1、 2022-3-192022-3-191什么是健康档案2022-3-19 健康档案是居民健康管理（疾病防治、健康保健康档案是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进等）过程的规范、科学记录。是以护、健康促进等）过程的规范、科学记录。是以居民居民个人健康为核心个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的满足居民自身需要和健康管理的信息资源库信息资源库。 -卫生部卫生部健康档案基本架构与数据标准健康档案基本架构与数据标准什么是健康档案什么是健康档案2022-3-19设计
2、要科学、合理，记录格设计要科学、合理，记录格式要简洁、明了，文句描述式要简洁、明了，文句描述要条理清晰，善于使用关键要条理清晰，善于使用关键词、关键句词、关键句是保管简便，查找方便，能是保管简便，查找方便，能充分体现其使用价值的充分体现其使用价值的“活活”资料资料 以问题为导向的记录方式是以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类把居民的健康问题进行分类记录，每次患病的资料可以记录，每次患病的资料可以累加，从而保持了资料的连累加，从而保持了资料的连续性续性 。有别于以疾病为导向。有别于以疾病为导向的记录方式的记录方式按医学科学通用规范记录按医学科学通用规范记录图表、文字、计量单位使用符合
3、图表、文字、计量单位使用符合有关规定准确无误有关规定准确无误健康问题名称符合疾病分类标准健康问题名称符合疾病分类标准健康问题描述符合医学规范健康问题描述符合医学规范 如实地记载如实地记载调查不太明晰的情况调查不太明晰的情况不因某种需要而任意改动不因某种需要而任意改动 医学效力还具有法律效力医学效力还具有法律效力 基本要求2022-3-191.1. 特点特点其他医疗卫生服务记录 人口学（姓名、性别、年龄、婚姻人口学（姓名、性别、年龄、婚姻）既往史、家族史、过敏既往史、家族史、过敏症状、生活方式、一般健康检查、辅助检查、用药情况症状、生活方式、一般健康检查、辅助检查、用药情况健康评价、健康指导等健
4、康评价、健康指导等（首次建档，重点人群、疾病控制对象的年度体检）（首次建档，重点人群、疾病控制对象的年度体检）包括上述记录之外，如包括上述记录之外，如医院接诊记录医院接诊记录、会诊记录等、会诊记录等0 06 6岁儿童、孕产妇、老年人等人群的健康管理、中医指导记录岁儿童、孕产妇、老年人等人群的健康管理、中医指导记录慢性病和重性精神疾病患者等人群的登记表、随访表等慢性病和重性精神疾病患者等人群的登记表、随访表等健康管理记录健康管理记录一一般般人人群群首首次次建建档档重重点点人人群群按人群健康档案分类按人群健康档案分类2022-3-1964.1 04.1 06 6岁儿童健康管理记录表岁儿童健康管理记
5、录表4.1.1 4.1.1 新生儿家庭访视记录表新生儿家庭访视记录表4.1.2 14.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表岁以内儿童健康检查记录表4.1.3 14.1.3 12 2岁儿童健康检查记录表岁儿童健康检查记录表4.1.4 3-64.1.4 3-6岁儿童健康检查记录表岁儿童健康检查记录表4.2 4.2 孕产妇健康管理记录表孕产妇健康管理记录表4.2.1 4.2.1 第第1 1次产前随访服务记录表次产前随访服务记录表4.2.2 4.2.2 第第2 25 5次产前随访服务记录表次产前随访服务记录表4.2.3 4.2.3 产后访视记录表产后访视记录表4.2.4 4.2.4 产后产后4242天健
6、康检查记录表天健康检查记录表4.3 预防接种卡预防接种卡4.4 高血压患者随访服务记录表高血压患者随访服务记录表4.5 2型糖尿病患者随访服务记型糖尿病患者随访服务记录表录表4.6 重性精神疾病患者管理记录重性精神疾病患者管理记录表表4.6.1 重性精神疾病患者个人信重性精神疾病患者个人信息补充表息补充表4.6.2 重性精神疾病患者随访服重性精神疾病患者随访服务记录表务记录表5.1 接诊记录表接诊记录表5.2 会诊记录表会诊记录表按内容健康档案分类按内容健康档案分类2022-3-19居民健康档案纸质纸质电子电子记录在纸质材料上的各项卫生服务记录记录在纸质材料上的各项卫生服务记录的总和的总和 E
