利条件。n输卵管粘膜上皮细胞的纤毛向子宫腔方向摆动以及输卵管的蠕动，均有利于阻止病原体的侵入。n生殖道的免疫系统:n生殖道粘膜如宫颈和子宫聚集有不同数量的淋巴组织及散在的淋巴细胞,包括T细胞、B细胞。此外，中性粒细胞、巨噬细胞、补体以及一些细胞因子均在局部有重要的免疫功能，发挥抗感染作用。发生发生PIDPID的条件：的条件： 整体免疫力下降；整体免疫力下降；
6、局部外、内生殖器屏障效能局部外、内生殖器屏障效能(外阴外阴阴道阴道宫颈宫颈子宫内膜子宫内膜输卵管内膜输卵管内膜) ) 阴道内正常菌群失衡阴道内正常菌群失衡/ /条件致病菌条件致病菌（内源）；（内源）； 外源病原体侵入（淋菌、沙衣、外源病原体侵入（淋菌、沙衣、TBTB菌、绿脓）菌、绿脓）PIDPID病原体病原体 n引起PID的病原体有两个来源：n内源性病原体：来自原寄居于阴道内的菌群包括需氧菌及厌氧菌；n外源性病原体：来自外界的病原体如淋病奈氏菌、沙眼衣原体、支原体、结核杆菌、绿脓杆菌等。n往往是两者同时往往是两者同时合并合并存在！存在！1.外源性病原体n淋病奈瑟菌 n沙眼衣原体、n支原体n人型
7、支原体n生殖支原体n解脲支原体2.内源性病原体n来自原寄居于阴道内的菌群n包括需氧菌及厌氧菌n通常可以仅为需氧菌感染，n也可以仅为厌氧菌感染n但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见。 病原体及其致病特点病原体及其致病特点n盆腔炎往往是需氧菌及厌氧菌的混合感染，在感染组织中常可分离出3种以上的病原体，约70%的感染中可检出厌氧菌。n性传播疾病的病原体主要为淋病奈氏菌、沙眼衣原体、支原体及某些病毒如HIV等，STD引起的盆腔炎越来越引起医学界的重视。 PID病原体分布n美国PID病原体分布n淋病奈瑟菌占PID病原体的4050%；沙眼衣原体占1040%。n对下生殖道淋病奈瑟菌及沙眼衣原体的筛查及治疗已使盆腔
8、炎性疾病发病率下降。n我国天津200例PID病原体分布：n淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、人型支原体感染分别占PID病原体的10%、26%、47.5%。 （郑钟杰 天津医药 2003年5月第三卷第五期） 淋球菌和沙眼衣原体分别占PID病原体的53%和31%。美国PID病原体分布LandersD V, et al.A mJ Obstet Gynecol,1991,I64(3);84959郑钟洁 天津医药 2003年5月第3卷第5期中国PID病原体分布（天津地区数据） 淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、人型支原体和厌氧菌感染分别占PID病原体的10%,26%,47.5%和3%中国PID病原体分布（青岛地区数据）解脲
9、支原体沙眼衣原体混合感染淋病奈瑟菌孙道媛 1672-4488(2003)04-0471-0n=200全国7家医院PID调查（444）n大肠杆菌： 43.8%n表皮葡萄球菌： 15.6%n衣原体检查 ：5.2% 阳性率 60.9%n淋菌检查：5% 阳性率45.5%感染途径感染途径n沿生殖器粘膜上行蔓延：淋菌、沙眼衣原体、葡萄球菌n经淋巴系统蔓延：链球菌、大肠杆菌、厌氧菌 n血循环：结核n直接蔓延：阑尾炎是非妊娠期、非产褥期是非妊娠期、非产褥期盆腔炎性疾病的主要感盆腔炎性疾病的主要感染途径。染途径。淋病奈氏菌、淋病奈氏菌、沙眼衣原体及葡萄球菌沙眼衣原体及葡萄球菌沿此途径扩散沿此途径扩散 ( ( 如
