1、机械通气的模式常见报警和处理 1 各种通气模式的定义及其特点机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸分类依据有3点：由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换“触发”可由机器定时（控制通气）或有患者用力来启动（辅助、支持或自主通气）。“限制”一般是靠设置流量（压力可变）或设置压力（流量可变）来进行。“切换”一般是靠设置容量、时间或流量来进行。所谓“机械通气模式”，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想结合和不同组合 。2 由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型 通气方式 触发 限制 切换 指令（控制） 机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机
2、器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者3常用通气模式4一、辅助通气, ,控制通气, ,辅助- -控制通气5辅助通气（Assisted Ventilation， AV） 定义：6 无吸气触发，压力上升前无反向波出现，各波形形态（包括压力上升坡度，峰压，下降坡度以及吸气时间）一致，表明为时间指令性通气。控制通气控制通气CV7（1）患有严重呼吸抑制或呼吸暂停，如麻醉、中枢神经系统功能障碍、或药物过量等。（2）可最大限度减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。（3）为心肺功能储备差的患者提供最大呼吸支持，以减少呼吸用力，缓解急性冠状动脉缺血。8（4）在实施“非生理性”特殊
3、通气方式，如反比通气、分侧肺通气、低频通气以及在闭合性颅脑损伤时，为减少脑血流和降低颅内压故意采用的过度通气等。（5）对患者呼吸力学的监测，如呼吸阻力、顺应性、PEEPi、潮气末CO2 浓度、呼吸功等，只有在CV控制通气时测定才准确可靠。9 在每次压力-时间曲线上升前均出现负向拐弯波，说明每次机械通气均由患者吸气用力触发。出现的负向拐弯波大小反映了患者触发用功的大小，若应用流量触发（flow-by)，可使负向拐弯波减小，说明流量触发可减小患者的触发功。辅助辅助-控制控制通气通气A-CV10 有些呼吸机写的是控制模式，实际有些呼吸机写的是控制模式，实际上是上是A-CV模式。应用模式。应用A-CV
4、模式时，预模式时，预设频率应与实际频率相近，预设频率比设频率应与实际频率相近，预设频率比实际频率慢太多，可导致反比通气和气实际频率慢太多，可导致反比通气和气体陷闭。应用体陷闭。应用A-CV时应监测实际时应监测实际I:E比。比。11二、间歇指令通气，同步间歇指令通气12间歇指令通气（Intermittent Mandatory Ventilation IMV）呼吸机以预定的频率输送固定的潮气量（或压力），在两次指令通气间歇期，允许患者自主呼吸。频率及触发敏感度。13定义：进行IMV时，让指令通气的输送与患者的吸气用力同步。SIMV时，在指令通气压力上升前常有患者吸气用力引起的负向拐弯波同步间歇同
5、步间歇指令通气指令通气SIMV14SIMV的优点降低平均气道压呼吸肌的连续应用，使呼吸肌功能得到维持和锻炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机改善V/Q比例应用SIMV，自主呼吸易与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要 15增加患者的舒适感；能较好维持酸碱平衡，减少呼吸性碱中毒的发生；可根据患者需要，提供不同的通气辅助功，并具有预设指令通气水平的安全性。SIMV的优点16 临床上应用IMV和SIMV，主要是在撤机时，作为控制通气到完全自主呼吸之间的过渡。此外，在很多情况下，IMV和SIMV也已作为长期通气支持的标准技术。17三、压力支持通气（PSV）定义：患者吸气触发后，呼吸机提供一恒定的气道正压以克服
