1、直肠癌的放射治疗直肠癌的放射治疗.直肠癌放疗适应征（一）直肠癌放疗适应征（一） I期直肠癌局部切除术后，有以下因素之一推荐行根治性手术，如拒绝或无法手术，建议术后放疗： 高复发因素术后病理分期为T2、肿瘤最大径4cm、肿瘤占肠周 1/3、低分化腺癌、神经侵犯或脉管瘤栓、切缘阳性或肿瘤距切缘3mm； 临床诊断为II期或III期直肠癌（T3-4或N+），推荐行术前放疗或术前同步放化疗； 根治术后病理诊断为II期或III期直肠癌，如果未行术前放化疗者必须行术后同步放化疗；中国结直肠癌诊疗规范（2015版）直肠癌放疗适应征（二）直肠癌放疗适应征（二） 局部晚期不可手术切除的直肠癌（T4），必须行术前同
2、步放化疗，放化疗后重新评价，争取根治性手术； IV期直肠癌：对可切除或潜在可切除者，建议化疗原发病灶放疗，治疗后评估可切除性；转移灶必要时姑息减症放疗； 局部区域复发的直肠癌：可切除者，推荐先行手术切除，然后再考虑是否术后放疗；也可根据既往放化疗方案考虑是否先行放化疗，然后再行手术。不可切除者，若既往未行盆腔放疗，推荐先行同步放化疗，放化疗后重新评估，争取手术切除。中国结直肠癌诊疗规范（2015版）直肠癌术前直肠癌术前放疗放疗应用常规应用常规照射剂量：照射剂量：45-50 Gy, 1.8-2 Gy/F间隔时间：放疗间隔时间：放疗结束休息结束休息6-8周后周后手术手术，目的：保留目的：保留肛门括
3、约肌肛门括约肌*放疗结束后盆腔充血、水肿，过早手术可能会增加手术的并发症，但若时间拖得过久，放射区域内的纤维化可能增加手术的难度。直肠癌常规根治术局部复发率直肠癌常规根治术局部复发率中国医学科学院肿瘤医院中国医学科学院肿瘤医院: II-III期期 术后放疗术后放疗 单纯单纯手术手术 (n=192) (n=51) P5年总生存率年总生存率 59.4% 64.7% 0.6015年无病生存率年无病生存率 57.0% 66.4% 0.4245年局部区域复发率年局部区域复发率 15.8% 26.8% 0.043钱立庭等钱立庭等. 中华放射肿瘤学杂志中华放射肿瘤学杂志, 12:101-105, 2003直
4、肠癌根治术直肠癌根治术后放疗后放疗间隔时间：术后间隔时间：术后4-8周接受放疗周接受放疗【在手术恢复后及早开始放疗，一般说来大便成形、规律后可开始治疗（术后4-8周左右）；也可以接受化疗+放疗+化疗的形式，但是对于接受腹会阴联合切除术（永久性造瘘）的患者而言，早放疗（术后恢复后立即开始放疗）明显优于晚放疗（术后先接受全部化疗后再行放疗者）。】目的：改善局部控制率目的：改善局部控制率近端直肠癌不能保留肛门括约肌近端直肠癌不能保留肛门括约肌单纯术前放疗单纯术前放疗5-FU化疗化疗T2T3术前术前同步化同步化放疗放疗保肛手术或其它根治性手术保肛手术或其它根治性手术N1-3直肠癌的治疗建议直肠癌的治疗
5、建议直肠癌的治疗建议直肠癌的治疗建议远端直肠癌，能保留肛门括约肌远端直肠癌，能保留肛门括约肌保肛手术保肛手术同时化放疗同时化放疗T3/N1-3T1-2N0观察观察放疗的具体流程放疗的具体流程定位（主要指定位（主要指CT定位）定位） 体位确定：指决定放疗时采取的姿势，其有利于计划设计及体位重复，减少不良反应，不同部位的放疗体位要求不一样； 固定（包括固定器及模具的固定）：便于每次治疗能够最大程度的重复相同的体位，减少治疗时的摆位误差； 模拟机下扫描：包括CT模拟机下扫描和常规模拟机下扫描，目的：获取治疗相关部位图像信息，确定放疗区域和需要保护的区域。 *注意：定位前提前1h排空膀胱，喝水500-