10、图如图 ) )。 1.1.沿生殖器粘膜上行沿生殖器粘膜上行蔓延蔓延2 2、经淋巴系统蔓延经淋巴系统蔓延是产褥感染、流产后感染是产褥感染、流产后感染及放置宫内节育器后感染及放置宫内节育器后感染的主要传播途径，多见于的主要传播途径，多见于链球菌、大肠埃希菌、厌链球菌、大肠埃希菌、厌氧 菌 感 染氧 菌 感 染 ( ( 如 图 ）如 图 ） 链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌 3. 3. 经血循环传播经血循环传播 病原体先侵入人体的其他病原体先侵入人体的其他系统，再经血循环感染系统，再经血循环感染生殖器，为生殖器，为结核菌结核菌感染感染的主要途径的主要途径 ( ( 如图如图 ) ) 4. . 直接蔓延直接蔓
11、延 腹腔其他脏器感染后，直接蔓延到内生殖器，腹腔其他脏器感染后，直接蔓延到内生殖器，如阑尾炎可引起右侧输卵管炎。如阑尾炎可引起右侧输卵管炎。PID的高危因素的高危因素n1.年龄：高发年龄1525岁。n2.性活动n3.下生殖道感染n淋病奈瑟菌性宫颈炎n衣原体性宫颈炎n细菌性阴道病n4.宫腔内手术操作后感染n5.性卫生不良n6.邻近器官的炎症直接蔓延n7.慢性盆腔炎急性发作病理及发病机制病理及发病机制n急性子宫内膜炎及急性急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎子宫肌炎n急性输卵管炎、输卵管急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿积脓、输卵管卵巢脓肿n急性盆腔结缔组织炎急性盆腔结缔组织炎 n急性盆腔腹膜炎急性
12、盆腔腹膜炎n败血症及脓毒血症败血症及脓毒血症nFitz-hugh-Curtis综合征（一）急性子宫内膜炎、子宫肌炎（一）急性子宫内膜炎、子宫肌炎n病原体经胎盘剥离面侵入，病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫蜕膜层称扩散到子宫蜕膜层称子宫内子宫内膜炎膜炎，侵及子宫肌层称，侵及子宫肌层称子宫子宫肌炎肌炎。两者常伴发。子宫内。两者常伴发。子宫内膜炎时子宫内膜充血、水肿，膜炎时子宫内膜充血、水肿，有炎性渗出物，也可为脓性有炎性渗出物，也可为脓性渗出物；若为子宫肌炎，则渗出物；若为子宫肌炎，则子宫复旧不良。子宫复旧不良。n （二）急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵（二）急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿
13、管卵巢脓肿 急性输卵管炎主要由化脓菌引起，根据不同的传播途径而有不同的病变特点。n若炎症经子宫内膜向上蔓延，首先引起输卵管粘膜炎，输卵管粘膜肿胀、间质水肿、充血及大量中性粒细胞浸润，重者输卵管上皮发生退行性变或成片脱落，引起输卵管粘膜粘连，导致输卵管管腔及伞端闭锁，若有脓液积聚于管腔内则形成输卵管积脓。n若病原菌通过宫颈的淋巴播散到宫旁结缔组织，首先侵及浆膜层，发生输卵管周围炎，然后累及肌层，而输卵管粘膜层可不受累或受累极轻。（二）急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵（二）急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿管卵巢脓肿n卵巢常与发炎的输卵管伞端粘连而发生卵巢周围炎，称输卵管卵巢炎，习称附件炎。n
