1、猩猩 红红 热热1 概述定义：定义：猩红热是感受猩红热是感受猩红热时邪（猩红热时邪（A A族族型溶血型溶血性链球菌）性链球菌）引起的急性传染病。以发热，引起的急性传染病。以发热，咽峡炎（咽喉肿痛或伴腐烂），全身布发咽峡炎（咽喉肿痛或伴腐烂），全身布发猩红色皮疹（弥漫性），疹后脱屑脱皮为猩红色皮疹（弥漫性），疹后脱屑脱皮为特征。特征。范围：丹痧、疫痧、疫疹、烂喉痧、烂喉范围：丹痧、疫痧、疫疹、烂喉痧、烂喉丹痧等。丹痧等。2v发病情况发病情况v1、季节与地区：一年四季都有发生，尤以冬春之、季节与地区：一年四季都有发生，尤以冬春之季发病为多。北方历来比南方发病率高，与天气寒季发病为多。北方历来比南方
2、发病率高，与天气寒冷，生活在室内时间较多，而室内空气不流通和阳冷，生活在室内时间较多，而室内空气不流通和阳光不足有关。中医认为，此与春季多风，冬季多寒，光不足有关。中医认为，此与春季多风，冬季多寒，以及风寒之日多疫疠之说有关。以及风寒之日多疫疠之说有关。v2、发病年龄：任何年龄均可发病，、发病年龄：任何年龄均可发病，512岁为发病岁为发病高峰，成人仅占极少数。高峰，成人仅占极少数。 v预后预后：“痧痧”还有急剧的意思，古有还有急剧的意思，古有“痧证皆急痧证皆急”之说，疫痧草谓之说，疫痧草谓“痧疫大行，害人甚速，有不痧疫大行，害人甚速，有不及一日即毙及一日即毙”，但多数病儿预后良好，整个病程轻，
3、但多数病儿预后良好，整个病程轻者七天，重者二周，部分患儿可在发病者七天，重者二周，部分患儿可在发病2-3周后发周后发生风湿生风湿 热或急性肾小球肾炎。热或急性肾小球肾炎。34咽峡炎、关节痛、心悸、猩红色皮疹及疹后脱屑、对神经的影咽峡炎、关节痛、心悸、猩红色皮疹及疹后脱屑、对神经的影响（响（ 如舞蹈病）如舞蹈病）5病因病机病因病机v病原体的认识病原体的认识：v毒力：毒力：M蛋白蛋白对中性粒细胞和血小板具有免疫毒性作用对中性粒细胞和血小板具有免疫毒性作用M蛋白和细菌荚膜蛋白和细菌荚膜抗吞噬抗吞噬脂壁酸（脂壁酸（LTA)亲和力、粘附于人的上皮细胞亲和力、粘附于人的上皮细胞红疹毒素和酶类红疹毒素和酶类
4、v红疹毒素可导致发热、皮疹，抑制吞噬系统功能，影响红疹毒素可导致发热、皮疹，抑制吞噬系统功能，影响T细细胞功能及触发胞功能及触发Schwartznan反应反应v链激酶、道激酶链激酶、道激酶溶解血块或阻止血浆凝固溶解血块或阻止血浆凝固v透明质酸酶、扩散因子透明质酸酶、扩散因子利于细菌在组织内扩散利于细菌在组织内扩散v溶血素溶血素O及及S对白细胞和血小板有毒性对白细胞和血小板有毒性6v西医病因病机西医病因病机7主要病理损害主要病理损害v化脓性病变：化脓性病变：LTA(脂壁酸脂壁酸)粘附于粘膜上皮细胞，粘附于粘膜上皮细胞，进入组织引起炎症，炎症扩散，组织坏死进入组织引起炎症，炎症扩散，组织坏死v中毒
5、性病变：红疹毒素及其他产物中毒性病变：红疹毒素及其他产物v变态反应性病变：变态反应性病变：A组链球菌某些型与被感染者的组链球菌某些型与被感染者的心肌、心瓣膜、肾小球基底膜的抗原相似，引起交心肌、心瓣膜、肾小球基底膜的抗原相似，引起交叉免疫反应或抗原抗体复合物沉积。叉免疫反应或抗原抗体复合物沉积。8v流行病学流行病学v传染源：猩红热病人，链球菌性咽峡炎病人传染源：猩红热病人，链球菌性咽峡炎病人和健康带菌者。和健康带菌者。v传播途径：飞沫，经口鼻侵入，或通过皮肤传播途径：飞沫，经口鼻侵入，或通过皮肤创伤入侵称创伤入侵称“外科型外科型”猩红热，或与病人或猩红热，或与病人或带菌者接触。带菌者接触。v易
