1、液体治疗的目的l 维持血流动力学稳定l 维持充足的体循环和微循环l 保持良好的组织灌注和氧供l 防止和减轻组织水肿l 维持水、电解质和酸碱平衡1术后病人的液体治疗l手术对病人的影响体液重新分布 血容量发生改变l手术后病人都需要不同程度的液体治疗 满足病人的基本需要补充水、电解质 同时需处理的相关问题血容量补充 维持胶体渗透压 改善微循环状态 2术后病人可能存在的容量问题l 手术中丢失的“血成份”自身恢复的时间l 红细胞：4 8周恢复l 白蛋白：7 10天，或更长l 术中补充的胶体，逐步被代谢、水解，导致：l 有效循环容量不足，组织灌注不足l 胶体渗透压降低，组织水肿l 其他丢失导致有效循环容量
2、不足l 术后渗出和引流3液体治疗的常用制剂l晶体溶液：5%GS、乳酸林格液、其它电解质溶液l天然胶体：全血(浓缩RBC)、新鲜冻干血浆、人体白蛋白l人工胶体：明胶、右旋糖酐、 羟乙基淀粉4容量补充用量分析 病人体重70 kg，失血500 ml后需要补充血容量。如果分别用5%葡萄糖溶液、林格液和胶体溶液补充，各需要多少液体量？ 5%GS 林格液 胶体5葡萄糖溶液用量分析 5%GS=(期望增加血浆容量体液总量)/正常血浆容量期望增加血浆容量=0.5 L体液总量=42 L正常血浆容量= 3 L5%GS用量 = 0.5 42 3 = 7 L 6复方氯化钠溶液用量分析 复发氯化钠溶液=(期望增加血浆容量
3、细胞外液)/正常血浆容量期望增加血浆容量=0.5 L细胞外液=14 L正常血浆容量= 3 L用量 = 0.5 14 3 = 2.3 L 7胶体用量分析 胶体用量=(期望增加血浆容量血浆容量)/正常血浆容量期望增加血浆容量=0.5 L血浆容量=3 L正常血浆容量= 3 L胶体液用量 = 0.5 3 3 = 0.5 L 8容量补充用量分析 l为补充相同的血容量，所需的补充量： 5%GS需要输注7.0 L RL液需要输注2.3 L 胶体液需要输注0.5 Ll以胶体补充用量最小，扩容的效果好9晶体溶液优点：费用低廉、补充细胞外液、保护肾功能缺点：补足容量发生水肿，无水肿就有容量不足10乳酸林格液优点：
4、补充电解质 补充功能性细胞外液 增加肾小球滤过率 价廉存在问题：维持有效循环量时效短 液体回吸收可能致容量过多11胶体液l优点：输入量少 组织水肿少 快速充分地恢复全身循环和微循环的血 流动力学 更好地改善组织氧合l缺点：价格较贵12卫生部输血指南lHb 100g/L 不必输血lHb 30%血容量）：可输全血13推荐的输血指征lHb8g/100mll健康者急性出血，有下列两项以上者： 急性出血量750ml ； 舒张压60mmHg； 收缩压降低30mmHg； 心动过速100/min）； 少尿或无尿； 出现精神症状l冠心病、肺功能不全、Hb10g/100ml者l不恰当的输血指征：为促进伤口愈合、为
5、增进病人健康、Hb 70 g / L （或Hct 21），且无症状者14成份输血指征l全血：急性出血30%血容量l浓缩RBC：Hb 70g / L Hb 70 100 g / L，酌情输注l白蛋白：纠正低白蛋白血症、扩容l血浆：补充凝血因子、扩容15白蛋白 补充外源性白蛋白的误区l低蛋白血症一定需要补充l有助于伤口、吻合口的愈合l营养作用16白蛋白的危害 l抑制血小板聚集，激活抗凝血酶，抑制活化的因子，降低抗凝活性，危害危重病人尤其是出血性低血容量患者l炎症反应导致毛细血管通透性增高，白蛋白漏出至血管外，跨壁渗透压升高，促进组织水肿17使用白蛋白的指征 l大面积烧伤24小时以后l急性创伤性休克
