1、眩晕与前庭代偿眩晕与前庭代偿Vertigo and Vestibular compansation张震中张震中新疆自治区中医医院神经内科新疆自治区中医医院神经内科 提 纲1眩晕晕概述2前庭代偿偿3眩晕晕的治疗疗头晕（dizziness）韦氏医学字典定义：“由视觉、脑部、内耳平衡及胃肠道疾患所导致的非痛性头部不适。头晕是个难以界定的医学术语，非专业人员常用之以描述从头重脚轻、不稳到眩晕等多种情况。”维基百科全书中指“空间知觉和平衡的损害，它是不精确的，被用以表示眩晕(vertigo)、晕厥前（presyncope、near faint）、失衡（disequilibrium或imbalance或u
2、nsteadiness）非特异性头重脚轻（lightheadness）”眩晕（vertigo）韦氏医学字典定义:vertigo来自拉丁语，vertere表示“旋转”，后缀igo表示“状态”，故指自身或周围环境旋转的感觉。维基百科全书中指“是头晕的一种，是种运动感，常由前庭系统功能异常所导致，常伴随有恶心、呕吐、站立和行走困难。”眩晕/头晕严重影响患者生活、工作Factor Nonvestibular Dizziness Vestibular Vertigo P Medical consultation 54%70%.001 Sick leave 15%41%.001 Interruption
3、of daily activities 12%40%.001 Avoidance of leaving the house 10%19%.001 眩晕/头晕均会导致病人日常活动障碍和惧怕外出，干扰患者正常工作和生活，前庭性眩晕患者受到的影响更大。Ha nnelore K.Neuhauser,et al;Burden of Dizziness and Vertigo in the Community.Arch Intern Med.2008;168(19):2118-2124.前庭系统的特点：对称性眩晕产生基础：两侧前庭不对称A neurotologic survey of the genera
4、l population H.K.Neuhauser,MD,MPH,M.von Brevern,MD,A.Radtke,MD,F.Lezius,M.Feldmann,T.Ziese,MD and T.Lempert,MD,PhDNEUROLOGY 2005;65:898-904Conclusions:Vestibular vertigo is common in the general population,affecting more than 5%of adults in 1 year.The frequency and health care impact of vestibular s
5、ymptoms at the population level have been underestimated.结结 论论：n 前庭性眩前庭性眩晕晕在普通人群中常在普通人群中常见见，每年影响到，每年影响到5%以上的成年人以上的成年人n 目前大众低估了前庭性眩目前大众低估了前庭性眩晕对晕对健康保健的影响。健康保健的影响。前庭信号的传导前庭信号的传导一级神经元二级神经元大脑皮层1 1.外周前庭感受器3 3.前庭神经核2 2.前庭神经引发颈部和四肢反射性动作脊髓传导束眩晕及伴发症状的发生机制眩晕及伴发症状的发生机制头晕与眩晕的病因 前庭周围性病因（40%-50%）前庭中枢性病因（10%）-血管性、
6、偏头痛、外伤、肿瘤、脱髓鞘和神经变性等疾病（除偏头痛外几乎都伴有其他神经系统症状和体征）精神性（15%）晕厥前和失衡等（25%）-非前庭非精神性眩晕的主要病因眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，占70-80%，是后者的45倍。在前庭周围性病因中，BPPV（约占1/2）、前庭神经元炎（15-25%）和梅尼埃病（5-10%）是最主要病因。Lawson J,Fitzgerald J,Birchall J,et al.Diagnosis of geriatric patients with severe dizziness.J Am Geriatr Soc.1999,47:1
