1、肺癌的规范化治疗肺癌的规范化治疗1肺癌现状肺癌现状 肺癌发病率与死率已越居所有恶性肿瘤榜肺癌发病率与死率已越居所有恶性肿瘤榜首首(美国美国2010发病人发病人222500,其中男性能其中男性能16750，女性女性105770。死亡率死亡率57300人。）人。） 其发病的主要原因与吸烟，空气污染直接其发病的主要原因与吸烟，空气污染直接相关。相关。2肺癌治疗追求的目标肺癌治疗追求的目标 根除原发肿瘤病灶。根除原发肿瘤病灶。 清除转移的肿瘤清除转移的肿瘤 。3治疗相关因素治疗相关因素肺癌的病理分型肺癌的病理分型临床分期临床分期驱动基因突变状态驱动基因突变状态体重下降体重下降 PS性别性别化疗毒性反应
2、程度化疗毒性反应程度上述基线因素与治疗的选择密切相关上述基线因素与治疗的选择密切相关。4肺癌病理及分子生物状态分类肺癌病理及分子生物状态分类小细胞癌小细胞癌: :。非小细胞肺癌非小细胞肺癌鳞癌鳞癌非鳞癌非鳞癌癌癌典型腺癌典型腺癌支气管肺泡癌支气管肺泡癌BAC大细胞大细胞癌癌组织学组织学分子生分子生物学物学EGFR突变阳性突变阳性K-ras突变与突变与Tki耐药（阿法替尼）耐药（阿法替尼）EML4-ALK（克唑替尼克唑替尼） ECRRI 表达水平表达水平RRMI 表达水平表达水平EGFR突变（酪氨酸激酶抑制突变（酪氨酸激酶抑制剂如吉非替尼，克罗地尼剂如吉非替尼，克罗地尼,阿阿法替尼）法替尼）耐药
3、耐药因基因基局期限局期限广泛期广泛期分子标志物目前还不能成为化疗药物选择的指标分子标志物目前还不能成为化疗药物选择的指标 5肺癌的分期（肺癌的分期（TNM分期分期）: T：原发肿瘤 Tx：原发肿瘤不能评估 但分泌物中发现。 T0:无原发肿瘤证据 Tis：原位癌 T1：最大直径3.0cm; a2cm ，3cm; T2: 最大直径3cm但5cm但2cm。 T3：7cm; T4:以下结构受浸：纵隔，心脏，大血管，气管，食管，隆突。6肺癌的分期（肺癌的分期（TNM分期）分期） N区域淋巴结区域淋巴结 Nx：区域淋巴结无法评估区域淋巴结无法评估 N0：无区域淋巴结转移。无区域淋巴结转移。 N1：同侧气管
4、旁，肺门或肺内。同侧气管旁，肺门或肺内。 N2：同侧纵隔或突隆下。同侧纵隔或突隆下。 N3：对侧纵隔，肺门、斜角肌与锁骨上。对侧纵隔，肺门、斜角肌与锁骨上。 Mx：远处转移。远处转移。 Mx：转移不能评估。：转移不能评估。 M0：无远处转移无远处转移. M1：有远处转移动。：有远处转移动。a对侧肺内转移；对侧肺内转移；b：远处：远处转转移移。7肺癌的肺癌的TNMTNM分期与临床分期分期与临床分期，. . 0 0期期 TisTis原位癌（原位癌（TisN0M0TisN0M0）AA期期 周围型周围型( ( T1abT1ab N0M0)N0M0)纵隔纵隔CTCT（）手，观察手，观察BB期期: :周围
5、型（周围型（T2aN0M0)T2aN0M0)中央型（中央型（T1ab-T2a,N0M0)T1ab-T2a,N0M0)手手 AA期期 T1ab-T2ab,N1;T2bN0 T1ab-T2ab,N1;T2bN0 手，放，化手，放，化 BB期期 T3T3包括侵犯胸膜包括侵犯胸膜,N0;,N0;纵隔纵隔CTCT（）手手, ,放放, ,化化 AA T4,N0-1 T4,N0-1；T3,N1,M0T3,N1,M0；T1-3,N2,M0T1-3,N2,M0；手手, ,放放, ,化化 BB T1-3,N3 T1-3,N3；T4,N2-3T4,N2-3。CTCT显示显示期期 M1a,M1b,M1a,M1b,任何
