1、肺真菌感染的影像学征象背景 肿瘤医院的真菌发病率被严重低估 影像学在真菌诊断中的作用在一定程度上被忽略 影像学在真菌诊断中具有重要作用 真菌影像诊断一直是影像诊断的薄弱点 多学科协作的模式有助于真菌感染的诊断和治疗IPFI的诊断因素侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则 中国侵袭性肺部真菌感染工作组中华内科杂志编辑委员会肺真菌感染的影像诊断 肺曲霉菌病的影像诊断 肺隐球菌感染的影像诊断 肺真菌感染的影像学征象肺曲霉菌病概述 由曲霉菌引起，最常见的真菌感染 呼吸道吸入大量的曲霉孢子后可致病 医院感染是另一重要因素 具有一定的季节性，秋冬季节、阴雨季节多发 中性粒细胞缺乏超过2周是及其高危因素肺曲
2、霉菌病的CT诊断 目前影像学研究最为成熟的真菌感染 腐生型（霉菌球）、变态反应性曲霉菌病、侵袭性曲霉菌病 后者分为：血管侵袭性、气道侵袭性、半侵袭性曲霉菌病霉菌球 寄生于肺原有空洞（结核空洞、肺癌空洞、慢性肺脓肿、肺囊肿、肺大泡、支扩） 通常不引起临床症状，无需治疗 抗霉菌药物治疗无效 有时可引起咳血需手术治疗霉菌球的影像诊断 肺空洞或空腔病变内见球形内容物 壁与内容物之间见新月状透亮影（空气新月征） 内容物一般较光滑 改变体位时，霉菌球的位置可发生变化 增强扫描无强化女性，56岁咳嗽、痰中带血1年11 可随体位改变而改变43岁，男性5mm1mm男性，38岁咳嗽、痰血2年钙化常提示菌丝的钙化男
3、性，64岁左肺低分腺癌肺低分化腺癌伴霉菌感染女性，25岁支扩伴霉菌病霉菌球与空洞内曲霉菌病的鉴别 霉菌球边缘光滑，位置随体位变化而改变 空洞内的霉菌病边缘可光滑或不光滑，位置不随体位变化而改变 霉菌球为软组织密度，曲霉菌病密度较低，一般10Hu左右 霉菌球抗霉菌治疗无效，后者治疗有效变态反应性曲霉菌病 为曲霉菌抗原引起的变态反应 是一种只见于哮喘患者的少见肺部疾病（100%） 实验室检查： 外周血嗜酸性粒细胞和血清总IgE明显升高（100%） 痰曲霉菌培养阳性（58-83%）影像学表现 中心性（段及亚段）支气管扩张为本病的特征性表现，累及气管壁的植物神经丛所致 近侧支气管囊状或柱状扩张，周围支
4、气管正常 支气管内伴有粘液嵌塞时，表现为“指套征” 30%病例中，黏液嵌塞呈高密度，可能钙盐沉积所致 增强后支气管腔内病变无强化，可与中心型肺癌鉴别女性，60岁哮喘多年增强后未见强化指套征气管镜活检查见大量坏死组织及霉菌女性，46岁哮喘多年咳嗽、咳痰1月变态反应性曲霉菌病是中央性支扩最常见原因男性，33岁哮喘伴慢性咳嗽肺癌的指套征男，70岁鳞癌1增强后可见强化2支气管不扩张钙化的指套征半侵袭性肺曲霉菌 是曲霉菌病的一种局灶性、慢性进展的肉芽肿类型 见于轻度免疫缺陷患者（我院最常误诊的霉菌病） 常为中年人，酗酒、糖尿病、营养不良、慢性阻塞性肺疾患、外科手术史、放疗、肺梗死、尘肺、激素使用等肺部防
5、御机制低下等情况 病程缓慢进展，常达数月影像表现 主要表现肺实变和空洞 开始表现为上叶不规则实变影和胸膜肥厚，数周或数月后进展为空洞 空洞：空洞内可伴有絮状影，周围可伴晕征男性，49岁 结核、中风病史男性，53岁 糖尿病伴肺气肿男性，68岁慢支伴反复咯血侵袭性肺曲霉菌病 最常见的机遇性肺真菌感染 主要危险因素包括：严重或持续的中性粒细胞减少（小于500/mm3）、持续的类固醇激素应用、干细胞移植后、AIDS晚期 临床症状：发热、咳嗽、呼吸困难、咯血 中性粒细胞减少患者发热常不明显 包括血管侵袭性和气道侵袭性曲霉菌病血管侵袭性曲霉菌病 中性粒细胞持续减少患者，咯血的最常见原因为血管侵袭性曲霉菌病