14、炎症可通过卵巢排卵的破孔侵入卵巢实质形成卵巢脓肿，脓肿壁与输卵管积脓粘连并穿通，形成输卵管卵巢脓肿(TOA )。n脓肿多位于子宫后方或子宫、阔韧带后叶及肠管间粘连处，可破入直肠或阴道，若破入腹腔则引起弥漫性腹膜炎或败血症。n（三）急性盆腔腹膜炎（三）急性盆腔腹膜炎炎症发展 盆腔腹膜炎 n盆腔内器官发生严重感染时，往往蔓延到盆腔腹膜，发炎的腹膜充血、水肿，并有少量含纤维素的渗出液，形成盆腔脏器粘连。n当有大量脓性渗出液积聚于粘连的间隙内，可形成散在小脓肿；积聚于直肠子宫陷凹处则形成盆腔脓肿，较多见。n脓肿的前面为子宫，后方为直肠，顶部为粘连的肠管及大网膜，脓肿可破入直肠而使症状突然减轻，也可破入
15、腹腔引起弥漫性腹膜炎，使病情加重。（四）急性盆腔结缔组织炎（四）急性盆腔结缔组织炎n内生殖器急性炎症时，或阴道、宫颈有创伤时，病原体经淋巴管进入盆腔结缔组织而引起结缔组织充血、水肿及中性粒细胞浸润。n以宫旁结缔组织炎最常见，开始局部增厚，质地较软，边界不清，以后向两侧盆壁呈扇形浸润，若组织化脓则形成盆腔腹膜外脓肿，可自发破入直肠或阴道。（五）败血症及脓毒血症（五）败血症及脓毒血症n败血症：败血症：细菌由局部病灶入血后，不仅没有被清除，而且大量繁殖，并产生毒素，引起全身中毒症状和病理变化，称为败血症。n脓毒血症：脓毒血症：感染血栓脱落进入血循环可引起脓毒血症，此时除了败血症的临床表现外，可在全身
16、一些脏器中出现多发性细菌栓塞性脓肿。（六）（六） Fitz-Hugh-CurtisFitz-Hugh-Curtis综合征综合征n是指肝包膜炎症而无肝实质损害的肝周围炎。淋病奈瑟菌及衣原体感染均可引起。n病原体从输卵管扩散，沿结肠侧沟上升，达到膈下，腹膜炎及肝包膜炎随之发生。n肝包膜上有脓性或纤维渗出物，早期在肝包膜与前腹壁腹膜之间形成松软粘连。晚期形成琴弦样粘连。n5%10%输卵管炎可出现此综合征 ，临床表现为继下腹痛后出现右上腹痛，或下腹痛与右上腹痛同时出现。临床表现临床表现n一直以来，PID具有盆腔痛、宫颈举痛和发热的三联征。临床表现临床表现n新特征： 近来，由于炎症轻重、感染范围大小及感
17、染的病原体不同，临床上PID患者症状和体征差异较大！n症状轻微或没有任何症状！n常见症状为下腹痛、发热、阴道分泌物增多n若病情严重可有高热、寒战和消化系统症状等。n有泌尿生殖道的症状仅可提示PID ！ （诊断不是必需！）临床表现临床表现常见症状：常见症状：腹痛、发热、阴道分泌物增多等腹痛、发热、阴道分泌物增多等1 1、腹痛程度不一，为持续性，活动及性交后加重、腹痛程度不一，为持续性，活动及性交后加重2 2、多数病人伴发热、多数病人伴发热3 3、白带增多，、白带增多，经期发病可出现经量增多，经期延长经期发病可出现经量增多，经期延长3 3、常伴消化系统症状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻等、常伴消化系统症
18、状：恶心、呕吐、腹胀、腹泻等4 4、有脓肿形成，有下腹包块及局部压迫刺激症状；包块位、有脓肿形成，有下腹包块及局部压迫刺激症状；包块位于前方可出现膀胱刺激症状，包块位于后方可有直肠刺于前方可出现膀胱刺激症状，包块位于后方可有直肠刺激症状，在腹膜外可致腹泻、里急后重感和排便困难。激症状，在腹膜外可致腹泻、里急后重感和排便困难。临床表现临床表现n由于感染的病原体不同，临床表现也有差异。n淋病奈瑟菌感染以年轻妇女多见，起病急，可有高热，体温在38以上，常引起输卵管积脓，出现腹膜刺激征及阴道脓性分泌物。n非淋病奈瑟菌性盆腔炎起病较缓慢，高热及腹膜刺激征不如淋病奈瑟菌感染明显。n若为厌氧菌感染，患者的年