6、感人群：人群普遍易感。易感人群：人群普遍易感。9中医病因病机中医病因病机v病因病因 感受猩红热时邪感受猩红热时邪v病位病位 肺胃肺胃v病机病机 热蕴肺胃热蕴肺胃, ,上熏咽喉上熏咽喉, ,外泄肌肤。外泄肌肤。10【病因病机病因病机】11临床表现v潜伏期潜伏期1-7天，通常天，通常2-4天，外科型较短，约天，外科型较短，约1-2天。天。v（一）普通型（一）普通型 包括急性咽扁炎和出疹分三期。包括急性咽扁炎和出疹分三期。v1、前驱期：、前驱期：24h, 高热，高热， T3840，畏，畏寒，咽痛，全身不适。寒，咽痛，全身不适。咽及扁桃体咽及扁桃体有脓性分有脓性分泌物。软腭充血，可见针尖大小出血点或红
7、泌物。软腭充血，可见针尖大小出血点或红疹，称为粘膜内疹；疹，称为粘膜内疹；白草莓舌白草莓舌(病初舌被白苔病初舌被白苔脱落，露出鲜红舌面，红肿舌乳头持续存在，脱落，露出鲜红舌面，红肿舌乳头持续存在，称草莓舌称草莓舌)。12v2、出疹期：起病、出疹期：起病12小时小时-2天出疹。天出疹。v （1）出疹顺序与形态：颈、腋下及腹股沟）出疹顺序与形态：颈、腋下及腹股沟遍布全身，以皮肤皱褶处皮疹密集，形成紫红色线遍布全身，以皮肤皱褶处皮疹密集，形成紫红色线状疹（红线），皮疹针尖大小，猩红色，疏密不等状疹（红线），皮疹针尖大小，猩红色，疏密不等（帕氏线帕氏线）。）。v（2）颜面特征：面颊潮红，无皮疹，口唇周
8、围苍）颜面特征：面颊潮红，无皮疹，口唇周围苍白称白称环口苍白圈环口苍白圈。v（3）粟状样疹：皮疹旺盛时，腹部及手脚背可见）粟状样疹：皮疹旺盛时，腹部及手脚背可见粟粒样疱疹，触之如粗砂纸样，或如寒冷时的鸡皮粟粒样疱疹，触之如粗砂纸样，或如寒冷时的鸡皮样疹，疹间皮肤红润，疹与疹之间无正常皮肤，状样疹，疹间皮肤红润，疹与疹之间无正常皮肤，状如涂丹，用手按压可红晕暂退，显出苍白如涂丹，用手按压可红晕暂退，显出苍白“手掌手掌印印”贫血性皮肤压痕贫血性皮肤压痕。13v3、恢复期：皮疹沿出疹顺序消退，体温正常。、恢复期：皮疹沿出疹顺序消退，体温正常。v皮疹消退皮疹消退1周后，开始脱皮，顺序为面部周后，开始脱
9、皮，顺序为面部躯干躯干四肢。手掌、脚底可呈手套和袜套四肢。手掌、脚底可呈手套和袜套状脱皮，无色素沉着。脱皮期长达状脱皮，无色素沉着。脱皮期长达26周，周，偶可偶可8周。周。14v（二）轻型（二）轻型 v 轻微的：发热轻微的：发热+咽炎咽炎+皮疹皮疹v易漏疹，往往在发生脱皮或并发变态反应疾易漏疹，往往在发生脱皮或并发变态反应疾患时，才作出回顾性诊断。继发肾炎的可能患时，才作出回顾性诊断。继发肾炎的可能性反而较大。性反而较大。15v（三）重型（中毒型）（三）重型（中毒型）v 起病急，高热，体温达起病急，高热，体温达40.5+严重咽扁炎严重咽扁炎+皮疹皮疹+神经系统症状（感染中毒症状）。死亡神经系统