6、 多发或单发，边界不清，直径1-3cm的结节，主要位于外周带 早期扫描可见晕征：边缘的磨玻璃密度影 免疫缺陷患者，CT晕征高度提示血管侵袭性曲霉菌病 随诊病情的进展，感染后两周50%的患者可出现空洞和空气半月征，常提示免疫系统的修复及预后良好中性粒细胞减少，发热中性粒细胞减少患者，发热抗霉菌治疗3周后男性，55岁胸闷、憋气伴头面部肿胀1月，寒战高热3天入院后咯血，量100ml2014-4-30抗霉菌治疗后2015-5-18气道侵袭性肺曲霉菌病 常无免疫力降低，大量吸入霉菌孢子是发病的重要原因 常沿气道分布 最常见的影像学表现为多发的结节灶，融合成片状影 动态变化较快，常伴支扩 可伴有小叶中心结
7、节和树芽征，提示细支气管炎 双上肺显著 气道侵袭和血管侵袭常并存，气道侵袭常发生于病变早期免疫缺陷患者49岁男性女性，26岁，卵巢未成熟性畸胎瘤化疗后2周期肺隐球菌病 属于霉菌（酵母菌）的一种，发病率仅次于曲霉菌病 新型隐球菌最常见，广泛存在于土壤中，鸽粪最常见 可见于免疫功能正常或缺陷者，前者常为家禽及家畜（宠物）喂养史 1/3无症状，免疫功能正常者且单发病灶者可自愈 免疫功能缺陷者可伴有呼吸困难或全身播散肺隐球菌病影像诊断 单发或多发结节，肺段或叶的实变 12例免疫正常者，10例表现为结节，2例实变伴空洞形成 结节直径5-30mm，形态不规则，一般无毛刺 绝大多数位于肺外带及胸膜下 40%
8、伴晕征 免疫正常者常表现为结节 空洞10-15%，年轻患者或免疫缺陷者多见2012-4-42012-12-122012-12-20女性，46岁喂养狗多年手术切除女性，39岁查体发现肺占位1周手术切除男性，64岁新型隐球菌病肺真菌感染的几个征象肺真菌感染的几个征象晕征 粒细胞减少患者，晕征的出现高度提示侵袭性真菌病感染，尤其是侵袭性曲霉菌病 病理基础为侵犯血管所致的血管炎 1组免疫缺陷患者（中性粒细胞500/mm3，7天以上） ，侵袭性曲霉菌病晕征25%，细菌性肺炎3%晕征 Denning25例侵袭性曲霉菌病，0天发生率96%，14天为19% Brodoefel 40例，第1天87.5%，中位持
9、续时间5天，第4、8、16天分别为625、37和175 Kati的研究表明，侵袭性曲霉菌病的诊断中，CT晕征较血清学检查更为敏感和准确 晕征在侵袭性曲霉菌的早期诊断中价值巨大，后期主要演变为空洞和空气新月征女性，50岁脑间变性少突胶质细胞瘤类固醇激素治疗脑水肿男性，52岁咳嗽、咳血伴发热病灶较2周前增大，增多肝脏肿物穿刺查到霉菌17岁，女性 急性白血病b：二性霉素B治疗后0天第4天第7天白血病患者化疗中中性粒细胞减少发热晕征的典型表现：边缘光滑的实性结节伴周围GGO反晕征 和晕征相反，CT上中心为磨玻璃密度影，周围是新月形或环形高密度影 最早发现于隐源性机化性肺炎（COP） Wahba 132
10、例侵袭性曲霉菌病, 37例毛霉菌病，20例镰孢菌中，反晕征在曲霉菌中发生率为1%，毛霉菌为19% 毛霉菌是一种致死率极高的真菌感染（45%） 免疫缺陷患者，反晕征的出现高度提示毛霉菌感染女性，49岁 急性白血病 化疗中A 发现时 BC 2周后女性，39岁乳腺癌化疗5周期后4度骨髓抑制男性，69岁贲门癌术后化疗后地图样磨玻璃影 见于卡氏肺囊虫感染(免疫缺陷患者只见于本病） 主要见于AIDS、重度免疫缺陷（化疗患者，血液病及淋巴瘤常见），病情凶险（呼衰），进展快。但对治疗非常敏感，治疗后迅速好转 具特征性影像学表现 CT表现为双肺多发磨玻璃密度影，与正常肺界限清晰，呈地图样改变 发生于AIDS者1
