1、浆膜腔积液检验浆膜腔积液检验Examination of Serous Examination of Serous EffusionEffusion1概述概述浆膜腔浆膜腔 浆膜脏层、壁层之间密闭的腔隙浆膜脏层、壁层之间密闭的腔隙。人。人体体包括胸腔、腹腔、心包腔、关节腔。包括胸腔、腹腔、心包腔、关节腔。正常有微量液体润滑。正常有微量液体润滑。2浆膜腔积液浆膜腔积液 病理情况下病理情况下, ,浆膜腔内有大量液体浆膜腔内有大量液体潴留潴留, ,称为浆膜腔积液称为浆膜腔积液概述概述345分类分类一、按部位分一、按部位分: :胸腔积液、腹腔积液和胸腔积液、腹腔积液和 心包腔积液、关节腔积液心包腔积液、
2、关节腔积液二、根据浆膜腔积液的原因及性质不同，可分二、根据浆膜腔积液的原因及性质不同，可分为：为： 漏出液漏出液（exudateexudate）：多为双侧性非炎症）：多为双侧性非炎症性积液，大分子物质及有形成分少性积液，大分子物质及有形成分少 渗出液渗出液（transudatetransudate）：多为单侧性炎症）：多为单侧性炎症性积液，血管通透性增加，大分子物质性积液，血管通透性增加，大分子物质及有形成分多及有形成分多6漏出液和渗出液产生的机制和原因漏出液和渗出液产生的机制和原因类型类型发生机制发生机制常见原因常见原因漏出液漏出液毛细血管流体静压增高毛细血管流体静压增高血浆胶体渗透压减低血
3、浆胶体渗透压减低淋巴回流受阻淋巴回流受阻钠水潴留钠水潴留静脉回流受阻、充血性心衰和晚期肝硬静脉回流受阻、充血性心衰和晚期肝硬化化血浆白蛋白浓度明显减低的各种疾病血浆白蛋白浓度明显减低的各种疾病丝虫病肿瘤压迫等所致的淋巴回流障碍丝虫病肿瘤压迫等所致的淋巴回流障碍充血性心力衰竭、肝硬化和肾病综合征充血性心力衰竭、肝硬化和肾病综合征渗出液渗出液微生物毒素、缺氧以及炎微生物毒素、缺氧以及炎性介质性介质血管活性物质增高、癌细血管活性物质增高、癌细胞浸润胞浸润外伤、化学物质刺激外伤、化学物质刺激结核性和细菌性感染结核性和细菌性感染转移性肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌转移性肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌 血液、
4、胆汁、胰液和胃液等刺激，外伤血液、胆汁、胰液和胃液等刺激，外伤7漏出液漏出液发生机制及病因发生机制及病因 A.A.毛细血管流体静压增大：毛细血管流体静压增大： 充血性心衰、晚期肝硬化、静脉栓塞充血性心衰、晚期肝硬化、静脉栓塞 B.B.血浆胶体渗透压降低：血浆胶体渗透压降低： 低白蛋白血症（肝硬化、肾病、重度营养不低白蛋白血症（肝硬化、肾病、重度营养不良等）良等） C.C.淋巴回流受阻：淋巴回流受阻： 肿瘤压迫、丝虫病等肿瘤压迫、丝虫病等 D.D.钠水潴留钠水潴留 充血性心衰、肝硬化、肾病综合征充血性心衰、肝硬化、肾病综合征 8渗出液渗出液发生机制及病因发生机制及病因A.A.感染性：细菌毒素或炎
5、症介质引起，如化脓性细菌、感染性：细菌毒素或炎症介质引起，如化脓性细菌、结核分枝杆菌等结核分枝杆菌等B.B.非感染性：非感染性： 1 1）外伤、化学性刺激（血液、胰液、胃液）外伤、化学性刺激（血液、胰液、胃液） 2 2）血管活性物质增高、肿瘤细胞浸润（转移性）血管活性物质增高、肿瘤细胞浸润（转移性肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌）肺癌、乳腺癌、淋巴瘤、卵巢癌） 3 3）风湿性疾病等）风湿性疾病等渗出液常表现为单侧浆膜腔积液渗出液常表现为单侧浆膜腔积液9一标本采集和处理一标本采集和处理1标本采集标本采集 由临床医师采集，收集中段液体，由临床医师采集，收集中段液体，根据检验目的不同采用不同的试管，根据