7、HREHR即电子化的健康档案，是关于医疗保健对即电子化的健康档案，是关于医疗保健对象健康状况的信息资源库，该信息资源库以象健康状况的信息资源库，该信息资源库以计算机可处理的形式存在，并且能够安全的计算机可处理的形式存在，并且能够安全的存储和传输，各级授权用户均可访问。存储和传输，各级授权用户均可访问。载体载体载体载体按载体健康档案分类2022-3-19社区居民健康档案个个 人人家家 庭庭社社 区区一个人从出生到死亡的整个过程中，其一个人从出生到死亡的整个过程中，其健康状况的发展变化情况以及所接受的健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和各项卫生服务记录的总和 以家庭为单位，记录
8、其家庭成员和家庭以家庭为单位，记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关健康整体在医疗保健活动中产生的有关健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等的资料信息用情况等的资料信息 以社区为范围，通过入户调查、现场调查以社区为范围，通过入户调查、现场调查和现有资料搜集等方法，收集、记录和反和现有资料搜集等方法，收集、记录和反映社区主要卫生特征、环境特征以及资源映社区主要卫生特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息，并在系统分析的基及其利用状况的信息，并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊断础上做出的社区卫生诊断 内涵内涵内涵内涵内涵内涵按范围健康档案分类
9、2022-3-19个人档案个人档案个人基本信息：个人基本信息：姓名、性别等基础信息和既往史、姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。家族史等基本健康信息。主要健康问题主要健康问题（健康体检）一般健康检查、生活健康体检）一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。重点人群管理记录：重点人群管理记录：儿童、孕产妇、老年人、慢儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重等各类重点人群的健康管理记录。性病和重等各类重点人群的健康管理记录。 其他医疗卫生服务记录：其他医疗卫生服务记录：接诊记录、会诊记录等。接诊记录、会诊记录等。2022-3-
10、192022-3-19问题描述问题描述 家庭主要家庭主要问题目录问题目录 家庭评家庭评 估资料估资料 家系图家系图 家庭的家庭的基本资料基本资料 居民家庭居民家庭健康档案健康档案家庭健康档案2022-3-19 1、社区基本资料 社区地理及环境情况 社区产业及经济现状 社区组织现状 社区动员潜力 2、社区人口学资料 社区人口年龄性别构成 社区居民文化构成 社区居民婚姻构成社区健康档案主要内容2022-3-19 3、社区居民健康状况 社区疾病谱 社区重点疾病情况 社区死因谱 社区居民主要健康问题 与健康相关的其它因素 4、基本情况小结 社区主要问题小结 干预计划与措施 干预效果评价2022-3-1
11、92 为什么建？2022-3-19转变观念观念决定一切，思路决定出路；心态决定命运，态度决定行为；细节决定成败，立场决定市场；素质决定质量，服务决定效益；学习成就未来，知识创造财富。（三个和尚卖梳子的故事）2022-3-1915中国城乡居民健康状况新老传染病问题仍然严峻慢病已成为中国重要的公共卫生问题妇女儿童健康的疾病发病率仍较高人口老龄化进程加快医保覆盖面增加，就诊激增卫生费用持续增长2022-3-193 给谁建？2022-3-192022-3-192022-3-19192022-3-192022-3-19202022-3-192022-3-19给谁建从长远来看, 全体居民都应该建立健康档案