19、龄偏大，容易有多次复发，常伴脓肿形成。n衣原体感染病程较长，高热不明显，长期持续低热，主要表现为轻微下腹痛，并久治不愈。主要体征n全身检查：全身检查：T P 下腹部压痛、反跳痛下腹部压痛、反跳痛n妇科检查：妇科检查：n阴道充血，可见脓性臭味分泌物；阴道充血，可见脓性臭味分泌物；n宫颈充血、水肿、宫颈口脓性分泌物，宫颈举痛，穹隆有明宫颈充血、水肿、宫颈口脓性分泌物，宫颈举痛，穹隆有明显触痛；显触痛；n宫体增大，压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显。宫体增大，压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显。n若为单纯输卵管炎，可触及增粗的输卵管，有明显压痛；若为单纯输卵管炎，可触及增粗的输卵管，有明显压痛；n若为输
20、卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，可触及包块且压痛明显，若为输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿，可触及包块且压痛明显，不活动；不活动；n宫旁结缔组织炎时，可扪到宫旁一侧或两侧有片状增厚，或宫旁结缔组织炎时，可扪到宫旁一侧或两侧有片状增厚，或两侧宫骶韧带高度水肿、增粗，压痛明显。两侧宫骶韧带高度水肿、增粗，压痛明显。n若有脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹隆或侧穹隆有肿块若有脓肿形成且位置较低时，可扪及后穹隆或侧穹隆有肿块且有波动感且有波动感诊断诊断 根据病史、症状和体征，可以作出初步诊断，此外还须作必要的辅助检查，如血常规、尿常规、宫颈管分泌物及后穹隆穿刺检查等。nPID诊断目标：n既要敏感性高（能发现轻微病例
21、）n又要特异性强（避免非炎症患者应用抗生素）。PID诊断面临的问题（一）临床诊断：不准确 诊断有症状的PID的阳性预测值（PPV）为65%90%（腹腔镜金标准）； 一些人群（性活跃的年轻妇女、性病一些人群（性活跃的年轻妇女、性病门诊）的门诊）的PPVPPV高。高。PID诊断面临的问题（二）n腹腔镜诊断优势n-对诊断较重的输卵管炎效果较好，n-并可进行病原学诊断。n腹腔镜诊断欠缺n-不容易接受n-轻的输卵管炎不敏感，n-内膜炎无法诊断。n没有任何单一的病史、体征或实验室检没有任何单一的病史、体征或实验室检查既敏感又特异查既敏感又特异PID诊断面临的问题（三）nPID症状及体征（静止性或隐匿性）
22、做出正确诊断比较困难n延迟诊断及治疗 又可导致一系列后遗症的产生（即使轻微的甚至亚临床的PID）n及时地诊断及治疗尤为重要！及时地诊断及治疗尤为重要！ PID的诊断的诊断最低诊断标准支持诊断的附加条件特异诊断标准PID的诊断标准的诊断标准n PID PID的诊断标准（的诊断标准（20062006年美国年美国CDCCDC诊断标准）诊断标准） 最低标准（ minimun criteria) 宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛 附加标准（additional criteria) 体温超过38.3（口表） 宫颈或阴道异常粘液脓性分泌物 阴道分泌物生理盐水涂片见到大量白细胞 红细胞沉降率升高 C-反应蛋白升
23、高 实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性 特异标准（specific criteria) 子宫内膜活检证实子宫内膜炎 阴道超声或磁共振检查显示输卵管增粗、输卵管积液，伴或不伴盆腔积液，输卵管卵巢肿块，以及腹腔镜检查发现盆腔炎性疾病征象诊断诊断n最低标准为诊断PID所必需；检查符合最低标准，即可给予经验性抗生素治疗。n附加标准可增加诊断的特异性；n特异标准基本可诊断PID，但大多属于有创检查或费用较高，仅适用于一些有选择的病例。诊断诊断n在作出急性盆腔炎的诊断后，需进一步明确病原体。n宫颈分泌物及后穹隆穿刺液的涂片或培养；n剖腹或腹腔镜直接采取感染部位的分泌物做培养或药敏；n除病原体的检查外，