6、lARDSl血液置换治疗l肾透析l严重的低蛋白血症、腹水l急性肝衰竭伴肝昏迷18注意 l关注病人的个体差异l从严掌握输血指征对于缓解血源紧张和逃避输血风险具有重要意义，利于病人，利于社会l人血白蛋白不是维持有效循环血量的惟一选择，更不是营养底物，过多补充反而有害l充分发挥人工胶体液（贺斯等）的作用其在解决容量丢失、胶渗压降低、组织缺氧、伤口及肠粘膜水肿和高凝状态等诸多术后方面具有良好作用19机体对营养的正常需要 蛋白质糖（碳水化合物）脂肪维生素无机盐水1500-1800Kcal/日20蛋白质 l正常人每日每公斤体重需供给蛋白质1-1.5克 l主要功能：维持血红蛋白和血浆蛋白的水平；参予组织、器
7、官的更新和修复；构成酶、激素和抗体，调节各种生理功能 l通过测定24小时尿中的的含氮量，可以了解机体每日蛋白质的消耗量。正常情况下成人每日尿中的排氮量为4克，相当于25克蛋白质 21蛋白质氮平衡计算可按下列公式计算： 氮平衡氮摄入氮排出 膳食或静脉营养溶液中蛋白质量（g）/6.25g -（尿中尿素氮+）例如，某患者尿中尿素氮为1 428.6mmol/L，24小时尿量为1.5，则尿中尿素氮(g)142.861.50.028(换算系数)6.0g。每日从溶液中接受蛋白质为60g,其氮摄入即为60/6.259.6g。该患者的总氮平衡即为9.6-(6+3)+0.6g/d。22脂肪 l正常成人每日脂肪总量
8、不应超过4050克l主要功能：除供应每日总热量的2025外，其中的磷脂及胆固醇是脑神经组织的组成部分，还可促进一些脂溶性维生素（A、D、E各K）的吸收与利用。23碳水化合物 l正常成人每日供给糖量为400450克l主要功能：大部分氧化产热，另一部分以糖元形式贮存于肌肉和肝细胞内，还有少量存在于细胞外液中。饮食中糖的供热量充分时，有利于氨基酸合成蛋白质，如由静脉提供糖量100150克时，可节省蛋白质5075克。糖和磷酸、硷基组成的核糖核酸和脱氧核糖核酸是构成细胞质和细胞核的重要成分。而糖和蛋白质结合生成的糖蛋白是构成软骨、骨骼和角膜的组成部分。大量肝糖元的合成，能增强肝细胞的再生，促进肝脏的代谢
9、和解毒作用。24碳水化合物 每克糖供能4kcal，因为应激状态下有胰岛素拮抗，机体对胰岛素利用低，故尤其在应激的病人应用高涨糖的情况下，要加正规胰岛素，一般胰岛素：葡萄糖1U：810g，但是三升袋对胰岛素功能有影响，使其降低25，故要增加胰岛素用量可1U：58g。25维生素 l目前已知的维生素20多种，大多数不能在体内合体，必需由食物提供。l维生素不提供热量，也不构成组织，但在维持生长发育和生理功能调节上起着重要作用。26无机盐l与机体关系密切，为人体必需的微量元素。微量无素没有“库存”，摄入不足对机体可产生一定影响l食物中的矿物质含量较丰富，它虽只占体重的4，但都是机体的必需组成部分，除构成
10、人体骨骼和牙齿的原料外，不参予一些重要的生理功能。27钾o 正常血清钾3.55.5mmol/L（血浆电解质浓度和组织间液基本一致，可以代表细胞外液）o 需要35g/日。o 补钾要注意：见尿补钾，不能静推，速度要慢。o 每500ml液体里最多加1.5g钾。o 因为术后早期组织分解等原因，术后12天内不宜补钾。输血后钾可能增高。28钠o 正常血清钠135155mmol/Lo 需要45g/日。o 补钠的公式：需要钠的量（mmol）（142已知血钠浓度）体重（kg）0.6（女0.5）o 先只输入估计量的一半（加上当日需要量和额外损失量），以后再根据临床反应再酌情添加。29水 入量（入量（ml）出量（出
11、量（ml）饮水 1000-1500尿 1000-1500食物 700皮肤蒸发 500氧化水 300肺蒸发 350粪 150总量2000-25002000-250030基本水分需要量增减的情况需需 要要 增增 加加 的的 情情 况况需需 要要 减减 少少 的的 情情 况况体重高（但并非肥胖或水肿）体重低高热（38以上每增高1增加10） 肥胖高气温老年呼吸增快虚弱出汗、甲亢甲低气管切开（增加1000ml）水肿或稀释性低钠血症胃肠减压、胸腹腔引流等肾衰、手术和创伤后长时间手术、麻醉，内脏暴露时间长肌肉严重损伤或感染31外科病人营养缺乏的原因 l术前营养不足l手术过程中和术后的丢失32术前营养不足l摄