12、。目前基层医疗机构能力有限, 信息系统尚不健全在居民自愿的前提下，为辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民建立健康档案，优先为三大类人群建档： 点管理人群：老、弱、病、残、孕。重点疾人群：高、糖、 精、传接受服务人群：就诊、咨询、体检、指导 2022-3-194 谁来建？2022-3-19根据其主要根据其主要健康问题和健康问题和卫生服务需要卫生服务需要填写相关记录填写相关记录表单表单,同时为同时为服务对象填写服务对象填写并发放并发放居民健康居民健康档案信息卡档案信息卡门诊医生、门诊医生、住院医生、住院医生、家庭病床医生、家庭病床医生、儿童保健医生、儿童保健医生、孕产妇保健医生、孕产
13、妇保健医生、公共卫生医生公共卫生医生及其他相关及其他相关医护人员医护人员在门诊、住院、在门诊、住院、家庭病床、家庭病床、入户医疗服务、入户医疗服务、儿童保健、儿童保健、孕产妇保健、孕产妇保健、计划免疫接种、计划免疫接种、健康教育、健康教育、疾病筛查、疾病筛查、健康体检等健康体检等不同服务中进行不同服务中进行居民健康档案工作模式工作内容工作内容建档主体建档主体信息采集环节信息采集环节城市社区建档与医保医疗、预防接种、年度体检、疾病筛查结合城市社区建档与医保医疗、预防接种、年度体检、疾病筛查结合农村地区建档要与新型农村合作医疗工作相结合农村地区建档要与新型农村合作医疗工作相结合2022-3-195
14、 建什么？2022-3-19健康评价健康评价健康指导健康指导住院治疗情况住院治疗情况主要用药情况主要用药情况 居民健康档案的建立填写健康填写健康 体检表体检表 询问个人一般情况询问个人一般情况 询问个人健康史询问个人健康史 包括姓名、性别、出生日期、民族、包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、工作单位、联系电话、身份证号、工作单位、联系电话、联系人姓名与电话，以及户籍类型、联系人姓名与电话，以及户籍类型、血型、文化程度、职业、婚姻状况、血型、文化程度、职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等医疗费用支付方式等 包括药物过敏史、暴露史、既往包括药物过敏史、暴露史、既往史、家族史、遗传病残疾情况、史
15、、家族史、遗传病残疾情况、生活环境等生活环境等 生活方式生活方式现存健康问题现存健康问题一般状况、查体、一般状况、查体、脏器功能、辅助检查、脏器功能、辅助检查、中医体质辨识中医体质辨识填写个人填写个人基本信息表基本信息表2022-3-19v填写重点人群填写重点人群健康管理记录表健康管理记录表 v填写封面填写封面 随访表、图、卡随访表、图、卡接诊记录、会诊记录、转诊记录接诊记录、会诊记录、转诊记录v其它医疗卫生其它医疗卫生服务记录表服务记录表v填写居民填写居民信信 息息 卡卡 其它医疗卫生服务过程中其它医疗卫生服务过程中建立的健康档案相关记录表单建立的健康档案相关记录表单2022-3-19个人基
16、本信息表2022-3-19（下（下接续接续表）表）性性 别别0 0未知的性别未知的性别 1 1男男 2 2女女 9 9未说明的性别未说明的性别 出生日期出生日期 身份证号身份证号必填必填工作单位工作单位退休人员填最后工作单位全称退休人员填最后工作单位全称本人电话本人电话及时更新及时更新联系人姓名联系人姓名联系人电话联系人电话常住类型常住类型1 1户籍户籍 2 2非户籍非户籍 民民 族族1 1汉族汉族 2 2少数民族少数民族 血血 型型1 A1 A型型 2 B2 B型型 3 O3 O型型 4 AB4 AB型型 5 5不详不详 / RH/ RH阴性：阴性：1 1否否 2 2是是 3 3不详不详 /