24、还可根据病史、临床症状及体征特点初步判断病原体。鉴别诊断：n急性阑尾炎n输卵管妊娠流产或破裂n卵巢囊肿扭转或破裂PID治疗治疗nPIDPID治疗的目的：治疗的目的：是为了消除PID症状和体征，防止后遗症的发生。nPIDPID治疗原则：治疗原则：是以抗生素药物抗感染治疗为主，必要时行手术治疗。n绝大多数盆腔炎经恰当的抗生素治疗后可彻底治愈。但如果未能彻底清除致病菌或治疗未能足量足疗程,就容易引起后遗病变。 PID治疗治疗n抗生素治疗抗生素治疗n支持疗法支持疗法 n手术治疗手术治疗n中药治疗中药治疗PID治疗治疗1、抗生素治疗、抗生素治疗 抗生素选择的原则：n经验n广谱n及时n个体化经验用药n根据
25、药敏试验选用抗生素较为合理，n但通常需在获得实验室结果前即给予抗生素治疗，n初始治疗往往根据经验选择抗生素。抗生素的选择n选择治疗方案：应综合考虑有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素。n给药方法：静脉给药和非静脉给药以及是否需要住院治疗由医生的判断力决定。广谱抗生素n由于急性盆腔炎的病原体多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染，需氧菌及厌氧菌又有革兰阴性及革兰阳性之分，则所选的抗菌素应广谱覆盖这些常见PID致病菌。nCDC规范要求：n所有的治疗方案(选择的抗菌素)都必须对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有效，因为子宫内膜和宫颈筛查无阳性发现并不能除外上生殖道感染；n目前推荐的治疗方案抗菌谱应覆盖厌氧
26、菌。立即治疗n及时正确的抗生素治疗可清除病原体，改善症状及体征，减少后遗症（2448小时）。 一经诊断，一经诊断， 立即治疗！立即治疗！个体化选择n选择治疗方案：应综合考虑药物有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素。n给药方法（静脉给药和非静脉给药）以及是否需要住院治疗由医生判断决定。n5R: Right patient Right time Right antibiotic Right dose Right durationn所谓所谓”慢性盆腔炎慢性盆腔炎”过度治疗过度治疗! (! (滥用抗菌素滥用抗菌素使用使用选择抗生素时应注意事项n选择抗生素时应注意了解患者一般情况，包括过去用药情况
27、、药物过敏史、肝肾功能状况；n根据病史、临床特点推测可能的病原体；n掌握抗生素的抗菌谱及副作用。n（1）针对需氧菌（淋病奈瑟菌等）、厌氧菌，可选择： -广谱青霉素类：氧哌嗪青霉素、阿莫西林或替卡西林 -头孢菌素类：头孢曲松（菌必治）、大观霉素（淋必治） -氨基糖苷类：庆大霉素 -喹诺酮类：环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星（此三者，对厌氧菌疗效差）、莫西沙星等n（2）针对厌氧菌，可选择： 硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑、奥硝唑）n（3）针对沙眼衣原体、支原体，可选择： -四环素类：强力霉素 -大环内酯类：红霉素、阿奇霉素 -喹诺酮类：莫西沙星抗生素的具体选择头孢菌素类的抗菌谱G+G-非典型（衣原体支原