10、症状（感染中毒症状）。死亡率高，少见。率高，少见。v（四）外科型（四）外科型 v局部化脓局部化脓+皮疹（从创口开始，发展到其他部皮疹（从创口开始，发展到其他部位皮肤）。无咽炎及杨莓舌。位皮肤）。无咽炎及杨莓舌。 局部淋巴结可局部淋巴结可肿大，压痛。肿大，压痛。16诊断诊断v诊断诊断1、诊断要点、诊断要点（1）与病人接触史，潜伏期）与病人接触史，潜伏期17天。天。 典型病例起病急并具有发热、咽峡炎，第二日出现皮疹典型病例起病急并具有发热、咽峡炎，第二日出现皮疹等等三大特征性表现。三大特征性表现。（2）临床表现）临床表现前驱期：前驱期：24h,起病较急，高热，畏寒，咽痛，全身不适。起病较急，高热，
11、畏寒，咽痛，全身不适。咽及扁桃体咽及扁桃体有脓性分泌物。软腭充血，可见针尖大小出有脓性分泌物。软腭充血，可见针尖大小出血点或红疹，称为粘膜内疹；血点或红疹，称为粘膜内疹；白草莓舌白草莓舌。17红草莓舌红草莓舌 白草莓舌白草莓舌18v诊断诊断出疹期出疹期：皮疹多在发热第二天出现，最先见于耳：皮疹多在发热第二天出现，最先见于耳后、颈部、上胸部及腋下和腹股沟等处，于后、颈部、上胸部及腋下和腹股沟等处，于24小小时内很快由上而下布满全身。为红色细小皮疹，时内很快由上而下布满全身。为红色细小皮疹，呈鸡皮样，抚摸时似砂纸感。严重者可见出血性呈鸡皮样，抚摸时似砂纸感。严重者可见出血性皮疹。皮疹密集，疹间皮肤
12、红晕。皮疹。皮疹密集，疹间皮肤红晕。贫血性皮肤划痕贫血性皮肤划痕（皮疹密集处，用手指按压皮疹（皮疹密集处，用手指按压皮疹后，皮疹褪色，暂呈苍白后又恢复原状）、后，皮疹褪色，暂呈苍白后又恢复原状）、草莓草莓舌舌、环口苍白圈环口苍白圈（口鼻周围充血不明显，与面部（口鼻周围充血不明显，与面部相比之下显得发白）、相比之下显得发白）、帕氏线帕氏线（pastia line） （皮肤皱褶处皮疹密集或因摩擦出血，又叫线性（皮肤皱褶处皮疹密集或因摩擦出血，又叫线性疹）疹）。19贫血性皮肤划痕贫血性皮肤划痕20环口苍白圈环口苍白圈21帕氏线帕氏线22v诊断诊断恢复期恢复期：皮疹按序消退，疹退后：皮疹按序消退，疹退
13、后1周开始脱皮，周开始脱皮，先从脸部糠屑样脱皮，渐及躯干，最后四肢，可先从脸部糠屑样脱皮，渐及躯干，最后四肢，可见大片状见大片状脱皮脱皮。脱皮后无色素沉着。脱皮后无色素沉着。（3）实验室检查：）实验室检查：血分析：血常规：血分析：血常规：WBC增高，中性粒细胞增高。增高，中性粒细胞增高。 CRP:增高增高咽拭子培养：咽拭子培养：A族族型溶血性链球菌型溶血性链球菌 尿常规：注意尿蛋白、红细胞及管型尿常规：注意尿蛋白、红细胞及管型23并发症v早期应用抗生素，并发症少见早期应用抗生素，并发症少见v化脓性并发症：化脓性淋巴结炎、中耳炎化脓性并发症：化脓性淋巴结炎、中耳炎v中毒性并发症：中毒性心肌炎、中
14、毒型肝炎中毒性并发症：中毒性心肌炎、中毒型肝炎v变态反应性并发症：病程变态反应性并发症：病程2-3周。风湿病、肾周。风湿病、肾小球肾炎、关节炎小球肾炎、关节炎24脱皮脱皮25v鉴别诊断鉴别诊断麻疹麻疹幼儿急疹幼儿急疹风疹风疹川崎病川崎病: :发热时间长，可有草莓舌、猩红热样皮发热时间长，可有草莓舌、猩红热样皮疹，同时伴有眼结膜充血、口唇干裂、一过性颌疹，同时伴有眼结膜充血、口唇干裂、一过性颌下淋巴结肿大及指趾末端膜状或套状脱皮，可引下淋巴结肿大及指趾末端膜状或套状脱皮，可引起冠状动脉病变，病原学检查阴性，抗感染治疗起冠状动脉病变，病原学检查阴性，抗感染治疗无效。无效。26鉴别诊断鉴别诊断v金葡
