1、 目录目录w病史病史w护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施w健康教育健康教育w姓名：余泽胜姓名：余泽胜 性别：男性别：男 年龄：年龄：4040岁岁 床号：床号：2020床床 w入院日期：入院日期：2013-03-282013-03-28w主诉：主诉：“摔伤至左上腹疼痛两小时摔伤至左上腹疼痛两小时余余”w入院情况：入院情况：T36.8T36.8 P88P88次次分分 R20R20次次分分 BP150BP15090mmHg 90mmHg 体检：体检：左上腹压痛（左上腹压痛（+ +）、移动性浊音（）、移动性浊音（+ +），头面部皮肤擦挫伤，急诊上腹），头面部皮肤擦挫伤，急诊上腹部部CTCT：脾破裂、
2、腹腔积液。：脾破裂、腹腔积液。w 病程：于病程：于3.283.28急诊在全麻下行脾切除术急诊在全麻下行脾切除术+ +胰尾修补术胰尾修补术+ +腹腔引流术，术后患者麻腹腔引流术，术后患者麻醉未醒入醉未醒入ICUICU治疗，于治疗，于3.293.29病情稳定回病情稳定回我科继续治疗我科继续治疗 ，带回胃肠减压管一根，带回胃肠减压管一根（4.24.2拔管），引流出少量胃液，左膈拔管），引流出少量胃液，左膈下乳胶管（下乳胶管（4.74.7）及双套管（）及双套管（4.44.4拔除）拔除）均引流出少量淡血性液体，保留导尿管均引流出少量淡血性液体，保留导尿管（3.313.31拔除）引流畅，尿色清。医嘱予拔除
3、）引流畅，尿色清。医嘱予以补液、抗炎、止血等对症治疗。术后以补液、抗炎、止血等对症治疗。术后诊断：失血性休克、创伤性脾破裂、胰诊断：失血性休克、创伤性脾破裂、胰腺损伤。腺损伤。w 4.34.3患者因脾切除术后血小板高，医嘱患者因脾切除术后血小板高，医嘱予以口服阿司匹林、活血化瘀等对症治予以口服阿司匹林、活血化瘀等对症治疗，因卧床胸腔积液，血象仍高，继续疗，因卧床胸腔积液，血象仍高，继续抗感染治疗。抗感染治疗。w 4.124.12患者血小板升高明显，有血栓形成患者血小板升高明显，有血栓形成危险，经血液科及中医科会诊后，医嘱危险，经血液科及中医科会诊后，医嘱予以活血化瘀、应用抗血小板凝集药物予以活
4、血化瘀、应用抗血小板凝集药物、抗凝治疗及中药口服等治疗。、抗凝治疗及中药口服等治疗。w 4.204.20患者血小板仍高、血象高，因个人患者血小板仍高、血象高，因个人原因出院，告知风险及注意事项。原因出院，告知风险及注意事项。相关检查：相关检查：w 3.313.31：血红蛋白：血红蛋白85.8g/L85.8g/L，血小板，血小板342.6342.6* *10109 9/L/L，白细胞，白细胞10.2610.26* *10109 9/L/Lw 4.24.2：中性粒细胞：中性粒细胞93.0%93.0%、白细胞、白细胞10.810.8* *10109 9/L/Lw 4.6 4.6 ：血红蛋白：血红蛋白
5、99.0g/L99.0g/L、血小板、血小板12581258* *10109 9/L/L，谷丙转氨酶，谷丙转氨酶99U/L99U/Lw 4.94.9：CTCT：脾脏切除术后改变、胰尾部挫伤、：脾脏切除术后改变、胰尾部挫伤、两侧胸腔积液，血红蛋白两侧胸腔积液，血红蛋白105.0g/L105.0g/L、血小板、血小板13181318* *10109 9/L/L、白细胞、白细胞14.214.2* *10109 9/L/Lw 4.124.12：血小板：血小板13091309* *10109 9/L/L、白细胞、白细胞8.48.4* *10109 9/L/Lw 4.154.15：中性粒细胞：中性粒细胞7