11、0-30%可发生囊肿样改变女性，32岁AIDS患者2012-2-82012-2-20治疗后男性，48岁右肺腺癌化疗后，发热34岁 AIDS重度免疫缺陷患者，双肺对称性、范围较大的纯磨玻璃密度影，不伴小叶中心结节，只见于卡氏肺囊虫感染。36岁 AIDS43岁 AIDS肺内多发结节影肺内多发结节影 免疫缺陷患者，伴有相应的临床症状，肺内短期内出现多发结节或肿块，似肺转移，应考虑真菌感染 动态变化比较快 结节内伴发空洞、晕征，高度提示诊断 多发结节，几天后演变为实变高度提示霉菌病 变化迅速，出现结节和空洞时 要想到真菌感染的可能性2014-1-162014-1-20女性，63岁右肺腺癌多周期化疗后间
12、歇性发热2012-5-14空洞2012-6-5丝线样结构2012-6-19空洞的影像诊断 需密切结合患者的免疫状态 真菌的空洞可单发或多发 空洞内见絮状影、丝状结构，或悬浮的结节，则高度提示诊断，病理为真菌的菌丝或霉菌团 空洞伴有晕征，高度提示诊断 空洞的大小、形态常变化比较快男，68岁 右肺鳞癌2014-8-272014-9-292014-10-28男性，58岁下咽癌淋巴结转移化疗2周期后 空洞内有悬浮结节：“悬球征”男，72岁左肺错构瘤术后2年高热，体温40.2度81 与金黄色葡萄球菌肺炎鉴别金葡菌金葡菌曲霉菌曲霉菌病灶中央低密度征 免疫缺陷患者，结节、肿块或片状影中出现中央低密度区，高度
13、提示曲霉菌感染 肺组织出血性梗死后引起的凝固性坏死 Horger 1组免疫缺陷患者，侵袭性曲霉菌病发生率30.2%（平扫），而细菌和病毒感染患者0例 该征象发生霉菌感染的早期。低密度肿块转归为空洞、空气新月征或病变缩小的时间平均8.3天女，63岁 急性白血病17岁，白血病咳嗽、痰中带血10天，不发热1周前白细胞1万3免疫正常患者，病灶内的低密度区提示脓肿，是中性粒细胞对感染的一种反应男性，57岁 肺癌放疗6000cGY，化疗3周期后，咳嗽、大量果冻样痰，白细胞2000多，1周前体温最高达39度多，抗炎1周效果不佳男性，53岁 痰培养见大量霉菌，后死于霉菌感染分享几个病例 男性，61岁 间歇性发
14、热，诊断为双肺炎性假瘤9月 中国医科院肿瘤医院气管镜活检未见阳性发现 后至济宁传染病院查血、痰培养等检查，已排除结核 济宁市人民医院穿刺无阳性发现 中间反复多次抗炎 后自服中药治疗，现仍间断性发热，为进一步治疗来院重度肺气肿大片坏死片状影中支扩提示真菌感染男性，64岁咳嗽、咳痰15天活检组织内淋巴浆细胞及多核巨细胞灶状浸润，纤维组织增生，考虑为炎性增生性病变男性，68岁痰中查到酵母菌301会诊为真菌感染95女，55岁，发热伴憋气1周总结 重视患者的免疫状况：中性粒细胞持续性减少1-2周以上 重视临床症状：咯血和咳果冻样痰 晕征：血管炎 反晕征：毛霉菌 空洞内出现丝状物和结节 实变影内出现支扩：侵及气管壁的植物神经丛 实变或肿块内出现低密度区：真菌（霉菌）容易出现凝固性坏死 多发结节影，数天后融合成片状影 空气新月征：提示真菌治疗后预后良好 霉菌不管采用何种抗真菌治疗，7-14天病灶处于平台期，病变稳定或增大