28、体）厌氧菌抗酶作用一代头孢强弱 弱二代头孢减弱增强 弱三代头孢弱强 弱强青霉素类抗菌普n对G+球菌如链球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌的抗菌作用较强；n对G-球菌及G-杆菌有抗菌作用，但容易产生耐药。喹诺酮类抗菌谱n革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、非典型致病菌（衣原体、支原体等）n有或无抗厌氧菌作用：莫西沙星具有抗厌氧菌的作用。其他类抗生素抗菌谱n氨基糖甙类： -抗菌谱为革兰氏阴性杆菌n大环内酯类 -革兰氏阳性球菌 -衣原体、支原体n四环素类 -衣原体、支原体及立克次体n硝咪唑类 -主要用于厌氧菌感染n其他抗生素：克林霉素、林可霉素 常用静脉药物配伍方案：n静脉给药A方案：第二代头孢菌素或第三代头孢
29、菌素n静脉给药B方案：克林霉素与氨基糖苷类药物联合n静脉给药替代方案(1)：喹诺酮类药物与甲硝唑联合n静脉给药替代方案(2)：青霉素类药物与四环素类药物联合静脉给药A方案：第二代头孢菌素或第三代头孢菌素或相当于第二、第三代第二代头孢菌素或第三代头孢菌素或相当于第二、第三代头孢菌素：头孢菌素：如：头孢替坦2g，静滴，1次12h ； 头孢西丁2g，静滴，1次6h ； 加用 多西环素100mg，口服， 1次12h 14 对输卵管卵巢脓肿患者，再加用克林霉素或甲硝唑，从而更有效的对抗厌氧菌。n 临床症状改善后继续静脉给药至少24h，然后转为口服药物治疗，共持续14天。静脉给药B方案：n克林霉素与氨基糖
30、苷类药物联合 此方案对以厌氧菌为主的感染疗效较好，常用于治疗输卵管卵巢脓肿n克林霉素900 mg，静滴， 1次8h ，n庆大霉素负荷剂量（2mg kg），静滴，维持剂量（1.5mg kg），1次8 hn症状体征改善后继续静脉应用2448h，继续口服：n克林霉素450 mg，4次/日，*14 或n多西环素100mg,1次/12h,*14静脉给药替代方案(1)：n喹诺酮类药物与甲硝唑联合n -氧氟沙星400mg，静滴，次12小时, -或左氧氟沙星500mg，静滴，1次/日 加用 甲硝唑500mg，静滴，每8小时1次 n莫西沙星400mg，静滴，1次/d 不用加用甲硝唑 静脉给药替代方案(2)：n青
31、霉素类与四环素类药物联合 氨苄西林/舒巴坦3g,静滴,1次/6h, 加用 多西环素100mg,口服，1次/12h 或米诺环素100mg,口服,1次/12h 非静脉药物治疗n症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件，可在门诊给予非静脉抗生素治疗。 非静脉药物治疗A方案n氧氟沙星400mg，口服，2次/d， 或左氧氟沙星500mg，口服，1次/d， 加用甲硝唑400mg，口服，23次/d，共14d；n莫西沙星400mg,口服，1次/d，共14d 不用加用甲硝唑 非静脉药物治疗B方案n 头孢曲松250mg肌注,单次给药 或头孢西丁2g,肌注，加丙磺舒1g,口服,均单次 或其他三代头孢类药物n均需加用
32、多西环素100mg,口服，1次/12h；或 米诺环素100mg,口服,1次/12h；共14d 可加用 甲硝唑400mg,口服,2次/d,共14d说明: B方案中头孢菌素的选择尚不确定，头孢西丁可以更好的覆盖厌氧菌，而头孢曲松可以更好的覆盖淋病奈瑟菌。 PID治疗治疗2. .支持疗法支持疗法 n卧床休息，半卧位有利于脓液积聚于直肠子宫陷窝而使炎症局限。n给予高热量、高蛋白、高维生素流食或半流食，补充液体，注意纠正电解质紊乱及酸碱失衡，必要时少量输血。n高热时采用物理降温。n尽量避免不必要的妇科检查以免引起炎症扩散，若有腹胀应行胃肠减压。 PID治疗治疗3.3.手术治疗手术治疗 手术指征：n(1)