6、6.8%76.8%、血小板、血小板11351135* *10109 9/L/L，D-D-二聚体二聚体0.7ug/ml0.7ug/mlw 4.184.18：中性粒细胞：中性粒细胞82.5%82.5%、血小板、血小板10531053* *10109 9/L/Lw1.P1.P: :循环血容量不足循环血容量不足 与大量失血有关与大量失血有关（3.293.29） I I：（1 1） 立刻建立多路输液通道立刻建立多路输液通道（2 2）迅速扩充血容迅速扩充血容量，量，根据患者病情遵根据患者病情遵医嘱予以输血输液，保证输液通畅，定医嘱予以输血输液，保证输液通畅，定时抽血查血生化，维持水电解质平衡。时抽血查血生
7、化，维持水电解质平衡。 （3 3）保持呼吸道通畅并合理给氧保持呼吸道通畅并合理给氧 （4 4） 密切观察病情密切观察病情 注意神志、尿量注意神志、尿量变化，测变化，测T T、P P、R R、BPBP，每，每151530 min30 min一次，并详细记录各项抢救措施，另外一次，并详细记录各项抢救措施，另外还应观察瞳孔的大小、对光反射情况，还应观察瞳孔的大小、对光反射情况，皮肤的温度、色泽、湿度，皮肤转暖，皮肤的温度、色泽、湿度，皮肤转暖，红润表示休克好转；同时应观察周围静红润表示休克好转；同时应观察周围静脉及甲床的情况，准确记录液体出入量脉及甲床的情况，准确记录液体出入量。（5 5） 观察尿量
8、观察尿量 尿量的变化常反应肾灌流的情况，尿尿量的变化常反应肾灌流的情况，尿量减少一半是休克的早期表现之一，休克患者需留置量减少一半是休克的早期表现之一，休克患者需留置尿管，观察尿量，休克是肾血液量减少及肾血液十分尿管，观察尿量，休克是肾血液量减少及肾血液十分明显的异常分布，当尿量少于明显的异常分布，当尿量少于20 ml/h,20 ml/h,提示肾血流灌提示肾血流灌注不足虚假素补液，休克好转时尿量可恢复，如每小注不足虚假素补液，休克好转时尿量可恢复，如每小时尿量达时尿量达30 ml30 ml以上，表示循环状态良好。以上，表示循环状态良好。 （6 6）注意观察微循环的改变）注意观察微循环的改变 患
9、者出现面色苍白、皮患者出现面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小，是休克加重的征肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折开放部位渗血不象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折开放部位渗血不止，应向医生提示考虑有止，应向医生提示考虑有DICDIC可能并准备肝素、低分可能并准备肝素、低分子右旋糖酐等药物，做好一切抢救的准备工作。子右旋糖酐等药物，做好一切抢救的准备工作。 （7 7）严格执行无菌操作原则）严格执行无菌操作原则 防止感染，并保证患者防止感染，并保证患者输液、输血、导管等各装置管的通畅输液、输血、导管等各装置管的通畅O O：患者无体液不足的存在（：患者无
10、体液不足的存在（4.54.5）w 2.P2.P：疼痛：疼痛 与身体多处擦伤、手术切与身体多处擦伤、手术切口疼痛有关（口疼痛有关（3.293.29） I I：(1(1）耐心听取病人主诉，解释疼）耐心听取病人主诉，解释疼痛原因并教授病人应付技巧。痛原因并教授病人应付技巧。有助于减有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。解疼痛压力。 （2 2）遵医嘱使用止痛剂，缓解疼痛。）遵医嘱使用止痛剂，缓解疼痛。（3 3）通过参加有兴趣的活动，看报、听）通过参加有兴趣的活动，看报、听音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩音乐、与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法分散病人