6、任何T T任何任何N N，M1M1. .8 体力状况体力状况(Performance Status)分析标准分析标准 Zubrod-ECOG-WHO (ZPS，5分法分法) 体力状况体力状况 级级 正常活动正常活动 0 症状轻，生活自在，能从事轻体力活动症状轻，生活自在，能从事轻体力活动 1 能耐受肿瘤的症状，生活自理，能耐受肿瘤的症状，生活自理，但白天卧床时间不超过但白天卧床时间不超过50% 2 肿瘤症状严重，白天卧床时间超过肿瘤症状严重，白天卧床时间超过50%，但还能起床站立，部分生活自理但还能起床站立，部分生活自理 3 病重卧床不起病重卧床不起 4 死亡死亡 5 9肺非小细胞肺癌的治疗概
7、况肺非小细胞肺癌的治疗概况治疗 手术治疗手术治疗 期，期，期，期，A期期 放疗放疗 化学治疗化学治疗(中晚期肺癌) 免疫治疗（免疫治疗（PD1） 中医中医 支持治疗支持治疗常规化疗常规化疗靶向及单克隆抗体靶向及单克隆抗体根治性放疗根治性放疗姑息性放疗姑息性放疗辅助化疗辅助化疗全身化疗全身化疗10早期肺癌的治疗选择 主要指 期，期，a期，部分期，部分b与与a期肺癌期肺癌 组织类型：组织类型： 小细胞肺癌先化放疗再考虑手术小细胞肺癌先化放疗再考虑手术 a期期, b期观察期观察 非小细胞肺癌手术为主非小细胞肺癌手术为主 a期期b与与a+ 新新 辅助化疗辅助化疗 对于因身体因素无法手术可形根治性放疗。
8、对于因身体因素无法手术可形根治性放疗。11晚期晚期NSCLC患者的治疗策略？患者的治疗策略？患者的一般状况，患者的一般状况，PS评分，病理类型。评分，病理类型。其他：患者的意愿，费用等等其他：患者的意愿，费用等等延长生存延长生存获得更好的生活质量获得更好的生活质量一线治疗一线治疗维持治疗维持治疗二线二线/三线治疗三线治疗12非小细胞肺癌化疗方案选择的依据非小细胞肺癌化疗方案选择的依据 NSCLC的组织学类型及基因突变检测特征的组织学类型及基因突变检测特征,对对全身化疗方案的选择非常重要。全身化疗方案的选择非常重要。 与最佳支持比含铂化疗方案可延长生存期。与最佳支持比含铂化疗方案可延长生存期。
9、PS较好的患者新药联合铂类化疗达到较稳较好的患者新药联合铂类化疗达到较稳定的水平。定的水平。 培美曲赛对非鳞癌患者疗效显著，已推荐培美曲赛对非鳞癌患者疗效显著，已推荐进入一线治疗，并且对进入一线治疗，并且对PS评分差者，可考评分差者，可考虑单药治疗。虑单药治疗。 体重下降、体重下降、PS较差者不能从化疗中获益。较差者不能从化疗中获益。13中晚期肺癌基因突变阳治疗选项择中晚期肺癌基因突变阳治疗选项择NEJ002研究WJTOG3405研究1.00.80.60.40.20.00时间 (月)9无进展生存概率1827HR=0.30 95% CI= 0.22-0.41P0.001时间 (月)0102030
10、401.00.80.60.40.20.0HR=0.48995% CI= 0.336-0.710P0.0001易瑞沙卡铂+紫杉醇N114110中位PFS (月)10.85.4易瑞沙顺铂+多西他赛N8686中位PFS (月)9.26.3Maemondo M, et al. N Engl J Med 2010; 362:2380-2388. Mitsudomi T, et al. Lancet Oncol 2010; 11:121-128.ONC-1301-IR-0193有效期至2013年12月14小分子靶向药物小分子靶向药物 EGFR 突变突变阳性者阳性者 EGFR 突变突变阳性并且对阳性并且对E
11、ML4-ALK 阳性 ROS1E 阳性 KRAS cMET易瑞沙易瑞沙 250mg , po, 1次次/日日特罗凯特罗凯 125mg, po,2次次/日日赛可瑞赛可瑞易瑞沙易瑞沙特罗凯特罗凯耐药耐药阿法替尼阿法替尼15驱动基因突变型未知型治疗选择驱动基因突变型未知型治疗选择Thomas M, et al. 2011 ASCO Abstract # 7504.德国德国P: 顺铂；顺铂； G: 健择；健择； B: 贝伐单抗；贝伐单抗； E: 厄洛替尼厄洛替尼16抗肿瘤细胞毒性药物抗肿瘤细胞毒性药物野生型野生型/未知未知 方式方式 辅助化学（辅助化学（术中发现有淋巴结转移） 同步放化疗同步放化疗/续