17、 /文化程度文化程度1 1文盲及半文盲文盲及半文盲 2 2小学小学 3 3初中初中 4 4高中高中/ /技校技校/ /中专中专 5 5大学专科及以上大学专科及以上 6 6不详不详 职职 业业1 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 2专业技术人员专业技术人员 3 3办事人员和有关办事人员和有关人员人员 4 4商业、服务业人员商业、服务业人员 5 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员农、林、牧、渔、水利业生产人员 6 6生产、运输设生产、运输设备操作人员及有关人员备操作人员及有关人员 7 7军人军人 8 8不便分类的其他从业人员不便分类的其他从业人
18、员 婚姻状况婚姻状况1 1未婚未婚 2 2 已婚已婚 3 3丧偶丧偶 4 4离婚离婚 5 5未说明的婚姻状况未说明的婚姻状况个人基本信息表个人基本信息表姓名：姓名： 编号编号- -记录居民相对不变基本的信息记录居民相对不变基本的信息只需填写前面编号后只需填写前面编号后8位位编码，后续其他表格类似编码，后续其他表格类似2022-3-19个人基本信息表2022-3-19（下接续表）（下接续表）医疗费医疗费用支付用支付方式方式 1城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医新型农村合作医疗疗 4贫困救助贫困救助 5商业医疗保险商业医疗保险 6
19、全公费全公费 7全自费全自费 8其他其他 /药物过药物过敏史敏史1无无 有：有：2青霉素青霉素 3磺胺磺胺 4链霉素链霉素 5其他其他 _电子档案中一定录入电子档案中一定录入/暴暴 露露 史史1无无 有：有：2化学品化学品 3毒物毒物 4射线射线 /既既 往往 史史疾疾病病1无无 2高血压高血压 3糖尿病糖尿病 4冠心病冠心病 5慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤恶性肿瘤 7脑卒中脑卒中 8重性精神疾病重性精神疾病9结核病结核病 10肝炎肝炎 11其他法定传染病其他法定传染病 12职业病职业病 13其他其他 确诊时间确诊时间 年年 月月/ 确诊时间确诊时间 年年 月月/ 确诊时间确诊
20、时间 年年 月月 确诊时间确诊时间 年年 月月/ 确诊时间确诊时间 年年 月月/ 确诊时间确诊时间 年年 月月手手 术术1无无 2有：名称有：名称1 时间时间 / 名称名称2 时间时间_ 外外 伤伤1无无 2有：名称有：名称1 时间时间 / 名称名称2 时间时间_ 输输 血血 1无无 2有：原因有：原因1 时间时间 / 原因原因2 时间时间_ （接上表）（接上表）2022-3-19个人基本信息表2022-3-19（接上表）（接上表）家家 族族 史史父父 亲亲/ / / / / / 母母 亲亲/ / / / / / 兄弟姐妹兄弟姐妹/ / / / / / 子子 女女/ / / / / / 1 1
21、无无 2 2高血压高血压 3 3糖尿病糖尿病 4 4冠心病冠心病 5 5慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 6 6恶性肿瘤恶性肿瘤 7 7脑脑卒中卒中 8 8重性精神疾病重性精神疾病 9 9结核病结核病 1010肝炎肝炎 1111先天畸形先天畸形 1212其他其他遗传病史遗传病史1 1无无 2 2有：疾病名称有：疾病名称 残疾情况残疾情况1 1无残疾无残疾 2 2 视力残疾视力残疾 3 3听力残疾听力残疾 4 4言语残疾言语残疾 5 5 肢体残肢体残疾疾 6 6智力残疾智力残疾 7 7精神残疾精神残疾 8 8其他残疾其他残疾 / / / / / /生活环境生活环境农村填写农村填写* *厨房排风设
22、施厨房排风设施1 1无无 2 2油烟机油烟机 3 3换气扇换气扇 4 4烟囱烟囱燃料类型燃料类型1 1液化气液化气 2 2煤煤 3 3天然气天然气 4 4沼气沼气 5 5柴火柴火 6 6其他其他饮水饮水1 1自来水自来水 2 2经净化过滤的水经净化过滤的水 3 3井水井水 4 4河湖水河湖水 5 5塘水塘水 6 6其他其他厕所厕所1 1卫生厕所卫生厕所 2 2一格或二格粪池式一格或二格粪池式 3 3马桶马桶 4 4露天粪坑露天粪坑 5 5简简易棚厕易棚厕禽畜栏禽畜栏1 1单设单设 2 2室内室内 3 3室外室外2022-3-19健康体检表2022-3-19健康体检表健康体检表姓名：姓名： 编号
