1、桡骨远端骨折桡骨远端骨折 -规范性诊疗常规规范性诊疗常规 西安大兴医院骨科1住院第住院第1 1天天 主要诊疗工作主要诊疗工作 迅速询问病史及体格检查 上级医师查房 初步的诊断和治疗方案、签署病情告知书及诊疗计划书 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查检验单 完成必要的相关科室会诊 行患肢牵引或制动或制动（患肢手法复位石膏制动）2重要重要医嘱（入院第医嘱（入院第1 1日）日） 长期医嘱：长期医嘱： 骨科常规护理 二级护理 饮食医嘱 患肢牵引、制动 消肿治疗（必要时）（冰敷、口服迈之灵、七叶皂静滴） 镇痛等对症处理（赛来昔布、依托考昔、双氯酚酸钠）3 临时医嘱临时医嘱：（入院第（入
2、院第1 1日）日） 血尿粪常规、血型、尿常规、凝血功能、电解质、肝肾功能、传染性疾病筛查，（心肌酶谱；肿瘤系列；糖化血红蛋白、血糖；） 胸部X线平片、心电图 根据病情：肺功能、超声心动图、血气分析 手法复位石膏制动 尺桡骨全长正侧位（包括邻近关节） 腕关节CT 镇痛等对症处理（赛来昔布、依托考昔、双氯酚酸钠）4住院住院第第1-61-6日日 主要诊疗工作主要诊疗工作 上级医师查房与手术前评估 确定诊断和手术方案 完成上级医师查房记录，病情告知书 完善术前检查项目 收集检查检验结果并评估病情 请相关科室会诊 无手术指征或有手术禁忌者，手法复位石膏外固定，给予活血化瘀、接骨、理疗等治疗。5重要医嘱重
3、要医嘱 长期医嘱：长期医嘱： 骨科护理常规 一、二级护理 饮食 患者既往内科基础疾病用药 消肿治疗（必要时）（冰敷、口服迈之灵、七叶皂静滴） 镇痛等对症处理（赛来昔布、依托考昔、双氯酚酸钠 临时医嘱：临时医嘱： 根据会诊科室要求安排检查和化验 镇痛等对症处理6住院第住院第1-61-6天（术前日）天（术前日） 主要诊疗工作主要诊疗工作 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 完成上级医师查房记录等 向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书 、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）、自费用品协 议书 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻 醉知情同意书 完成各项术前
4、准备7重要医嘱重要医嘱 长期医嘱：长期医嘱：同前 临时医嘱：临时医嘱： 术前医嘱 拟定在臂丛神经阻滞或全麻下行尺桡骨干骨折内固定术 术前禁食水 术前用抗菌药物皮试（头孢唑林）术前302g 术前留置导尿管（全麻） 术区备皮 其他特殊医嘱（头孢唑林）术前302g8手术日手术日 主要诊疗工作主要诊疗工作 手术 向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项（病情告知签字） 术者/一助完成手术记录 完成术后病程，签署病情告知书 上级医师查房 麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理9重要重要医嘱（术后医嘱）医嘱（术后医嘱） 长期医嘱长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 心电监护、吸氧 饮食医嘱
5、患肢抬高 留置引流管并记引流量 抗菌药物（头孢唑林2g bid） 其他特殊医嘱(消肿治疗：冷疗、七叶皂静滴）10 临时医嘱：临时医嘱： 今日在臂丛神经阻滞和/或全麻下行尺桡骨干骨折内固定术 心电监护、吸氧（根据病情需要） 补液 胃粘膜保护剂、促红素（酌情） 止吐、止痛、消肿等对症处理 急查血常规 输血（根据病情需要） 石膏固定（必要时） 11术术后后第第1 1日日 主要诊疗工作主要诊疗工作 上级医师查房 完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征、患肢远端感觉运动情况等并作出相应处理 功能锻炼12术后第术后第1 1天天 长期医嘱：长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食医嘱 患肢抬
6、高，冷疗 留置引流管并记引流量（必要时） 抗菌药物 其他特殊医嘱（口服迈之灵、静滴七叶皂消肿，给予接骨片或骨肽促进骨折愈合） 抗骨质疏松治疗（钙尔奇、骨化三醇、鲑鱼降钙素）13术后第术后第1 1天天 临时临时医嘱：医嘱： 复查血常规 换药、镇痛、消肿等对症处理（酌情） 指导功能锻炼（请康复科协助）14术术后后第第2 2日日 主要诊疗工作主要诊疗工作 上级医师查房 完成病程记录 拔除引流管，伤口换药 指导患者功能锻炼15术后第术后第2 2日日 长期医嘱：长期医嘱： 骨科术后护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高，冷疗 根据情况停用抗生素 其他特殊医嘱（口服迈之灵、静滴七叶皂消肿，给予接骨片或骨肽促进
7、骨折愈合、活血化瘀） 抗骨质疏松治疗（钙尔奇、骨化三醇、鲑鱼降钙素）16术后第术后第2 2日日 临时临时医嘱：医嘱： 特殊情况复查血常规（包括C反应蛋白、血沉、降钙素原） 伤口换药（拔出引流条或引流管） 止痛、消肿等对症处理 指导功能锻炼17术术后后第第3 3日日 主要诊疗工作主要诊疗工作 上级医师查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时） 指导患者功能锻 复查X线18术后第术后第3 3日日 长期医嘱：长期医嘱： 骨科术后护理常规 二级护理 饮食医嘱 其他特殊医嘱（口服迈之灵、静滴七叶皂消肿，给予接 骨片或骨肽促进骨折愈合） 抗骨质疏松治疗（钙尔奇、骨化三醇、鲑鱼降钙素） 术后功能锻炼19
8、术后第术后第3 3日日 临时临时医嘱：医嘱： 复查血尿常规、生化 补液（必要时） 换药（必要时） X线检查（必要时CT检查）20术术后后第第4-124-12日日 主要诊疗工作主要诊疗工作 按时查房 住院医师完成病程记录 伤口换药（必要时） 指导患者功能锻21术后第术后第4-124-12日日 长期医嘱：长期医嘱： 骨科术后护理常规 二级护理 饮食医嘱 其他特殊医嘱（口服迈之灵、静滴七叶皂消肿，给予接 骨片或骨肽促进骨折愈合，静滴活血化瘀药物治疗） 抗骨质疏松治疗（钙尔奇、骨化三醇、鲑鱼降钙素） 术后功能锻炼、理疗22术后第术后第4-124-12日日 临时临时医嘱：医嘱： 复查血尿常规、生化（必要时） 补液（必要时） 按时换药23术术后后第第1212- -1414日（出院前）日（出院前） 主要诊疗工作主要诊疗工作 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等病历 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等24重要医嘱重要医嘱 出院医嘱出院医嘱： 出院带药（迈之灵、接骨片、钙片、骨化三醇等） 出院前复查患侧腕关节X线（必要时） 拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间） 出院后门诊复查 出院后电话随访、不适随诊25
