1、专项护理标准指引专项护理标准指引深静脉血栓深静脉血栓DVTDVT的的定义定义DVTDVT形成的原理形成的原理DVTDVT形成的危险因素形成的危险因素DVTDVT形成的表现形成的表现1 12 23 34 4目 录DVTDVT形成的辅助检查形成的辅助检查5 56 6治疗及护理治疗及护理7 7高危患者的预防高危患者的预防定义深静脉血栓（DVT） 是指血液是指血液在在深静脉内深静脉内不正常的凝结不正常的凝结, 阻塞管腔阻塞管腔, 导致导致静脉血静脉血液回流障碍。全身主干静脉均可有，以液回流障碍。全身主干静脉均可有，以左下肢左下肢多见。多见。 血栓脱落可引起肺栓塞（血栓脱落可引起肺栓塞（PE），两者合称
2、为静脉血栓栓），两者合称为静脉血栓栓塞症（塞症（VTE）。 DVT形成的原理静脉静脉血流血流静脉静脉壁壁血液成分血液成分改变改变 缓慢缓慢损伤损伤高凝高凝状态状态血液高血液高凝状态是最重要凝状态是最重要的的因素因素三三者合称为者合称为“VirchowVirchow三三联症联症”深静脉血栓的形成机制深静脉血栓形成的危险因素外科因素外科因素内科因素内科因素治疗相关治疗相关危险因素危险因素病人因素病人因素手术创伤怀孕和产褥期恶性肿瘤严重疾病脑卒中肾病综合症骨髓异常增生综合症阵发性睡眠血红蛋白尿静脉曲张炎性肠病肿瘤化疗或放疗雌激素或孕激素替代治疗选择性雌激素调节剂促红细胞生成素中心静脉置管机械通气卧床
3、时间超过3天既往有VTE病史老年脱水BMIE30KG/m2遗传性或获得性易栓症DVT临床表现1、上肢深静脉血栓形成(1)腋静脉血栓：主要表现为前臂和手部的肿胀、胀痛、手指活动受限。(2)腋一锁骨下静脉血栓：表现为患侧上肢肿胀，伴有上臂、肩、锁骨上和患侧前胸等部位的浅静脉扩张。DVT临床表现2、上、下腔静脉血栓形成(1)上腔静脉血栓形成：在上肢静脉回流障碍的临床表现的基础上，伴有面部和眼睑肿胀，球结膜充血水肿及颈部、肩部浅静脉扩张。(2)下腔静脉血栓：表现为上下肢深静脉回流障碍和躯干的浅静脉扩张。DVT临床表现3、下肢深静脉血栓形成 (1)中央型，血栓发生于髂一股静脉，左侧多于右侧。表现为起病急
4、骤，患侧髂窝、股三角疼痛、压痛,浅静脉扩张，下肢肿胀明显，皮温及体温升高。(2)周围型，包括股静脉及小腿深静脉血栓形成(胫前，胫后静脉)。前者主要表现为大腿肿痛而下肢肿胀不严重；后者的特点为突然出现小腿剧痛，患足不能着地行走，小腿肿胀且深压痛。DVT临床表现（混合型）股股白白肿肿当血栓继续滋长、当血栓继续滋长、繁衍，全下肢深静繁衍，全下肢深静脉血栓形成脉血栓形成表现表现全全下肢明显肿、剧痛，下肢明显肿、剧痛，股三角、腘窝、小腿肌层股三角、腘窝、小腿肌层都有压痛，伴体温升高，都有压痛，伴体温升高，脉搏加速的脉搏加速的现象现象股股青青肿肿肢体极度肿胀而压肢体极度肿胀而压迫下肢动脉并出现迫下肢动脉并
5、出现动脉痉挛动脉痉挛 表现表现下肢动脉血供障碍下肢动脉血供障碍出现足背和胫后动脉出现足背和胫后动脉搏动消失，进而小腿搏动消失，进而小腿及足背出现水泡，皮及足背出现水泡，皮温明显降低呈青紫色，温明显降低呈青紫色，可发生静脉坏疽。可发生静脉坏疽。下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢是下肢DVT的三大症状的三大症状疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现疼痛多为坠痛或钝痛，浅静脉曲张多为慢性期侧支循环建立的表现临床表现临床表现DVT体格检查1、Homans症阳性:即为患肢伸直,踝关节背屈时,腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉,引起小腿肌肉深部疼