23、编号- -体检日期体检日期 年年 月月 日日责任医生责任医生内容内容检检 查查 项项 目目症症状状1 1无症状无症状 2 2头痛头痛 3 3头晕头晕 4 4心悸心悸 5 5胸闷胸闷 6 6胸痛胸痛 7 7慢性咳嗽慢性咳嗽 8 8咳痰咳痰 9 9呼吸困难呼吸困难 1010多饮多饮 1111多尿多尿 1212体重下降体重下降 1313乏力乏力 1414关节肿痛关节肿痛1515视力模糊视力模糊1616手脚麻木手脚麻木1717尿急尿急1818尿痛尿痛 1919便秘便秘 2020腹泻腹泻2121恶心呕吐恶心呕吐2222眼花眼花 2323耳鸣耳鸣 2424乳房胀痛乳房胀痛 2525其他其他 . . / /
24、 / / / / / / / /一一般般状状况况体体 温温腋温腋温 脉脉 率率规范测量规范测量 次次/ /分钟分钟呼吸频率呼吸频率次次/ /分钟分钟血血 压压左左 侧侧/ mmHg/ mmHg右右 侧侧/ mmHg/ mmHg身身 高高测量要准确测量要准确 cmcm体体 重重kgkg腰腰 围围测量方法、单位测量方法、单位 cmcm体质指数体质指数(BMI)(BMI)Kg/Kg/（下接续表）（下接续表）本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压患者、高血压患者、2 2型糖尿病患者和重性精神疾型糖尿病患者和重性精神疾病患者等的年度健康检查病患者等的年度健
25、康检查2022-3-19 健康体检表 （接上表）2022-3-19老年人健康老年人健康状态状态自我评估自我评估* * 1 1满意满意 2 2基本满意基本满意 3 3说不清楚说不清楚 4 4不太满意不太满意 5 5不满意不满意 一一般般状状况况老年人老年人生活自理能力生活自理能力自我评估自我评估* *1 1 可自理（可自理（0 03 3分）分） 2 2轻度依赖（轻度依赖（4 48 8分）分）3 3 中度依赖（中度依赖（9 91818分分) 4 ) 4 不能自理（不能自理（1919分）分） 档案中要求保留生活自理能力评估表档案中要求保留生活自理能力评估表 老年人老年人认知功能认知功能* *1 1粗
26、筛阴性：粗筛阴性：可重复三件物品名称可重复三件物品名称2 2粗筛阳性，粗筛阳性， 简易智力状态检查，总简易智力状态检查，总分分 老年人老年人情感状态情感状态* *1 1粗筛阴性：粗筛阴性：情绪良好情绪良好2 2粗筛阳性，粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总老年人抑郁评分检查，总分分 （下接续表）（下接续表）2022-3-19健康体检表2022-3-19体育锻炼体育锻炼主动锻炼主动锻炼锻炼频率锻炼频率1 1每天每天 2 2每周一次以上每周一次以上 3 3偶尔偶尔 4 4不锻炼不锻炼每次锻炼时间每次锻炼时间分钟分钟坚持锻炼时间坚持锻炼时间 年年锻炼方式锻炼方式填最常采用的具体锻炼方式填最常采用的具体
27、锻炼方式饮食习惯饮食习惯1 1荤素均衡荤素均衡 2 2荤食为主荤食为主 3 3素食为主素食为主 4 4嗜盐嗜盐 5 5嗜油嗜油 6 6嗜糖嗜糖/ / /吸烟情况吸烟情况吸烟状况吸烟状况1 1从不吸烟从不吸烟跳过后两个跳过后两个2 2已戒烟已戒烟 3 3吸烟吸烟 平均平均 支支开始吸烟年龄开始吸烟年龄 岁岁戒烟年龄戒烟年龄 岁岁 日饮酒量日饮酒量平均平均 两两换算为白酒换算为白酒=4=4两葡两葡5 5两黄两黄1 1瓶啤瓶啤4 4两果酒两果酒开始饮酒年龄开始饮酒年龄 岁岁近一年内是否曾醉酒近一年内是否曾醉酒饮酒种类饮酒种类生生活活方方式式日吸烟量日吸烟量饮酒情况饮酒情况饮酒频率饮酒频率1 1从不从
28、不 跳过后四个跳过后四个 2 2偶尔偶尔 3 3经常经常 4 4每天每天是否戒酒是否戒酒1 1未戒酒未戒酒 2 2已戒酒，戒酒年龄：已戒酒，戒酒年龄： 岁岁 1 1是是 2 2否否 1 1白酒白酒 2 2啤酒啤酒 3 3红酒红酒 4 4黄酒黄酒 其他其他 . . / /职业病危害因职业病危害因素接触史素接触史1 1无无 2 2有（具体职业有（具体职业 从业时间从业时间 年）年） 毒物种类毒物种类 粉尘粉尘 防护措施防护措施1 1无无 2 2有有 . . 放射放射物质物质 防护措施防护措施1 1无无 2 2有有 . . 物理物理因素因素 防护措施防护措施1 1无无 2 2有有 . . 化学物质化