33、药物治疗无效：TOA或盆腔脓肿形成经药物治疗4872小时，体温持续不降，患者中毒症状加重或包块增大者，应及时手术，以免发生脓肿破裂。n（2)脓肿持续存在：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日（23周），肿块仍未消失但已局限化，应行手术切除，以免日后再次急性发作仍需手术。n(3)脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀，检查腹部拒按或有中毒性休克表现，均应怀疑为脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行剖腹探查。PID治疗治疗 n手术可根据情况选择经腹手术或腹腔镜手术。n手术范围应根据病变范围、患者年龄、一般状态等条件全面考虑。n原则以切除病灶为主。n年轻妇女应尽量保留卵巢功能，以采用保
34、守性手术为主n一侧附件切除n全子宫及双附件切除n经腹或经阴道切开排脓引流PID治疗治疗 4.4.中药治疗：中药治疗： 主要为活血化瘀、清热解毒药物，例如：银翘解毒汤、安宫牛黄丸及紫血丹等。可口服或中药灌肛。盆腔炎性疾病后遗症盆腔炎性疾病后遗症 若盆腔炎性疾病未得到及时正确若盆腔炎性疾病未得到及时正确的治疗，可能会发生一系列后遗症，的治疗，可能会发生一系列后遗症，即盆腔炎性疾病后遗症（即盆腔炎性疾病后遗症（sequelae of PID）。）。 主要病理改变为组织破坏、广泛主要病理改变为组织破坏、广泛粘连、增生及瘢痕形成。粘连、增生及瘢痕形成。盆腔炎性疾病后遗症盆腔炎性疾病后遗症n病理病理n1
35、1、输卵管阻塞、输卵管增粗；、输卵管阻塞、输卵管增粗；n2 2、输卵管卵巢粘连形成输卵管卵巢肿块；、输卵管卵巢粘连形成输卵管卵巢肿块；n3 3、输卵管积水或输卵管卵巢囊肿、输卵管积水或输卵管卵巢囊肿n4 4、盆腔结缔组织炎、盆腔结缔组织炎 病理病理n1.1.慢性输卵管炎与输卵管积水慢性输卵管炎与输卵管积水 慢性输卵管内膜炎可引起伞端闭锁，管腔分泌物积聚形成输卵管积水；或输卵管积脓，脓液吸收液化，形成输卵管积水。 积水输卵管表面光滑，管壁甚薄，由于输卵管系膜不能随积水输卵管囊壁的增长扩大而相应延长，故积水输卵管向系膜侧弯曲，形似腊肠或呈曲颈的蒸馏瓶状，卷曲向后，可游离或与周围组织有膜样粘连。 病
36、理病理n3.输卵管卵巢炎及输卵管卵巢囊肿 输卵管卵巢粘连形成炎性肿块；或输卵管伞端与卵巢粘连并贯通，液体渗出形成输卵管卵巢囊肿；输卵管卵巢脓肿的脓液被吸收后由渗出物替代形成。n4.慢性盆腔结缔组织炎 炎症蔓延至宫骶韧带，纤维组织增生、变硬。若蔓延范围广泛，可使子宫固定，宫颈旁组织增厚。临床表现临床表现1、不孕 (infertility） n输卵管粘连阻塞可致不孕。n急性盆腔炎后不孕发生率为20%30%。n不孕的发生率与盆腔炎发作次数有关。有文献报道1次盆腔炎发作，不孕危险为8%13%，2次为19.5%36%，3次为40%60%。临床表现临床表现2.异位妊娠（ ectopic pregnancy
37、) n输卵管粘膜炎使管腔变窄，纤毛受损，从而导致受精卵在输卵管内运行受阻而与该处着床；输卵管周围炎使输卵管扭曲，蠕动减弱，影响受精卵运行。nPID后异位妊娠发生率是正常妇女的810倍。n异位妊娠的发生率与盆腔炎发作次数有关。第1、2、3次盆腔炎发作后异位妊娠的发生率分别为6%、12%及22%。临床表现临床表现3、慢性盆腔痛(chronic pelvic pain) n慢性炎症形成的瘢痕粘连以及盆腔充血，常引起下腹部坠胀、疼痛及腰骶部酸痛。常在劳累、性交后及月经前后加剧。n约20%急性盆腔炎发作后遗留慢性盆腔痛。n慢性盆腔痛的发生与病情严重性及发作次数有关，发作1次者，约12%，发作3次或以上者