6、检验目的不同采用不同的试管，立即送检。理学检查、细胞学检查和立即送检。理学检查、细胞学检查和化学检查各取化学检查各取2ml2ml，厌氧培养取，厌氧培养取1ml1ml，结核杆菌检查取结核杆菌检查取10ml10ml。理学检查、细。理学检查、细胞学检查宜采用胞学检查宜采用EDTA-K2EDTA-K2抗凝，化学抗凝，化学检验宜采用肝素抗凝。另留取一管不检验宜采用肝素抗凝。另留取一管不加抗凝剂，观察有无凝固现象加抗凝剂，观察有无凝固现象10一标本采集和处理一标本采集和处理2 2标本送检、保存和接收标本送检、保存和接收 立即送检，防止出现凝块、细胞变性、立即送检，防止出现凝块、细胞变性、细菌自溶破坏，否则
7、应加入细菌自溶破坏，否则应加入10%10%乙醇乙醇冰箱保存，但不宜超过冰箱保存，但不宜超过2h2h。送检时防。送检时防止外溢，若有外溢，应消毒。止外溢，若有外溢，应消毒。 防止细胞等有形成分破坏，防止蛋白、防止细胞等有形成分破坏，防止蛋白、葡萄糖降解，标本接收后应及时检验。葡萄糖降解，标本接收后应及时检验。11一般检查一般检查化学检查化学检查显微镜检查显微镜检查病原生物学检查病原生物学检查浆膜腔积液检验浆膜腔积液检验12一般检查一般检查包括量、颜色、透明度、比重、包括量、颜色、透明度、比重、pHpH、凝固性、凝固性 一理学检查一理学检查13一般检查一般检查 病理情况下可增多，数量与病变部位和病
8、病理情况下可增多，数量与病变部位和病情严重程度有关情严重程度有关 量：正常时只有少量量：正常时只有少量14一般检查一般检查漏出液漏出液渗出液渗出液颜色颜色淡黄色淡黄色黄色或其他颜色黄色或其他颜色透明度透明度清晰透明清晰透明呈不同程度混浊呈不同程度混浊比重比重小于小于1.0151.015大于大于1.0181.018凝固性凝固性不易凝固不易凝固易自行凝固易自行凝固正常正常 少量清亮、淡黄色液体，无凝块少量清亮、淡黄色液体，无凝块15一般检查一般检查 颜色：清亮淡黄色颜色：清亮淡黄色颜色颜色临床意义临床意义红色红色黄色黄色绿色绿色乳白色乳白色咖啡色咖啡色黑色黑色穿刺损伤、肿瘤、结核、风湿性疾病等穿刺
9、损伤、肿瘤、结核、风湿性疾病等各种原因引起的黄疸各种原因引起的黄疸铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染化脓性胸膜炎、丝虫病淋巴结肿瘤、淋巴结化脓性胸膜炎、丝虫病淋巴结肿瘤、淋巴结结核、慢性肾炎肾变期、肝硬化、腹膜癌等结核、慢性肾炎肾变期、肝硬化、腹膜癌等内脏损伤、恶性肿瘤、出血性疾病及穿刺损内脏损伤、恶性肿瘤、出血性疾病及穿刺损伤时积液伤时积液曲霉菌感染曲霉菌感染16一般检查一般检查胸腔积液胸腔积液: :7.407.40提示为炎性积液，提示为炎性积液，7.307.30并伴有葡萄糖减低并伴有葡萄糖减低, ,提示有并发症的炎性积液、类提示有并发症的炎性积液、类风湿积液和恶性积液风湿积液和恶性积液6.0
10、,6.0,常因胃液进入胸腔使常因胃液进入胸腔使pHpH降低降低, ,见于食管破裂或严重见于食管破裂或严重脓胸脓胸腹腔积液腹腔积液: :降低常见于细菌感染降低常见于细菌感染, ,代谢产生酸性物质代谢产生酸性物质, ,使使pHpH降低降低心包积液心包积液:pH:pH明显降低可见于风湿性、结核性、化脓性、明显降低可见于风湿性、结核性、化脓性、恶性肿瘤、尿毒症恶性肿瘤、尿毒症 pHpH值值 7.40-7.507.40-7.5017化学检查化学检查一一. .蛋白质蛋白质1.1.粘蛋白定性试验（粘蛋白定性试验（RivaltaRivalta试验试验) )原理：原理：浆膜间皮细胞受炎症刺激分泌粘蛋白浆膜间皮细
11、胞受炎症刺激分泌粘蛋白 （酸性糖蛋白）增加，等电点为（酸性糖蛋白）增加，等电点为pH3-5pH3-5，在稀醋酸溶液中析出而产生白色雾状沉淀。在稀醋酸溶液中析出而产生白色雾状沉淀。临床意义：临床意义：漏出液（漏出液（）；渗出液（）；渗出液（+ +）182.2.蛋白定量试验蛋白定量试验原理：原理：双缩脲法双缩脲法红色沉淀红色沉淀比色比色临床意义：临床意义：漏出液漏出液2530g/L30g/L化学检查化学检查19漏出液和渗出液蛋白质测定比较漏出液和渗出液蛋白质测定比较项目项目漏出液漏出液渗出液渗出液RivaltaRivalta试验试验蛋白质定量蛋白质定量蛋白电泳蛋白电泳积液积液/ /血清蛋白血清蛋白