7、2-17.Labuguen RH.Initial evaluation of vertigo.Am Fam Physician,2006,73:244-251.Halmagyi GM,Cremer PD.Assessment and treatment of dizziness.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2000，68;129134.前庭周围性病因前庭周围性病因良性阵发性位置性眩晕梅尼埃病前庭神经炎突发性耳聋伴眩晕听神经瘤药毒性LAVS、Hunts、上半规管裂提 纲1眩晕概述2前庭代偿3眩晕的治疗前庭康复的历史回顾前庭康复的历史回顾1945年 Terrance
8、 Cawthorne最早倡导应用锻炼的方法治疗前庭疾病 (Cawthorne-Cooksey练习方案)。1972年 McCabe扩展了Cawthorne的理念，首次提出康复锻炼可以减轻复发性、迁延性眩晕。20世纪70-80年代 前庭代偿理论拓展，提出前庭代偿的可能机制，前庭康复的研究逐渐成为热点。前庭代偿前庭代偿分为静态代偿和动态代偿。分为静态代偿和动态代偿。前庭代偿前庭代偿-静态代偿静态代偿急性前庭病变首先建立静态代偿 前庭核紧张性静息电位的失衡 前庭核紧张性静息电位的再平衡 静态代偿后运动激发的眩晕仍存在 静态代偿的状况可影响动态代偿的进程1,21.Lacour M.Curr Med Re
9、s Opin.2006;22(9):1651-9.2.Tighilet B,et al.J Physiol.2006 Jun 15;573(Pt 3):723-39.前庭代偿前庭代偿-动态代偿动态代偿动态代偿的建立显著晚于静态代偿动态代偿的建立显著晚于静态代偿脑干和小脑通路的神经系统重塑脑干和小脑通路的神经系统重塑 对眼动和姿势控制重调对眼动和姿势控制重调较静态代偿建立缓慢较静态代偿建立缓慢参与前庭代偿的组织结构凡是与前庭系统发生联系的系统都可能参与了代偿过程;目前已知参与前庭代偿的结构包括对侧前庭终末器官、两侧前庭神经核、视觉系统、本体感觉系统、脊髓、小脑、大脑、下橄榄核、网状结构及联合系统
10、等参与前庭代偿的结构。冯勃.国外医学耳鼻咽喉科学分册.1992;16(4):202-205.外周前庭病变的静态代偿机制自发性恢复 （运动仍能激发眩晕）外周前庭病变的动态代偿机制适应、替代、习服 （较静态代偿缓慢，通过脑干、小脑通路的再组织，对眼动和姿势控制程序重调）前庭代偿的机制自发性恢复的过程自发性恢复的过程 双侧神经元双侧神经元 自发性放电对称自发性放电对称 无眼震无眼震Vestibular pathway自发性恢复的过程自发性恢复的过程右侧病变即刻右侧病变即刻 双侧神经元双侧神经元 放电不对称放电不对称 左向眼震左向眼震 右侧病变右侧病变 自发性放电消失自发性放电消失Vestibular
11、 pathway自发性恢复的过程自发性恢复的过程右侧病变几天后右侧病变几天后左向眼震减弱左向眼震减弱 健侧出现健侧出现 钳制作用钳制作用 左侧神经元左侧神经元 自发性放电减弱自发性放电减弱 双侧放电双侧放电 不对称减弱不对称减弱Vestibular pathway自发性恢复的过程自发性恢复的过程右侧病变几天后右侧病变几天后患侧神经元患侧神经元 活动出现活动出现 健侧钳制健侧钳制 作用降低作用降低 双侧放电双侧放电 仍不对称仍不对称仍有左向眼震仍有左向眼震Vestibular pathway自发性恢复的过程自发性恢复的过程静态代偿完成后静态代偿完成后 患侧神经元患侧神经元 活动完全恢复活动完全恢
12、复 健侧钳制健侧钳制 作用消失作用消失 双侧神经元双侧神经元 自发性放电对称自发性放电对称 无眼震无眼震Vestibular pathway 前庭系统对输入信号发生长期改变的一种适应能力前庭系统对输入信号发生长期改变的一种适应能力前庭适应 机制：机制：前庭中枢整合机制的完善和抑制机制前庭中枢整合机制的完善和抑制机制 的形成。的形成。通过其他途径来替代已丧失的功能，如视觉、通过其他途径来替代已丧失的功能，如视觉、本体感觉，颈眼反射本体感觉，颈眼反射(COR)等等替 代 在一系列特定运动后症状逐渐在一系列特定运动后症状逐渐减轻的现象，它常发生在反复暴减轻的现象，它常发生在反复暴露于同一运动后。露于
13、同一运动后。习 服机制：机制：可能与前庭中枢的重塑有关。可能与前庭中枢的重塑有关。前庭代偿神经化学神经化学的机制CNS中多种神经递质参与了前庭代偿过程1,2,3组胺胆碱能系统去甲肾上腺素多巴胺神经活性氨基酸神经肽及神经内分泌物质1.Bergquist F,et al.Acta Physiologica Sinica 2006;58(4):293-304.2.Singh M,et al.Mini Rev Med Chem.2013;13(1):47-57.3.Smith PF,et al.Brain Res Brain Res Rev.1991 May-Aug;16(2):117-33.合成组胺