12、贯放化疗续贯放化疗 全身化疗（中晚期肺癌）全身化疗（中晚期肺癌）非小细胞肺癌病理分型非小细胞肺癌病理分型鳞癌鳞癌非鳞癌非鳞癌腺癌大细胞癌支气管肺泡癌BAC17常用化疗药物与用药进程常用化疗药物与用药进程 PS评分：评分：0-1分分 一线治疗：常用药物：顺铂，卡铂，紫杉醇，多西一线治疗：常用药物：顺铂，卡铂，紫杉醇，多西他赛，长春瑞滨，吉西他滨，依托泊苷，伊立替康，他赛，长春瑞滨，吉西他滨，依托泊苷，伊立替康，长春花碱，丝裂霉素，异环磷酰胺，长春花碱，丝裂霉素，异环磷酰胺，培美曲赛培美曲赛，厄，厄洛替尼，吉非替尼，贝伐珠单抗，西妥昔单抗。白洛替尼，吉非替尼，贝伐珠单抗，西妥昔单抗。白蛋白紫杉醇蛋
13、白紫杉醇 通常选用含铂两药方案：没有证据证明哪个组合更通常选用含铂两药方案：没有证据证明哪个组合更优。优。 对于非鳞癌力比泰是优先选择对于非鳞癌力比泰是优先选择！并需要同药维持！并需要同药维持 对于对于PS评分不好的病人评分不好的病人,可以使用力比泰联合铂的可以使用力比泰联合铂的双药治疗双药治疗 并可同步放化疗。并可同步放化疗。18化疗方案化疗方案方案方案给药计划给药计划顺铂75mg /m2,d128天重复长春瑞滨 25mg/m2,d1，8共4周期顺铂75-80mg /m2,d121天重复长春瑞滨 25-30mg/m2,d1，8共4周期顺铂100mg /m2,d128天重复依托泊苷100mg
14、/m2,d1-3共4周期顺铂80mg /m2,d1,22,43,6421天重复长春花碱4mg /m2,d1,8,15,22共4周期顺铂顺铂75mg /m75mg /m2 2,d1,d12121天重复天重复吉西他滨吉西他滨1250mg/m1250mg/m2 2,d1,d1，8 8顺铂顺铂75mg /m75mg /m2 22121天重复天重复多西他赛多西他赛75mg/m75mg/m2 2d1d1培美曲赛培美曲赛500mg/m2，d121天重复天重复顺铂顺铂75mg /m2，d1共共4周期周期（非鳞癌）（非鳞癌）紫杉醇200mg /m，d121天重复卡铂AUC6，d1顺铂75mg /m2用于鳞癌患者
15、更有优白蛋白紫杉醇0.1mg/m2d119放化疗联用放化疗联用放化疗同步放化疗同步顺铂75mg /m2,d1，8，29，36同依托泊苷依托泊苷50mg /m2d1-5，d29-33期胸顺铂100 mg /m2,d1, 29部长春花碱 5mg /m2,1次/周5放射紫杉醇45-50mg /m2，1次/周治卡铂AUC=2mg/ml.min，d1 1次/周疗输30分钟培美曲赛培美曲赛500mg/m2，d1顺铂顺铂75mg /m2，d1(非鳞癌患者）非鳞癌患者）放化疗序贯放化疗序贯顺铂100 mg /m2,d1, 29序长春花碱 5mg /m2,1次/周5贯胸紫杉醇200mg /m，d1，1次/3周部
16、卡铂AUC=6mg/ml.min，d11次/3周2个周期。放疗20化疗方案化疗方案曲赛曲赛500mg/m500mg/m2 2，d1d1培美培美2121天重复天重复顺铂顺铂75mg /m75mg /m2 2,d1,d12121天重复天重复（非鳞癌）（非鳞癌）顺铂顺铂75mg /m75mg /m2 22121天重复天重复多西他赛多西他赛75mg/m75mg/m2 2d1d1吉西他滨吉西他滨1250mg/m1250mg/m2 2,d1,d1，8 8顺铂顺铂75mg /m275mg /m2，d1d1共共4 4周期周期白蛋白紫杉醇白蛋白紫杉醇0.1mg/m0.1mg/m2 2d1d1顺铂顺铂75mg /