12、阴性阴性25g/L25g/L、球蛋白低球蛋白低于血浆于血浆, ,白蛋白白蛋白相对较高相对较高 0.530g/L30g/L与血浆相近与血浆相近0.50.5202. 2. 葡萄糖测定葡萄糖测定原理：同血糖测定原理：同血糖测定参考值参考值:3.6-5.5mmol/L:3.6-5.5mmol/L临床意义：漏出液含量与血糖相近，临床意义：漏出液含量与血糖相近，渗出液常降低渗出液常降低化学检查化学检查213.3.脂类测定脂类测定方法方法: :酶法酶法参考值参考值: :胆固醇胆固醇1.6mmol/L, 1.6mmol/L, 甘油三酯甘油三酯:0.65mmol/L:0.65mmol/L临床意义：腹腔积液胆固醇
13、大于临床意义：腹腔积液胆固醇大于1.6mmol/L1.6mmol/L时多为恶性积液时多为恶性积液, ,小于小于1.6mmol/L1.6mmol/L时多为肝硬化积液。胆固醇增加的积液中有时时多为肝硬化积液。胆固醇增加的积液中有时可见胆固醇结晶。甘油三酯含量大于可见胆固醇结晶。甘油三酯含量大于1.26mmol/L1.26mmol/L则提示为乳则提示为乳糜性胸腔积液糜性胸腔积液, ,小于小于0.57mmol/L0.57mmol/L则可排除乳糜性胸腔积液则可排除乳糜性胸腔积液化学检查化学检查22真性与假性乳糜性积液的鉴别真性与假性乳糜性积液的鉴别鉴别点鉴别点真性乳糜性积液真性乳糜性积液假性乳糜性积液假
14、性乳糜性积液病因病因外观外观乙醇试验乙醇试验脂肪含量脂肪含量(%)(%)脂蛋白电泳脂蛋白电泳胆固醇胆固醇甘油三酯甘油三酯蛋白质含量蛋白质含量脂肪脂肪胆固醇结晶胆固醇结晶细菌细菌细胞细胞胸导管阻塞或梗阻胸导管阻塞或梗阻乳糜性乳糜性变清变清44乳糜微粒区带明显乳糜微粒区带明显低于血清低于血清1.261.263030大量大量, ,苏丹苏丹染色阳性染色阳性无无无无淋巴细胞增高淋巴细胞增高慢性胸膜炎所致积液慢性胸膜炎所致积液乳糜性乳糜性无变化无变化22乳糜微粒区带不明显或缺如乳糜微粒区带不明显或缺如高于血清高于血清0.570.5730 癌性癌性 结核性结核性恶性胸腔积液恶性胸腔积液LDLD活性约为患者血
15、清的活性约为患者血清的3.53.5倍倍, ,而良性积液约为而良性积液约为2.52.5倍倍, ,有助于鉴别诊断有助于鉴别诊断腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶(ADA):(ADA):参考值（参考值（0-45U/L0-45U/L） 结核性积液结核性积液ADAADA活性活性 癌性癌性 漏出液。当漏出液。当ADA40ADA40U/LU/L考虑为结考虑为结核性，特异性达核性，特异性达99%99%，而抗结核治疗有效时，而抗结核治疗有效时，ADAADA活性随活性随之下降，以判断疗效。之下降，以判断疗效。化学检查化学检查244. 4. 酶活性测定酶活性测定淀粉酶（淀粉酶（AMYAMY）（）（参考值参考值0-300U/L0-
16、300U/L）增高见于原发或继发肺腺癌患者的胸腔积液，可显著增高见于原发或继发肺腺癌患者的胸腔积液，可显著升高升高, ,且持续时间长，还见于胰源性疾病及食管破裂穿且持续时间长，还见于胰源性疾病及食管破裂穿孔后，早期诊断食管破裂孔后，早期诊断食管破裂溶菌酶溶菌酶(LZM):(LZM):参考值（参考值（0-5mg/L0-5mg/L） 溶菌酶主要存在于单核细胞、吞噬细胞、中性粒溶菌酶主要存在于单核细胞、吞噬细胞、中性粒细胞及类上皮细胞溶酶体中，淋巴细胞和肿瘤细胞中细胞及类上皮细胞溶酶体中，淋巴细胞和肿瘤细胞中无溶菌酶无溶菌酶, ,有助于鉴别良恶性积液有助于鉴别良恶性积液 化学检查化学检查254. 4