14、的神经细胞合成组胺的神经细胞下丘脑合成组胺的神经元位于下丘脑乳头结节核投射至脑内各处通过轴突投射前庭神经核投射至皮质组胺保持觉醒组胺能神经投射至前庭神经核中枢神经系统内组胺受体及作用1.Lacour M,Sterkers O.CNS Drugs.2001;15(11):853-70.2.Bergquist F,Dutia MB.Acta Physiologica Sinica.2006;58(4):293-304.31组胺能系统在前庭代偿中的独特作用32人体前庭代偿时间至少需要3个月提 纲1眩晕概述2前庭代偿3眩晕的治疗眩晕治疗多采用保守疗法控制和缓解症状，以避免破坏性手术；40患者可通过改变
15、生活习惯控制症状；（低盐饮食、舒解压力、戒烟酒）40患者可通过药物治疗有效控制；20患者药物治疗无效，需手术治疗。眩晕的治疗原则眩晕的治疗原则对因对症前庭恢复BPPVBPPV：手法复位：手法复位PCIPCI：溶栓、降纤等：溶栓、降纤等MDMD：脱水、限盐：脱水、限盐VNVN：激素治疗激素治疗抗组胺类药物：非那根、晕海宁抗组胺类药物：非那根、晕海宁多巴受体阻滞剂：氯丙嗪多巴受体阻滞剂：氯丙嗪苯二氮卓类：苯二氮卓类：安定安定抗胆碱类药物：抗胆碱类药物：654-2654-2、阿托品、阿托品 -缺点：抑制前庭中枢代偿，缺点：抑制前庭中枢代偿，使用使用7272小时小时促进前庭恢复药物，促进前庭恢复药物，
16、如敏使朗（甲磺酸倍如敏使朗（甲磺酸倍他司汀）他司汀）6-12mg 6-12mg tid PO 1-3 tid PO 1-3月月加强前庭康复训练加强前庭康复训练36倍他司汀倍他司汀是一种组胺结构类似物，可作用：组胺H1受体弱激动剂 组胺H3受体强拮抗剂对组胺H2受体几乎无作用Lacour M,et al.CNS Drugs.2001;15(11):853-70.N-甲基甲基-2-(2-吡啶吡啶)乙氨基二甲磺酸盐乙氨基二甲磺酸盐倍他司汀增加豚鼠耳蜗血流约50%豚鼠耳蜗辐状动脉在病理状态下给予倍他司汀后的血流量增加至148%豚鼠耳蜗血流量Saito H,et al.Prac.Otologica.19
17、67;60(12):1112-15.给药后时间(分)38倍他司汀增加内耳血流通过促进毛细血管的侧枝循环形成上述Saito等对豚鼠开展的动物研究结果显示，血流减缓是停止输注生理盐水的结果，之后通过腹腔给予倍他司汀后可改善耳蜗循环，并可产生部分血流恢复，在倍他司汀给药后约15分钟血流旁路开始建立，血流速率开始逐渐加快。Saito H,et al.Prac.Otologica.1967;60(12):1112-15.39增加内淋巴水肿耳蜗血流量能改过舒张耳蜗辐状动脉平滑肌Kitano通过豚鼠内淋巴水肿（n=4）的模型，静脉给予甲磺酸倍他司汀（50mg/kg），结果显示，给药后较未给药的内淋巴水肿豚鼠
18、耳蜗血流量显著增加（P0.001）。研究者分析认为，血流的增加是耳蜗辐状动脉的平滑肌舒张所致。耳蜗血流量 5.5ml/（100gmin）Kitano H.Prac Otol.1985;78(8):1615.40减轻内淋巴水肿和内耳压力Nakajima等将健康豚鼠作为研究对象，手术暴露耳蜗，通过插入颈内静脉留置导管给予不同剂量的倍他司汀（1mg/kg、0.5mg/kg、0.1mg/kg、0.05 mg/kg、0.01 mg/kg）；结果显示，而在给予0.05、0.01 mg/kg倍他司汀后，未见高剂量给药（1、0.5或0.1mg/kg）时出现的 ECG异常或内耳压力和耳蜗运动的急性变化，在给药0
19、.05mg/kg 3060分钟后，豚鼠的静态水平的内耳压力可降低；研究者分析认为，这可能是倍他司汀给药后内耳血流量增加，同时伴有内耳内淋巴液的分泌和吸收改变的结果。Nakajima T,Matsumoto I.MB9628-4.41作用于前庭神经核平衡双侧神经核神经元的放电1.Tighilet B,et al.J Physiol.2006 Jun 15;573(Pt 3):723-39.2.Lacour M.J Vestib Res.2013;23(3):139-51.3.Vibert N,et al.Neuroscience.1999;94(1):1-5.42倍他司汀的作用机制小结倍他司汀促