6、1000ml充盈膀胱，在复位及每次放疗时均采用同样标准使膀胱充盈。放疗的具体流程放疗的具体流程靶区勾画靶区勾画直肠癌放疗靶区：原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴结引流区。 （1）原发肿瘤高危复发区域包括肿瘤/瘤 床、直肠系膜区和骶前区，中低位直肠癌靶区应包括坐骨直肠窝。 （2）区域淋巴引流区包括真骨盆内髂总血管淋巴引流区、直肠系膜区、髂内血管淋巴引流区和闭孔淋巴结区。 （3）有肿瘤和（或）残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照射。 （4）盆腔复发病灶的放疗。 既往无放疗病史，建议行复发肿瘤及高危复发区域放疗，可考虑肿瘤局部加量放疗。 既往有放疗史，根据情况决定是否放疗。放疗的具体流程放疗的具体流程靶区
7、勾画靶区勾画靶区剂量：靶区剂量：原发肿瘤高危复发区域和区域淋巴引流区推荐DT45.0-50.4Gy，每次1.8-2.0Gy，共 25-28次。 （局部晚期不可手术直肠癌推荐常规分割照射。术前放疗如采用25Gy/5次/1周或其他剂量分割方式，有效生物剂量必须 30Gy。）有肿瘤和（或）残留者，全盆腔照射后局部缩野加量照射DT10-20Gy。放疗的具体流程放疗的具体流程靶区勾画靶区勾画危及器官定义及限量：危及器官定义及限量：膀胱 V5050%小肠和结肠 V50 10%， Dmax 52Gy股骨头V50 5%放疗的具体流程放疗的具体流程计划设计与审核计划设计与审核物理师按照医生的靶区勾画、治疗剂量和
8、重要器官的限制，使用计算机进行放疗计划的设计：从哪些角度给予射线治疗、治疗范围的大小、剂量等，并计算合成剂量分布图反应靶区的剂量分布和正常组织器官的受量。医生和物理师共同审核计划，不合要求者继续修改完善，达到要求者执行放疗计划。这个阶段需要医生和物理师的紧密配合，修改过程因治疗计划的复杂性而不同，有时1-2天即可完成满意的计划，有时则需要5-7天或更长的时间。放疗的具体流程放疗的具体流程计划执行计划执行医生和物理师对治疗计划均满意后，就可以实施治疗了。首次治疗摆位、拍片无误后进行首次治疗。其后定期拍片验证，确保每次治疗时治疗范围的变化在误差允许范围内。放疗副反应放疗副反应 放射范围内的皮肤：急
9、性反应：可出现皮肤瘙痒、色素加深，滤泡样红斑、脱皮、水肿等表现。晚期反应：局部皮肤萎缩、皮下组织僵硬等。 消化系统：放射性肠炎、直肠炎。急性反应：腹痛、腹泻、粘液分泌增多，血性分泌物等，若病变位置低，照射野距离肛门近，还可出现肛门坠胀不适。 晚期反应：腹泻、大便次数增多、便失禁、便血、大便变细、肠道梗阻、穿孔等。 泌尿生殖系统：主要为放射性膀胱炎，表现为排尿不适，疼痛、尿急、尿痛甚至血尿（非常少见）等。 骨髓系统：出现骨髓抑制，包括白细胞、红细胞、血小板低下等。GTVGTV直肠原发病灶GTVnd盆腔区域淋巴结CTV局部高危区域：原发灶（吻合口）、直肠系膜区（瘤床）、骶前区域、（坐骨直肠窝）区域
10、淋巴结高危区域：直肠系膜、髂内、闭孔、（髂外）淋巴引流区盆腔引流区盆腔引流区髂总：髂血管外放7mm；后界至椎前；侧界至腰大肌髂外： 髂外血管外放7mm；沿髂腰肌前侧方再外扩10mm闭孔：髂内与髂外血管之间；骨盆侧壁内18mm髂内：髂内血管外放7mm；侧界至骨盆侧壁直肠癌靶区勾画范围直肠癌靶区勾画范围直肠癌靶区勾画范围直肠癌靶区勾画范围直肠癌靶区勾画范围直肠癌靶区勾画范围直肠癌靶区勾画范围直肠癌靶区勾画范围直肠癌靶区勾画范围直肠癌靶区勾画范围直肠癌靶区勾画范围直肠癌靶区勾画范围直肠癌靶区勾画范围直肠癌靶区勾画范围直肠癌靶区勾画范围直肠癌靶区勾画范围直肠癌靶区勾画范围直肠癌靶区勾画范围直肠癌靶区勾画范围直肠癌靶区勾画范围直肠癌靶区勾画范围直肠癌靶区勾画范围直肠癌新辅助治疗（术前放化疗）直肠癌新辅助治疗（术前放化疗）新辅助治疗目的在于提高手术切除率，提高保肛 率 ，延长患者无病生存时间。推荐新辅助放化疗仅适 用于距肛门12cm的直肠癌 。直肠癌根治术后同步化放疗直肠癌根治术后同步化放疗同步化放疗的化疗方案：推荐5-FU或卡培他滨为基础方案。术后放化疗和辅助化疗的顺序：期直肠癌根治术后，推荐先行同步放化疗再行辅助化疗或先行12周期辅助化疗、同步放化疗再辅助化疗的夹心治疗模式。