17、. 酶活性测定酶活性测定碱性磷酸酶碱性磷酸酶 (ALP)(ALP)：参考值（：参考值（40-150U/L40-150U/L）大多数小肠扭转穿孔患者的腹腔穿刺液中大多数小肠扭转穿孔患者的腹腔穿刺液中ALPALP活活性升高，约为血清性升高，约为血清ALPALP的的2 2倍，发病倍，发病2-3h2-3h即升高，即升高，并随病情进展而增加，浆膜表面癌的癌细胞可并随病情进展而增加，浆膜表面癌的癌细胞可释放释放ALPALP，所以胸腔积液，所以胸腔积液ALP/ALP/血清血清ALPALP比值比值11，而其他癌性胸腔积液而其他癌性胸腔积液ALPALP与血清与血清ALPALP比值比值1.030U/L ACE30
18、U/L 积积ACE/ACE/血清血清ACEACE比值比值11癌性癌性 25U/L 125U/L 1化学检查化学检查27浆膜腔积液部分检测指标及临床意义浆膜腔积液部分检测指标及临床意义指标指标临床意义临床意义血管紧张素转达换酶血管紧张素转达换酶结核性积液结核性积液: :显著增高显著增高; ;恶性胸腔积液恶性胸腔积液:600ug/L,600ug/L,积液积液/ /血清血清铁蛋白比值可铁蛋白比值可1.0,1.0,且溶菌酶水平不高。且溶菌酶水平不高。结核性积液结核性积液: :铁蛋白增高铁蛋白增高, ,同时溶菌酶极同时溶菌酶极度增高度增高285.5.免疫学和肿瘤标记物的检测免疫学和肿瘤标记物的检测 癌胚
19、抗原癌胚抗原(CEA)(CEA)测定测定: : 化学发光法或酶联免疫法化学发光法或酶联免疫法,20,20ug/Lug/L为异常为异常 PCEA/SCEA1.0,PCEA/SCEA1.0,常提示恶性胸腹水常提示恶性胸腹水 化学检查化学检查295.5.免疫学和肿瘤标记物的检测免疫学和肿瘤标记物的检测铁蛋白铁蛋白(Ft):(Ft): 胸腹水胸腹水Ft600g/L,Ft600g/L,疑恶性疑恶性; ; 积液积液Ft/Ft/血清血清Ft1.0,Ft1.0,溶菌酶水平不高，溶菌酶水平不高，则为癌性积液则为癌性积液, ,都升高考虑结核性都升高考虑结核性糖类抗原糖类抗原: : CA153: CA153:常提示
20、乳腺常提示乳腺CaCa致胸水致胸水 CA199:CA199:恶性胸水恶性胸水 CA125 CA125 ：卵巢癌转移：卵巢癌转移 化学检查化学检查305.5.免疫学和肿瘤标记物的检测免疫学和肿瘤标记物的检测甲胎蛋白甲胎蛋白(AFP):(AFP): 腹腔积液腹腔积液300g/L,300g/L,常为原发性肝癌引常为原发性肝癌引起的积液起的积液 C-C-反应蛋白反应蛋白(CRP):(CRP):为炎症指标为炎症指标, ,积液中积液中CRPCRP升高提示为渗出液升高提示为渗出液类风湿因子类风湿因子(RF):(RF):类风湿性积液依据类风湿性积液依据 化学检查化学检查315.5.免疫学和肿瘤标记物的检测免疫
21、学和肿瘤标记物的检测组织多肽抗原组织多肽抗原(TPA):(TPA): 升高常提示为恶性积液升高常提示为恶性积液; ;肿瘤患者治疗后肿瘤患者治疗后TPATPA又增高又增高, ,提示肿瘤复发可能提示肿瘤复发可能, ,特异性较特异性较高高 - -干扰素干扰素( (-INF):-INF): 结核性积液可显著升高结核性积液可显著升高, ,类风湿性积液减低类风湿性积液减低肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子(TNF):(TNF):显著升高见于结核性积液显著升高见于结核性积液, ,风湿病、子宫内膜异位性积液轻度升高风湿病、子宫内膜异位性积液轻度升高目前倾向多指标联合检测提高诊断效率目前倾向多指标联合检测提高诊断效率 化
22、学检查化学检查326.6.其它其它: : 胸水细胞染色体检查胸水细胞染色体检查: : 恶性胸水中细胞核型常以非整倍体、假恶性胸水中细胞核型常以非整倍体、假 二倍体、超三倍体和多倍体为主二倍体、超三倍体和多倍体为主 利用利用FCMFCM对胸水细胞进行对胸水细胞进行DNADNA定量，二倍定量，二倍 体细胞多为正常体细胞多为正常/ /良性肿瘤细胞，异常二倍体良性肿瘤细胞，异常二倍体 细胞则为恶性肿瘤细胞则为恶性肿瘤化学检查化学检查33显微镜检查显微镜检查1.1.细胞计数：细胞计数： 白细胞计数对鉴别渗出液和漏出液有白细胞计数对鉴别渗出液和漏出液有一定参考价值一定参考价值 漏出液漏出液 1005005