20、进单侧前庭功能丧失患者自发性眼震和头部定向症状的恢复Redon C,et al.J ClinPharmacol.2011 Apr;51(4):538-48.Redon等关于梅尼埃病患者开展了一项随机、双盲、安慰剂对照研究，于单侧神经切除术后3天，给予安慰剂或倍他司汀口服治疗，评估两组对自发眼震、头部定向能力恢复时间的影响。结果显示，倍他司汀组自发性眼震的恢复时间较安慰剂组更短（30vs.90天）；安慰剂组头部定西能力受损，至术后90天扔晃动，而倍他司汀组头部位置未受影响，两组头部定向恢复时间存在显著差异（P0.05）。44促进猫HDC mRNA的表达，且具有剂量和时间依赖性Tighilet B
21、,Trottier S,Lacour M.Eur J Pharmacol.2005 Oct 31;523(1-3):54-63.HDC=组氨酸脱羧酶45增加耳蜗血流量存在剂量依赖性 Ihler F,et al.PLoS One.2012;7(6):e39086.Ihler等给予豚鼠不同浓度的倍他司汀（1、0.100、0.010和0.001mg/kg溶于生理盐水）及以生理盐水作为对照；于倍他司汀给药前3min和给药后15min检测耳蜗血流量（CBF）。结果如上图所示，倍他司汀低剂量组（0.010和0.001mg/kg）对CBF无明显影响，中等剂量组（0.100mg/kg）和高剂量组（1mg/kg
22、）可显著增加CBF。46有效治疗各种眩晕，存在剂量依赖性吴子明等.中国医学文摘耳鼻喉科学2008;23(5):271-3.吴子明等开展了一项临床研究，评估良性阵发性位置性眩晕（BPPV）、后循环缺血（PCI）和偏头痛性眩晕（MV）患者6mg tid或12mg tid治疗1个月的疗效。结果显示，倍他司汀可有效治疗这些患者，且12mg tid疗效优于6mg tid；结果提示，倍他司汀治疗具有量效关系，高剂量给药哟与低剂量给药。47减少外周性眩晕的发作频次，存在疗程依赖性Mira E,et al.Eur Arch Otorhinolaryngol.2003 Feb;260(2):73-7.Mira等
23、开展了一项多中心、随机、双盲、安慰剂对照、平行研究，纳入梅尼埃病（MD）或阵发性位置性眩晕（PPV）引起的复发性眩晕患者，分为倍他司汀16mg bid组和安慰剂组，治疗3个月，结果显示：自治疗1个月开始，倍他司汀组较安慰剂组每月眩晕的发作频次显著降低（MD组，P0.05；PPV组，P0.02）；这种降低存在疗程的依赖性。48减少外周性眩晕的发作频次，存在剂量疗程依赖性长期应用高剂量倍他司汀治疗梅尼埃病眩晕的疗效显著优于低剂量短期应用（P=0.0002）Strupp M,Hupert D,Frenzel C,et al.Acta Otolaryngol.2008 May;128(5):520-4
24、.一项关于梅尼埃病患者的开放性临床研究，评估给予倍他司汀低剂量16/24mg tid和高剂量48mg tid治疗12个月的疗效；结果显示：低剂量组患者的平均发作频率较基线显著更低（4.4 vs.7.6次/月，P小于0.0001）；高剂量组患者的平均发作频率较基线也显著降低（1.0 vs.8.8次/月，P0.0001）；且两组间有显著差异（P=0.0002）。49有效治疗梅尼埃病和前庭性眩晕Nauta JJ.Eur Arch Otorhinolaryngol.2013 Jun 19.Epub ahead of print一项meta分析，纳入12项涉及倍他司汀治疗前庭性眩晕或梅尼埃病患者的双盲、
25、随机、安慰剂对照临床研究，结果显示：倍他司汀可有效治疗梅尼埃病OR=3.37（95%CI:2.14-5.29）和前庭性眩晕OR=2.23（95%CI：1.20-4.14）。50服用安全，无中枢神经系统副作用1.The Results of Post Marketing Surveillance on MERISLON-Analysis of Merislon trace Cards.2.Jeck-Thole S,Wagner W.Drug Saf.2006;29(11):1049-59.一项对2254例患者的上市后调查显示，敏使朗治疗眩晕和头晕的主要不良反应恶心、呕吐和厌食等共计仅为1.20%，无中枢神经系统副作用（如上图）1。一项对倍他司汀自1968年全球上市至2005年间的回顾性研究结果显示：全球约1.3亿患者使用了倍他司汀，期间上市许可持有人（MAH）仅收到554例药物不良反应的报告，其中最为常见的为皮肤过敏反应2。51总 结眩晕患病率高，严重影响患者的生活和工作前庭代偿是影响眩晕康复的重要过程倍他司汀是眩晕非急性期重要的治疗选择，可多重机制促进前庭代偿和康复倍他司汀12mg tid治疗3月以上效果更好 谢谢大家！谢谢大家！春节快乐！春节快乐！