15、萄感染：所致咽炎和败血症，也可有猩金葡萄感染：所致咽炎和败血症，也可有猩红样皮疹，但持时短，无脱皮，常有局部或红样皮疹，但持时短，无脱皮，常有局部或迁延性病灶，细菌培养可资鉴别。迁延性病灶，细菌培养可资鉴别。27病原病原全身症状及特征全身症状及特征皮疹特点皮疹特点发热与皮疹关发热与皮疹关系系麻麻疹疹麻疹麻疹病毒病毒呼吸道卡他性炎呼吸道卡他性炎症，结膜炎，口症，结膜炎，口腔粘膜斑腔粘膜斑出疹顺序；退出疹顺序；退疹后疹后色素沉着色素沉着及脱屑及脱屑发热发热3-4天，天，出疹时热更高出疹时热更高风风疹疹风疹风疹病毒病毒全身症状轻，淋全身症状轻，淋巴结肿大及触痛巴结肿大及触痛面部、躯干、面部、躯干、四
16、肢，疹退后四肢，疹退后无脱屑等无脱屑等发热后半天至发热后半天至1天出疹天出疹幼幼儿儿急急疹疹人疱人疱疹病疹病毒毒一般情况好一般情况好一天出齐，次一天出齐，次日消退日消退热退疹出热退疹出猩猩红红热热乙型乙型溶血溶血性链性链球菌球菌高热，中毒症状高热，中毒症状重，咽峡炎，草重，咽峡炎，草莓舌，环口苍白莓舌，环口苍白圈圈皮肤皮肤弥漫充血弥漫充血，上有密集针尖大上有密集针尖大小小丘疹丘疹，3-5天天退疹后全身退疹后全身大片大片脱屑脱屑发热发热1-2天出天出疹，出疹时高疹，出疹时高热热28辨证论治辨证论治v一辨证要点一辨证要点:卫气营血辨证卫气营血辨证v1、辨轻重、辨轻重v 轻症：发热有汗，痧色红润，外
17、轻症：发热有汗，痧色红润，外 透顺利透顺利v 重症：壮热无汗，痧色深紫挟有重症：壮热无汗，痧色深紫挟有 瘀点瘀斑，喉烂气秽。瘀点瘀斑，喉烂气秽。v2、辨病程：前驱期、出疹期、恢复期、辨病程：前驱期、出疹期、恢复期v3、辨并发症：心悸、痹证、水肿、辨并发症：心悸、痹证、水肿29v辨证论治辨证论治1.辩证要点辩证要点v前驱期前驱期发热、恶寒、咽喉肿痛、痧疹隐现发热、恶寒、咽喉肿痛、痧疹隐现- -邪侵肺卫邪侵肺卫v出疹期出疹期壮热口渴、咽喉糜烂、皮疹猩红壮热口渴、咽喉糜烂、皮疹猩红- -毒炽气营毒炽气营v恢复期恢复期口渴唇干，皮肤脱屑，舌红少津口渴唇干，皮肤脱屑，舌红少津- -疹后伤阴疹后伤阴2.治
18、疗原则治疗原则清热解毒、清利咽喉清热解毒、清利咽喉v病初辛凉宣透，清热利咽病初辛凉宣透，清热利咽v出疹期清气凉营，泄火解毒出疹期清气凉营，泄火解毒v恢复期养阴生津恢复期养阴生津30 3. 3.分证论治分证论治（1 1）邪侵肺卫）邪侵肺卫证候：发热骤起，头痛畏寒，肌肤无汗，证候：发热骤起，头痛畏寒，肌肤无汗，咽喉红肿疼痛，皮肤潮红，痧疹隐现为特咽喉红肿疼痛，皮肤潮红，痧疹隐现为特征。舌红苔薄，脉浮有力。征。舌红苔薄，脉浮有力。治法：辛凉宣透，清热利咽治法：辛凉宣透，清热利咽方药：解肌透痧汤加减方药：解肌透痧汤加减红肿者红肿者+ +土牛膝根、板蓝根清咽解毒；淋土牛膝根、板蓝根清咽解毒；淋巴结肿大者
19、巴结肿大者+ +夏枯草、紫花地丁；汗出不夏枯草、紫花地丁；汗出不畅者畅者+ +防风、薄荷防风、薄荷31v分证论治分证论治（2 2）毒炽气营）毒炽气营证候：以壮热烦躁口渴、咽喉肿痛糜烂、痧疹密布证候：以壮热烦躁口渴、咽喉肿痛糜烂、痧疹密布色红如丹，草莓舌为特征。脉数有力。色红如丹，草莓舌为特征。脉数有力。治法：清气凉营，泻火解毒治法：清气凉营，泻火解毒方药：凉营清气汤加减方药：凉营清气汤加减丹痧不透，壮热无汗者丹痧不透，壮热无汗者+淡豆豉、浮萍；苔糙便秘，淡豆豉、浮萍；苔糙便秘，咽喉腐烂者咽喉腐烂者+生大黄、玄明粉；若毒陷心肝，神生大黄、玄明粉；若毒陷心肝，神昏抽搐者昏抽搐者+紫雪丹、安宫牛黄丸