6、吸气阻力和扩张肺脏。 提供的气流方式可与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力改变调整PS水平，提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好，通气时气道峰压和平均气道压较低，可减少气压伤等机械通气的并发症。18 每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压，通气频率由患者自己决定，潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。压力支持压力支持通气通气PSV19在常用通气模式中，PSV的人-机协调性好；近年开发的许多智能化通气模式，均以PSV来实施；对PSV的最新改进，是压力上升时间和呼气触
7、发敏感度可调。20PSV的主要缺点当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加PS水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用PSV。为保证PSV时的安全，必须设置“窒息通气”作后备。21Esteban等(Am J Respir Crit Care Med 2000;161:14501458)412 ICU,用机1638例,所用通气模式平时撤机时A-CV47% 93% PSV36%SIMV6%SIMV+PSV28%PSV15%SIMV5%SIMV+PSV25%间歇自主呼吸17%其他7%每天自主呼
8、吸4%其他(BIPAP,2种以上方法)9%222226位医生的问卷调查日常最喜欢应用模式 A-CV62%撤机方法PSV34%SIMV或+ PSV35%23自主呼吸模式24保留自主呼吸的 好处:便于撤机25VA/QVA/QVA/QVA/Q自主呼吸（左）和控制通气（右）对潮气量分布自主呼吸（左）和控制通气（右）对潮气量分布的影响的影响26一、持续气道正压（CPAP）27定义：自主呼吸条件下，维持整个呼吸周期均气道正压。 图中的低幅波动为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。所有呼吸周期均在正压范围内。持续气道正持续气道正压（压（CPAP）28二、双相气道正压（Biphasic Positive Air
9、way Pressure BIPAP）293031BAPAP参数的选择： 4个参数：Phigh、Plow、Thigh、Tlow； 频率 ，可将Phigh视为IMV。 选择原则：根据不同的疾病和患者的具体情况。60ThighTlow3233例如：手术后无并发症的设置：Thigh 24秒，Tlow 48秒(相当于IMV510/min)Plow 5cmH2O， Phigh在Plow以上1525cmH2O，取决于产生的VT；撤机阶段：随自主呼吸的增加，Phigh减至1020cmH2O，Plow仍5cmH2O；然后减少IMV频率46/min，若患者仍呼吸平稳，再将Phigh减至10cmH2O，若患者仍平
10、稳，通常可以拔管。34又例如ARDS：增加平均气道压，让萎陷肺泡复张，可设置APRV-BIPAP：方法一：Thigh 25秒，Tlow 0.51.5s(相当于 APRV频率924/min)，Plow 5cmH2O, Phigh在Plow之上1535cmH2O,取决于 VT和平均气道压。方法二：Plow低拐点以上12cmH2O，Phigh在高 拐点以下，Thigh 24秒 Tlow 24秒35又如COPD：避免动态过度充气和PEEPiThigh 短，Tlow长 , 相时比1:2Plow 15cm ,Phigh在Plow 以上1525cmH2O，取决于VT，应观察流量在呼气末是否回到基线（零位）。