17、m75mg /m2 2用于鳞癌患者更有优 非鳞癌 鳞癌21既往既往“观察并等待观察并等待”模式的局限性模式的局限性100例例接受一线含铂接受一线含铂两药化疗两药化疗75例例临床获益临床获益(CR/PR/SD)38例例接受二线治疗接受二线治疗“观察并等待观察并等待”2-3个月个月很多患者由于症状及体很多患者由于症状及体力状态的快速恶化而不力状态的快速恶化而不接受更多的治疗接受更多的治疗Stinchcombe TE, et al. J Thoracic Oncol 2009;4:243-250.22既往的研究证明：接受多线治疗的患者既往的研究证明：接受多线治疗的患者=可获得更长的生存期，达到近可获
18、得更长的生存期，达到近2年年 与仅接受一线治疗相比，接受多线治疗可获得近2年的生存期Sun JM, et al. Journal of Thoracic Cancer. 2010; 5(4): 540-545.23延缓进展延缓进展时间时间确诊确诊CR/PR/SDPDPD维持治疗维持治疗新模式新模式确诊确诊CR/PR/SD一线治疗一线治疗含铂两药化疗含铂两药化疗 (46 周期周期)观察并等待观察并等待PD二线或后续治疗二线或后续治疗PD维持治疗：维持治疗：NSCLC新的治疗模式新的治疗模式24 维持治疗维持治疗 指一线治疗指一线治疗4-6周期后，病情无进展，可至周期后，病情无进展，可至少选用一种
19、曾用过或另选一种药物继续治少选用一种曾用过或另选一种药物继续治疗。单抗（贝伐珠单抗，昔妥西单抗）疗。单抗（贝伐珠单抗，昔妥西单抗）贝伐珠单抗贝伐珠单抗5mg/kg，VD 1 次次/2周周 首次首次90分分昔妥西单抗昔妥西单抗400mg/m 2 1次/周首次首次120120分分, ,治疗后一小时严密观察治疗后一小时严密观察力比泰力比泰500mg/ m2d1- 21天重复天重复25二线治疗二线治疗 一线治疗后病情有进展，单药多西他赛，一线治疗后病情有进展，单药多西他赛，培美曲赛培美曲赛，厄罗替尼与吉非替尼可作为二，厄罗替尼与吉非替尼可作为二线。线。培美曲赛培美曲赛500mg/m2 ,d1 2121
20、天重复天重复厄罗替尼厄罗替尼吉非替尼吉非替尼125mg,2次次/日日,PO250mg,1次次/日日,PO26三线治疗三线治疗 厄罗替尼厄罗替尼 吉非替尼吉非替尼 27广泛期小细胞肺癌的治疗：（最多广泛期小细胞肺癌的治疗：（最多4-64-6个周期）个周期）EPEP方案方案顺铂顺铂 75mg/m2 d1;VP-16 100mg/m2 d1,2,375mg/m2 d1;VP-16 100mg/m2 d1,2,3顺铂顺铂 80mg/m2 d1;VP-16 80 mg/m2 d1,2,380mg/m2 d1;VP-16 80 mg/m2 d1,2,3顺铂顺铂 25mg/m2 d1,2,3;VP-16 8
21、0 mg/m2 d1,2,325mg/m2 d1,2,3;VP-16 80 mg/m2 d1,2,3 EC EC 方案方案卡铂卡铂 AUC 5,6; VP-16 100mg/m2 d1,2,3AUC 5,6; VP-16 100mg/m2 d1,2,3CAVCAV方案方案环磷酰胺环磷酰胺1000mg/m2 d11000mg/m2 d1； 阿霉素阿霉素 45mg/m2 d145mg/m2 d1； 长春新碱长春新碱1.4mg/m2 1.4mg/m2 d1d1；（；（2B2B类）类）顺铂顺铂 60mg/m2 d1;60mg/m2 d1;伊利替康伊利替康 60 mg/m2 d1,8,1560 mg/m
22、2 d1,8,15顺铂顺铂 30mg/m2 d1;30mg/m2 d1;伊利替康伊利替康 65 mg/m2 d1,865 mg/m2 d1,8卡铂卡铂 AUC 5;AUC 5;伊利替康伊利替康50 mg/m2 d1,8,1550 mg/m2 d1,8,1528EGFR 突变突变TKIs非鳞癌非鳞癌鳞癌鳞癌含铂双药含铂双药 + bevacizumab 含铂双药含铂双药 含铂双药含铂双药 完成一线治疗完成一线治疗ClinicalBevacizumab EGFR TKIs或或AlimtaErlotinibBevacizumab敏感敏感Bevacizumab不敏感不敏感病理分型病理分型进展进展驱动基因