12、入和吸收不够：急、慢性消化道梗阻时，营养的摄入受到限制；胰腺和小肠的慢性炎症，严重影响营养素的消化和吸收。l消耗和丧失过多：恶性肿瘤和甲状腺机能亢进症时，营养消耗增加；消化道外瘘、慢性 失血、大面积烧伤和严重感染时，引起大量营养物不断的丢失。33手术过程中和术后的丢失 l手术本身就是一种创伤，术中造成的组织损伤和失血，必然会引起蛋白质的丢失。手术愈复杂，创伤就愈大丢失的蛋白质就愈多l手术后，机体内的代谢立即处于分解期，蛋白质分解加速，同时尿氮的排泄量明显增加，即使给大量的蛋白质，也不能改变病人的负氮平衡状态。手术后负氮平衡持续的时间与手术的难度、时间和范围有密切关系，一般为510天34各类手术
13、后的失氮量 手术名称平均失氮量（蛋白质）持续时间乳癌根治术15克（94克） 10日腹股沟疝修补术18克（113克）10日穿孔性阑尾炎 49克（306克）10日胃切除术54克（338克）5日迷切幽门成形术75克（469克）5日胆囊切除术114克（712克）10日溃疡病穿孔修补术136克（850克）10日35外科病人营养的补充途径 l经消化道内的补充 l经消化道外的补充36经消化道内的补充 l口服饮食n最常用 n最经济 n最方便 n比较理想 37经消化道内的补充 l管饲饮食 n昏迷患者或不愿进食的患者38管饲饮食 l管饲途径： 鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管39管饲饮食 l配方固定，成分配比
14、均衡、完全，不需添加物。l低渗透压，可不含乳糖。(国人60%乳糖不耐受)l粘稠度低，不易堵管。l调制简单，不易污染。l灭菌处理，污染最小l避免调制上出现差错l减少护理者的操作时间40管饲饮食 l患者取坐位或半卧位，向患者解释插管的目的和步骤。l测量应插管长，+耳后到鼻尖的距离（45-55cm）。l选择通气较好的一侧鼻腔，头稍后仰，轻插入鼻腔。l插至咽喉部，让患者喝水或做吞咽动作，并向前屈颈。l达到正确位置后，拔除导丝。l检查位置方法：注气，抽胃液pH7， x线透视检查。l每次喂养后，至少50ml水冲洗管道。l不能将药物加入营养液中给药。41要素饮食l含单分子的水解蛋白产物或氨基酸，大分子碳水化
15、合物，完整的脂肪或中链三酸甘油脂，各种维生素、无机盐和微量元素l能提供足够的营养，在上消化道中不经肠、胰液作用而几乎能完全吸收l目前国内外均有多种市售的要素饮食，均各有其特点，临床上可根据情况选用。一般每毫升要素饮食溶液含有热量418kJ，浓度为25l供给途径主要是管饲连续滴注。溶液应保持于40，开始以低浓度、缓慢滴入，并逐渐增加溶液浓度和滴入速度，直至达到需要的热量和氮量为止。一般每小时进入量不超过100至120ml。配制的溶液应于24小时内用完。l并发症:浓度过高，注入速度过快时，可出现恶心、呕吐和腹泻，个别出现腹部绞痛，经改变饮食的浓度和速度后即可转好。长期应用注意必需脂肪酸、维生素和微
16、量元素的补充，以防止这些营养素的缺乏。 42经消化道外的补充l浅静脉途径l深静脉途径43浅静脉途径l适应征：通过周围浅静脉滴注提供营养物质。主要用于短期短期禁食的病人。输入等渗液体，提供一定量的热量和蛋白质44浅静脉途径l5或10葡萄糖溶液：每1000毫升5葡萄糖溶液可提供热量200卡。成年人利用葡萄糖的速度是05克小时公斤，超过此水平则由尿排出。l蛋白质类溶液：这类物质包括血浆、白蛋白液、水解蛋白和氨基酸类注射液等，能提供一定数量的蛋白质。靠输血浆或全血来补充蛋白质的缺乏。既不经济，也不是有效有方法。静脉滴注反应也较大，目前已为复方氨基酸注射液代替。目前生产的商品氨基酸液为L型复方结晶氨基酸