11、3637 如果采用相时比（PhTR）2:1，即IR-BIPAP，且低压（Plo）相的时间很短，自主呼吸仅在高压力（Phi）水平阶段进行，即相当于气道压力释放通气（APRV）。IR-BIPAP方式所提供的通气辅助和改善氧合的作用机理与APRV相同。与PSV比较，IR-BIPAP能显著降低气道峰压。 38 应用BIPAP模式比应用CPAP对增加患者的氧合具有更明显作用。近年临床应用的经验表明：在疾病的各个阶段，均可用BIPAP模式作为患者自主呼吸的通气辅助、操作简单方便且无创伤性。曾认为BIPAP和APRV仅适应用轻中度呼吸衰竭，因为它提供的机械辅助功并不是很高的。但近年已用于中重度ARDS患者。
12、39DuoPAP (双水平正压通气) APRV(气道压力释放通气)为临床提供多样的压力通气模式.可适用于成人/儿童/婴儿.设定适当的两个水平压力(PAP)进行通气.病人在两个水平压力(PAP)下,均可自由自在地呼吸.在两个水平压力(PAP)下,均可获得压力支持.在两个水平压力(PAP)下,均可触发自主呼吸.DuoPAP & APRVDuoPAP & APRV401. DuoPAP / APRV1. DuoPAP / APRVPT-lowT-highP-highP-lowtttP-supportP-supportSpont. breath is supported at P-high level
13、.Spont. breath is supported at P-low level.Spont. breath is NOT supported at P-high level.Spont. breath is supported at P-low level.Passive patient (control breaths only)Active patient (high P-support)In active patient (low P-support)Time triggering / cyclingpatient triggeringPatients inhalation act
14、ivityFlow (ETS) cycling41一、指令每分钟通气 (Mandatory Minute Ventilation MMV定义：呼吸机按预定每分通气量给患者通气，存在自主呼吸时，呼吸机仅补充不足的每分通气量。临床上应用MMV主要是为了保证患者在撤机时从控制通气到自主呼吸的平稳过渡，避免通气不足的发生。42MMV示意图43 应用MMV的主要危险 有些呼吸浅快的患者，自主呼吸虽然能够达到预定每分通气量，呼吸机也不再给予通气支持，但每分钟有效通气量不足，从而导致缺氧和二氧化碳潴留。因此，自主呼吸频快患者不宜应用MMV。44几点看法几点看法1通气模式很多，但至今没有证明有通气模式很多，但
15、至今没有证明有 哪一哪一 种模式超过其他模式，改善患种模式超过其他模式，改善患 者的预后，者的预后， 提高生存率；提高生存率；2迄今为止，最常用的还是那几种老通气迄今为止，最常用的还是那几种老通气 模式；模式；453 3机械通气模式中的“一式多名” 现象 呼吸机技术上的发展涉及商业上的利益和竞争。一个呼吸机技术上的发展涉及商业上的利益和竞争。一个呼吸机厂家在研制了一种通气新模式并取得专利和销售许呼吸机厂家在研制了一种通气新模式并取得专利和销售许可证以后，在美国等国家就禁止别的厂家应用。这导致了可证以后，在美国等国家就禁止别的厂家应用。这导致了通气模式名称上的不一致。同一种或基本相同的模式，在通
16、气模式名称上的不一致。同一种或基本相同的模式，在不同呼吸机品牌用不同的名称，这种不同呼吸机品牌用不同的名称，这种“一式多名一式多名”的现象的现象给大家带来了概念上的混乱和学术交流上的不便。给大家带来了概念上的混乱和学术交流上的不便。46 因此，我们在学习各种通气模式时，不能仅停留在名称上，而是要了解其工作原理，明确其实质内容。仔细分析各通气模式的压力-时间曲线，对分清各通气模式的异同，澄清“一式多名”的现象是很有帮助的。在此介绍一些“一式多名”的情况，供大家参考。(参考俞森洋.有关机械通气模式的几个问题.中国危重病急救医学. 2002; 14 (12): 70770947 (1)同步间歇指令通