23、0010106 6/ /L L34显微镜检查显微镜检查1 1细胞计数：细胞计数： 红细胞计数对渗出液与漏出液的鉴别意义不大。文红细胞计数对渗出液与漏出液的鉴别意义不大。文献报告恶性肿瘤引起的血性积液占献报告恶性肿瘤引起的血性积液占50-85%50-85%。当积。当积液中的红细胞大于液中的红细胞大于0.10.110101212/L/L时提示有出血，应时提示有出血，应考虑可能是恶性肿瘤、肺栓塞或创伤所致，也要考虑可能是恶性肿瘤、肺栓塞或创伤所致，也要考虑结核病及穿刺损伤的可能。考虑结核病及穿刺损伤的可能。 红细胞增多时不能使用血细胞分析仪计数。纤维红细胞增多时不能使用血细胞分析仪计数。纤维蛋白存在
24、而堵塞计数小孔。蛋白存在而堵塞计数小孔。35显微镜检查显微镜检查白细胞计数：要求标本必须新鲜，计数前混匀，若白细胞计数：要求标本必须新鲜，计数前混匀，若为血性积液，应计算校正后的白细胞。为血性积液，应计算校正后的白细胞。校正公式：校正公式：白细胞（校正）白细胞（校正）= =浆膜腔液白细胞浆膜腔液白细胞- -浆膜腔液红细胞浆膜腔液红细胞* *血液白细胞血液白细胞/ /血液红细胞血液红细胞36显微镜检查显微镜检查细胞细胞数量数量( (* *109/L)109/L)临床意义临床意义红细胞红细胞100100恶性肿瘤恶性肿瘤, ,创伤创伤, ,肺栓塞肺栓塞淋巴细胞淋巴细胞0.200.20结核性结核性,
25、,肿瘤性肿瘤性中性粒细胞中性粒细胞1.001.00化脓性积液化脓性积液372. 2. 细胞分类：细胞分类： 离心沉淀，瑞氏染色离心沉淀，瑞氏染色, ,油镜分类油镜分类 漏出液：漏出液：主要为淋巴和间皮细胞主要为淋巴和间皮细胞 渗出液：渗出液：各种细胞增多的临床意义不同各种细胞增多的临床意义不同 中性粒细胞为主：化脓性、结核早期中性粒细胞为主：化脓性、结核早期 淋巴细胞为主：结核性、癌性淋巴细胞为主：结核性、癌性 嗜酸性粒细胞增多：过敏性、寄生虫病嗜酸性粒细胞增多：过敏性、寄生虫病显微镜检查显微镜检查383. 3. 脱落细胞检查脱落细胞检查 癌细胞的检出是诊断癌肿的癌细胞的检出是诊断癌肿的重要依
26、据（查找肿瘤细胞作重要依据（查找肿瘤细胞作HEHE染色）染色）显微镜检查显微镜检查394.4.结晶检查结晶检查 胆固醇结晶呈无色透明，缺陷角四方形胆固醇结晶呈无色透明，缺陷角四方形板状，可见于陈旧性胸水中和脂肪性及板状，可见于陈旧性胸水中和脂肪性及胆固醇性胸膜炎的胸水中，浆膜腔出血胆固醇性胸膜炎的胸水中，浆膜腔出血后可见到含铁血黄素颗粒。后可见到含铁血黄素颗粒。显微镜检查显微镜检查40病原生物学检查病原生物学检查 寄生虫及虫卵：积液寄生虫及虫卵：积液离心沉淀，镜检离心沉淀，镜检 细菌：无菌操作离心沉淀，取沉淀物进细菌：无菌操作离心沉淀，取沉淀物进 行细菌培养及涂片作革兰染色镜检，查行细菌培养及
27、涂片作革兰染色镜检，查找病原菌找病原菌41 渗出液与渗出液与漏出液漏出液的鉴别诊断的鉴别诊断项目项目漏出液漏出液渗出液渗出液病因病因颜色颜色透明度透明度比重比重凝固性凝固性Rivalta试验试验蛋白质含量蛋白质含量积液血清蛋白积液血清蛋白葡萄糖葡萄糖乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶积液血清积液血清LDH细胞总数细胞总数有核细胞分类有核细胞分类肿瘤细胞肿瘤细胞细菌细菌非炎症性非炎症性淡黄色淡黄色清晰透明或琥珀色清晰透明或琥珀色1.0157.3不易凝固不易凝固阴性阴性250.5接近血糖水平接近血糖水平2000.61.018300.52000.60.5急性炎症以中性粒细胞为主急性炎症以中性粒细胞为主,慢性炎症或