29、学物质 防护措施防护措施1 1无无 2 2有有 . . 其他其他 防护措施防护措施1 1无无 2 2有有 . . （下接续表）（下接续表）（接上表）（接上表）2022-3-19健康体检表2022-3-19（下接续表）（下接续表）（接上表）（接上表）脏脏器器功功能能口口 腔腔口唇口唇 1 1红润红润 2 2苍白苍白 3 3发干发干 4 4皲裂皲裂 5 5疱疹疱疹齿列齿列 1 1正常正常 2 2缺齿缺齿 3 3龋齿龋齿 4 4义齿义齿( (假牙假牙) )咽部咽部 1 1无充血无充血 2 2充血充血 3 3淋巴滤泡增生淋巴滤泡增生心心 脏脏视视 力力左眼左眼 新对数视力表具体数值新对数视力表具体数值
30、 右眼右眼 （矫正视力：矫正视力：带眼镜带眼镜）心率心率 次次/ /分钟分钟 心律：心律：1 1齐齐 2 2不齐不齐 3 3绝对不绝对不齐齐杂音：杂音：1 1无无 2 2有有 . . 听听 力力1 1听见听见 2 2听不清或无法听见听不清或无法听见运动功能运动功能1 1可顺利完成可顺利完成 2 2无法独立完成其中任何一个动作无法独立完成其中任何一个动作查查体体皮皮 肤肤1 1正常正常2 2潮红潮红3 3苍白苍白4 4发绀发绀5 5黄染黄染 6 6色素沉着色素沉着7 7其他其他 . . 巩巩 膜膜1 1 正常正常 2 2 黄染黄染 3 3 充血充血 4 4其他其他 . . 淋巴结淋巴结1 1未触
31、及未触及 2 2锁骨上锁骨上 3 3腋窝腋窝 4 4其他其他 淋巴数量部位淋巴数量部位等等 肺肺桶状胸：桶状胸：1 1否否2 2是是呼吸音：呼吸音：1 1正常正常 2 2异常异常 . . 罗罗 音：音：1 1无无 2 2干罗音干罗音 3 3湿罗音湿罗音 4 4其他其他 . . 2022-3-19健康体检表2022-3-19查查体体腹腹 部部压痛：压痛：1 1无无 2 2有有 . . 包块：包块：1 1无无 2 2有有 . . 肝大：肝大：1 1无无 2 2有有 . . 脾大：脾大：1 1无无 2 2有有 . . 移动性浊音：移动性浊音：1 1无无 2 2有有 . . 下肢水肿下肢水肿1 1无无
32、 2 2单侧单侧 3 3双侧不对称双侧不对称 4 4双侧对称双侧对称 足背动脉搏动足背动脉搏动1 1未触及未触及2 2触及双侧对称触及双侧对称3 3触及左侧弱或消失触及左侧弱或消失4 4触及右侧弱或消失触及右侧弱或消失 肛门指诊肛门指诊* *1 1未及异常未及异常2 2 触痛触痛 3 3包块包块 4 4前列腺异常前列腺异常 5 5其他其他 . . 乳乳 腺腺* *1 1未见异常未见异常2 2乳房切除乳房切除 3 3异常泌乳异常泌乳4 4乳腺包块乳腺包块5 5其他其他 / / / /妇科妇科* *外阴外阴1 1未见异常未见异常 2 2异常异常 . . 阴道阴道1 1未见异常未见异常 2 2异常异
33、常 . . 宫颈宫颈1 1未见异常未见异常 2 2异常异常 . . 宫体宫体1 1未见异常未见异常 2 2异常异常 . . 附件附件1 1未见异常未见异常 2 2异常异常 . . 其其 他他* *（下接续表）（下接续表）（接上表）（接上表）查体查体有选择性有选择性2022-3-19健康体检表2022-3-19（下接续表）（下接续表）（接上表）（接上表）辅辅助助检检查查空腹血糖空腹血糖* * mmol/L mmol/L 或或 mg/dLmg/dL血常规血常规* *血红蛋白血红蛋白 g/L g/L 白细胞白细胞 10109 9/L /L 血小板血小板 10109 9/L /L 其他其他 . . 尿
34、常规尿常规* *尿蛋尿蛋 白尿糖白尿糖 尿酮体尿酮体 尿潜血尿潜血 . .其他其他 . .尿微量白蛋白尿微量白蛋白* * mg/dLmg/dL大便潜血大便潜血* *1 1阴性阴性 2 2阳性阳性 肝功能肝功能* *血清谷丙转氨酶血清谷丙转氨酶 U/L U/L 血清谷草转氨酶血清谷草转氨酶 U/LU/L白蛋白白蛋白 g/L g/L 总胆红素总胆红素 mol/Lmol/L结合胆红素结合胆红素 mol/L mol/L 肾功能肾功能* *血清肌酐血清肌酐 mol/L mol/L 血尿素氮血尿素氮 mmol/L mmol/L 血钾浓度血钾浓度 mmol/L mmol/L 血钠浓度血钠浓度 mmol/Lm