17、气(Synchronous intermittent mandatory ventilation SIMV),又称间歇按需通气(Intermittent demand ventilation IDV),或称间歇辅助通气(Intermittent assisted ventilation IAV)。48 (2)压力支持通气(Pressure support ventilation，PSV)，又称吸气压力支持(Inspiratory pressure supportvent，IPS)，在Drager Evita 4呼吸机中称为辅助自主呼吸(Assisted spontaneous breathin
18、g，ASB)。49 (3)双相气道正压(Biphasic positive airway pressure，BIPAP；Drager Evita 4呼吸机)；在 Servo 300/300A呼吸机中称为BiVent、PB-840呼吸机中称为BiLevel，或称DuoPAP。50呼吸机使用期间常见报警和处理51美国呼吸治疗学会已推荐把呼吸机报警按其紧迫和危险程度分为3 个等级。第一等级,可以立即危及生命的报警;第二等级,可能危及生命的报警;第三等级,不危及生命但需要医护人员注意或警惕的报警52第一等级报警设置为连续的尖叫声报警；第二、三等级的报警设置为断续的、声音柔和的报警；53报警的主要原因为
19、空、氧气源压力过低报警、氧浓度报警、压力报警、呼出潮气量过低报警等。54呼吸机报警的原因与处理55压力报警压力报警是呼吸机具有的重要保护装置。压力报警水平分上限和下限,主要用于对患者气道内压力的监测。报警参数的设置主要依据患者正常情况下的气道压水平。一般情况下,高压设置在正常气道压峰压上5.010 cmH2O 水平;低压设定在能保持吸气的最低压力水平。56气道压高限报警病人原因：自主呼吸和呼吸机节律相抵触. 病人与呼吸机对抗人机同步性不协调; 病人呛咳; 气道痉挛如重症哮喘; 气道分泌物过多气道阻塞; 胃肠胀气; 患者存在激动,烦躁不安等表现.57气道压高限报警呼吸机回路或气道原因:气管插管位
20、置过深误入单侧支气管;气管插管开口紧贴气管壁;气管插管打折,气管插管或气管切开套管被痰痂、血痂阻塞;气管切开套管脱出被肌层阻塞;呼吸机管道积水、打折、受压、扭曲等58气道压高限报警人为因素：高限报警设置过低;呼吸机方式参数设置不当,潮气量设过高;PEEP 设置过高;流速过大；启动叹气呼吸时可引起短暂报警。机械因素：传感器失灵59气道压力过低报警病人管道回路漏气；病人支气管胸膜瘘, 经胸腔导管漏气；呼吸机自身的原因也会出现吸气压力过低报警。60潮气量高限报警潮气量高限报警最为常见,任何原因使呼吸机送气量升高超过设置的潮气量上限时即可触发呼吸机潮气量过高报警61人为因素 高限报警设置过低; 呼吸机
21、参数设置不当; 压力控制设置压力过高; 吸气时间过长等,均可导致潮气量超过报警上限触发报警。62呼吸机回路或人工气道因素: 呼吸机闭合回路漏气,各连接管道松动,冷凝罐、湿化罐密闭不严,呼气阀单向活瓣失灵;脱管;气管插管或气管切开套管气囊充气不足或漏气导致气道密闭不严;气管插管位置过浅等。呼吸机回路或气道因素导致潮气量过高报警常伴有气道压力过低报警.机械因素流量传感器失灵;流量标定失灵等63容量报警容量报警系统,是预防因呼吸机管道或人工气道漏气和病人与呼吸机脱离引起通气不足的主要结构。64分钟通气量高限报警病人原因：常出现于换气功能障碍病人, 如ARDS。病人呼吸频率过快,多见于病人乏氧、疼痛、
22、烦躁不安、发热、人机对抗。呼吸机回路或人工气道因素：呼吸机管路内积水,造成频繁的假触发,诱发呼吸机频繁送气,触发分钟通气量高限报警。机械因素：传感器失灵65分钟通气量高限报警人为因素： 分钟通气量高限报警设置过低； 呼吸机方式参数设置不当,频率设置过快; 潮气量设置过大; 触发灵敏度设置过低; PEEP 设置过高; 呼吸机回路漏气启动泄漏补偿常伴有泄漏报警等。66分钟通气量低限报警病人因素： 病人病情变化或镇静过深; 自主呼吸逐渐弱或消失,不能触发呼吸机送气,导致病人实际分钟通气量低于设定报警呼低限呼吸机回路或气道因素：呼吸机回路或气道漏气存在泄漏67分钟通气量低限报警人为因素： 分钟通气量低