28、恶性积液慢性炎症或恶性积液以淋巴细胞为主以淋巴细胞为主可有可有可有可有42渗出液与漏出液的鉴别诊断渗出液与漏出液的鉴别诊断 （Light Light 标准标准) ) 漏出液漏出液渗出液渗出液积液蛋白质积液蛋白质/ /血清蛋白血清蛋白0.5o.5o.5 积液积液LDH/LDH/血血清清LDHLDH0.6 0.60.6积液积液LDHLDH 200u/L 200u/L 200u/L43常见渗出液特点常见渗出液特点脓性脓性浆液性浆液性血性血性乳糜性乳糜性胆固醇胆固醇性性胆汁性胆汁性外观外观透明度透明度原因原因黄色黄色浑浊浑浊葡萄球葡萄球菌、链菌、链球菌等球菌等黄色黄色微混半微混半透明透明结核性、结核性
29、、化脓性化脓性积液早积液早期期红色暗红色暗褐色褐色浑浊浑浊创伤、创伤、恶性肿恶性肿瘤、结瘤、结核病变核病变乳白色乳白色浑浊浑浊纵隔肿纵隔肿瘤、淋瘤、淋巴结核、巴结核、丝虫感丝虫感染染黄褐色黄褐色浑浊浑浊结核性结核性黄绿色黄绿色浑浊浑浊胆汁性胆汁性腹膜炎腹膜炎44结核性和恶性胸腔积液鉴别结核性和恶性胸腔积液鉴别鉴别点鉴别点结核性结核性恶性恶性外观外观黄色、血性黄色、血性血性多见血性多见腺苷脱氨酶腺苷脱氨酶(U/L)(U/L)4040251.01.01.02727151.01.01.01.0癌胚抗原癌胚抗原(ug/L)(ug/L)51515积液积液/ /血清癌胚抗原血清癌胚抗原1.01.01.0铁
30、蛋白铁蛋白(ug/L)(ug/L)50010001000乳酸脱氢酶乳酸脱氢酶200200500500细菌细菌结核杆菌结核杆菌无无细胞细胞淋巴细胞淋巴细胞可见肿瘤细胞可见肿瘤细胞45关节腔积液检查关节腔积液检查一一. .标本采集和处理标本采集和处理( (一一) )标本采集标本采集: :由医师进行由医师进行, ,无菌操作无菌操作, ,放置放置3 3个无菌试管中个无菌试管中, ,第第1 1管作微生物学和一般管作微生物学和一般性状检查性状检查, ,第第2 2管用肝素抗凝作细胞学及管用肝素抗凝作细胞学及化学检查化学检查, ,第第3 3管不加抗凝剂用于观察有管不加抗凝剂用于观察有无凝固无凝固, ,记录采集
31、量。记录采集量。46一标本采集和处理一标本采集和处理（二）标本转运、保存和处理二）标本转运、保存和处理 及时送检，不能及时检验时，应离心及时送检，不能及时检验时，应离心除去细胞后保存，因细胞内酶释放会改除去细胞后保存，因细胞内酶释放会改变积液成分。变积液成分。2-42-4环境下可保存数天，环境下可保存数天，检测补体或酶等指标时应保存在检测补体或酶等指标时应保存在-70-70的低温冰箱中的低温冰箱中47关节腔积液关节腔积液一一理学检查理学检查二二化学检查化学检查三三显微镜检查显微镜检查四四微生物学检查微生物学检查五五免疫学检查免疫学检查48理学检查理学检查正常正常病理病理量量极少（极少（0.1-
32、0.3ml)0.1-0.3ml)增多增多颜色颜色淡黄色、草黄色或无淡黄色、草黄色或无色粘稠液体色粘稠液体 淡黄色、红色、乳白淡黄色、红色、乳白色、金黄色、黑色、色、金黄色、黑色、绿色、脓性黄色绿色、脓性黄色透明度透明度清晰透明清晰透明不同程度混浊不同程度混浊, ,与病与病情相关情相关49关节液常见颜色变化及临床意义关节液常见颜色变化及临床意义颜色颜色临床意义临床意义淡黄色淡黄色穿刺损伤出血穿刺损伤出血红色红色创伤、全身出血性疾病创伤、全身出血性疾病恶性肿瘤、关节置换术后及血小板减少症恶性肿瘤、关节置换术后及血小板减少症金黄色金黄色积液内胆固醇增高积液内胆固醇增高脓性黄色脓性黄色严重细菌感染性关
33、节炎严重细菌感染性关节炎乳白色乳白色结核性、慢性类风湿性关节炎、痛风、系统结核性、慢性类风湿性关节炎、痛风、系统性红斑狼疮、丝虫病、大量结晶等性红斑狼疮、丝虫病、大量结晶等绿色绿色铜绿假单胞菌性关节炎铜绿假单胞菌性关节炎黑色黑色褐黄病褐黄病50理学检查理学检查 透明度透明度 正常关节腔液透明清亮。正常关节腔液透明清亮。细胞成分、细菌、蛋白质增多后可浑浊，常细胞成分、细菌、蛋白质增多后可浑浊，常为炎性积液，浑浊程度与病情有关，有时呈为炎性积液，浑浊程度与病情有关，有时呈脓性。脓性。51理学检查理学检查 粘稠度粘稠度 正常关节腔液中，因含有丰富的正常关节腔液中，因含有丰富的透明质酸透明质酸而有高度