11、对疼痛的注意力，以减等方法分散病人对疼痛的注意力，以减轻疼痛。做好家属的工作，争取家属的轻疼痛。做好家属的工作，争取家属的支持和配合支持和配合（4 4）尽可能地满足病人对舒适的需要，尽可能地满足病人对舒适的需要，协助病人变换舒服体位，如半卧位，减协助病人变换舒服体位，如半卧位，减轻切口张力，使身体放松并使惯性渗出轻切口张力，使身体放松并使惯性渗出物局限，减轻疼痛。物局限，减轻疼痛。做好各项清洁卫生做好各项清洁卫生护理；保持室内环境舒适等。护理；保持室内环境舒适等。 O O：病人主诉疼痛减轻或消失：病人主诉疼痛减轻或消失 （4.54.5）w3.P3.P：恐惧：恐惧 对手术的安全和疼痛畏惧对手术的
12、安全和疼痛畏惧, ,知识知识缺乏有关（缺乏有关（3.293.29） I I： （1 1）为病人提供主诉恐惧原因的机会）为病人提供主诉恐惧原因的机会，并采取相应的办法减轻恐惧。，并采取相应的办法减轻恐惧。 （2 2）寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴）寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持并给予心理支持 （3 3）分散注意力，减轻病人对恐惧的感）分散注意力，减轻病人对恐惧的感受性受性 （4 4）为病人讲述疾病有关知识。）为病人讲述疾病有关知识。 （5 5）举例手术成功病例，以增强患者的）举例手术成功病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心安全感、信任感和治疗信心 O O：患者恐惧情绪已消失（
13、：患者恐惧情绪已消失（3.313.31）w4.P4.P：活动无耐力：活动无耐力 与切口疼痛、疲乏与切口疼痛、疲乏、体质虚弱有关、体质虚弱有关 I I： （1 1）补充病人禁食期间所需的）补充病人禁食期间所需的液体和电解质液体和电解质（2 2）待患者可进食后，嘱患者多食高营）待患者可进食后，嘱患者多食高营养的食物，加强营养支持。养的食物，加强营养支持。（3 3）鼓励患者早期床上活动，病情允许）鼓励患者早期床上活动，病情允许下协助患者早期下床活动下协助患者早期下床活动 。与病人共与病人共同商量制定活动计划，合理安排活动与同商量制定活动计划，合理安排活动与休息时间，循序渐进，以病人耐受为宜休息时间，
14、循序渐进，以病人耐受为宜。 （4 4）保证病人充足的休息和睡眠，减少）保证病人充足的休息和睡眠，减少不必要的体力活动不必要的体力活动 （5 5）加强巡视，观察病人活动耐力是否）加强巡视，观察病人活动耐力是否增加，并随时为病人解决日常生活需要增加，并随时为病人解决日常生活需要 （6 6）外出检查、上厕所时派专人陪同）外出检查、上厕所时派专人陪同保证其安全保证其安全 （7 7）做好基础护理和生活护理，满足病）做好基础护理和生活护理，满足病人基本需要人基本需要 O O：患者可在协助下下床活动。（：患者可在协助下下床活动。（4.54.5）w 5.P5.P：有管道脱落的危险：有管道脱落的危险 （3.29
15、3.29） I I：（1 1）向患者及家人讲解引流管的目的向患者及家人讲解引流管的目的和注意事项，床头放置放管道脱落标识。加和注意事项，床头放置放管道脱落标识。加强巡视。强巡视。（2 2）引流管妥善固定。告知患者翻身及下床活）引流管妥善固定。告知患者翻身及下床活动时注意保护引流管，动时注意保护引流管，避免导管受压、避免导管受压、防止防止脱落。脱落。 （3 3）患者躁动时，应有专人看护或进行肢体约）患者躁动时，应有专人看护或进行肢体约束，以免患者自行拔出。束，以免患者自行拔出。 （4 4）一次性引流袋应每三日更换，更换时对接一次性引流袋应每三日更换，更换时对接口处用碘伏彻底消毒后，再进行连接，预
16、防口处用碘伏彻底消毒后，再进行连接，预防逆行感染。逆行感染。（ 5 5）对外出做检查或下床活动的患者，应认）对外出做检查或下床活动的患者，应认真检查导管接口处是否衔接牢固，并告之真检查导管接口处是否衔接牢固，并告之引引流袋（球）位置必须低于切口平面，预防感流袋（球）位置必须低于切口平面，预防感染。染。（6 6）认真观察引流情况，注意引流液的）认真观察引流情况，注意引流液的颜色、性质及量，颜色、性质及量，定时挤捏引流管，保定时挤捏引流管，保持引流通畅持引流通畅，仔细观察导管接口处是否，仔细观察导管接口处是否固定良好。固定良好。 （7 7）一旦发生导管接口处脱落，应立即）一旦发生导管接口处脱落，应