20、紫雪丹、安宫牛黄丸32分证论治分证论治（3 3）疹后伤阴）疹后伤阴证候：身热渐退，以口干唇燥，皮肤干燥脱屑，舌证候：身热渐退，以口干唇燥，皮肤干燥脱屑，舌红少津为特征。热毒未清者有低热，咽痛等症。伴红少津为特征。热毒未清者有低热，咽痛等症。伴食欲不振，脉细数。食欲不振，脉细数。治法：养阴生津，清热润喉治法：养阴生津，清热润喉方药：沙参麦冬汤加减方药：沙参麦冬汤加减口干咽痛，明显少津者口干咽痛，明显少津者+ +玄参、桔梗、芦根；大便玄参、桔梗、芦根；大便秘结者秘结者+ +瓜蒌仁、火麻仁；低热不清者瓜蒌仁、火麻仁；低热不清者+ +地骨皮、地骨皮、银柴胡、生地黄。银柴胡、生地黄。33临证用药临证用药
21、v本病的发生、发展、转归有一定的规律性，临床上本病的发生、发展、转归有一定的规律性，临床上可根据病程经过进行辨证。对于出疹期的治疗，也可根据病程经过进行辨证。对于出疹期的治疗，也可用清瘟败毒饮。重用清热解毒药如野菊花、蒲公可用清瘟败毒饮。重用清热解毒药如野菊花、蒲公英、板兰根、石膏等，还需注意气机的宣畅，腑气英、板兰根、石膏等，还需注意气机的宣畅，腑气不通要通腑泄热。不通要通腑泄热。v疹后伤阴也可用清咽养荣汤（西洋参、生地、麦冬、疹后伤阴也可用清咽养荣汤（西洋参、生地、麦冬、天冬、白芍、花粉、玄参、知母、茯神、甘草）余天冬、白芍、花粉、玄参、知母、茯神、甘草）余热未尽热未尽+连翘，咽喉不利连翘
22、，咽喉不利+青果、桔梗，小便短赤青果、桔梗，小便短赤+木通、灯心，大便干结木通、灯心，大便干结+火麻仁、郁季仁。火麻仁、郁季仁。34其他疗法其他疗法v一一 .外治法外治法v1.喉风散喉风散v2.超声雾化吸入超声雾化吸入v二二 . 中成药中成药v1.新癀片。新癀片。v2. 牛黄解毒片。牛黄解毒片。v3. 六神丸。六神丸。v4.清开灵、双黄连注射液。清开灵、双黄连注射液。35v三、西医治疗：三、西医治疗：v首选青霉素，首选青霉素，5万万10万万U/kg，分，分2-4次肌肉注射，次肌肉注射，疗程疗程710天。重症用静脉滴注，天。重症用静脉滴注，10万万20万万U/kg/天，分天，分2次加入生理盐水中
23、静脉滴注。疗程次加入生理盐水中静脉滴注。疗程710天天.青霉素过敏者改用大环内酯类或头孢菌素类。青霉素过敏者改用大环内酯类或头孢菌素类。vASO滴度较高者滴度较高者,可用长效青霉素肌肉注射，每月可用长效青霉素肌肉注射，每月1次，持续半年以上。次，持续半年以上。36v预防与调护预防与调护1 1、预防、预防 （1）控制传染源：病人隔离至症状消失（）控制传染源：病人隔离至症状消失（6日隔离治日隔离治疗），咽拭子培养链球菌阴性时解除隔离，易感人员疗），咽拭子培养链球菌阴性时解除隔离，易感人员应隔离应隔离712天。天。 （2）切断传播途径）切断传播途径 （3）保护易感儿童）保护易感儿童2、调护、调护 急性期卧床休息，注意空气流通，防治继发感染；加急性期卧床休息，注意空气流通，防治继发感染；加强营养和水分，清淡饮食；注意皮肤和口腔卫生。强营养和水分，清淡饮食；注意皮肤和口腔卫生。病程病程2 23 3周时，注意观察患者有无心悸、气短、眼睑水肿、周时，注意观察患者有无心悸、气短、眼睑水肿、血尿及关节肿痛等症状，一旦有上述症状，应及时就医血尿及关节肿痛等症状，一旦有上述症状，应及时就医。37咽峡诊断炎咽峡诊断炎38