34、的粘稠性，拉丝长度可达而有高度的粘稠性，拉丝长度可达2.5-5.0cm2.5-5.0cm，粘稠，粘稠性的高低与透明质酸的浓度和质量呈正相关性的高低与透明质酸的浓度和质量呈正相关粘稠度降低粘稠度降低炎性积液时，由于积液中的透明质酸被中性粒细炎性积液时，由于积液中的透明质酸被中性粒细胞释放的酶类降解及其浓度被积液稀释而使粘稠度胞释放的酶类降解及其浓度被积液稀释而使粘稠度减低，关节炎症越重，积液的粘稠度越低。减低，关节炎症越重，积液的粘稠度越低。重度水肿时但无炎症，透明质酸被稀释重度水肿时但无炎症，透明质酸被稀释, ,粘稠度也粘稠度也减低。减低。粘稠度增高粘稠度增高 见于甲状腺功能减退、系统性红斑狼
35、疮、腱鞘囊见于甲状腺功能减退、系统性红斑狼疮、腱鞘囊肿及骨关节炎引起的粘液囊肿等肿及骨关节炎引起的粘液囊肿等52凝块形成凝块形成 正常关节腔液由于正常关节腔液由于不含不含纤维蛋白原及其他凝血纤维蛋白原及其他凝血因子，因此不发生凝固现象。当关节有炎症因子，因此不发生凝固现象。当关节有炎症时，血浆中凝血因子渗入关节腔，可使积液时，血浆中凝血因子渗入关节腔，可使积液有凝块形成，且凝块形成的速度、大小与炎有凝块形成，且凝块形成的速度、大小与炎症的程度成正比。症的程度成正比。 根据凝块占试管中积液体积的多少，将凝块根据凝块占试管中积液体积的多少，将凝块形成分为形成分为3 3种类型：轻度凝块形成中度凝种类
36、型：轻度凝块形成中度凝块形成重度凝块形成块形成重度凝块形成理学检查理学检查53关节腔积液凝块形成程度及意义关节腔积液凝块形成程度及意义凝块形成程度凝块形成程度 判断类型判断类型临床意义临床意义轻度轻度凝块占试管中凝块占试管中积液体积的积液体积的1/41/4骨关节炎、系统性骨关节炎、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮、系统性硬化症及骨肿瘤硬化症及骨肿瘤中度中度凝块占试管中凝块占试管中积液体积的积液体积的1/21/2类风湿性关节炎、类风湿性关节炎、晶体性关节炎晶体性关节炎重度重度凝块占试管中凝块占试管中积液体积的积液体积的2/32/3结核性、化脓性、结核性、化脓性、类风湿性关节炎类风湿性关节炎54化学
37、检查化学检查1.1.粘蛋白凝块形成试验粘蛋白凝块形成试验 正常关节腔液中含有大量的正常关节腔液中含有大量的粘蛋白粘蛋白，是透明质酸与蛋白质的复合物，呈粘稠是透明质酸与蛋白质的复合物，呈粘稠状。在乙酸的作用下，形成坚实的粘蛋状。在乙酸的作用下，形成坚实的粘蛋白凝块，有助于反映透明质酸的含量和白凝块，有助于反映透明质酸的含量和聚合作用。正常关节腔液的粘蛋白凝块聚合作用。正常关节腔液的粘蛋白凝块形成良好。凝块形成不良多见于化脓性形成良好。凝块形成不良多见于化脓性关节炎、结核性关节炎、类风湿性关节关节炎、结核性关节炎、类风湿性关节炎及痛风。炎及痛风。55化学检查化学检查2.2.蛋白质定量蛋白质定量 正
38、常关节腔液总蛋白质为正常关节腔液总蛋白质为111130g30gL(L(平平均均18g18gL)L)，其中，清蛋白与球蛋白之比为，其中，清蛋白与球蛋白之比为4:14:1，无纤维蛋白原。增高主要见于化脓性，无纤维蛋白原。增高主要见于化脓性关节炎，蛋白质高低可反映关节感染的程关节炎，蛋白质高低可反映关节感染的程度度56化学检查化学检查3.3.葡萄糖测定葡萄糖测定( (与血糖差值与血糖差值) ) 正常关节腔液的葡萄糖较血糖略低，正常关节腔液的葡萄糖较血糖略低，两者相差小于两者相差小于0.5mmol0.5mmolL L。化脓性关节炎。化脓性关节炎时，差值增大，可大于时，差值增大，可大于2.2mmol/L