17、立即将导管反折，对导管接口处导管两端彻将导管反折，对导管接口处导管两端彻底消毒后，再进行连接，并做妥善固定底消毒后，再进行连接，并做妥善固定。如胃管不慎脱出，应及时检查患者有。如胃管不慎脱出，应及时检查患者有无因胃管内容物流出造成呛咳或窒息。无因胃管内容物流出造成呛咳或窒息。 （8 8）认真观察患者病情，做好生命体）认真观察患者病情，做好生命体征监测。出现异常情况及时通知医生，征监测。出现异常情况及时通知医生，并协助处理并协助处理 O O：患者置管期间未发生引流管脱落（：患者置管期间未发生引流管脱落（4.74.7）6.P6.P： 有皮肤完整性受损的危险：与局部有皮肤完整性受损的危险：与局部长期
18、受压，营养不良有关。（长期受压，营养不良有关。（3.293.29） I I ：(1(1）保持床单位平整干燥无褶皱，）保持床单位平整干燥无褶皱，被褥衣服柔软，协助指导患者床上活动被褥衣服柔软，协助指导患者床上活动，避免局部组织长期受压。，避免局部组织长期受压。 （2 2）保持皮肤清洁干燥，出汗后温水擦）保持皮肤清洁干燥，出汗后温水擦洗。洗。（3 3）协助患者翻身时避免拖、拽，以免）协助患者翻身时避免拖、拽，以免损伤皮肤。损伤皮肤。 (4 (4）加强机体营养，提高机体抵抗力，）加强机体营养，提高机体抵抗力，及时补充机体能量。及时补充机体能量。 (5(5）病人大小便后用温水擦洗以保护局）病人大小便后
19、用温水擦洗以保护局部皮肤减少刺激。部皮肤减少刺激。 O O： 患者无压疮发生。患者无压疮发生。(4.7)(4.7)w7.P7.P：潜在并发症潜在并发症感染（感染（3.293.29） I I：（：（1 1）严格按照无菌技术原则执行）严格按照无菌技术原则执行各项护理操作各项护理操作 （2 2）按医嘱合理应用抗生素）按医嘱合理应用抗生素 （3 3）避免误吸：及时清除呼吸道分泌）避免误吸：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等，以防误吸导致肺部感染物和呕吐物等，以防误吸导致肺部感染。 （4 4）做好口腔护理，预防口腔炎）做好口腔护理，预防口腔炎 （5 5）按常规加强各种引流管的护理，如）按常规加强各种引流管的
20、护理，如导尿管、腹腔引流管，观察记录引流液导尿管、腹腔引流管，观察记录引流液的量、色、性质，观察有无腹痛发热。的量、色、性质，观察有无腹痛发热。（6 6）观察切口及敷料的情况，如有渗出）观察切口及敷料的情况，如有渗出应及时通知医生，按无菌操作予以更换应及时通知医生，按无菌操作予以更换。（7 7）嘱患者半卧位休息，有利于引流，）嘱患者半卧位休息，有利于引流，及渗出物局限。及渗出物局限。（8 8）尽早适量的营养支持，增强机体抵）尽早适量的营养支持，增强机体抵抗力。抗力。 O O： 暂无感染发生（暂无感染发生（4.204.20）w8.P8.P：潜在并发症：潜在并发症坠积性肺炎坠积性肺炎 与卧床时与卧
21、床时间较长、胃管刺激、麻醉插管刺激有关（间较长、胃管刺激、麻醉插管刺激有关（3.293.29） I I：(1)(1)向病人说明有效咳嗽排痰的重要性向病人说明有效咳嗽排痰的重要性：即可保持呼吸道通畅，增加内、外环境的：即可保持呼吸道通畅，增加内、外环境的气体交换，使其能积极配合气体交换，使其能积极配合 ，鼓励并指导病，鼓励并指导病人进行有效咳嗽排痰人进行有效咳嗽排痰 （2 2）将患者床头摇高）将患者床头摇高 30305050，床头，床头垫软枕，且半卧位与卧位经常变换，检垫软枕，且半卧位与卧位经常变换，检查皮肤受压情况，这样不仅可预防褥疮查皮肤受压情况，这样不仅可预防褥疮发生，而且有利于呼吸道分泌
