1、根治性膀胱全切根治性膀胱全切+回肠膀胱回肠膀胱术的护理术的护理胸泌外科1病例介绍病例介绍 患者，匡传松，男，患者，匡传松，男，6262岁，于两年半岁，于两年半前无明显诱因的出现肉眼血尿，呈全程前无明显诱因的出现肉眼血尿，呈全程间发性，无疼痛，不发热，无尿急等症间发性，无疼痛，不发热，无尿急等症状，近两个月来血尿加重，小便时疼痛状，近两个月来血尿加重，小便时疼痛，并有排尿困难，在我院进行超声检查，并有排尿困难，在我院进行超声检查后示：膀胱占位，前列腺增生，收入我后示：膀胱占位，前列腺增生，收入我科。科。2查体：查体： T36.2T36.2，P76P76次次/ /分，分，R18R18次次/ /分分
2、,Bp118/70mmHg ,Bp118/70mmHg 于于1010月月1515日日14:3014:30行膀胱镜检术后，尿液颜色较行膀胱镜检术后，尿液颜色较深，无其他特殊不适。拟于深，无其他特殊不适。拟于1010月月2424日日8:308:30在全在全麻下行膀胱癌根治性切除术麻下行膀胱癌根治性切除术+ +输尿管改造术，因输尿管改造术，因患者及家属要求请省级医院专家会诊手术，故患者及家属要求请省级医院专家会诊手术，故手术取消。于手术取消。于1111月月3 3日日8:308:30在全麻下行膀胱癌根在全麻下行膀胱癌根治性切除术治性切除术+ +回肠膀胱术，手术结束于回肠膀胱术，手术结束于14:0014
3、:00返返回病房，意识清楚，行心电监护，吸氧回病房，意识清楚，行心电监护，吸氧3 3升升/ /分分，持续膀胱冲洗，耻骨后引流管通畅，目前患，持续膀胱冲洗，耻骨后引流管通畅，目前患者病情稳定。者病情稳定。3 术前准备术前准备 1. 1.心理护理。护理人员要与患者多接触，心理护理。护理人员要与患者多接触， 使其积极面对疾病，增强战胜疾病的信心，使其积极面对疾病，增强战胜疾病的信心，主动配合医护人员的治疗和护理。主动配合医护人员的治疗和护理。 2. 2.饮食护理。术前血尿及手术创伤大失饮食护理。术前血尿及手术创伤大失 血，所以术前给予患者高蛋白、易消化营养血，所以术前给予患者高蛋白、易消化营养丰富的
4、饮食，保持良好的营养状态，以增加丰富的饮食，保持良好的营养状态，以增加患者对手术的耐受力，提高机体抵抗力。患者对手术的耐受力，提高机体抵抗力。4术前准备术前准备 3.3.严格肠道护理。术前肠道护理的目的是避严格肠道护理。术前肠道护理的目的是避免术中污染腹腔，减少切口感染和吻合口瘘免术中污染腹腔，减少切口感染和吻合口瘘（尿瘘和粪瘘）等并发症的发生，因此尤为（尿瘘和粪瘘）等并发症的发生，因此尤为重要。要求患者术前重要。要求患者术前2 23d3d无渣饮食，术前无渣饮食，术前1d1d禁食，通过静脉补充营养。术前禁食，通过静脉补充营养。术前3d3d起口服起口服肠道抗菌药肠道抗菌药( (如甲硝唑，链霉素如
5、甲硝唑，链霉素) )。术前晚清。术前晚清洁灌肠。因术中使用电刀，禁止口服甘露醇洁灌肠。因术中使用电刀，禁止口服甘露醇，术日晨需再次清洁灌肠。，术日晨需再次清洁灌肠。5术前准备术前准备 4.4.肺部管理：术前教会病人翻身叩背，做肺部管理：术前教会病人翻身叩背，做扩胸运动及下肢运动，术前一周不能抽烟扩胸运动及下肢运动，术前一周不能抽烟6术后观察及护理术后观察及护理 1.1.生命体征监测。患者术毕后返回重症监护室生命体征监测。患者术毕后返回重症监护室应设专人护理，应设专人护理，24h24h严密监测患者生命体征，准严密监测患者生命体征，准确记录确记录24h24h出入量，特别注意尿量和引流量。膀出入量，
6、特别注意尿量和引流量。膀胱全切术后由于手术时间长创面大，渗血可能胱全切术后由于手术时间长创面大，渗血可能较多，观察腹部有无渗血及渗液情况，有无腹较多，观察腹部有无渗血及渗液情况，有无腹胀，及时处理。维持水电解质及酸碱平衡，保胀，及时处理。维持水电解质及酸碱平衡，保证输血输液通畅，合理应用抗生素，禁食期间证输血输液通畅，合理应用抗生素，禁食期间保证充足热量及水分，每天补液保证充足热量及水分，每天补液200020003000ml3000ml，密切关注并发症。，密切关注并发症。7术后观察及护理术后观察及护理 2.2.饮食护理。由于术中肠吻合，避免发生饮食护理。由于术中肠吻合，避免发生吻合口瘘，应延长