17、液，含有1418种氨基酸，但都包含有8种必需氨基酸。高支链氨基酸液中含有45支链氨基酸，较常用的平衡氨基酸液有更好的节氮效果。l脂肪乳剂：10脂肪乳剂1000毫升可提供热量900卡，供热数量较为满意。脂肪乳剂同时可以提供足够 的必需的脂肪酸（亚油酸、亚麻油），能预防必需脂肪酸缺乏。它刺激性较小，较长期经周围静脉输入不会引起静脉炎，也可和葡萄糖或氨基酸混合输入，且无高渗利尿和高糖引起的代谢紊乱。45深静脉途径l经上腔静脉或下腔静脉插管补充营养物质的方法，临床称为完全胃肠道外营养（简称TPN）l由深静脉内导管匀速滴入大量高价营养液，可给机体补充足够的热量、氨基酸、电解质等，以维持正氮平衡，长期应用
18、可代替口服营养。 46深静脉途径l插管部位：上腔静脉优于下腔静脉。可由一侧直接穿刺颈内静脉或锁骨下静脉，插入留置导管。l可以同时测量CVP、快速补液等47深静脉途径l营养液的配制：应包括基本营养液、主要电解质、维生素和微量元素。l基本营养液：，常用的是50（或25）葡萄糖250毫升，加复方氨基酸溶液500毫升（或5水解蛋白液），共750毫升计算一个单位，其中氮与卡的比例应保持在1：1501：200较好。l主要电解质：将每日所需的各种电解质平均分别加到各单位营养液中，每日电解质的补充剂量是：氯化钾37.5-75mg/Kg/d 、氯化钠59.5-120mg/Kg/d 、镁816毫当量、磷4560毫
19、当量。l维生素：目前已有静脉用的多种维生素制剂，包括水溶性与脂溶性维生素共12种，成人每日需要量为VitA：25，000单位，D：200单位，E：10单位，C：500毫克，中酸：25毫克，菸酸：150毫克，B2：10毫克，B1：15毫克，B6：40毫克，泛酸：15毫克。l微量元素：长期TPN支持的病人，维持微量元素的平衡很重要，微量元素的每日需要量为铜03毫克，碘012毫克，锌29毫克，锰07毫克，铬002毫克，硒0118毫克和铁10毫克。目前临床上已有多种微量元素的制剂，使用非常方便。48深静脉途径l每日总量要以混合的形式，均匀速度在24小时内滴完，液体总量如果不够，可补充以5或10的葡萄糖
20、液。l初期阶段,每10克葡萄糖可加1单位胰岛素，根据尿糖的程度，调整胰岛素的用量。l配制营养液时应注意无菌作用（静脉输液配置中心），每日更换输液吊瓶和附件，经常更换营养管入口处皮肤的敷料，保持无菌。l定期复查各种电解质，血糖和尿糖，肝功和肾功，随时调整各种成份的剂量和比例。49商品制剂o 8.5乐凡命 Novamini 每500ml含氨基酸42.5g、氮7go 30脂肪乳（英脱利匹特） Intralipid 每250ml含能量750kcal 30% 250ml的输注时间不少于4小时o 维他利匹特 Vitalipid 10ml 维生素A、D、E、K脂溶性维生素等o 水乐维他 Soluvit 10
21、ml维生素B1、B2、B6、B12、C水溶性维生素等50商品制剂o安达美Addamel 10ml能满足成人每天对铬、铜、铁、锰、钼、硒、锌、氟和碘的基本或中等的需要。o格利福斯 Glycophos 10ml为成人静脉营养治疗过程中的磷补充剂，用以满足人体每天对磷的代谢需求o5Glucosi、10Glucosi每瓶250ml或500mlo25Glucosi、50Glucosi每支20mlo10氯化钾 10ml/支 含钾1go10盐水20ml/支 100ml含钠离子172mmolo0.9盐水1000ml 含钠离子145mmol （17mmol/L Na 为1g）o10葡萄糖酸钙10ml含钙1g51举例说明 液体量ml NPC N（g） 糖 脂肪 30脂肪乳 250 750 75乐凡命 750 10.510Glucosi 500 200 5025Glucosi 200 200 5050Glucosi 200 400 1000.9盐水 100010氯化钾 30安达美 10水乐维他 10维他利匹特 10格利福斯 10胰岛素 34U合 计 2960 1550 200 1U：6g52