38、，则上升为67%。n慢性盆腔痛常发生在PID急性发作后48周。临床表现临床表现4.盆腔炎性疾病反复发作n由于PID造成的输卵管组织结构的破坏，局部防御机能减退n若患者仍处于同样的高危因素，可造成盆腔炎的再次感染导致反复发作n有PID病史者，约25%将再次发作。体征 n若为输卵管炎，则在子宫一侧或两侧触到呈索条状的增粗输卵管，并有轻度压痛。n若为输卵管积水或输卵管卵巢囊肿，则在盆腔一侧或两侧触及囊性肿物，活动多受限。n若为盆腔结缔组织炎时，子宫常呈后倾后屈，活动受限或粘连固定。子宫一侧或两侧有片状增厚、压痛，宫骶韧带常增粗、变硬，有触痛。治疗治疗n尚无有效的治疗方法，重在预防。n盆腔炎性疾病后遗
39、症需根据不同情况选择治疗方案。根据病变部位及患者主诉采取综合治疗方法为宜。一些保守的综合治疗方法可以缓解慢性盆腔痛，增加受孕机会。 治疗治疗n1、物理疗法(physical treatment)n2、中药治疗(tranditional Chinese medicine) n3、抗生素治疗(antibiotic)n4、其他药物治疗(Other medicine)n5、手术治疗(Surgery) 治疗治疗 手术指征：n输卵管积水或输卵管卵巢囊肿；n-存在小感染灶，反复引起炎症急性发作者；n伴有慢性盆腔痛，经综合治疗无效者；n-输卵管粘连所致不孕；治疗治疗n手术以彻底治愈为原则，避免遗留病灶有再复发
40、的机会。根据患者年龄、病变轻重及有无生育要求决定手术范围。n行单侧附件切除术或全子宫切除术加双侧附件切除术；n对年轻妇女应尽量保留卵巢功能。n对年轻要求生育者可行输卵管造口术或开窗术。n对无生育要求者行患侧附件切除术。n不孕者多需要辅助生育技术协助受孕。PIDPID治疗随访治疗随访n药物治疗患者，应在72小时内随诊，明确有无临床情况的改善如退热、腹部压痛或反跳痛减轻、子宫及附件压痛减轻、宫颈举痛减轻等。n在此期间病情无好转的患者需进一步检查以及手术治疗。n有的专家还建议沙眼衣原体或淋病奈瑟菌感染的PID患者，在治疗结束后4-6周时复查上述病原体。性伴侣的治疗性伴侣的治疗n对PID患者出现症状前
41、60日内接触过的性伴侣进行检查和治疗。n这种检查和评价是必要的，因为患者有再感染的危险，而且其性伴很可能感染淋病及沙眼衣原体且常无症状。性伴侣的治疗性伴侣的治疗n由淋病或沙眼衣原体感染引起的PID患者的男性性伴常无症状n无论PID患者分离的病原体如何，均应建议对其性伴侣进行性传播疾病的检测和治疗。n此外，在女性PID患者治疗期间应避免无保护屏障（避孕套）的性交。PID的预防n注意性生活卫生，减少性传播疾病。n及时、正确诊断治疗下生殖道感染。n加强公共卫生教育，提高公众的认识。n严格掌握妇产科手术指征，做好术前准备，术时注意无菌操作，预防感染。n及时治疗（48小时内）盆腔炎性疾病，防止后遗症的发生。PID的防治n重在预防：全社会的责任n早诊断，早治疗n妇产科医生 任重而道远小小 结结nPID病原主要为性传播致病原、需氧菌、厌氧菌等的混合感染nPID诊断标准有最低诊断标准、支持PID诊断的附加标准及特异性诊断标准nPID治疗以抗感染治疗为主（包括静脉用药和非静脉用药），必要时行手术治疗nPID患者性伴侣也应给予相应治疗PID的关键点的关键点nPID的致病微生物nPID的诊断标准nPID的治疗原则及常用方案nPID的手术适应症nPID后遗症的临床表现 及治疗原则。