35、mol/L血血 脂脂总胆固醇总胆固醇 mmol/L mmol/L 甘油三酯甘油三酯 mmol/Lmmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/Lmmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/Lmmol/L糖化血红蛋白糖化血红蛋白* * % %辅助辅助检查检查有选择性有选择性2022-3-19健康体检表2022-3-19（下接续表）（下接续表）（接上表）（接上表）辅辅助助检检查查乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗原* *1 1阴性阴性 2 2阳性阳性 眼眼 底底* *1 1正常正常 2 2异常异常 . . 心电图心电图* *1 1正常正常 2 2异常异常
36、. . 胸部胸部X X线片线片* *1 1正常正常 2 2异常异常 . . B B 超超* *1 1正常正常 2 2异常异常 . . 宫颈涂片宫颈涂片* *1 1正常正常 2 2异常异常 . . 其其 他他* *中中医医体体质质辨辨识识* *平和质平和质1 1是是 2 2基本是基本是 经过中医培训的医师依据中医体质经过中医培训的医师依据中医体质 分类与判定标准测评分类与判定标准测评 气虚质气虚质1 1是是 2 2倾向是倾向是 阳虚质阳虚质1 1是是 2 2倾向是倾向是 阴虚质阴虚质1 1是是 2 2倾向是倾向是 痰湿质痰湿质1 1是是 2 2倾向是倾向是 湿热质湿热质1 1是是 2 2倾向是倾
37、向是 血瘀质血瘀质1 1是是 2 2倾向是倾向是 气郁质气郁质1 1是是 2 2倾向是倾向是 特秉质特秉质1 1是是 2 2倾向是倾向是 选择性选择性2022-3-19健康体检表2022-3-19（下接续表）（下接续表）（接上表）（接上表）现现存存主主要要健健康康问问题题脑血管疾病脑血管疾病1 1未发现未发现 2 2缺血性卒中缺血性卒中 3 3脑出血脑出血 4 4蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 5 5短暂性脑缺血发短暂性脑缺血发作作 6 6其他其他 . . / / / / /肾脏疾病肾脏疾病1 1未发现未发现 2 2糖尿病肾病糖尿病肾病 3 3肾功能衰竭肾功能衰竭 4 4急性肾炎急性肾炎 5 5
38、慢性肾炎慢性肾炎 6 6其他其他 . . / / / / /心脏疾病心脏疾病1 1未发现未发现 2 2心肌梗死心肌梗死 3 3心绞痛心绞痛 4 4冠状动脉血运重建冠状动脉血运重建 5 5充血性心力衰充血性心力衰竭竭6 6 心前区疼痛心前区疼痛 7 7其他其他 . . / / / / /血管疾病血管疾病1 1未发现未发现 2 2夹层动脉瘤夹层动脉瘤 3 3动脉闭塞性疾病动脉闭塞性疾病 4 4其他其他 . . / / /眼部疾病眼部疾病1 1未发现未发现 2 2视网膜出血或渗出视网膜出血或渗出 3 3视乳头水肿视乳头水肿 4 4白内障白内障5 5其他其他 . . / / /神经系统疾病神经系统疾病
39、1 1未发现未发现 2 2有有 . . 其他系统疾病其他系统疾病1 1未发现未发现 2 2有有 . . 住住院院治治疗疗情情况况住院史住院史入入/ /出院日期出院日期原原 因因医疗机构名称医疗机构名称病案号病案号/ / /家庭病床史家庭病床史建建/ /撤床日期撤床日期原原 因因医疗机构名称医疗机构名称病案号病案号/ / /曾经出现曾经出现或一直存或一直存在，并影在，并影响目前身响目前身体健康状体健康状况的疾病况的疾病，可以多，可以多选（老年选（老年人年度人年度体检体检不需不需填写）填写）2022-3-19健康体检表2022-3-19（下接续表）（下接续表）（接上表）（接上表）主要主要用药用药情