23、检测驱动基因检测EGFR 突变突变TKIsNSCLC治疗指南治疗指南1L1LM2L野生型野生型/未知未知PS差差Erlotinib（依据既往治疗）（依据既往治疗）特罗凯特罗凯或易瑞沙或易瑞沙或培美曲塞或多西他赛（依据既往治疗）或培美曲塞或多西他赛（依据既往治疗）PS良好良好晚期晚期NSCLC现在现在和和未来未来3年年可能的可能的治疗模式治疗模式Adapted from Gandara, et al. Clin Lung Cancer 2009化疗化疗:单药单药获获BSC EGFR TKIs 3rd line必须包括必须包括TKIs 和化疗和化疗Alimta优选优选Alimta方案方案Alimt
24、a或Docetaxel（依据既往治疗）3L化疗化疗:单药单药或或 Alimta双药双药EGFR 突变突变EML4-ALKROS1KRAScMET.29晚期肺癌的局部治疗晚期肺癌的局部治疗 气道内局部治疗 外周肺癌局部治疗 胸腔心包积液的局部化疗支架支架热消融治疗热消融治疗外周肿瘤射频微波冷冻碘125粒子植入30 缩写 PSPS评分：患者一般体力状态评分评分：患者一般体力状态评分 OSOS：总生存：总生存 PFSPFS：无疾病生存时间：无疾病生存时间 中位生存时间中位生存时间 ORRORR：客观缓解率：客观缓解率 DCRDCR：疾病控制率：疾病控制率 CRCR：完全缓解：完全缓解 PRPR：部分
25、缓解：部分缓解 SDSD：疾病稳定：疾病稳定 PDPD：疾病进展：疾病进展 HRHR：风险对比值31分 级（度）0血液系统血液系统血红蛋白（g/L）110951098094657965白细胞（109/L）4.03.03.92.02.91.01.91.0粒细胞（109/L）2.01.51.91.01.40.50.90.5血小板（109/L）10075995074254910N谷丙转氨酶1.25N1.262.50N2.65.0N5.110.0N10N碱性磷酸酶1.25N1.262.50N2.65.0N5.110.0N10N口腔无异常红斑、疼痛红斑、溃疡，可进食溃疡，只能进流食不能进食恶心呕吐无恶心
26、暂时性呕吐呕吐，需治疗难控制的呕吐腹泻无短暂（2天）不能忍受，需治疗血性腹泻肾、膀胱肾、膀胱尿素氮1.25N1.262.50N2.65.0N5.110.0N10N肌酐1.25N1.262.50N2.65.0N5.110.0N10N蛋白尿无+，1.0克/100毫升肾病综合征血尿无镜下血尿严重血尿严重血尿,带血块泌尿道梗阻肺无症状症状轻微活动后呼吸困难休息时呼吸困难需完全卧床发热（药物性）无40发热伴低压过敏无水肿支气管痉挛,不需注射治疗支气管痉挛,需注射治疗过敏反应皮肤无红斑干性脱皮,水疱、瘙痒湿性皮炎,溃疡剥脱性皮炎、坏死，需手术头发无轻度脱发中度、斑状脱发完全脱发，可再生脱发，不能再生感染（
27、特殊部位）无轻度感染中度感染重度感染重度感染伴低血压心脏心脏节率正常窦性心动过速，休息心率100次/分单灶PVC，房性心律失常多灶性PVC室性心律不齐心功能正常无症状，但有异常心脏征象短暂的心功不足，但不需治疗有症状，心功不足，治疗有效有症状，心功不足，治疗无效心包炎无有心包积液，无症状有症状，但不需抽积液心包填塞，需抽积液心包填塞，需手术治疗神经系统神经系统神志清醒短暂时间嗜睡嗜睡时间不及清醒的50%嗜睡时间超过清醒的50%昏迷周围神经正常感觉异常或腱反射减退严重感觉异常或轻度无力不能忍受的感觉异常或显著运动障碍瘫痪便秘无轻度中度腹胀腹胀，呕吐疼痛（非肿瘤引起）无轻度中度严重难控制抗癌药物常见毒副反应分级标准（抗癌药物常见毒副反应分级标准（WHO）N=正常值上限3233