22、物的引流发生，而且有利于呼吸道分泌物的引流，应每，应每 2 23 3小时翻身小时翻身 、拍背、拍背1 1次次 。 (3)(3)给予雾化吸入及震动排痰：每天给予雾化吸入及震动排痰：每天2 2次，每次次，每次2020分钟，保持室内正常的温、湿度。必要时分钟，保持室内正常的温、湿度。必要时可适当使用镇静剂，减少伤口疼痛对咳嗽排可适当使用镇静剂，减少伤口疼痛对咳嗽排痰的影响痰的影响 （4 4）做好口腔护理，注意防止误吸。）做好口腔护理，注意防止误吸。（5 5）若患者咳嗽无力，易呼吸道分泌物）若患者咳嗽无力，易呼吸道分泌物潴留，必要时予以吸痰。潴留，必要时予以吸痰。 O : O :病人呼吸道通畅病人呼吸
23、道通畅, ,无坠积性肺炎的发生无坠积性肺炎的发生(4.3)(4.3)w 9.P9.P：潜在并发症：潜在并发症有静脉血栓形成的危险有静脉血栓形成的危险 与脾切除后，血小板升高有关（与脾切除后，血小板升高有关（3.283.28） I I:(1):(1)遵医嘱应用抗凝药物，告知患者药遵医嘱应用抗凝药物，告知患者药物的作用、注意事项及副作用，用药过程中物的作用、注意事项及副作用，用药过程中注意患者有无出血倾向。定期检测血小板情注意患者有无出血倾向。定期检测血小板情况。况。 （2)2)卧床期间协助患者定时进行下肢活动，卧床期间协助患者定时进行下肢活动，如抬高下肢、做屈伸动作、定时按摩等，协如抬高下肢、做
24、屈伸动作、定时按摩等，协助患者尽早下床活动。助患者尽早下床活动。密切观察肢体皮温、密切观察肢体皮温、色泽、水肿及足背静脉波动情况色泽、水肿及足背静脉波动情况 ，如有异常，如有异常，及时通知医生。，及时通知医生。 （3 3）长期输液或经静脉给药者，避免在同一静）长期输液或经静脉给药者，避免在同一静脉、同一部位反复穿刺。脉、同一部位反复穿刺。 O O：患者暂无静脉血栓形成。（：患者暂无静脉血栓形成。（4.204.20）w 10.P10.P：口腔黏膜的改变：口腔黏膜的改变 与禁食及胃肠减压与禁食及胃肠减压有关（有关（3.293.29） I I：（：（1 1）向病人解释保持口腔卫生的重要性）向病人解释
25、保持口腔卫生的重要性。 （2 2）卧床期间，给予口腔护理，每天）卧床期间，给予口腔护理，每天2 2次次。 （4 4）注意观察患者口腔黏膜情况，有无）注意观察患者口腔黏膜情况，有无破损、感染，若有感染要选用相应的口腔护破损、感染，若有感染要选用相应的口腔护理液。理液。 （3 3）患者已进食、可自己活动时，指导）患者已进食、可自己活动时，指导病人或家属掌握口腔护理方法。病人或家属掌握口腔护理方法。 O O ： 病人的口腔粘膜未发现损伤、溃疡。病人的口腔粘膜未发现损伤、溃疡。（4.24.2） w11.P11.P：排尿异常：排尿异常 与术后留置尿管有关与术后留置尿管有关（3.293.29） I I：（
26、：（1 1）妥善固定导尿管，保证有效）妥善固定导尿管，保证有效引流；引流； （2 2）在无菌操作下更换引流袋；）在无菌操作下更换引流袋； （3 3）予以会阴护理每天两次；）予以会阴护理每天两次； （4 4）注意观察小便的性质、颜色、量）注意观察小便的性质、颜色、量的变化；的变化； （5 5）拔出尿管前要夹闭尿管，定时开）拔出尿管前要夹闭尿管，定时开放训练膀胱张力放训练膀胱张力 O O：尿管已拔除，拨除后小便能自解：尿管已拔除，拨除后小便能自解；置管期间无尿路感染。（；置管期间无尿路感染。（3.303.30）w 1 1、加强安全教育，普及急救知识。、加强安全教育，普及急救知识。w 1 1、脾切除术后，病人免疫力低下，注、脾切除术后，病人免疫力低下，注意保暖，预防感冒，避免进入拥挤的公意保暖，预防感冒，避免进入拥挤的公共场所。坚持锻炼身体，提高机体免疫共场所。坚持锻炼身体，提高机体免疫力。力。w 2 2、饮食方面、饮食方面, ,加强调理加强调理, ,提高体质提高体质, ,增增强免疫力。强免疫力。w 3 3、定期随访血小板计数。、定期随访血小板计数。w 4 4、若有腹痛、腹胀，要及时到医院就、若有腹痛、腹胀，要及时到医院就诊。诊。