23、限报警设置过高; 呼吸机方式选择参数设置不当,频率设置过慢;吸气时间过短;潮气量设置过小;流速设置过慢等均可导致分钟通气量降低触发报警。机械因素：传感器失灵68容量不恒定报警启用Auto-flow 或压力限制Pmax 时,设置不当易出现。原因有:气道压力上限报警设置过低; PEEP 设置过高;流速过慢,导致由于时间或压力限制未能按照设定给予潮气量。对策:延长吸气时间,增加吸气流速,升高压力限制及气道压力上限报警。69呼吸频率高限报警病人呼吸频率增快；呼吸机误触发；呼吸频率高限报警设置过低;呼吸机方式选择参数设置不当;触发设置过低造成频繁假触发,诱发报警；机械因素呼气阀单向活瓣失灵。70窒息通气
24、报警病人原因:使用辅助方式机械通气时,病人无力触发呼吸机或自主呼吸频率太低,处理:根据病人情况,考虑更换通气模式;呼吸机回路的原因:呼吸机回路内大量漏气,处理:纠正回路漏气.人为因素:流量传感器安装位置不合适;窒息报警的时间阈值或容量阈值设置不正确;机器故障71气源报警呼吸机没有足够的氧气或空气供应,工作压力表指针读数为0 或在吸气时摆动大,摆动幅度超过20 cmH2O。72机器故障:氧气/ 空气压缩机供气压力不足,空气压缩机过压或过热保护,空氧混合器故障或吸气阀脱开。处理:检查空气压缩机压力和氧气瓶或中心供气压力,保证供气压力在3.05.5 kg/ cm2之间,使过压或过热保护按钮复原,更换
25、空氧混合器,调整好吸气阀.73人为因素:空气压缩机电源未接好或开关未开;空气/ 氧气插头未连接好;空气压缩机进气口过滤海绵灰尘阻塞等。处理:检查电源供电、启动空气压缩机;检查空气/ 氧气插头是否连接好;清洗空气压缩机进气口过滤海绵74氧浓度报警人为因素: 空气压缩机电源未接好或开关未开,致纯氧供气. 处理:检查空气压缩机电源供电并启动;机器故障: 氧电池耗尽,氧电池需校准,空氧混合器故障;空气压缩机故障。 处理:请工程师重新校准氧电池或更换/ 关闭氧电池;更换空氧混合器;更换空气压缩机。75电源报警主要原因为电源插头未接或接触不良、呼吸机电源部分故障(如电源保险丝熔断) 、因保护开关跳闸等原因
26、造成电源插座内无、电源线与呼吸机连接插座处接触不良等, 后两种情况出现几率不高, 有时容易忽视。76低电池报警当内置电池电量过低,难于维持1 小时的声音报警和参数存用电时,开始报警。此时应尽快更换内置电池。77PEEP/ CPAP PEEP/ CPAP 报警低P EEP/ CPAP 报警: 当病人气道压力低于或等于所设报警下限设定值超过1 秒, 或自主呼吸时每分钟通气量低于5 升时开始报警。主要原因为P EEP/ CPAP 报警下限设定值过高、病人产生了auto - P EEP 、管道回路漏气。 高P EEP/ CPAP 报警: 一般发生在压力支持通气( PSV) 模式时。主要原因是病人管道回
27、路内漏气,呼吸机为了补偿漏气,增加流量,流量的突然增加可引起P EEP/ CPAP 水平的升高并高于设定值。78呼吸机报警是临床经常遇到的问题，报警发出声音或信号（如红光闪烁）告诫医护人员需要知道或注意的情况。如果没有排除报警的原因而只是关掉报警按钮，对病人是十分危险的。79虽然呼吸机类型及操作面板不同,但处理呼吸机报警的一般原则是一致的。最基本原则是当呼吸机出现报警时首先要排除病人的原因。最重要原则是如果你不能立刻排除报警的原因,应给病人马上脱机,捏皮球给100 %纯氧,其他人继续排查原因。80养成查看吸气峰压的习惯, PIP 变化是气胸、成人呼吸窘迫综合征、支气管痉挛及其它升高气道阻力和减
28、少肺脏顺应性疾病的早期表现81做好呼吸机日常检查和维护保养工作，使呼吸机处于良好运行状态，既能延长机器使用寿命，也能减少故障发生率。82呼吸机使用期间养成及时倾倒管道集水瓶的冷凝水；保正管道不大折、不受压；湿化器内及时添加无菌蒸馏水，定时查看湿化效果的习惯。呼吸机进气口的过滤海绵、散热通风口海绵、空气压缩机进气口过滤海绵定时清洗。8384人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。8586