6、痛。2、Neuhats症阳性:刺激小腿肌肉内病变的静脉,引起小腿肌肉深部疼痛 (即腓肠肌压迫试验)。DVT诊断血管多普勒超声检查血管多普勒超声检查DVT诊断静脉造影静脉造影护理一、观察与记录：观察动脉搏动、皮温、每日测量患肢周径。二、抬高患肢：高于心脏平面20-30cm。三、有效止痛：遵医嘱给予止痛药物。四、用药护理：1.抗凝治疗：观察出血倾向及检测凝血功能。2.溶栓治疗：使用尿激酶时应现配现用，微量输液泵控制滴速，做好出血观察。五、病情观察：1.出血：轻微出血，表现为穿刺点渗血及皮下瘀斑，一般不需治疗；护理 严重出血，发生于颅内、胃肠道的出血，应停用溶栓药物，必要时需输血及外科手术干预治疗。
7、2.肺动脉栓塞3.过敏反应：用药前详细询问患者过敏史，用药中观察患者有无荨麻疹、结膜及口腔黏膜水肿、过敏性休克发生。五、健康教育低分子肝素钠的注射方法部位：脐上5cm、左右10cm范围内，避开脐周1cm处，将注射器预留空气弹至药液上方，每针间隔2cm。手法：从褶皱最高点垂直进针约2/3进针：捏住皮肤褶皱垂直进针1cm注射，带针停留10s后拔针。 按压：拔针后不按压或后嘱患者轻轻按压针眼5min，按压深度以皮肤下陷1cm为准。DVT评分表评分评分危险因素危险因素3分/项口活动性恶性肿瘤,患者先前有局部或远端转移和(或)6个月内接受过化疗和放疗口既往VTE(排除浅表静脉血栓)口制动,患者身体原因或
8、遵医嘱需卧床体息至少3d口有血栓形成倾向(抗凝血酶缺陷症,蛋白C或S缺乏, Leiden V子、凝血酶原G20210A突变,抗僯脂抗体综合症)2分/项口近期(1个月)创伤或外科手术1分/项口年龄70岁口心脏和和(或)呼吸衰竭口急性心肌梗塞和(或)缺血性脑卒中口急性感染和(或)风湿性疾病口肥胖(BMIE30kg/m2)口正在接受激素治疗合计评分Padua血栓风险评估量表DVT评分表VTE风险分层风险分层Padua评分评分不采取预防措施不采取预防措施VTE发生率发生率低危=4分11%基于基于Padua评分的评分的VTE风险分层风险分层低危患者只需采取基础预防措施，高危患者高危患者综合VTE风险选择
9、药物、物理或联合预防措施基础预防措施1.饮食清淡少盐、多食纤维素、保持大便通畅2.多饮水，每日饮水2000-3000ml。3.抬高肢体。4.早期功能锻炼，指导踝泵运动，尽早下床活动5.戒烟、戒酒、控制血糖及血脂。6.避免下肢静脉穿刺，避免在同一部位反复穿刺。7.指导患者深呼吸训练。物理预防1.梯度压力袜梯度压力袜2.气压循环治疗仪气压循环治疗仪3.足底足底/小腿静脉泵小腿静脉泵药物预防 踝泵运动的方法病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，缓缓勾起脚尖，尽力使脚尖朝向自己，至最大限度时保持10秒钟。然后脚尖缓缓下压，至最大限度时保持10秒钟，然后放松，这样一组动作完成。屈伸动作：屈伸动作：一组动作做10-20组，1小时完成，每天3-5次绕环可与屈伸运动衔接进行，一组屈伸加一组绕环为1个单元， 每次做10-20个单元，1小时完成，每天做3-5次。绕环运动：绕环运动：绕环动作：病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，以踝关节为中心，脚趾作360度绕环，尽力保持动作幅度最大。绕环，可以使更多的肌肉得到运动。踝泵运动的方法