7、禁食时间，即便肠道功吻合口瘘，应延长禁食时间，即便肠道功能恢复、肛门排气，也要在术后能恢复、肛门排气，也要在术后7 710d10d左左右开始进少量流食，如无腹胀腹痛，逐渐右开始进少量流食，如无腹胀腹痛，逐渐开始进半流质，继而少食多餐进高热量、开始进半流质，继而少食多餐进高热量、高蛋白、高维生素易消化食物。高蛋白、高维生素易消化食物。8术后观察及护理术后观察及护理 3.3.术后卧床时间长，应积极预防肺部感染，鼓励术后卧床时间长，应积极预防肺部感染，鼓励患者咳嗽、翻身，拍背及雾化吸入治疗。腹胀时患者咳嗽、翻身，拍背及雾化吸入治疗。腹胀时及时给予胃肠减压以避免发生吻合口瘘。及时给予胃肠减压以避免发生
8、吻合口瘘。 4.4.各种引流管的护理：全膀胱切除、回肠代膀胱各种引流管的护理：全膀胱切除、回肠代膀胱术涉及泌尿和消化两大系统，术后各引流管的护术涉及泌尿和消化两大系统，术后各引流管的护理很关键。因此，所有导管一定要保持无菌，防理很关键。因此，所有导管一定要保持无菌，防止逆行感染，保持管道通畅，不受压、扭曲、阻止逆行感染，保持管道通畅，不受压、扭曲、阻塞和脱落，严密观察引流液的颜色、性质及量并塞和脱落，严密观察引流液的颜色、性质及量并准确记录。并将各引流管贴明标签，分别管理。准确记录。并将各引流管贴明标签，分别管理。 9双侧输尿管支架管的护理双侧输尿管支架管的护理 术后，留置的双侧输尿管支架管从
9、代膀胱回肠穿术后，留置的双侧输尿管支架管从代膀胱回肠穿出，暴露于腹部，有利于修复新膀胱及伤口愈合出，暴露于腹部，有利于修复新膀胱及伤口愈合。必须保证该引流通畅，避免早期脱落引起吻合。必须保证该引流通畅，避免早期脱落引起吻合口水肿和狭窄而使上尿路梗阻。为防止逆行感染口水肿和狭窄而使上尿路梗阻。为防止逆行感染一般不做冲洗，如有血块堵塞，须在严格无菌操一般不做冲洗，如有血块堵塞，须在严格无菌操作下抽吸或用生理盐水少量冲洗。肾盂冲洗量每作下抽吸或用生理盐水少量冲洗。肾盂冲洗量每次不超过次不超过5ml5ml，不可用力过猛。如无异常，术后，不可用力过猛。如无异常，术后2020天拔管。天拔管。10耻骨后引流
10、管的护理耻骨后引流管的护理 耻骨后引流管功能是引流伤口的渗出液，同时也耻骨后引流管功能是引流伤口的渗出液，同时也可观察代膀胱回肠有无漏尿发生，因此要始终保可观察代膀胱回肠有无漏尿发生，因此要始终保持引流管负压吸引状态，达到有效引流，防止耻持引流管负压吸引状态，达到有效引流，防止耻骨后感染及伤口愈合。正常情况，引流液的颜色骨后感染及伤口愈合。正常情况，引流液的颜色将由第将由第1 1天引出的较多的血性液体，逐渐减少，直天引出的较多的血性液体，逐渐减少，直至无液体流出。当引流液至无液体流出。当引流液24h5ml24h5ml时，可拔出引流时，可拔出引流管，通常在术后管，通常在术后1 1周。引流液周。引
11、流液24h24h5ml5ml可拔出引流可拔出引流管。管。11气囊三腔导尿管护理气囊三腔导尿管护理 留置气囊三腔导尿管的目的使新膀胱切口留置气囊三腔导尿管的目的使新膀胱切口愈合，尿管从尿道插入新膀胱引出尿液、愈合，尿管从尿道插入新膀胱引出尿液、肠液，因此应保持导尿管通畅，尿管阻塞肠液，因此应保持导尿管通畅，尿管阻塞时可用生理盐水冲洗，每次时可用生理盐水冲洗，每次100ml100ml，避免，避免量过大影响新膀胱创面及吻合口愈合量过大影响新膀胱创面及吻合口愈合12膀胱造瘘管的护理膀胱造瘘管的护理 膀胱造瘘管是从代膀胱回肠穿出，暴露于腹部，膀胱造瘘管是从代膀胱回肠穿出，暴露于腹部，有利于修复新膀胱及伤
