1、胫骨平台骨折胫骨平台骨折手术设计手术设计1目前存在的问题目前存在的问题1，分型不统一，部分分型陈旧、繁琐2，对胫骨平台骨折的认识缺乏全局观 (骨性结构和附属结构兼顾)3，手术技术参差不齐2目前存在的问题目前存在的问题1：分型：分型SchatzkerSchatzker分型（分型（19791979年）年）Moore分型（1981年）AO分型三柱理论（罗从风三柱理论（罗从风20092009） MFBMFB分型（于吉文分型（于吉文20162016年）年）3SchatzkerSchatzker分型分型4Schatzker分型局限性分型局限性1，二维平面的分型。2，难以诠释胫骨平台三维结构的特点。3，对复
2、杂骨折，难以指导切口选择与固定方法。5三柱理论三柱理论 = 三柱分型三柱分型 ？6四柱理论四柱理论 = 四柱分型四柱分型 ？7理想的分型具备的特点理想的分型具备的特点 评判受伤机制 指导治疗方案 评判预后 方便统计和交流8MFBMFB分型分型（于吉文分型）（于吉文分型）1 1型型外侧柱骨折外侧柱骨折2 2型型内侧柱骨折内侧柱骨折3 3型型双柱骨折双柱骨折1a型1d型1a-d型2b型2c型2b-c型 3a-bc型 3d-bc型 3ad-bc型9MFB分型下的手术入路及内固定选择分型下的手术入路及内固定选择I 型： I a型：仰卧位、前外侧入路、在前外侧放置内固定。 I d型： 前外侧入路，可以清
3、楚显示并处理d区，但是由于腓骨头 遮挡，前外侧入路不能不能对d区骨折直接固定。 建议俯卧位、后外侧入路、在后外侧放置内植物。建议俯卧位、后外侧入路、在后外侧放置内植物。 I a-d型： （1度），d区骨折位于关节面4cm以内,建议侧卧位，前外+后外联合入路，前外主力板，后外小型板；如果d区完整，也可前外侧一个切口、前外侧一块板固定。 （2度），d区骨折超过平台下4cm或者骨折越过PCL止点到达c区，因为血管因素，后外入路不能有效显露d区，建议漂浮建议漂浮体位，前外体位，前外+ +后内联合入路，前外主力板，后外小型板。后内联合入路，前外主力板，后外小型板。10MFB分型下的手术入路及内固定选择分
4、型下的手术入路及内固定选择II 型： II b型：仰卧位，前内侧入路、前内侧固定。如合并腓骨尖撕脱骨折和PCL止点骨折，需综合考虑，相应处理。 II c型：ACL止点无骨折或者不需要探查关节腔，可以俯卧位，后内侧入路，在后内侧嵴放置固定物；如果需要探查关节腔处理ACL等，建议仰卧位，后内侧入路复位c区骨折并固定，前外侧切口探查、处理关节腔。 II b-c型： （1度），无脱位型：仰卧位、内侧入路，把皮瓣前、后游离，在内侧放置一块内固定；或者前内和后内各放置内固定； （2度），脱位型：因为外侧半月板损伤并卡进骨折间隙， 建议仰卧位、前外联合内侧入路，前外侧切口探查关节腔、处理外侧半月板等，内侧切
5、口复位、固定骨折；必要时、前外侧附加内植物。 11MFB分型下的手术入路及内固定选择分型下的手术入路及内固定选择III 型： III a-bc型: 仰卧位，前外+内侧入路。 III d-bc型: （1度），无脱位型：不需要探查关节腔者：采取俯卧位，后内侧倒L入路复位及固定内侧柱及d区； （2度），脱位型：需要探查关节腔，建议漂浮体位，前外侧入路探查关节腔，修复半月板及处理关节面，后内侧入路固定内侧柱及d区。必要时、前内侧小切口辅助复位及固定。 IIIad-bc型: 前外侧入路探查关节腔，修复半月板及处理关节面及放置前外钢板；后内侧入路固定内侧柱及d区；必要时、前内侧小切口辅助复位及固定。12目
6、前存在的问题目前存在的问题2：对胫骨平台骨折的认识缺乏全局观对胫骨平台骨折的认识缺乏全局观(1),主要问题骨（MFB）认识不足： 检查不全面，至少有膝关节正侧位片、3D-CT,可以有核磁。(2),MFB复位、固定不充分。(3),附属结构认识和处理不科学：随意切除外侧半月板；ACL骨块和PCL骨块不复位、不固定；腓骨骨折的分型及稳定程度评估。13关节面平整不是目的。关节面平整不是目的。牢固固定、满足早期牢固固定、满足早期锻炼，恢复最大功能锻炼，恢复最大功能才是目的！才是目的！14ACL骨块用螺丝钉固定骨块用螺丝钉固定固定MFB同时，用螺丝钉固定ACL骨块15ACL骨块用双股高强度线固定骨块用双股