39、2.2mmol/L。注意。注意: :要与空腹血糖测定同时进行要与空腹血糖测定同时进行57化学检查化学检查4. 乳酸测定乳酸测定 严重化脓性关节炎严重化脓性关节炎( (包括非淋球包括非淋球菌性化脓性关节炎菌性化脓性关节炎) )时，在测定积时，在测定积液葡萄糖含量的同时，也要测定液葡萄糖含量的同时，也要测定乳酸含量，可作为一种早期关节乳酸含量，可作为一种早期关节感染的诊断指标之一感染的诊断指标之一58免疫学检查免疫学检查一、类风湿因子（一、类风湿因子（RFRF） 约约60%60%类风关病人可阳性，特异性不高类风关病人可阳性，特异性不高二、抗核抗体（二、抗核抗体（ANAANA）70%70%的的SLE
40、SLE和和20%20%类风关患者可阳性类风关患者可阳性三、补体三、补体下降：活动性下降：活动性SLESLE增高：感染性关节炎、痛风等增高：感染性关节炎、痛风等59一一细胞计数细胞计数 正常关节腔积液中无红细胞，白细正常关节腔积液中无红细胞，白细胞极少，约为胞极少，约为(200(200700)X10700)X106 6L L。虽然白细胞计数对诊断关节病变是虽然白细胞计数对诊断关节病变是非特异的，但可初步区分炎症性和非特异的，但可初步区分炎症性和非炎症性积液，炎症时白细胞增高，非炎症性积液，炎症时白细胞增高，化脓性关节炎可达化脓性关节炎可达50X1050X109 9/L/L。显微镜检查显微镜检查6
41、02. 2. 细胞分类计数细胞分类计数 正常关节腔液中的细胞，以单核正常关节腔液中的细胞，以单核吞噬细胞为吞噬细胞为主，约为主，约为6565，淋巴细胞为，淋巴细胞为1010，中性粒细，中性粒细 胞为胞为2020，偶见软骨细胞和组织细胞。，偶见软骨细胞和组织细胞。 炎症性积液的中性粒细胞可超过炎症性积液的中性粒细胞可超过7575，以，以7575为诊断界值，中性粒细胞增高对关节炎诊为诊断界值，中性粒细胞增高对关节炎诊断的灵敏度为断的灵敏度为7575，特异性为，特异性为9292。 显微镜检查显微镜检查61显微镜检查显微镜检查2. 2. 细胞分类计数细胞分类计数 GR95GR95 化脓性关节炎化脓性关
42、节炎 305050 风湿性关节炎、痛风、类风湿性关节风湿性关节炎、痛风、类风湿性关节炎炎 LYMLYM增高增高 类风湿性关节炎早期、慢性感染、胶原疾病等。类风湿性关节炎早期、慢性感染、胶原疾病等。 MONMON增高增高 病毒性关节炎或血清病、系统性红斑狼疮等。病毒性关节炎或血清病、系统性红斑狼疮等。 EOSEOS增高增高 风湿性关节炎及风湿热、寄生虫感染等。风湿性关节炎及风湿热、寄生虫感染等。62显微镜检查显微镜检查3. 3. 结晶检查结晶检查 关节腔积液检查的重要内容之一。除一般光关节腔积液检查的重要内容之一。除一般光学显微镜检查外，最好采用偏振光显微镜检学显微镜检查外，最好采用偏振光显微镜
43、检查，以进一步鉴别结晶的类型。查，以进一步鉴别结晶的类型。 关节腔积液中，常见的结晶有尿酸盐结晶、关节腔积液中，常见的结晶有尿酸盐结晶、焦磷酸钙结晶、草酸钙结晶等，见于各种痛焦磷酸钙结晶、草酸钙结晶等，见于各种痛风。外源性结晶，多见于关节手术中手套的风。外源性结晶，多见于关节手术中手套的滑石粉脱落形成的结晶，以及治疗时注射的滑石粉脱落形成的结晶，以及治疗时注射的皮质类固醇形成的结晶。皮质类固醇形成的结晶。63显微镜检查显微镜检查3. 结晶检查结晶检查 关节腔积液结晶检查主要用于鉴别痛关节腔积液结晶检查主要用于鉴别痛风和假性痛风风和假性痛风64显微镜检查显微镜检查4. 细胞学检查细胞学检查 寻找肿瘤细胞及其他特殊细胞（类风寻找肿瘤细胞及其他特殊细胞（类风湿细胞、赖特细胞、狼疮细胞）湿细胞、赖特细胞、狼疮细胞）65 微生物学检查微生物学检查一一 涂片革兰染色检查涂片革兰染色检查二二抗酸染色寻找结核杆菌，必要时行结抗酸染色寻找结核杆菌，必要时行结核杆菌培养或核杆菌培养或PCRPCR检查，以提高阳性率检查，以提高阳性率三三细菌（勿忘厌氧菌）培养、真菌培养细菌（勿忘厌氧菌）培养、真菌培养66实验实验1 1李凡他试验李凡他试验2 2细胞计数、分类细胞计数、分类67