12、口愈合，新膀胱是载取回有利于修复新膀胱及伤口愈合，新膀胱是载取回肠所制。肠黏膜层有小肠腺，会分泌小肠液。回肠所制。肠黏膜层有小肠腺，会分泌小肠液。回肠代膀胱术后初期肠道仍不断分泌黏液，小肠液肠代膀胱术后初期肠道仍不断分泌黏液，小肠液中含有多种消化酶，黏稠度较高，加之术后早期中含有多种消化酶，黏稠度较高，加之术后早期各吻合口轻度渗血，形成小血块，两者混合，极各吻合口轻度渗血，形成小血块，两者混合，极易堵塞新膀胱各路出口，使尿液排出障碍，膀胱易堵塞新膀胱各路出口，使尿液排出障碍，膀胱内压增高，导致各吻合口漏或尿漏，手术失败。内压增高，导致各吻合口漏或尿漏，手术失败。病人遭受更多的痛苦，故进行新膀胱
13、冲洗，保持病人遭受更多的痛苦，故进行新膀胱冲洗，保持各导管的通畅，及时有效将新膀胱内的尿液、黏各导管的通畅，及时有效将新膀胱内的尿液、黏液、血凝块引出，保持新膀胱新膀胱内低压，有液、血凝块引出，保持新膀胱新膀胱内低压，有利于新膀胱愈合尤为重要。利于新膀胱愈合尤为重要。 13碳酸氢钠冲洗膀胱碳酸氢钠冲洗膀胱 为了新膀胱更好成活，维持良好状态，我为了新膀胱更好成活，维持良好状态，我们需要：减小尿液对新膀胱的各种刺激，们需要：减小尿液对新膀胱的各种刺激，保持新膀胱及出口的畅通。用保持新膀胱及出口的畅通。用碳酸氢钠碳酸氢钠冲冲洗液可以缓冲酸性尿液对吻合口、新膀胱洗液可以缓冲酸性尿液对吻合口、新膀胱的刺
14、激，防止吻合口和新膀胱狭窄、感染的刺激，防止吻合口和新膀胱狭窄、感染，有利于新膀胱的成活，和流出道的畅通，有利于新膀胱的成活，和流出道的畅通 14新膀胱可控能力的练习新膀胱可控能力的练习 拔除导尿管前拔除导尿管前3 3天开始夹管，定时（一般天开始夹管，定时（一般2 2小时）小时）放尿，锻炼膀胱反射功能，开始时每贮尿放尿，锻炼膀胱反射功能，开始时每贮尿50ml50ml放放尿尿1 1次，以后逐渐增加，当膀胱容量可容纳次，以后逐渐增加，当膀胱容量可容纳150ml150ml左右时即可拔管。拔管后指导患者定时排尿，间左右时即可拔管。拔管后指导患者定时排尿，间隔隔30min30min1h1h排尿排尿1 1
15、次，以后逐渐延迟至次，以后逐渐延迟至2 23h3h排尿排尿1 1次，如有尿失禁，指导患者进行肛提肌锻炼吸气次，如有尿失禁，指导患者进行肛提肌锻炼吸气时缩肛：呼气时放松肛门括约肌，以尽快恢复尿时缩肛：呼气时放松肛门括约肌，以尽快恢复尿道括约肌功能，及早完成新膀胱的可控力。晚上道括约肌功能，及早完成新膀胱的可控力。晚上也要定时放小便，防止逆行感染，多饮水。也要定时放小便，防止逆行感染，多饮水。 15康复指导康复指导 指导患者适当锻炼，避免过度劳累，加强营养，指导患者适当锻炼，避免过度劳累，加强营养，每天饮水每天饮水2000ml2000ml以上，增加尿量，冲洗尿路。如以上，增加尿量，冲洗尿路。如发现
16、不适及时就诊。指导患者坚持不懈练习控制发现不适及时就诊。指导患者坚持不懈练习控制新膀胱的能力及增强外括肌的功能，尽早恢复新新膀胱的能力及增强外括肌的功能，尽早恢复新膀胱的可控力。通过对患者术前，术后的精心护膀胱的可控力。通过对患者术前，术后的精心护理及病情的密切观察，患者手术切口愈合良好无理及病情的密切观察，患者手术切口愈合良好无感染，无肠吻合口瘘发生，出现短暂代谢紊乱，感染，无肠吻合口瘘发生，出现短暂代谢紊乱，经对症治疗已纠正，术后经对症治疗已纠正，术后1 1个月内有尿失禁现象，个月内有尿失禁现象，通过收缩提肛肌功能锻炼，通过收缩提肛肌功能锻炼，3 3个月后可自行控制尿个月后可自行控制尿液，
17、术后半年患者未见尿道残端肿瘤复发及转移液，术后半年患者未见尿道残端肿瘤复发及转移。 16康复指导康复指导 总之，根治性膀胱切除术回肠原位代膀胱手术创总之，根治性膀胱切除术回肠原位代膀胱手术创伤大，出血较多。但其代膀胱功能较好，术后并伤大，出血较多。但其代膀胱功能较好，术后并发症较少，可以让患者彻底甩掉尿袋，提高生活发症较少，可以让患者彻底甩掉尿袋，提高生活质量。是理想的治疗方式，术前肠道准备，心理质量。是理想的治疗方式，术前肠道准备，心理护理，术后膀胱冲洗，新膀胱控尿功能锻炼是该护理，术后膀胱冲洗，新膀胱控尿功能锻炼是该手术成败的关键所在，尤其是新膀胱冲洗和功能手术成败的关键所在，尤其是新膀胱冲洗和功能锻炼。锻炼。17谢谢！谢谢！18