7、高强度线固定双股线8字固定ACL骨块16PCL骨块用自制钩板固定骨块用自制钩板固定自制钩板固定PCL骨块17腓骨头撕脱骨折（不稳定型）腓骨头撕脱骨折（不稳定型）MFB固定同时，用克氏针和张力带钢丝固定腓骨尖骨块18不稳定型、上胫腓韧带近端骨折不稳定型、上胫腓韧带近端骨折过伸位内翻暴力、腓骨尖撕脱性骨折，后外侧复合体不稳定。腓骨尖撕脱骨块19不稳定型、上胫腓韧带近端骨折不稳定型、上胫腓韧带近端骨折螺丝钉+张力带钢丝固定固定胫骨平台骨折的同时，固定腓骨头骨折。20腓骨骨折四种类型腓骨骨折四种类型( (于吉文于吉文) )稳定型相对稳定型相对不稳定型不稳定型21目前存在的问题目前存在的问题3：提高手术
8、技巧提高手术技巧(1), 提高认识：哪些MFB需要复位及固定？复位到什么程度满意？立体固定概念!(2),恢复胫骨平台的力线：防止膝内、外翻；恢复后倾角。(3)，恢复平台宽度。22胫骨平台手术指征胫骨平台手术指征 目前争论较多，无统一标准目前争论较多，无统一标准. . 任何导致关节失稳的胫骨平台骨折均需要切开复位内固定任何导致关节失稳的胫骨平台骨折均需要切开复位内固定. . Hokonen Hokonen提出提出: :关节面塌陷关节面塌陷2mm2mm，或平台增宽，或平台增宽5mm.5mm. 需要考虑：年龄、既往生活质量、生活能力、合并内科需要考虑：年龄、既往生活质量、生活能力、合并内科疾病及患者
9、期望值，医生经验、器械条件。疾病及患者期望值，医生经验、器械条件。23膝内翻髁增宽2485- 90胫骨平台后倾角：10- 1125力臂短、夹持力弱力臂长、夹持力强复位方法26正确运用漂浮体位正确运用漂浮体位 侧仰卧位 侧俯卧位27第四章：小第四章：小 结结28胫骨平台骨折的治疗目标：整体治疗理念胫骨平台骨折的治疗目标：整体治疗理念 1 1、尽可能获得平整及完整的关节面。、尽可能获得平整及完整的关节面。 2 2、必须恢复正常的力线。、必须恢复正常的力线。 3 3、附属结构损伤的修复。、附属结构损伤的修复。 4 4、稳定的关节、稳定的关节! ! 5 5、满足早功能锻炼。、满足早功能锻炼。 6 6，
10、恢复关节的最大功能。，恢复关节的最大功能。 7 7、避免骨关节炎的发生。、避免骨关节炎的发生。29处理胫骨平台骨折的两个工具处理胫骨平台骨折的两个工具1、分型、分型(Schatzker、三柱理论、三柱理论、MFB)2、胫骨平台骨折的诊治流程、胫骨平台骨折的诊治流程30胫骨平台骨折胫骨平台骨折的的诊治流程诊治流程31（一）一（一）一 般般 因因 素素1 , 1 , 全身因素。全身因素。2 , 2 , 局部软组织，血管及神经情况。局部软组织，血管及神经情况。3 , 3 , 根据全身因素及软组织因素综合考虑是保守根据全身因素及软组织因素综合考虑是保守治疗，还是手术治疗。治疗，还是手术治疗。4 4，如
11、果手术治疗，是外支架，还是有限切开内固，如果手术治疗，是外支架，还是有限切开内固定结合外支架还是单纯内固定。定结合外支架还是单纯内固定。32（二）骨折本身因素（二）骨折本身因素1 ,1 ,认识受伤机制：提示附属结构损伤；提示各种内固定放认识受伤机制：提示附属结构损伤；提示各种内固定放置位置。置位置。2 , 2 , 认识认识MFBMFB。3 , MFB3 , MFB分型。分型。4 , 4 , 分析骨折特点，方便统筹安排内固定物和切口。分析骨折特点，方便统筹安排内固定物和切口。5 5，研究附属结构的损伤，研究附属结构的损伤（半月板、交叉韧带止点骨折、内（半月板、交叉韧带止点骨折、内外侧副韧带）。外侧副韧带）。33（二）骨折本身因素（二）骨折本身因素6 6， 决定内固定类型、数目、位置。决定内固定类型、数目、位置。7 7， 选择手术入路。选择手术入路。8 8， 选择手术体位。选择手术体位。9 9， 选择手术顺序。选择手术顺序。1010，探查并修复附属结构损伤。，探查并修复附属结构损伤。1111，根据手术情况，制定术后快速康复方案。，根据手术情况，制定术后快速康复方案。34