40、况情况药物名称药物名称用法用法用量用量用药时间用药时间 服药依从性服药依从性1 1规律规律2 2间断间断3 3不服药不服药1 1长期用药慢病长期用药慢病患者近患者近1 1年内主要年内主要用药情况用药情况2 2西药填化学名西药填化学名3 3中成药填名称中成药填名称4 4中汤药填方名中汤药填方名5 56 6非免非免疫规划疫规划预防接预防接种史种史名称名称接种日期接种日期接种机构接种机构1 1填最近填最近1 1年内年内2 23 3老年人年度体检不需填老年人年度体检不需填2022-3-19健康体检表2022-3-19（接上表）（接上表）健健康康评评价价1 1体检无异常体检无异常 2 2有异常有异常 异
41、常异常1 1 问题：无体检结果、诊断描述不正确、与体检化验描述不对应问题：无体检结果、诊断描述不正确、与体检化验描述不对应 . . 异常异常2 2 . . 异常异常3 3 . . 异常异常4 4 . . 健健康康指指导导1 1定期随访定期随访 2 2纳入慢性病患者健康管理纳入慢性病患者健康管理3 3建议复查建议复查4 4建议转诊建议转诊 / / / /危险因素控制：危险因素控制： / / / / / / 1 1戒烟戒烟 2 2健康饮酒健康饮酒 3 3饮食饮食 4 4锻炼锻炼5 5减体重（目标减体重（目标 ） 6 6建议疫苗接种建议疫苗接种 . . 7 7其他其他 . . 填表说明填表说明 1
42、1本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、本表用于居民首次建立健康档案以及老年人、高血压、高血压、2 2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查。检查。 2022-3-196 怎么建？转变服务理念是转变服务理念是根本根本2022-3-19五句话完成档案封面和个人基本信息表的填写您叫什么名字？住几号楼？有电话么？您哪年出生的？在哪上班？家里几口人？您是新农合还是城镇医保？您对什么东西过敏么？您身体都好么？血糖血压查过么？高么？职业、暴露史和医疗费用支付方式均为工作单位的同类项目，无须再问；家族史、遗传病史、残疾情况均为既往史的延伸项目，有既往史则延伸询问，
43、无则不问。2022-3-19慢病随访有没有定期来复查？目前的血压/血糖是多少？ 有没有坚持用药，用的什么药，什么剂量和用法，有无症状和反应？ 有没有坚持运动？目前的饮食情况如何？指导生活方式、药物调整。其他：应进行相应测血压、血糖、体重、心率等2022-3-19档案调用档案调用服务对象服务对象服务地点服务地点居民健康档案的使用社区卫生中心社区卫生站入户服务入户服务日常复诊或日常复诊或随访者随访者 年度复诊或年度复诊或周期性健康周期性健康检查检查 持持居民健居民健康档案信息康档案信息卡卡，调取，调取其健康档案其健康档案事先查阅服事先查阅服务对象的健务对象的健康档案并携康档案并携带相应表单带相应表
44、单一般人群入一般人群入户服务户服务 社区重点管社区重点管理人群随访理人群随访档案更新档案更新对重点管理人群对重点管理人群：由责任医：由责任医生填写居民个人健康档案中生填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表。的接诊记录或相应的随访表。接诊完毕，由责任医生将居接诊完毕，由责任医生将居民健康档案汇总、归档。民健康档案汇总、归档。 对年度健康体检者：对年度健康体检者：接诊医接诊医生或责任医生应根据健康体生或责任医生应根据健康体检表的内容，为就诊者进行检表的内容，为就诊者进行检查，并填写新一年度的健检查，并填写新一年度的健康体检表。接诊完毕，由接康体检表。接诊完毕，由接诊医生或责任医生将居民健诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档。康档案汇总、归档。 对一般复诊者：对一般复诊者：填写接诊记填写接诊记录和录和/或根据复诊情况填写或根据复诊情况填写其它应记录的项目。接诊完其它应记录的项目。接诊完毕，由接诊医生将居民健康毕，由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。档案汇总、归档。 2022-3-192022-3-192022-3-19
